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Psiq Biol. 2010;17(3):107110

a Biolo gica Psiquiatr

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

nica Nota cl

a orga nica, diagno stico diferencial Un caso de man

a a,, Carlos Soler a, Manuel Camarero b, Mar Piedecausa a, Robert Hurtado-Garc b Mar a Rico b Mehdi Ziadi-Trives y Jose
a b

a Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitari dElx, Elx, Alicante, Espan a, Hospital General Universitari dElx, Elx, Alicante, Espan a Servicio de Psiquiatr

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

Palabras clave: Psicosis a Man Hipotiroidismo Lupus

ndrome depresivo que ingresa en el os con antecedentes de s Presentamos el caso de una paciente de 74 an a por un cuadro man aco en principio relacionado con un hipotiroidismo severo al servicio de psiquiatr s la paciente ingreso en el servicio de medicina interna por dejar de tomar levotiroxina. Unos meses despue lceras bucales as como hipocomplementemia y elevacio n de ANA. Revisando la historia disnea, artritis, u nica de la paciente observamos que antes del brote man aco la paciente ten a datos cl nicos que cl pica. indicaban actividad lu ntomas neuropsiquia tricos en una paciente con lupus, ya que pueden ser Es importante identicar los s n de inicio de la enfermedad en contraposicio n a un trastorno afectivo primario. Existen la manifestacio n entre los muy pocos casos descritos de psicosis secundaria a un hipotiroidismo aunque la relacio mico no es tan rara. trastornos tiroideos y el lupus eritematoso siste a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2010 Elsevier Espan

A case of organic mania, differential diagnosis

A B S T R A C T

Keywords: Psychosis Mania Hypothyroidism Lupus

We present a case of a 74 year-old woman with a history of depression who was admitted to the psychiatric department due to having a maniacal clinical picture associated with a severe hypothyroidism on stopping taking levothyroxine. A few months later the patient was admitted to the internal medicine department because of dyspnea, arthritis, mouth ulcers and a low complement and increased ANA. Reviewing the history of the patient before the outbreak we observed that the patient had a clinical history showing lupus activity. It is important to identify neuropsychiatric symptoms in a patient with lupus, as they could be the initial onset of the illness as opposed to a primary affective disorder. There are very few cases of psychosis secondary to hypothyroidism, although the relationship between thyroid disorders and systemic lupus erythematosus is not so rare. a, S.L. All rights reserved. & 2010 Elsevier Espan

nico Caso cl gicos de hipertensio n os con antecedentes patolo Mujer de 74 an arterial en tratamiento con valsartan, amlodipino y aliskiren, hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina, antecedente de melanoma in situ acral intervenido sin recidivas posteriores. En a por distimia en tratamiento seguimiento ambulatorio por psiquiatr n prolongada 150 mg/d. En mayo de 2009 con venlafaxina de liberacio en el servicio de psiquiatr a al presentar, tras abandono de ingreso n habitual al ocuparse de su marido que estaba hospitalimedicacio n psicomotriz con contacto maniforme, taquipsiquia, zado, agitacio como discurso disgregaverborrea improductiva junto a disartria, as n do, tangencial con escritura de frases inconexas, desinhibicio

Autor para correspondencia.

nico: robelx2@hotmail.com (R. Hurtado-Garc a). Correo electro

n del espacio interpersonal. En la anal tica moderada con invasio destacaba una hemoglobina de 12 mg/dl (valor de referencia 13,0 17,0 mg/dl), hematocrito de 38,1% (valor de referencia 4050%) con un volumen corpuscular medio (VCM) de 97,3 fL (valor de referencia 80,0094,00 fL). Los niveles de creatinina eran de 1,4 mg/dl (valor de referencia 0,841,25 mg/dl), la TSH de 97681 mU/ml (valor de referencia 0,3504,940 mU/ml), la T4 libre o 0,5 ng/ml (valor de referencia 0,801,90 ng/ml), siendo los anticuerpos anti-TPO negatimetros anal ticos, incluyendo coagulacio n, vos. El resto de los para a de hepatitis aguda, virus de la marcadores tumorales, serolog micas fueron inmunodeciencia humana (VIH) y pruebas trepone a craneal destacaba una marcada atroa negativas. En la tomograf reas de cortical y subcortical sin lesiones ocupantes de espacio, con a como una hipodensidad periventricular edema, sin efecto masa as una valorable como insuciencia vascular (g. 1). Se solicito tica nuclear cerebral que fue informada como resonancia magne lesiones desmielinizantes supratentoriales compatibles con secuelas

a, S.L. Todos los derechos reservados. 1134-5934/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.psiq.2010.07.003

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micas de pequen tratamiento o vaso (g. 2). Se inicio isque gico con dosis progresivas de haloperidol y de quetiapina, farmacolo el tratamiento antihipertensivo y la levotiroxina, con se reinicio n de la sintomatolog a man aca. remisio s la paciente fue ingresada en nuestro Ocho meses despue servicio por presentar cuadro de artralgias generalizadas, astenia como disnea de moderados esfuerzos. intensa, cefalea as Reinterrogada explicaba que los episodios de aftosis oral eran s de 6 veces al an a presentado o) y que hab muy frecuentes (ma neo. En la exploracio n f sica episodios ocasionales de rash cuta n destacaban la presencia de aftas orales. En la auscultacio cardiaca y pulmonar presentaba un murmullo vesicular consertmicos y sin soplos audibles. En la anal tica vado con tonos r destacaba una hemoglobina de 12,1 mg/dl con un hematocrito mica se observo una de 36,7%. Asimismo en la bioqu hipocomplementemia con un C3 de 92 mg/dl (valor de referencia 93188 mg/dl), un C4 de 8 mg/dl (valor de referencia 1548 mg/dl) con una TSH de 1.788 mU/ml. En el estudio gico destacaba unos ANA a t tulos altos 1/320, inmunolo presentando unos anticuerpos ENA anti-Ro y anti-La negativos, mero y anti Scl70 siendo se solicitaron anticuerpos anticentro antinegativos. El anticuerpo anti-DNA fue negativo. Se solicito pido que fueron cuerpos anticardiolipina y anticuerpo antifosfol pico fue positivo. En la negativos, sin embargo el anticoagulante lu

nas fueron de 11 mg/24 h. En el estudio de orina de 24 h las prote n para descartar tromboembolismo pulmonar se solicito extensio a computarizada (TAC) de to rax de alta resolucio n una tomograf en el que no se observaron hallazgos signicativos. En la a doppler se apreciaba una hipertensio n pulmonar ecocardiograf n diasto lica grado I. ligera (35 mm Hg) con una disfuncio nica de la paciente encontramos que Al consultar la historia cl presentaba una historia previa de hipocomplementemia reiterada a tres an como t tulos de ANA a 1/160. Unos os as desde hac a se le realizo una TAC de meses antes del ingreso en psiquiatr rax en el que se objetivaban derrames pleurales bilaterales. to tricos, no Finalmente, consultada por sus antecedentes obste a haber tenido abortos, aunque sus hijos presentaban una refer nita. sordera conge

n Evolucio tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg/d a as Se inicio como pauta de prednisona 30 mg/d en dosis descendente y dexketoprofeno. Las artromialgias y la astenia cedieron en controles posteriores en consultas externas de nuestro servicio. n con buena Se trataron las aftas orales con cocimiento de llante nica. Actualmente la paciente permanece estable con respuesta cl un tratamiento de prednisona en pauta descendente, hidroxicloroquina, nevibolol y torasemida. En los siguientes controles a la paciente presentaba un estado de a nimo por psiquiatr mico, sin precisar tomar el tratamiento (haloperidol). eut stico Diagno mico (criterios ulceras orales, derrame Lupus eritematoso siste pleural bilateral, ANA, fotosensibilidad, artritis/artralgias, trastor nimo depresivo, episodio de man a/trastorno depresivo, no del a lesiones desmielinizantes supratentoriales por enfermedad de o vaso). pequen

Comentario como a la ausencia de Debido a la edad de la paciente, as acos y a la ausencia de antecedentes personales de episodios man trastornos bipolares en familiares de primer grado, desde el inicio aco se sospecho un origen orga nico de este del cuadro man ndose como diagno stico diferencial episodio (tabla 1). Establecie a orga nica hipotiroidismo (suspensio n brusca de de la etiolog mico (LES) hormona tiroidea) o lupus eritematoso siste tico de anticuerpos antinucleares positivos, (antecedentes anal nica compatible). hipocomplementemia y cl n entre enfermedades del tejido conectivo y las La asociacio enfermedades tiroideas es bien conocida en la literatura13. Varios estudios han mostrado una prevalencia mayor de enfermedades n general4,5. tiroideas en pacientes con lupus que en la poblacio ticos, as como los medioambientales juegan Los factores gene n con hipotiroidismo6, es por un papel determinante en la poblacio nicos comunes, la ello que se planteen mecanismos patoge genos o rganorespuesta inmune policlonal contra autoant cos y no o rgano-espec cos puede existir en pacientes espec como otras con enfermedades tiroideas autoinmunes7 as micas como el LES. enfermedades siste tricos secundarios al hipotiroidismo Los problemas neuropsiquia a incluyen alteraciones afectivas, cognitivas y psicosis. Aunque la man asociada generalmente a hipertiroidismo, existen art culos esta que comunican episodios por hipotiroidismo8. Las manifestaciones tricas del hipotiroidismo son muy diversas y tienen neuropsiquia n con los s ndromes orga nicos. muchos rasgos en comu

o vaso y las Figura 1. Imagen en formato air, detalle de las lesiones de pequen genes desmielizantes. ima

o vaso as Figura 2. Imagen en T2 en la que se aprecian las lesiones de pequen como las lesiones desmielizantes de la paciente.

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Tabla 1 sicos que pueden producir mania Cambios f rmacos Efectos secundarios de fa Anfetaminas Antidepresivos Bromocriptina Cocaina Corticosteroides Levodopa Metilfenidato Infecciones Sida Encefalitis Gripe lis (estadio tard o) S Alteraciones hormonales Altos niveles de hormonas tiroideas Enfermedades del tejido conectivo Lupus eritematoso gicas Alteraciones neurolo Tumores cerebrales Traumatismos craneales Corea de Huntington ltiple Esclerosis mu mico Ictus isque Corea de Sydenham bulo temporal Epilepsia del lo

Tabla 2 tricas del lupus eritematoso siste mico Manifestaciones neuropsiquia Centrales ptica Meningitis ase Enfermedad cerebrovascular: mico Ictus isque mico transitorio Accidente isque Enfermedad multifocal difusa Hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea Trombosis de senos ndrome desmielinizante S Cefalea a Migran n a comu Migran Cefalea tensional Cefalea en racimos n intracraneal Cefalea secundaria a hipertensio ca Cefalea intratable inespec Corea a Mielopat Epilepsia y convulsiones Estado confusional agudo Alteraciones cognitivas rica Perife a desmielinizante aguda inamatoria Poliradiculopat n autono mica de origen perife rico Disfuncio a Mono/multineuropat a cranial Neuropat a Plexopat a Polineuropat Miastenia gravis tricas Manifestaciones psiquia  Alteraciones por ansiedad  Alteraciones del humor J Episodios de depresio n mayor J Alteraciones del humor con hallazgos depresivos J Alteraciones del humor con hallazgos maniacos J Alteraciones del humor con hallazgos mixtos

 Psicosis
ACR Ad Hoc Committee on neuropsychiatric lupus nomenclature. The American College of Rheumatology, nomenclature and case denitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Reum 1999;42:599608.

n los criterios establecidos por la American College of Segu ndromes neuropsiquia tricos relacioRheumatology existen 19 s alar que siempre se han de nados con el LES9 (tabla 2). Cabe sen sicas, licas, descartar causas secundarias (neopla metabo gicas, hipertensivas o el s ndrome antifosfol pido [SAF]) farmacolo n del sistema nervioso central en ante la sospecha de la afectacio pacientes con LES. Dentro de las manifestaciones se incluyen la cefalea, las alteraciones de la conducta, trastornos depresivos o gicos moderados, todos ellos cumplidos por nuestra psicolo trico paciente. En estos casos es necesario un tratamiento psiquia co en cuya eleccio n debe intervenir el psiquiatra sin espec necesidad de corticoides. En situaciones graves como cuadros convulsivos repetidos, alteraciones del nivel de conciencia con gicas, mielitis transversa o psicosis, catatonia, focalidades neurolo ptica se debe tratar con pulsos de neuromielitis o as) y continuar metilprednisolona (15 mg/kg/d durante 3 a 5 d con prednisona a 1 mg/kg/d hasta complementar 3 semanas junto con pulsos de ciclofosfamida. En casos refractarios o con intolerancia al tratamiento inmunosupresor no existe actualmente un tratamiento efectivo contrastado y puede resis, an adido a ciclofosfamida o aislado (la plantearse plasmafe de la respuesta cl nica) y el periodicidad del mismo dependera rituximab (375 mg/m2 semanales durante 4 semanas) solo o asociado a ciclofosfamida y corticoides. Se debe asociar siempre n anticomicial y antipsico tica espec ca a las dosis medicacio habituales para estas situaciones. En las crisis convulsivas aisladas no asociadas a SAF los episodios suelen ser autolimitados y se resuelven sin necesidad de corticoides. Si la crisis se presenta en el pica se recomienda prednisona 1 mg/kg/d. contexto de actividad lu ticos moderados se recomienda prednisona En los episodios psico n espec ca 1 mg/kg/d, debe asociarse siempre medicacio ticos) a las dosis habituales para estas situaciones. En (antipsico mico y trombosis vascular el accidente cerebrovascular (ACV) isque el de la causa que haya producido el cerebral el tratamiento sera n y ictus y se basa fundamentalmente en la antiagregacio n. Si el paciente fuera portador de anticuerpos anticoagulacio pido (AAF) la anticoagulacio n ser a imperante. En los antifosfol casos de sospecha de vasculitis cerebral la prednisona a dosis de n 1 mg/kg/d en pulsos de metilprednisolona si la situacio del paciente lo requiriera debe asociarse a pulsos de ciclofosfamida10. En nuestra paciente es evidente que el episodio de hipotiroiaco por el cual dismo severo8 puede justicar el episodio man la paciente, pero los hallazgos radiolo gicos, anal ticos ingreso como la posterior evolucio n, justica que previamente previos as n lu pica que se tradujera en la sintomaya tuviera una afectacio a depresiva, la atroa cortical, las lesiones desmielinizantes tolog o vaso. A pesar de e incluso los hallazgos de isquemia de pequen co psicofarmacolo gico no habr a ello, el tratamiento espec aco a la variado ya que se centra en el manejo del episodio man gico. par que su tratamiento etiolo nica es un s ntoma comu n en el LES, por La astenia o fatiga cro lo general no se reere a un esfuerzo muscular objetivo. La fatiga n subjetiva de deterioro cognitivo, puede contribuir a la percepcio bulo frontal de la principalmente por alterar las funciones del lo n. Esto puede relacionarse con la disfuncio n metabo lica del atencio nquima cerebral, como se ha postulado en las encefalopat as pare nicas. orga Finalmente cabe recordar la importancia de las pruebas de tica, hecho ya imagen, en concreto de la resonancia magne comunicado en la literatura11 En el estudio de Sibbit WL et al, las resonancias posmortem con las premortem en se comparo trico, destacaba la afectacio n de pacientes con lupus neuropsiquia la sustancia blanca (100%), la atroa cortical (64%), el edema cerebral (50%), la atroa cerebral (36%) y los infartos cerebrales an en nuestra paciente. (29%), todos estos aparec

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nicos reconocer los s ntomas Es importante para los cl tricos en un paciente, puesto que de hecho puede neuropsiquia n inicial de un LES en contraposicio n a un ser la manifestacio trastorno afectivo primario. a Bibliograf
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