You are on page 1of 4

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN I. IDENTITAS Tanggal :.

: Wib

Waktu

Nama pasien : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Pekerjaan : Status : Tanggal Masuk : Diagnosa Medis:

Pasien Rujukan dari : a. Rumah Sakit Lain : . b. Ruang rawat inap :..

Keluhan Utama (saat ini) :

Keluhan Sebelumnya

Riwayat penyakit dahulu : Allergi/Reaksi: Obat Bukan Obat Tidak diketahui II. : : :

Data Psikosoial dan Sosioekonomi Tipe Tempat tinggal : Rumah Pribadi Terkait dengan hospitalisasi: Takut Khawatir

Sewa

Rumah Panti Jompo

Cemas Home care

Depresi Tidak ada

Bahasa yang digunakan sehari-hari: Indonesia Inggris Agama : Islam

Daerah (Jelaskan)

Kristen

Lainnya (Jelaskan)

III. Pengkajian Keperawatan 1. Neurosensory Status Mental : - GCS : - Kesadarannya : Orientasi : Pendengaran : Penglihatan : Berbicara : Suhu : 2. Respirasi Pola pernafasan : Tampilannya : Batuk : Sputum : 3. Sirkulasi Nadi : Tekanan Darah : Mean Arteri Pressure (MAP) : Central Vena Pressure : . SpO2 : . Irama jantung : Tidak ada Tidak ada Ya ( Produktif/Tidak produktif ) Ya ( Warna )

Tampilan : Dada seperti tertekan Perasaan pusing Ekstremitas : Capiler Refil Time : Pitting edema : Positif 1 (2mm) Positif 4 (8mm) 4. Gastrointestinal Tipe diet dirumah : Pembatasan cairan : Pembatan Diet : Tuba Feeding : Nasogastic tube Ukuran : Rongga mulut : Mulut/Lidah : Gigi : Peritoneal Gastric Tube Tanggal terkahir diganti : Ya ( Jelaskan ) Ya ( Jelaskan ) Positif 2 (4mm) Positif 3 ( 6mm) Nyeri Dada Tidak ada Nyeri menyebar Edema (Jelaskan)

Tampilan : Nause Tidak ada kelainan Pengkajian nutrisi : 5. Eliminasi Bowel (Usus Besar ), ada masalah : Urinary : - Tampilan urine : Produksi urine : Masalah : Pertolongan untuk beradaptasi : Vomiting Kesulitan menelan Lainnya ( Jelaskan )

6. Integumen Warna Integritas 7. Istirahat : Masalah istirahat : 8. Pengkajian Nyeri Apakah pasien terlihat nyeri : Skala yang digunakan : Score nyeri : Tipe..Deskripsifrekuensi.. durasiyang meringakan.....komentar 9. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan yang dilakukan

10. Radiologi
Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

11. Therapi medis


Injeksi Parenteral/Drips Oral/sublingual/eyedrops/eardrops/anal/lainnya

You might also like