SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 15/S1. RSAJ/SK/III/2010

Tentang
PENGANGKATAN PELAKSANA PELAYANAN KAMAR JENAZAH
RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
DIREKTUR RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
Menimbang : 1. Bahwa demi untuk kelancaran pelayanan di kamar jenazah, maka perlu
mengangkat pelaksana pelayanan di kamar jenazah RS. Akademis Jaury
Jusuf Putera.
2. Untuk maksud tersebut dalam point 1 tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan.
Mengingat

: 1. Surat

Keputusan

Ketua

Umum

Yayasan

RS.

Akademis

Jaury Jusuf Putera Nomor : 03/YYS. RSAJ/X/1998 tentang Pengangkatan

Direktur RS. Akademis Jaury Jusuf Putera.
2. Persetujuan Direksi RS. Akademis Jaury Jusuf Putera.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama

: Terhitung mulai tanggal 01 April 2010 mengangkat pelaksana pelayanan

kamar jenazah RS. Akademis Jaury Jusuf Putera.

Kedua

: Nama nama petugas kamar jenazah adalah sebagai berikut :

-

Penanggungjawab

: Dr. Gunawan Arsyadi, Sp.PA.

Wakil Penanggungjawab

: Ferry P. Sumarouw, AMD.....NIK; .......

Anggota :
- Bagian Administrasi dan Kebersihan
Hamzah Amir. ...............

NIK; .......

- Bagian Perawatan Jenazah

Fatmawati. ...................

NIK; .......

Muh. Syukri....................

NIK; .......

Abdul Jalil.......................

NIK; .......

Ketiga

: Melakukan pelayanan Kamar Jenazah sesuai peraturan yang berlaku.

Keempat

: Bagi yang melaksanakan pelayanan kamar jenazah akan mendapat jasa

sebesar 80% dari Tarif Pengawetan dan Memandikan Jenazah

Kelima

: Dengan berlakunya surat keputusan ini, maka Surat Keputusan Nomor :

195/P1. RSAJ/SK/XI/2009 tanggal 28 Nopember 2009, dinyatakan tidak
berlaku lagi.

Dengan Catatan : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat -Keputusan ini
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

: Makassar

Pada tanggal

: 31 Maret 2010

RS. Akademis Jaury Jusuf Putera

Direktur,
Prof.dr.H. Misbahuddin Adnan, Sp.Rad.
Tembusan :
1. Direksi RSA. Jaury Jusuf Putera.
2. Pengawas Keuangan.
3. Pengawas Umum.
4. Kabid. / Ka. Instalasi terkait.
5. Ka. Unit / Ka Seksi terkait.
Pertinggal.-

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 14/S1. RSAJ/SK/III/2010
Tentang
PERATURAN PELAKSANAAN PELAYANAN KAMAR JENAZAH
RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
DIREKTUR RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
Menimbang : 1. Bahwa demi untuk ketertiban pelaksanaan pelayanan di kamar jenazah,
maka perlu membuat peraturan pelayanan kamar jenazah RSA. Jaury
Jusuf Putera.
2. Untuk maksud tersebut dalam point 1 tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan.
Mengingat

: 1. Surat-

Keputusan

Ketua

Umum

Yayasan

RS.

Akademis

Jaury Jusuf Putera Nomor : 03/YYS. RSAJ/X/1998 tentang Pengangkatan

Direktur RS. Akademis Jaury Jusuf Putera.
2. Persetujuan Direksi RS. Akademis Jaury Jusuf Putera.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama
: Terhitung mulai tanggal 31 Maret 2010 memberlakukan peraturan pelayanan
kamar jenazah RS. Akademis Jaury Jusuf Putera.
Kedua

: Struktur Organisasi Kamar Jenazah (lampiran I).

Ketiga

: Uraian Tugas Kamar Jenazah (lampiran II)

Keempat

: Prosedur Tetap Pelayanan Jenazah (lampiran III)

Kelima

: Alur Penanganan Jenazah (lampiran IV).

Dengan Catatan : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat -Keputusan ini
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : M a k a s s a r
Pada tanggal : 31 Maret 2010
RS. Akademis Jaury Jusuf Putera
Direktur,
Prof.dr.H. Misbahuddin Adnan, Sp.Rad.
Tembusan :
1. Direksi RSA. Jaury Jusuf Putera.
2. Pengawas Keuangan.
3. Pengawas Umum.
4. Kabid. / Ka. Instalasi terkait.
5. Ka. Unit / Ka Seksi terkait.
Pertinggal.

Lampiran I Surat Keputusan

Nomor

: 14/S1. RSAJ/SK/III/2010.

Tanggal : 31 Maret 2010.

Tentang : Peraturan Pelaksanaan Pelayanan Kamar Jenazah
RS. Akademis Jaury Jusuf Putera.

STRUKTUR ORGANISASI KAMAR JENAZAH

RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA

PENANGGUNG JAWAB
WAKIL PENANGGUNG JAWAB

BAGIAN
ADMINISTRASI DAN KEBERSIHAN

BAGIAN
PERAWATAN JENAZAH

Lampiran II Surat Keputusan

Nomor

: 14/S1. RSAJ/SK/III/2010.

Tanggal : 31 Maret 2010.

Tentang : Peraturan PelaksaanPelayanan Kamar Jenazah
RS. Akademis Jaury Jusuf Putera.

URAIAN TUGAS PETUGAS KAMAR JENAZAH

KASI
ADM. UMUM

PENANGGUNG JAWAB
1. Bertanggung jawab langsung kepada Wadir Bidang Medis
2. Bertanggung jawab terhadap jenazah yang masuk dan keluar di kamar jenazah
3. Bertanggung jawab terhadap perawatan jenazah yang akan diautopsi/ diawetkan
WAKIL PENANGGUNG JAWAB
Bertanggung jawab langsung kepada Wadir Bidang Medis bila Penanggung jawab
berhalangan
1. Mengkoordinir jenazah yang masuk dan keluar di kamar jenazah
2. Menyampaikan ke penanggung jawab bila ada permintaan visum et repertum, dari yang
berwenang yaitu penyidik dan penyidik pembantu Polri dan POM
3. Mengkoordinir pelaksanaan memandikan jenazah
4. Mengkoordinir pelaksanaan pengawetan jenazah
5. Membantu menyediakan imam / pendeta serta fasilitas lain yang diperlukan bila keluarga
ingin disembahyangkan / diupacarakan di RS,
6. Mengkoordinir pengiriman jenazah ke RS Bhayangkara bila jenazah akan di autopsi
7. Membantu menyediakan / pengurusan mobil jenazah bila diperlukan
8. Melakukan tindakan sesuai dengan Protap
9.

Bertanggung jawab terhadap pelaporan , pencatatan serta pengadministrasian kamar

jenazah. ademis Jaury Jusuf Putera.

BAGIAN ADMINISTRASI DAN KEBERSIHAN

1. Menyiapkan kamar jenazah selalu dalam keadaan siap pakai
2. Menjemput jenazah dari RRI / UGD
3. Menghubungi petugas bagian perawatan jenazah bila jenazah akan diawetkan /
dimandikan
4. Membantu memandikan jenazah bila keluarga meminta jenazah dimandikan
5. Mencatat di buku registrasi jenazah setiap jenazah yang masuk kamar jenazah baik yang
dari luar maupun dari dalam Rumah Sakit Akademis Jaury Jusuf Putera
6. Setelah dicatat diberi label pada ujung jari kaki jenazah
7. Melakukan tindakan sesuai dengan Protap

8. Melakukan serah terima jenazah dengan keluarga pada saat jenazah akan diambil oleh
keluarganya
9. Menerima / mencatat pembayaran sewa/ biaya pelaksanaan pelayanan jenazah
10. Membuat pencatatan dan pelaporan secara berkala dan tahunan
11. Membantu di Bidang Rumah Tangga bila tidak ada kegiatan / pelayanan di kamar
jenazah
BAGIAN PERAWATAN JENAZAH
1. Melakukan pengawetan jenazah bila jenazah akan diawetkan
2. Menyiapkan bahan / alat pengawetan jenazah dalam keadaan siap pakai
3. Memandikan jenazah bila keluarga ingin jenazah dimandikan di rumah sakit
4. Melakukan perawatan luka bila meninggal akibat trauma / KLL
5. Melakukan tindakan sesuai dengan Protap

Lampiran III Surat Keputusan

Nomor

: 14/S1. RSAJ/SK/III/2010.

Tanggal : 31 Maret 2010.

Tentang : Peraturan Pelayanan Kamar Jenazah
RS. Akademis Jaury Jusuf Putera.

PROSEDUR TETAP ( PROTAP ) PELAYANAN JENAZAH

RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR
1.

Setiap jenazah yang masuk kamar jenazah baik yang dari luar maupun dari dalam
Rumah Sakit Akademis Jaury dicatat di buku registrasi jenazah dan diberi label pada
ujung jari kaki jenazah

2.

Dalam Registrasi di catat :

a. Nomor
b. Nomor Rekam Medis Rumah Sakit
c. Nama
d. Jenis Kelamin
e. Pekerjaan
f.

Agama

g. Alamat
h. Asal; RRI / RJ / Dari Luar
i.

Tanggal masuk RS

j.

Tanggal dan jam kematian

k. Sebab kematian
l.

Dokter yang merawat

m. Otopsi; Ya / Tidak.
3.

Setiap jenazah yang meninggal di RS.Akademis Jaury Jusuf Putera, diharuskan masuk
kekamar Jenazah sebelum dibawa pulang

4.

Jenazah yang berada di kamar jenazah tidak dikenakan pembiayaan bila 2 jam dan
tidak memerlukan perawatan

5.

Jenazah yang berada di kamar jenazah dikenakan pembiayaan bila 2 jam dan
memerlukan perawatan/ pengawetan jenazah

6.

Setelah jenazah berada didalam kamar jenazah

akan dicatat di buku registrasi ,

kemudian memberi label pada ujung jari kaki jenazah 2 jam kemudian.
7.

Bila keluarga ingin jenazah dimandikan / disembahyangkan ( di upacarakan ) di RS,

maka dapat di bantu menyediakan imam / pendeta serta fasilitas lain yang diperlukan.

8.

Bila jenazah akan diawetkan dapat dilakukan pengawetan jenazah.

9.

Bagi jenazah wanita akan dilakukan perawatan jenazah oleh petugas wanita.

10. Bila jenazah akan di autopsi harus ada permintaan autopsi dari kepolisian setempat dan
dimintakan persetujuan keluarga dan Untuk selanjutnya dirujuk ke RS. Bhayangkara
11. Bila akan menggunakanmobil jenazah, RS. dapat membantu menyediakannya
12. Jenazah yang keluar dari RS dibuatkan surat kematian oleh dokter rumah sakit/ dokter
yang merawat.
13. Pada kasus kasus mayat tak dikenal akan dilaporkan ke kantor polisi setempat.
14. Bila jenazah adalah Warga Negara Asing ( WNA ) segera melapor ke Direktur RS untuk
pengurusan selanjutnya.

Lampiran IV Surat Keputusan

Nomor

: 14/S1. RSAJ/SK/III/2010.

Tanggal : 31 Maret 2010.

Tentang : Peraturan Pelayanan Kamar Jenazah
RS. Akademis Jaury Jusuf Putera.

ALUR PENANGANAN JENAZAH

RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR
Penanganan jenazah di RSAJ Makassar secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian :
Jenazah yang berasal dari luar Rumah Sakit
Jenazah yang berasal dari luar RS bersifat jenazah titipan, yang lama penitipannya hanya 1 x
24 jam dan akan dilakukan registrasi di kamar jenazah
Jenazah yang berasal dari dalam Rumah Sakit
Jenazah yang berasal dari dalam RS merupakan jenazah dari RRI / UGD dengan alur
penanganan yang hampir sama dengan jenazah yang datang dari luar RS yakni diregistrasi
kemudian dibawa kekamar jenazah dan dapat disimpan paling lama
3 x 24 jam

SKEMA ALUR

JENAZAH
DARI DALAM RS
- UGD
- RRI

JENAZAH
DARI LUAR RS

KAMAR JENAZAH

DIAMBIL KELUARGA
(PULANG)

PENERIMAAN JENAZAH

1. REGISTRASI
Jam dan Tanggal Masuk
No. RM
Nama
Umur
Status
Alamat
Penanggung Jawab

2. STATUS
Pasien RS Akademis
Titipan RS. Swasta/ Polri/ Sosial
Titipan Masyarakat Umum

3. JENIS PELAYANAN
Perawatan jenazah ( Pengawetan dan memandikan )
Perawatan Luka

PROSEDUR PENATALAKSANAAN KORBAN MENINGGAL ( KASUS FORENSIK ) DAN

PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
DI RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
MAKASSAR

A. Pembuatan visum et repertum

1. Visum et repertum adalah keterangan resmi tertulis yang dibuat oleh dokter atas
permintaan resmi dari penyidik yang berwenang, yang memuat temuan dan pendapat
sesuai dengan keilmuannya, tentang hasil pemeriksaan medis terhadap manusia,
berdasarkan sumpah untuk kepentingan peradilan.
2. Permintaan visum et repertum yang berwenang adalah penyidik dan penyidik
pembantu Polri dan POM
3. Surat permintaan visum et repertum ( SPV ) yang sah adalah;
a. Memenuhi syarat sah surat resmi; Kepala Surat, No. Surat, tanggal, alamat surat
( tujuan ), isi surat, tanda tangan, nama jelas dan NRP pengirim, stempel dinas
instansi pengirim
b. Memuat Identitas ( atau ciri / tanda ) korban
c. Jenis, tempat dan waktu peristiwa pidana yang bersangkutan
d. Dugaan peristiwa pidananya
4. Jenazah yang diatur dalam ketentuan ini adalah seluruh jenazah yang datang ke
kamar jenazah RSAJ dengan disertai SPV atau bila tidak disertai SPV tetapi
memenuhi sala satu kriteria; riwayat trauma ( termasuk tenggelam ) akibat dari
peristiwa apapun, keracunan atau diduga keracunan / overdosis, riwayat tidak
diketahui, jenazah tidak dikenal, dugaan bunuh diri atau pembunuhan, dugaan akibat
malpraktek medik

B. Prosedur Dasar
1. Pemastian identitas kasus, dalam arti terdapat kesesuaian antara surat permintaan
visum et repertum ( SPV ) dengan label pada jenazah, baik label kepolisian maupun
label RSAJ
2. Dalam hal terdapat korban yang diduga akibat tindak pidana tetapi belum ada SPV
nya, segera menghubungi polisi pengirim atau ke Polres Makassar

3. Pemeriksaan luar hanya dikerjakan bila telah ada SPV nya, atau dalam keadaan
tertentu memaksa bila telah yakin akan ada SPV nya
4. Pakaian, perhiasan dan barang bukti lain di simpan dan dibuatkan berita acaranya
5. Setelah dilakukan pemeriksaan luar, tanpa autopsy Surat Keterangan Pemeriksaan
Mayat ( SKPM ) dapat diberikan bila;
a. SPV ; hanya meminta pemeriksaan luar
b. SPV ; Permintaan pemeriksaan jenazah (bukan pemeriksaan bedah jenazah )
c. SPV ; dicabut
6. Penulisan Sebab Kematian pada SKPM adalah sesuai dengan Pernyataan Penyidik
yang tertera pada SPV ( menyatakan Menurut Penyidik )

C. Penatalaksanaan Korban Tak dikenal

1. Perhatikan ketentuan A & B diatas
2. Melakukan pemotretan wajah berikut pakaian
3. Melakukan penyimpanan potongan pakaian
4. Melakulkan pengisian formulir korban tak dikenal dan buku registrasi korban tak
dikenal
5. Melakukan pemasangan formulir yang telah terisi, termasuk foto korban, di papan
pengumuman korban tak dikenal
6. Membuat arsip ciri identitas yang berbentuk fisik (kartu identitas, potongan pakaian,
perhiasan, miliknya yang lain)
7. Melakukan pelaporan ke POLDA Sulawesi Selatan.

D. PENATALAKSANAAN KORBAN DENGAN TRAUMA

1. Perhatikan ketentuan-ketentuan A, B, dan C diatas
2. Dalam hal, menurut penyidik, jenazah adalah korban pembunuhan, perhatian lebih
besar diberikankepada :
a. Deskripsi pakaian lengkap
b. Deskripsi luka / cedera / kelalaian sesuai prosedur

c. Penyimpanan pakaian dan barang bukti yang lain

d. Dokumentasi gambar dan fotografik bila dila diperlukan
e. Pemikiran kearah rekonstruksi bila memungkinkan
3. Dalam hal, menurut penyidik, jenazah adalah korban bunuh diri, perhatian lebih besar
diberikan kepada :
a. Pemikiran kearah rekonstruksi
b. Pemikiran kearah kemungkinan cara kematian lainnya,
i. Jenis perlukaan
ii. Letak perlukaan, baik yang utama maupun penyertanya
iii. Fatalitas perlukaan dan survivabilitasnya
iv. Informasi tentang TKP
c. Bila memungkinkan, melakukan wawancara dengan keluarganya untuk
memperoleh gambaran umum tentang motif, surat peninggalan, dll.
4. Dalam hal, menurut penyidik, jenazah adalah korban kecelakaan lalu lintas, perhatian
lebih besar ditujukan kepada :
a. Pemikiran kearah rekonstruksi kejadian
b. Pemikiran kearah faktor kontribusi (alkohol, penyakit, dll)
5. Dalam hal, menurut penyidik, jenazah adalah korban kecelakaan kerja, perhatian lebih
besar diberikan kepada :
a. Pemikiran kearah rekonstruksi kejadian
b. Pemikiran kearah faktor kontribusi
c. Pemikiran kearah kemungkinan cara kematian lainnya :
i. Jenis perlukaan
ii. Letak perlukaan baik yang utama maupun penyertanya
iii. Fatalitas perlukaan dan survivabilitasnya
iv. Informasi tentang TKP
6. Dalam hal korban telah pernah dirawat :
a. Hubungi rumah sakit yang merawat untuk memperoleh data medisnya

b. Lakukan pemeriksaan histopatologik

c. Pertimbangkan kemungkinan adanya faktor medis dan tindakan medik sebagai
faktor kontribusi

E. PENATALAKSANAAN JENAZAH BAYI BARU LAHIR

1. Perhatikan ketentuan-ketentuan A, B, dan C diatas

2. Autopsi tidak membutuhkan consent dari keluarga
3. Pemeriksaan luar dilengkapi dengan data untuk penilaian usia kehamilan (cukup
bulan, dll) dan tanda perawatan
4. Teknik autopsi khusus pada bayi baru lahir sebagaimana diuraikan didalam buku
petunjuk autopsi
5. Uji apung paru dilaksanakan sesuai prosedur
6. Pemeriksaan histopatologis paru harus dilakukan pada hasil uji apung paru negatif
7. Pemeriksaan golongan darah pada darah bayi dan darah plasenta ( ibu).

F. PENATALAKSANAAN PENANGANAN BARANG BUKTI

1. Perhatikan ketentuan umum diatas
2. Yang dimaksud dengan barang bukti disini adalah semua barang pada jenazah,
dipakai jenazah atau disamping jenazah yang berhubungan langsung atau tidak
langsung dengan jenazahnya, misalnya pakaian yang sobek atau tercemar,
perhiasan, senjata tajam, anak peluru, bahan untuk pemeriksaan toksikologi.
3. Barang bukti tidak boleh dirusak atau dihilangkan
4. Pengambilan bahan harus sesuai prosedur / ketentuan
5. Pemeriksaan deskriptif, pembungkusan, pelabelan dan penyegelan disesuaikan
dengan jenis dan bentuk fisik bahan / barang bukti
6. Berita acara pengambilan dan penyegelan barang bukti berisi : tempat dan waktu,
peminta pemeriksaan, pemeriksa dan pengambil bahan / barang bukti, identitas
korban,dan data tentang bahan / barang bukti; diambil dari mana, deskripsi bahan,
cara pembungkusan, label, penyegelan.

7. Surat pengantar pengiriman barang bukti ( bila untuk pemeriksaan lebih lanjut disertai
fotokopi SPV dan resume hasil pemeriksaan.
8. Tanda serah terima barang bukti diisi dengan identitas penerima, identitasnya, tanda
tangan dan stempel dinas

RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA

MAKASSAR
SURAT PENITIPAN JENAZAH DARI LUAR
===========================================================
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama (huruf cetak) : .
Usia

: .. tahun

Pangkat / Jabatan : .
Alamat kantor

: ..

Alamat rumah

: ..

Kelurahan

: ..

Dengan ini menitipkan jenazah :

Nama (huruf cetak) : ..
Jenis kelamin

: Umur .tahun/bulan/hari/jam

Pekerjaan

: .

Alamat kantor

: .

Alamat rumah

: ..

Kelurahan

: ..

Meninggal karena

: a) sakit
b) kecelakaan lalu lintas di jalan : ..
c) selain a + b :
diketemukan / terjadi di : .

Hubungan saya dengan jenazah yang saya titipkan : ..

Surat atau permintaan VR dari yang berwajib mengenai jenazah tersebut, diatas akan
segera dikirimkan ke kamar jenazah.

Mengetahui,

Makassar, .

Dokter jaga,

Yang menitipkan,

()

(..)

RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA

MAKASSAR
SURAT KETERANGAN IDENTITAS
JENAZAH DARI LUAR YANG DIKENAL / TAK DIKENAL

NOMOR REG . / malam hari Tgl ..Jam.

NAMA JENAZAH: . LAKI-LAKI / PEREMPUAN :
UMUR

: . tahun / bulan / hari / jam.

Bangsa

: ...

Agama

Alamat rumah

: RT RW ..

Kelurahan

: Kecamatan .

Meninggal dunia karena :

a. Sakit
b. Kecelakaan lalu lintas di jalan : ..
c. Selain a + b

Surat permohonan Visum et Repertum dibuat oleh kantor polisi :

Nama / Pangkat Polisi yang membuat visum :

Tanda tangan yang menerima visum

Tanggal : .
Makasar, ..
Dokter jaga :

(..)

Petugas kamar jenazah

Yang menerima,

(..)

Catatan :

RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA

MAKASSAR
JENAZAH YANG ADA

No.Reg /
NO

NAMA

Med.Rec

Meninggal
Ruangan

Tanggal

Ket

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Makassar, 2010

( .. )

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami penjelasan
diatas. Namun demikian, dengan ini menyatakan bahwa jenazah almarhum /
almarhumah;

Nama

; .

Umur

; .

Alamat

Hubungan dengan saya :

Saya bawa pulang secara paksa dan saya bersedia menanggung semua akibat
hukuman yang timbul, seperti yang diuraikan penjelasan diatas.
Sepanjang

pengetahuan

saya

kematian

orang

ini

disebabkan

oleh

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

Makasar, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,201. Pukul . Wita

Yang menyatakan

Nama

: .

Seksi

Nama

: .

Alamat : ..

Alamat

: ..

KTP / SIM : .

KTP / SIM : .

Tanda Tangan : ..

Tanda Tangan : ..