Datos de Filiacin

Paciente: V. A

Edad: 33 aos Estado civil: soltera Sexo: femenino Domicilio: Km 4 CDE Fecha y hora de Ingreso: 12/10/11 a las 10: 30 hs

Motivo de consulta:
Sensacion Febril , Nauseas , Vomitos

AEA:
Los datos fueron aportados por el paciente y merecen relativa fe Pcte. refiere inicio del cuadro hace aprox. 8 das antes del ingreso con Sensacion Febril no graduada acompanhado de escalofrios inicio brusco sin predominio de horario ,intermitentes que cede parcialmente con paracetamol, nauseas y vomitos de contenido alimentario en varias ocasiones acompanhado de dolor abdominal en epigastrio tipo sordo continuo moderada intensidad .

AEA:
Niega diarrea y otros sintomas, niega traumatismo previo.
El dia del ingreso los sintomas se exacerban y acude a nuestro servicio para mejor tratamiento

AREA: Paciente refiere que hace aproximadamente 2

meses presenta dispepsia mas anorexia, perdida de peso de aprox 5 km

APP:

Niega HTA, diabetes, asma y alergia a medicamentos.

Ectoscopa: Pcte adulto del sexo femenino, cuya edad cronolgica coincide con la biolgica, normosmico, eutrfico, de facies descompuesta a expensas de rubicundez y sudoracion, adopta en el lecho el decbito dorsal activo indiferente. Impresiona portador de patologa aguda.

Examen Fsico:
FC: 86x FR:28 x T: 38.6C P: 88x PA: 115/60 mmHg

Examen de la Regin Afecta:

Inspeccin: Plano, simtrico, de coloracin normal, que excursiona bien con la respiracin. No se observa circulacin colateral ni cicatrices. Palpacin: Blando, depresible, ligeramente doloroso a la palpacin s profunda en hipocondrio derecho, no se palpan tumoraciones, sin signos de irritacin peritoneal. Auscultacin: RHA conservados. Tacto rectal: Esfnter anal normo tenso, T Conservada, ampolla rectal vaca, de paredes lisas, por dedo de guante se observa materia fecal en escasa cantidad. Caracteristicas normales

Cardiovascular: FC: 88 x min, no se ve ni palpo ictus cordis. R1 y R2 normofonticos, no se ausculto soplos ni galopes. Pulso radial 88 x ritmo regular tensin y amplitud conservadas. Respiratorio: Trax de conformacin normal, simtrico, que excursiona bien con la respiracin de frecuencia 28 x. MV conservado. SNC: lcido, colaborador, ubicado en tiempo y espacio. Sin dficit motor ni sensitivo. Glasgow 15/15.

Diagnstico Sindromtico:
Sx. doloroso abdominal Sx. Febril

Lab De rutina Hepatograma Amilasemia Imagen Ecografia

12/10/11 Hemograma: Hemates: 3.420.000 Leucocitos: 11.5000 (4.0 a 10.0) Hemoglobina: 9,2 g/dl ( 11 a 16 ) Hematocrito:
Formula Leucocitaria: Neutrfilos Segmentados Linfocitos Eosinfilos 83.6 % ( 50 a 70 %) 0.9 % (0.8 a 4.0) 1.0 ( 0.1 a 0.9)

Coagulograma: Recuento de plaquetas: 306.000

(100 a 300)

Grupo sanguineo A positivo

Glicemia : 115 Urea : 19 Creatinina: 0.98 Amilasa : 29 (125)

Bil. Tot: 0.79 Bil. Dir. : 0.39 Bil ind: 0.40 Fosfatasa alcalina : 926 ( hasta 300) GGT: 178 (11 a 50 ) GOT: 22 (38) GPT: 54 ( 41)

Ecografa Abdominal
Hallazgos:

12/10/11

Hgado: tamanho aumentado, parenquima heterogenea a expensas de una imagen inhomogenea, mixta hipoecoica, sin vascularizacion central ubicado en el lobulo derecho, acupando principalmente al segmento VII, midiendo 81x59x84 mm , compatible con absceso como primer diagnostico diferencial

Vescula biliar: poco distendida, con paredes engrosadas y signos de edema perivesucular. Vas biliares: intra y extrahepticas no dilatadas, coldoco de 2,5 mm de dimetro. Pncreas: pancreas de tamanho normal, ecoestructura respetada Bazo: se visualiza de forma, tamao y estructura dentro de los lmites normales

Ambos rinhones de forma y tamanho dentro de los limiates superiores normales con relacion corticopielica respetada sin signos demostrables de tumor o litiasis o dilatacion pielocalicial. Espacios perirrenales libres

No aprecio signo de coleccion liquida en cavidad abdominal libre. Vejiga conservada

Absceso hepatico

Se solicita TAC Abdominal

Higado: dimensiones normales, contornos regulares, atenuacion inhomogenea por cuenta de lesion hipodensa, mal delimitada, comprometiendo el segmento VII del lobulo derecho, conatenuacion liquida , tabicaciones y paredes irregulares, notandose realce periferico y de los tabiques depues de la inyeccion de medio de contraste, asi como areas de disturbio de pa perfusion.

La lesion mide cerca de 9 x 5.3 x 8 cm, con un volumen estimado de 195 ml

Vias biliares intra y extra hepaticas sin signos de dilatacion Vesicula biliar: sin alteraciones detectables por este metodo Pancreas, bazo rinhon : conservado

Absceso hepatico comprometiendo su segmento VII , multitabicado.

PLAN

Drenaje percutaneo Cirugia

11:30 hs paciente en su primer dia de internacion en servicio de cirugia con Dx de absceso hepatico en segmento VII Se realiza drenaje percutaneo guiado por ecografia a nivel del 8vo EID LAP con tecnica de Selinger, se aspira 15 ml de liquido purulento de coloracion verdosa, fetida el cual se envia a cultivo. Se instala drenaje percutaneo con cateter de vie venosa central 7.5 fr,

Horas despues del procedimiento Paciente presenta inestabilidad hemodinamica con P/A 90/60 mmhg pulso 130 por minuto y frecuencia respiratoria de 40 por minutos

Complicaciones? Hemorragia Shock septico Falla hepatica grave Se solicita laboratorio y ecografia abdominal

Laboratorio 14/10/11 , 13: 37 hs Hemograma: Hemates: 3.320.000 Leucocitos: 1600 (4.0 a 10.0) Hemoglobina: 9.0 g/dl ( 11 a 16 ) Hematocrito: 27 % ( 37 a 50 %) Formula Leucocitaria: Neutrfilos Segmentados 88.4 % ( 50 a 70 %) Linfocitos 6.4 % (20 a 40) Eosinfilos 0.2 ( 0.1 a 0.9) Coagulograma: Recuento de plaquetas: 159.000

(100 a 300)

Glicemia : 35 mg/dl Urea : 27 mg/ dl Creatinina: 0.72

Bil. Tot: 1.27 Bil. Dir. : 0.76 Bil ind: 0.51 Fosfatasa alcalina : 1295 ( hasta 300) GOT: 45 (38) GPT: 31 ( 41)

Paciente ingresa a Unidad de Terapia Intensiva con diagnostico - shock septico punto de partida abdominal - PO drenaje de absceso hepatico

No conocida hipertensa, diabtica, asmtica ni alrgica a medicamentos. Ingresa a nuestro servicio derivada de Qx por complicaciones (disnea e inestabilidad hemodinmica) durante procedimiento (puncin heptica). Refiere cuadro de 8 das de evolucin de sensacin febril no graduada con escalofros intermitente, nauseas y vmitos de contenido alimentario en varias ocasiones acompaado de dolor abdominal en epigastrio e HCD continuo moderada intensidad, Niega diarrea y otros sntomas, Niega traumatismo previo.

En Ecografa abdominal y TAC de abdomen con contraste donde se informa presencia de absceso heptico en segmento VII de 9x5x8cm. En drenaje de absceso heptico guiado bajo pantalla se dren secrecin purulenta color marrn ftido 15ml, cultivo (estril), con drenaje en permanencia, se inici ATB: Ceftriaxona+Metronidazol, test rpido rapido retrovirus negativo, hemocultivo estril las 48 hs.

RESPIRATORIA: evolucin trpida al inicio, a las 48 hs del ingreso requiri intubacin y VM durante 5 das, mejora clnica, >48 hs de extubacin exitosa.

CARDIOVASCULAR: requiri goteo de Noradrenalina durante 5 das, actualmente con hemodinamia estable, sin vasoactivos. R1R2 de ritmo regular, buen tono, no soplos.

ABDOMEN: se le realiz ecografa y TAC abdominal de control, sin nuevas complicaciones, persisten lesiones hepticas, se le realiz 2da puncin guiada bajo ecografa, sin complicaciones pero con escaso drenaje (cultivo estril), mantiene dren heptico. Serologa para Hidatidosis (negativo). Abdomen blando y depresible, no doloroso, RHA +, catarsis +. Buena tolerancia oral

SNC: requiri Sedoanalgesia durante VM, hoy lcida y colaboradora, no defecto motor ni sensitivo.

MEDIO INTERNO: diuresis conservada, glicemia, perfil renal, con hipokalemia en correccin, resto de electrolitos normales.

Se decide traslado a sala de CM para completar ATB, y estudio de lesiones hepticas.

2do dia en UTI paciente presenta insuficiencia respiratoria, taquipenica FR 55 por minuto, taquicardica e hipoxemica por gasometria y se decide asistencia mecanica ventilatorio Neurolgica :Pte bajo sedacion, pupilas miotias reactivas.
El Drenaje de absceso funcional con 6o ml en 24 hs

Plan - laboratorio - gasometria - TAC de abdomen doble constraste

Hemograma: Hemates: 3.380.000 Leucocitos: 22, 5 (4.0 a 10.0) Hemoglobina: 10 g/dl ( 11 a 16 ) Hematocrito: 30% ( 37 a 50 %)

Formula Leucocitaria: Neutrfilos Segmentados 96. 3 % ( 50 a 70 %) Linfocitos 2,8 % (20 a 40) Eosinfilos 0.2 ( 0.1 a 0.9)
Coagulograma: Recuento de plaquetas: 213.000 300)

(100 a

Glicemia : 105 mg/dl Urea : 33 mg/ dl Creatinina: 0.89 mg /dl

Bil. Tot: 0.98 Bil. Dir. : 0.44 Bil ind: 0.54 Fosfatasa alcalina : 757 ( hasta 300) GOT: 44 (38) GPT: 54 ( 41)

Por tomografia del 16 persiste absceso Se decide nuevo drenaje percutaneo Se deja un catater de mayor tamano, En el sitio anterior del drenaje

6t0 dia tolera el destete y se extuba Afebril

Paciente con hemodinamia estable sin soporte de vasopresores, sin sedacion vigil, mcon soporte de O2 por canula nasal, bien adaptada,buena diuresis, Afebril, vigilcolaboradora, Serologia parta quiste hidatdico negativa, muestra de cultivo negativo a las 48hs de incubacin

pasa a sala comun, servicio de clinica medica Con Diagnsticos: Shock sptico a PP abdominal resuelto PO drenaje percutneo de absceso heptico

Paciente , con buena evolucion , afebril Se solicita una tomografia de control

Control evolutivo de absceso hepatico en lobulo derecho midiendo actualmente 7x7.6x5.1 cm de apariencia multitabicada, (multicameral)

con presencia de tubo de drenaje pasando por la porcion inferior del mismo por una de sus camaras

Cateter con la punta aledanha a la vena cava inferior

Se realiza drenaje percutaneo a nivel de 7mo EI LAA y se aspira 16 cc de liquido purulento, se deja drenaje en el lecho logrando comunicar las dos cavidades

Plan Movilizar drenaje y retirar a las 24 hs

Paciente va de Alta a las 48 hs de su ultimo drenaje

MUCHAS GRACIAS!!