1 BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar belakang Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh baru Mycobacterium tuberkulosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien T dan ! juta kematian akibat T kematian akibat T diseluruh dunia. Diperkirakan 95" kasus T

dan 9#"

didunia, terjadi pada negara$negara berkembang. Demikian juga,

kematian %anita akibat T lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas &Price '(()*. +ekitar ,5" pasien T adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis &15$5( tahun*. Diperkirakan seorang pasien T de%asa, akan kehilangan rata$ rata %aktu kerjanya ! sampai ) bulan. -al tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar '($!(". .ika ia meninggal akibat T , maka akan kehilangan pendapatannya sekitar 15 tahun. +elain merugikan secara ekonomis, T juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial stigma bahkan dikucilkan oleh masyarakat &/oebiono '((9* &Djohan*. Di 0ndonesia, T merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. .umlah pasien T di 0ndonesia merupakan ke$! terbanyak di dunia setelah 0ndia dan 1ina dengan jumlah pasien sekitar 1(" dari total jumlah pasien T didunia. Diperkirakan pada tahun '((), setiap tahun ada 5!9.((( kasus baru dan kematian 1(1.((( orang. 0nsidensi kasus T T2 positif sekitar 11( per 1((.((( penduduk &/oebiono '((9*. 1. 2pa pengertian tuberkulosis '. !. agaimana proses infeksi tuberkolosis dan apa penyebabnya3 agaimana cara mendiagnosa dan cara penanganan tuberkulosis3 Dapat mengetahui dan mennjelaskan pengertian tuberkulosis, etiologi diagnosa dan penanganannya 1. !an"aat Diharapkan dapat memberikan tambahan pengetahuan dan menjadi acuan sebagai dalam kasus ttuberkulosis. 1.2 Rumusan masalah

1.3 Tujuan

' BAB II TIN#AUAN PU$TA%A

2.1 Pengert&an Tuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi. Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru 4 berbagai organ tubuh lainnya yang bertekanan parsial tinggi. Penyakit tuberculosis ini biasanya menyerang paru tetapi dapat menyebar ke hampir seluruh bagian tubuh termasuk meninges, ginjal, tulang, nodus limfe. 0nfeksi a%al biasanya terjadi '$1( minggu setelah pemajanan. 0ndi5idu kemudian dapat mengalami penyakit aktif karena gangguan atau ketidakefektifan respon imun &/oebiono '((9*. Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman T (Mycobacterium Tuberculosis). +ebagian besar kuman T menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Penyakit infeksi paru tersebut disebabkan oleh MikobakteriumTuberkulosis 2da! 5arian M. Tuberkulosis6 1. 7ar. -umanus '. 7ar. o5inum !. 7ar. 25ium 8ang paling banyak ditemukan pada manusia adalah M. Tuberkulosis -umanus. 2.2 'ejala Pen(ak&t Tb) 9ejala penyakit T 1 dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. 9ambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik &/oebiono '((9*.

! 'ejala s&stem&k*umum+ atuk$batuk selama lebih dari ! minggu &dapat disertai dengan darah* Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. :adang$kadang serangan demam seperti influen;a dan bersifat hilang timbul. Penurunan nafsu makan dan berat badan Perasaan tidak enak &malaise*, lemah

'ejala khusus+ Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus &saluran yang menuju ke paru$paru* akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara <mengi=, suara nafas melemah yang disertai sesak. :alau ada cairan dirongga pleura &pembungkus paru$paru*, dapat disertai dengan keluhan sakit dada. ila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah. Pada anak$anak dapat mengenai otak &lapisan pembungkus otak* dan disebut sebagai meningitis &radang selaput otak*, gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang$kejang. Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, T 1 dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien T 1 de%asa. :ira$kira !($5(" anak yang kontak dengan penderita T 1 paru de%asa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia ! bulan > 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita T 1 paru de%asa dengan T2 positif, dilaporkan !(" terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi4darah &/oebiono '((9*.

2.3 Penularan TB Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman T (Mycobacterium tuberculosis). +ebagian besar kuman T menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya &Price '(()*. 1ara penularan +umber penularan adalah pasien T T2 positif.

Pada %aktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). +ekali batuk dapat menghasilkan sekitar !((( percikan dahak. ?mumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam %aktu yang lama. 7entilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. @aktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman T /isiko penularan /isiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien T paru dengan pasien T T2 positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari T2 negatif. /isiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan paru dengan ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut &Djohan '((9*.

dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi T selama satu tahun. 2/T0 sebesar 1", berarti 1( &sepuluh* orang diantara 1((( penduduk terinfeksi setiap tahun. 2/T0 di 0ndonesia ber5ariasi antara 1 !". 0nfeksi T dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif. /isiko menjadi sakit T -anya sekitar 1(" yang terinfeksi T akan menjadi sakit T . Dengan 2/T0 1", diperkirakan diantara 1((.((( penduduk rata$rata terjadi 1((( terinfeksi T diantaranya &1(( orang* akan menjadi sakit T adalah pasien T dan 1(" setiap tahun. +ekitar 5( diantaranya

T2 positif. @aktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang

5 menjadi pasien T adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi -07420D+ dan malnutrisi &gi;i buruk*. -07 merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi T menjadi sakit T . 0nfeksi -07 mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi oportunistik, seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. pasien T ila jumlah orang terinfeksi -07 meningkat, maka jumlah di masyarakat akan akan meningkat, dengan demikian penularan T

meningkat pula &Price '(()*. 2. Pat,"&s&,l,g& Pada tuberculosis, basil tuberculosis menyebabkan suatu reaksi jaringan yang aneh di dalam paru$paru meliputi 6 penyerbuan daerah terinfeksi oleh makrofag, pembentukan dinding di sekitar lesi oleh jaringan fibrosa untuk membentuk apa yang disebut dengan tuberkel. anyaknya area fibrosis menyebabkan meningkatnya usaha otot pernafasan untuk 5entilasi paru dan oleh karena itu menurunkan kapasitas 5ital, berkurangnya luas total permukaan membrane respirasi yang menyebabkan penurunan kapasitas difusi paru secara progresif, dan rasio 5entilasi$perfusi yang abnormal di dalam paru$paru dapat mengurangi oksigenasi darah &Price '(()*.

A 2.- D&agn,sa 2pabila dicurigai seseorang tertular penyakit T 1, maka beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah6 B 2namnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya. B Pemeriksaan fisik. B Pemeriksaan laboratorium &darah, dahak, cairan otak*. B Pemeriksaan patologi anatomi &P2*. B /ontgen dada &thoraC photo*. B ?ji tuberkulin. D&agn,s&s TB Paru 9ejala utama pasien T lebih. paru adalah batuk berdahak selama '$! minggu atau atuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk

darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik,demam meriang lebih dari satu bulan. 9ejala gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain T , seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain$lain. Mengingat pre5alensi T paru di 0ndonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke ?P: dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka &suspek* pasien T , dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung pada pasien remaja dan de%asa, serta skoring pada pasien anak &2min '((A*. Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk diagnosis pada semua suspek T dilakukan dengan mengumpulkan ! spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa dahak +e%aktu$Pagi$+e%aktu &+P+*6 D $.se/aktu0+ Dahak dikumpulkan pada saat suspek T kedua. datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek memba%a sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari

, D P.Pag&0+ Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot diba%a dan diserahkan sendiri kepada petugas di ?P:. D $.se/aktu0+ Dahak dikumpulkan di ?P: pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi. Diagnosis T Paru pada orang remaja dan de%asa ditegakkan dengan ditemukannya nasional, penemuan T2 melalui pemeriksaan dahak kuman T & T2* &2min '((A*.. Pada program T mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. Tidak dibenarkan mendiagnosis T hanya berdasarkan pemeriksaan foto paru, toraks saja. @oto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada T

sehingga sering terjadi overdiagnosis. 9ambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit. ?ntuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek T paru pada lampiran &2min '((A*.

In1&kas& Pemer&ksaan 2,t, T,raks Pada sebagian besar T paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Eamun pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut6 -anya 1 dari ! spesimen dahak +P+ hasilnya T2 positif. &lihat bagan alur di lampiran '* :etiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah ! spesimen dahak +P+ pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya T2 negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non F2T&non fluoroGuinolon*. Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan penanganan khusus &seperti6 pneumotorak, pleuritis eksudati5a, efusi perikarditis atau efusi pleural* dan pasien yang mengalami hemoptisis berat &untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma*. T2 positif. Pada kasus ini paru

pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis T

D&agn,s&s TB Ekstra Paru 9ejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis T , nyeri dada pada T pleura &Pleuritis*, pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis T spondilitis T dan lain$lainnya. Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis T menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. :etepatan diagnosis bergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat$alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks, dan lain$lain. Uj& Tuberkul&n Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan yang paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang4pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan sering digunakan dalam <+creening T 1=. Hfektifitas dalam menemukan infeksi T 1 dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 9(". Penderita anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita T 1 aktif uji tuberkulin positif 1((", umur 1>' tahun 9'", '> ) tahun ,#", )>A tahun ,5", dan umur A>1' tahun 51". Dari persentase tersebut dapat dilihat bah%a semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik. 2da beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantouC lebih sering digunakan. Iokasi penyuntikan uji mantouC umumnya pada J bagian atas lengan ba%ah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan &ke dalam kulit*. Penilaian uji tuberkulin dilakukan )#>,' jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan &indurasi* yang terjadi6 1. Pembengkakan &0ndurasi* 6 (>)mm, uji mantouC negatif. 2rti klinis 6 tidak ada infeksi Mycobacterium tuberculosis. '. Pembengkakan &0ndurasi* 6 5>9mm, uji mantouC meragukan. -al ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan Mycobacterium atypikal atau pasca 5aksinasi 19. yang kuat &presumtif* dengan dan deformitas tulang belakang &gibbus* pada

9 !. Pembengkakan &0ndurasi* 6 KL 1(mm, uji mantouC positif. 2rti klinis 6 sedang atau pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis.

Pedoman Easional Penanggulangan Tuberkulosis. ', .uli '((9

1( 2.3 Peng,batan Tuberkul,s&s Tujuan Peng,batan nenurut &Pedoman Easional Penanggulangan Tuberkulosis. ', .uli '((9* Pengobatan T kuman terhadap F2T. bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi

Pr&ns&4 4eng,batan Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip $ prinsip sebagai berikut6 F2T harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. .angan gunakan F2T tunggal &monoterapi* . Pemakaian F2T$:ombinasi Dosis Tetap &F2T > :DT* lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. ?ntuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan penga%asan langsung &DFT L Directly Observed Treatment* oleh seorang Penga%as Menelan Fbat &PMF*. $ Pengobatan T diberikan dalam ' tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. Pada tahap intensif &a%al* pasien mendapat obat setiap hari dan perlu dia%asi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

Taha4 a/al .&ntens&"0

11 $ $ ila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun %aktu ' minggu. +ebagian besar pasien T bulan. Taha4 Lanjutan $ $ Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka %aktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. Pa1uan 5AT (ang 1&gunakan 1& In1,nes&a Paduan F2T yang digunakan oleh Program Easional Penanggulangan Tuberkulosis di 0ndonesia6 $ $ $ :ategori 1 6 '&-/MH*4)&-/*!. :ategori ' 6 '&-/MH*+4&-/MH*45&-/*!H!. :ategori 2nak6 '-/M4)-/ T2 positif menjadi T2 negatif &kon5ersi* dalam '

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan &-/MH* Paduan F2T kategori$1 dan kategori$' disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap &F2T$:DT*, sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk F2T kombipak. Tablet F2T :DT ini terdiri dari kombinasi ' atau ) jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. Paket :ombipak. Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket, yaitu 0soniasid, /ifampisin, Pira;inamid dan Htambutol. Paduan F2T ini disediakan program untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping F2T :DT. Paduan F2T ini disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan &kontinuitas* pengobatan sampai selesai. +atu &1* paket untuk satu &1* pasien dalam satu &1* masa pengobatan. :DT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan T 6

1' 1. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping. '. !. Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep. .umlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien. Pa1uan 5AT 1an 4eruntukann(a. 1. %ateg,r&61 .2HR7E* H3R30 Paduan F2T ini diberikan untuk pasien baru6 Pasien baru T paru T2 positif. Pasien T paru T2 negatif foto toraks positif. Pasien T ekstra paru.

2. %ateg,r& 62 .2HR7E$* HR7E* -H3R3E30 Paduan F2T ini diberikan untuk pasien T2 positif yang telah diobati sebelumnya6

1! Pasien kambuh. Pasien gagal. Pasien dengan pengobatan setelah default &terputus*.

1atatan6 ?ntuk pasien yang berumur A( tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 5((mg tanpa memperhatikan berat badan. ?ntuk perempuan hamil lihat pengobatan T dalam keadaan khusus.1ara melarutkan streptomisin 5ial 1 gram yaitu dengan menambahkan aGuabidest sebanyak !,,ml sehingga menjadi )ml. &1ml L '5(mg*.

3. 5AT $&s&4an .HR7E0 Paket sisipan :DT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan &'# hari*.

Penggunaan F2T lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida &misalnya kanamisin* dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada F2T lapis pertama. Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada F2T lapis kedua.

1)

4en)egahan terha1a4 TB ter1&r& atas + a. Promotif 1. Penyuluhan kepada masyarakat apa itu T 1 '. Pemberitahuan baik melalui spanduk4iklan tentang bahaya T 1, cara penularan, cara pencegahan, faktor resiko !. Mensosialisasiklan 19 di masyarakat. b. Pre5entif 1. 7aksinasi 19 '. Menggunakan isonia;id &0E-* !. Membersihkan lingkungan dari tempat yang kotor dan lembab. ). ila ada gejala$gejala T 1 segera ke Puskesmas4/+, agar dapat diketahui secara dini.

15

BAB III PENUTUP 3.1 %es&m4ulan Tuberkulosis & T * adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (MT ) 1 . /obert :och pertama kali menemukan MT pada tahun 1##' '. Iaporan T dunia oleh N-F yang terbaru &'((A*, masih menempatkan terbesar nomor ! di dunia setelah 0ndia dan 1ina. sebagai 0ndonesia sebagai penyumbang T

+ur5ei :esehatan /umah Tangga &+:/T* tahun 1995, menempatkan T pernafasan, dan merupakan nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi.

penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardio5askuler dan penyakit saluran Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk diagnosis pada semua suspek T dilakukan dengan mengumpulkan ! spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa dahak +e%aktu$Pagi$+e%aktu &+P+*. Pengobatan T kuman terhadap F2T. 3.2 $aran 2gar pengobatan pasien penderita T 1 mendapatkan kesembuhan maka seharusnya pasien dan keluarga menjalin kerja sama dengan tenaga medis dalam pengobatan mengingat T 1 merupakan infeksi yang menular dan membutuhkan %aktu dan ketaatan mengkonsumsi obat yang lama. bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi

1A

DA2TAR PU$TA%A

1.Price. 2,Nilson. I. M. Tuberkulosis Paru. Dalam6 Patofisiologi :onsep :linis Proses$Proses Penyakit, bab ), Hdisi 70. .akarta6 H91, '(() 6 #5'$A). '.2min M, ahar +. Tuberkulosis paru. Dalam6 +udoyo 2N, +etiyohadi , 2l%i 0 , +imadibrata :M, +etiati +. 1((5, 1()5$9. !.EE. Pedoman Easional Penanggulangan Tuberkulosis. ', .uli '((9. 25ailable from http644%%%.tbindonesia.or.id4pdf4 PEO'((,.pdf ).1handra P, H5elyn P. Tuberculosis. '' .uli '((9. 25ailable from h ttp644 %%%.en.%ikipedia.org4%iki4Tuberculosis 5./oebiono P+. Tuberkulosis Merupakan Penyakit 0nfeksi 8ang Masih Merupakan Masalah Dalam Masyarakat. 1, .uli '((9. 25ailable from http644library.usu.ac.id4do%nload4fkm4fkm$his%aniA.pdf A. Djohan P2. Hpidemiologi T 1 di 0ndonesia. '' .uli '((9. 25ailable from http644 %%%.tbci ndonesiaOFrO0d.htm l uku 2jar 0lmu Penyakit Dalam. .ilid 00, Hdisi 07. .akarta6 Pusat Penerbitan Departemen 0lmu Penyakit Dalam @:?0 , '((A6 99#$