Konsul dari Bagian NC

Nama JK Umur Alamat

Agama Status No. Medrec Waktu masuk

: : : :
: : : :

Tn.Rafli Ramadan Laki-laki 22 tahun Kp. Linggarsari Telagasari no. 01/01, Kab. Karawang Bandung Islam Tidak Kawin 1400007364 11.25 WIB

PS : Patah pada rahang bawah S : Pasien laki-laki berusia 22 tahun datang dengan keluhan patah pada rahang bawah. 15 jam SMRS saat pasien sedang mengendarai motor didaerah Cikampek, dengan kecepatan sedang, tiba tiba dari arah belakang datang motor menabrak motor pasien, sehingga pasien kehilangan keseimbangan lalu terjatuh dengan mekanisme jatuh tidak diketahui. Riwayat pingsan (+) 15 menit, helm (+) half face, mual muntah (+), PT (-), PHM (+). Pasien lalu dibawa ke klinik swasta di daerah Bantelang, disana tidak dilakukan apa apa, pasien kemudian dirujuk ke RSUD Karawang, disana dilakukan pemasangan infus, obat-obatan(ATS, kalnex, Adona, ketorolak) dan rontgen kepala. Kemudian pasien dirujuk ke RSHS.

O: Primary Survey : A B C D : : : : Clear B/G simetris, VBS Ki=Ka, R: 18 x/menit, T = 100/70 mmHg, N = 92x/menit GCS=15 (E4M5V6), pupil bulat isokor ka=ki 3mm, RC +/+, Parase -/-

Secondary Survey : TAK

Status Generalisata
Kulit Kepala Mata Leher Thorax Jantung Pulmo Abdomen Ekstremitas : Turgor (+) : Wajah asimetris, oedem a/r periorbita sin : pupil bulat isokhor 3mm, retrobulbar hemoragik a/r OS konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : JVP tidak meninggi : B/G simetris : BJ1=BJ2, murni reguler murmur (-), gallop (-) : VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/: Datar lembut, BU (+) N, hepar dan splien tidak teraba : Akral hangat (+), CRT < 2

Status Lokalisata
EO :
Wajah asimetri, Oedem + hematom a/r periorbita sin Oedem a/r nasal dan mentale

IO : Bibir Gingiva

: post hecting situasi ar/ labii inferior uk. 4 cm : VL a/r gingiva 12-22 uk.4x0,5x0,5 cm tepi tidak rata dasar tulang VL a/r gingiva 32-43 uk.2x0,5x0,5 cm tepi tidak rata dasar tulang Palatum : VL a/r palatum durum uk 2x0.5x0,5 cm tepi tidak rata dasar tulang Vestibulum : Hematom a/r vestibulum 13- 22 dan 31-32 Dasar mulut : Hematom Mukosa Bukal :TAK Lidah :TAK Tonsil : T1-T1

Status Gigi Geligi :

intrusi
UE

ekstrusi

intrusi

# segmental maksila

UE

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PE Mob grade 2 avulsi Mob grade 3

GP

PE

# simphisis sn

Hasil Laboratorium : PT INR APTT Hb Ht Lekosit Eritrosit Trombosit : 12,8 : 1,07 : 25,1 : 14,2 : 42 : 23500 : 4,83 : 288.000 (10,2-14,2) detik (0,84-1,16) ( 15,4-35,4) detik ( 13,5-17,5) g/dL (40-52 ) % ( 4400-11300) /mm3 (4,5-6,5 ) juta/uL (150000-450000 ) /mm3 (<50) U/L 37 C ( <50) U/L 37 C (15-50) mg/dL (0,7-1,2)mg/dL (<140) mg/dL (135-145) mEq/L (3,6-5,5) mEq/L

Kimia Klinik - SGOT - SGPT - Ureum - Kreatinin - GDS - Na - K

: 14 : 31 : 18 : 0,72 : 99 : 135 : 3,9

Foto Thorax

Kesan : Tidak tampak traumatic wet lung atau contusio paru Tidak tampak fraktur os. Clavicula, costae dan scapulae Tidak tampak kardiomegali

Foto Schedel AP-Lateral

# rima orbita asp lat sin # zygoma sin # nasal # segmental maksila sin

# simphisis mandibula

Foto Servical

Kesan : Foto servical dalam batas normal

CT- Scan

Status NC

Dk/ Observasi Nyeri Kepala Th/ Konsul BM

dr. Andri/dr. Adolf/ Dr. dr. MZ Arifin Sp. BS (K)

A:
Observasi nyeri kepala # rima orbita asp. lat sin + # nasal +# zygoma sin + # segmental maksila+ # palatum tipe IV+ simphisis mandibula + #dentoalveolar a/r 13-22, 32-42 disertai intrusi gigi 13,12,11,22, ekstrusi gigi 21, mobility gr 2 gigi 31,32 dan mobility grade 3 gigi 41, avulsi gigi 42 VL palatum + VL a/r labii inferior + Vl a/r gingiva gigi 12-22, 32-43

P: -

Lab Lengkap, PT APTT Debridement Ekstraksi gigi 12,11,21,22 Alveolektomi a/r 12-22 IDW RA (16-26) dan RB (36-46) Hecting a/r VL IO

Saran: Obs TNSR Diet lunak TKTP 1800kkal/hari IVFD RL 20 gtt/menit R/ Cefotaxime inj 2x1 gr Ranitidine inj 2x1 amp Ketorolac inj 3x1 amp Pro ORIF elektif dalam NU oleh BM Spoling IO dengan NaCl 0,9 % 2x/hari Aplikasi Sodium Hyaluronate gel a/r post hecting IO Aplikasi Chloramfenicol zalf a/r post hecting EO Konsul TS Mata Aff hecting POD VII (16/03/14) ACC Rawat Inap Imran, drg/ Melita, drg., Sp. BM

Post Treatment