Professional Documents
Culture Documents
PROPOSAL KKN
1.
2.
3.
Kelompok:
Disusun Oleh :
..................................................... (NIM. ... )
..................................................... (NIM. ... )
dst.
a. Judul Kegiatan
b. Koordinator
- Nama
- NIM
- Fakultas
c. Jumlah Anggota Kelompok
d. Lokasi KKN
:
- Desa
- Kecamatan
- Kabupaten
e. Kelompok KKN
f. Waktu Pelaksanaan KKN
g. Biaya Kegiatan
Jember, .................................
Koordinator KKN,
....................................
Nip. ........................
......................................
Nim. .....................
Menyetujui,
Kepala Pusat Pengelolaan dan Pengembangan KKN
LPM - Universitas Jember
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
1. Nama
Tempat/Tg. Lahir
NIM
Fakultas
Jurusan
Alamat Asal
Alamat di Jember
Telp.
Sebagai
2. Nama
Tempat/Tg. Lahir
NIM
Fakultas
Jurusan
Alamat Asal
Alamat di Jember
Telp.
Sebagai
3. Nama
Tempat/Tg. Lahir
NIM
Fakultas
Jurusan
Alamat Asal
Alamat di Jember
Telp.
Sebagai
4. Nama
Tempat/Tg. Lahir
NIM
Fakultas
Jurusan
Alamat Asal
Alamat di Jember
Telp.
Sebagai
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
:......................................
: .....................................
: .....................................
: Koordinator/Anggota
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: Koordinator/Anggota
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: Koordinator/Anggota
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: Koordinator/Anggota
Foto Berwarna
3x4 cm
Foto Berwarna
3x4 cm
Foto Berwarna
3x4 cm
Foto Berwarna
3x4 cm
No.
Hari/Tanggal
: ...............................
: ...............................
: ....................................
: ....................................
: ....................................
: ....................................
Kegiatan yang
Dilakukan
Pukul
Penanggung
Jawab
1.
2.
3.
4.
5.
Catatan :
1. Data dikirim tiap minggu ke LPM UNEJ, apabila tidak dikirim dianggap tidak
melakukan tugas.
2. Formulir diisi oleh masing-masing mahasiswa dibuat rangkap 2 untuk LPM
UNEJ dan mahasiswa.
Mengetahui
Kepala Desa tempat KKN,
(...........................................)
Keterangan