Jurnal Penelitian Radilogi

Gambaran Dari Cairan Pleura Dalam Jumlah Yang Sedikit Bagian I Efusi Pleura

Igor Kocijani
Department of Radiology, Institute of Oncology, Ljubljana, Slovenia

Latar belakang efusi pleura dalam jumlah yang sedikit belum dapat di identifikasi melalui gambaran radiografi dada yang konvensional, tetapi dapat menjadi temuan yang penting, melalui torakosentesis terkadang mengarah kepada diagnosis pasti dari carsinomatosis pleura, infeksi atau transudate. Sebuah tanda meniscus yang kecil dan perubahan letak medial dari sudut costophrenic merupakan satu-satunya tanda pasti dari akumulasi cairan pada foto x-ray dada posteroanterior. Pada gambaran lateral ditemukannya tanda meniscus yang kecil pada sudut costophrenis posterior merupakan tanda adanya efusi pleura dalam jumlah yang sedkit. Kesimpulan radiografi dada posisi lateral decubitus telah digunakan selama bertahun-tahun untuk mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Dalam sepuluh tahun terakhir ultrasonografi dari rongga pleura menjadi metode utama untuk mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit.

Kata Kunci : Efusi Pleura ; Radiografi Thorax

Pendahuluan Cairan dalam jumlah sedikit (5-20ml) sering ditemukan dalam ruang pleura pada individu yang sehat. Data mengenai jumlah cairan pleura yang paling sedikit dapat dideteksi dengan menggunakan metode imaging yang bervariasi, tetapi secara umum berada pada rentang area yang sama, apakah itu menggunakan pemeriksaan computed tomography, sonography atau x-ray. Dengan adanya sonografi maka dapat menunjukkan adanya sejumlah kecil cairan pleura. Dalam literature hanya didapatkan beberapa artikel yang membandingkan ketebalan efusi pleura sebagaiaman terlihat pada sonografi dengan x-ray dan
1 By : Rickky_kurniawan@2010

Jurnal Penelitian Radilogi

jumlah cairan yang diaspirasi. Selain itu tidak terdapat kesepakatan mengenai definisi dari efusi pleura yang sedikit pada sonografi. Sehingga, definisi kami mengenai efusi pleura yang sedikit meliputi efusi klinis yang tersembunyi, dimana biasanya penemuan yang tidak diduga pada pemeriksaan x-ray dan atau ultrasonografi diartikan untuk alasan yang berbeda. Radiografi dada konvensional a. Posisi tegak posteroanterior (PA) Definisi efusi pleura yang sedikit tidak dapat digunakan untuk cairan pleura yang dapat terlihat jelas pada foto dada PA, karena diketahui bahwa jumlah cairan sebanyak 175-500 ml dapat tersembunyi dalam rongga pleura. Pada tahap awal dengan pasien posisi tegak lurus, cairan akan cenderung untuk terakumulasi pada posisi infrapulmonary jika rongga pleura tidak terdapat adhesi dan paru-parunya sehat, sehingga membentuk efusi subpulmonary. pada umumnya dapat setujui bahwa gravitasi mungkin merupakan faktor utama yang menentukan lokasi cairan, walaupun para investigasi mengaitkan hubungan dengan elastisitas paru, atelektasis basal dan juga tegangan permukaan. Hampir bersamaan dengan akumulasi dari infrapulmonary, cairan pleura akan terlihat pada sulcus costophrenic dan dapat terlihat pada awalnya sebagai perubahan letak medial dari sudut costophrenic dan kemudian telihat gambaran diafragma yang tumpul.

Gambar 1a. Pada X-ray dada posisi tegak lurus : terlihat tanda meniscus yang kecil pada sinus phrenicocostal kiri.
2 By : Rickky_kurniawan@2010

Jurnal Penelitian Radilogi

Gambar 1b. Posisi lateral dekubitus kiri : terlihat lapisan cairan dengan ketebalan >1,5 cm (sekitar 300 ml cairan pleura).

Davis et al, telah menunjukkan bahwa batas atas yang terbebas dari efusi pleura adalah horizontal dan berlokasi pada batas apeks dari densitas berbentuk meniscus. Sinar x-ray menembus kedalaman yang cukup tebal dari cairan di perifer thorak dimana cairan berkaitan dengan sinar.

Gambar 2a. Hanya terlihat perubahan letak medial dari sudut costophrericus pada X-ray dada posisi tegak lurus.

3 By : Rickky_kurniawan@2010

Jurnal Penelitian Radilogi

Gambar 2b. Terdapat lapisan cairan setebal 1 cm (200 mm cairan) pada posisi lateral dekubitus kiri.

Gambar 3. Posisi pasien selama pemeriksaan pada X-ray dada dengan posisi lateral dekubitus kiri. Setelah bersandar selama 5 menit pada pinggang dalam posisi trendellenburg, maka sinar X-ray yang sentral diarahkan pada dinding thorax lateral.

Kami mengajukan bahwa tanda meniscus yang kecil (gambar 1a, 1b) dan perubahan letak medial dari sudut costophrenic (gambar 2a, 2b) merupakan tanda utama dari adanya akumulasi kecil dari cairan pada posisi PA. pada kasus ini 200-300ml cairan dapat dievakuasi dari rongga pleura dan mungkin masih terdapat sedikit sisa cairan setelah thorakosentesis. Kami tidak sependapat dengan pengarang yang mengatakan bahwa tanda meniscus dengan satu setengah hemi diafragma yang tumpul merupakan tanda dari efusi pleura yang sedikit.
4 By : Rickky_kurniawan@2010

Jurnal Penelitian Radilogi

b. Posisi lateral tegak lurus pada penelitian mengenai model roentgen patologi Collins menunjukkan bahwa sedikitnya 25ml dari cairan pleura ( cairan saline yang disuntikkan ) pada radiogram dada lateral tegak lurus dapat dideteksi sebagai akumulasi cairan subpulmonic di posterior sulcus costophrenic, tetapi hanya dengan adanya pneumoperitoneum yang terjadi sebelumnya. Hal tersebut tidak dapat dijadikan acuan dalam praktek, sehingga kami mengusulkan adanya penemuan tanda meniscus yang kecil di posterior atau sudut costophrenic sebagai tanda dari efusi pleura yang sedikit pada posisi lateral. Beberapa pengarang juga berpendapat bahwa junction dari beberapa fisura mayor dan diafragma sering menjadi tempat berkumpulnya sejumlah cairan pada efusi pleura seperti yang terlihat pada radiogram dada dengan posisi lateral tegak lurus. Kita dapat melihat tandanya berupa bayangan lurus triangular pada kontur diafragma anterior. Kami menganggap sulit untuk menginterpretasikan tanda tersebut tanpa x-ray dada lateral sebelumnya dan terutama pada kasus terdapatnya lapisan lemak pada mediastinum anterior.

c. Posisi Lateral Decubitus radiografi dada lateral decubitus digunakan selama bertahun-tahun untuk mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Posisi ini pertama dikemukakan pada hasil karya Rigler. Peneliti lain juga telah mengembangkan teknik dan dengan menggunakan cadaver, mereka dapat menunjukkan bahwa volume cairan pleura dapat terdeteksi bahkan dengan jumlah yang paling sedikit yaitu 5ml. Rigler tidak menggunakan paparan pada ekspirasi, akan tetapi, dia juga tidak menghadapkan sinar utama pada dinding dada lateral, sejajar dengan level cairan yang diharapkan. Kemudian teknik yang telah disempurnakan diperkenalkan oleh Hessen, berbarengan dengan elevasi dari pinggang pasien (gambar 3), dimana paparan terhadap ekspirasi disebutkan dalam karya Muller dan Lofstedt, tetapi hal tersebut tidak dapat diterima oleh sebagian besar kalangan.

5 By : Rickky_kurniawan@2010

Jurnal Penelitian Radilogi

Jumlah cairan pleura yang dapat dideteksi dengan cara tersebut telah di coba ulang pada percobaan dengan menggunakan cadaver dengan mengkondisikan cairan sedikitnya 5ml. ini mungkin kurang dapat diandalkan pada praktek klinik dikarenakan hasil yang tidak tepat pada torakosentesis.

Gambar 4. Terlihat lapisan cairan pleura setebal 1 cm pada posisi lateral dekubitus kanan pada pasien dengan penyakit jaringan ikat sistemik.

Pada posisi lateral decubitus, criteria untuk efusi pleura yang sedikit adalah terdapatnya densitas dengna ketebalan setidaknya 3mm ( tidak lebih dari 15mm), dengan level horizontal pada dinding dada lateral. (gambar 4)

Gambar 5a. Radiografi X-ray dada dengan posisi lateral dekubitus kiri pada pasien dengan kanker paru lobus kiri bawah. Foto diambil pada saat inspirasi dan tidak menunjukkan adanya efusi pleura.

Penelitian Kocijancic menunjukkan bahwa posisi lateral decubitus yang diambil pada ekspirasi memberikan kontribusi yang penting dalam sensitivitas diagnosis dari pemeriksaan radiologis, dimana ketebalan lapisan cairan berubah saat inspirasi dan ekspirasi. Teknik yang lebih baik ini dapat
6 By : Rickky_kurniawan@2010

Jurnal Penelitian Radilogi

memfasilitasi dalam mendiagnosis adanya efusi pleura yang sedikit (gambar 5a, 5b) dan peningkatan kemampuan untuk mengenali artefak seperti misalnya lipatan kulit, lapisan kulit dan lemak subkutan.

Gambar 5b. Radiografi X-ray dada dengan posisi lateral dekubitus kiri pada pasien dengan kanker paru lobus kiri bawah. Foto diambil pada saat ekspirasi yang menunjukkan dengan jelas adanya lapisan cairan dengan ketebalan sekitar 5 mm.

USG thorax Pada dekade terakhir ultrasonografi (US) dari rongga pleura menjadi metode utama untuk mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit. Kriteria US untuk menentukan efusi pleura adalah : setidaknya zona anechogenic memiliki ketebalan 3mm diantara pleura parietal dan visceral dan atau perubahan ketebalan lapisan cairan antara ekspirasi dan inspirasi, dan juga perbedaan letak posisi pasien. Karena US adalah metode utama maka sangatlah penting untuk melakukan pengukuran sonografi dengan pemeriksaan tegak lurus terhadap dinding dada. Membandingkan US dada dengan radiografi ekspirasi posisi lateral decubitus, Kocijanjic menunjukkan bahwa keduanya terlihat sebagai metode yang efisien untuk mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit tetapi US dapat menilai ketebalan dari lapisan cairan lebih akurat dibandingkan dengan radiografi. Ini menarik karena pada penelitian ini tanda utama, yang dapat

mendemonstrasikan efusi dalam jumlh sedikit, adalah serupa dalam hal bagaimana melakukannya; yaitu perubahan lapisan cairan pada saat inspirasi dan
7 By : Rickky_kurniawan@2010

Jurnal Penelitian Radilogi

ekspirasi ( gambar 6). Ketebalan lapisan cairan antara 3 15 mm dapat ditemukan dengan menggunakan kedua cara pemeriksaan tersebut. Pada radiogram dada tegak lurus, hanya perubahan letak medial dari sudut costophrenis dan adanya tanda meniscus yang kecil terdeteksi pada 40% pasien.

Gambar 6. Sonogram pada pasien dengan kanker paru lobus kanan atas. Gambar menunjukkan adanya akumulasi cairan selama inspirasi (setebal 6 mm; berbentuk kurva,-gambar kiri) dimana gambar tersebut lebih jelas dibanding selama ekspirasi ( setebal 11 mm ; berbentuk kurva-gambar kanan).

Gambar 7. Diagram menunjukkan posisi siku dengan meletakaan transduser selama pemeriksaan untuk melihat keadaan rongga pleura kanan.

Mereka telah memperkenalkan metode pemeriksaan US dengan apa yang disebut sebagai elbow position. Pemeriksaan ini dimulai dengan pasien diletakkan pada
8 By : Rickky_kurniawan@2010

Jurnal Penelitian Radilogi

posisi lateral decunitus selama 5 menit ( serupan dengan radiografi dada posisi lateral decubitus) kemudian pemeriksaan US dilakukan dengan pasien bertumpu pada siku (gambar 7). Maneuver ini memungkinkan kita untuk mendeteksi efusi subpulmonal yang sedikit, karena cairan cenderung akan terakumulasi dalam pleura diaphragmatic pada posisi tegak lurus. Pada karya Wu, tanda yang disebut fluid colour di jelaskan sebagai indicator yang berguna untuk membedakan antara ketebalan pleura dan efusi pleura dan mambantu diagnosis pada skala abu-abu US untuk efusi pleura yang minimal. Kami beranggapan bahwa tanda tersebut tidak berguna sebagai tanda untuk mendiagnosis jika jumlah cairan sangat sedikit.

Kesimpulan Ultrasonografi (US) dan radiografi klasik, keduanya memiliki metode yang

efisien untuk mendemonstrasikan efusi pleura yang sedikit. Untuk hasil yang lebih memuaskan, ketepatan dari teknik yang telah dijelaskan mungkin merupakan hal yang penting. (posisi pasien yang tepat saat radiografi lateral decubitus dan saat pemeriksaan US dada, pemeriksaan US tegak lurus)

9 By : Rickky_kurniawan@2010