PUERPERIO NORMAL

Dr. Monte Mercado Universidad de Alcal Hospital Universitario de Guadalajara

Concepto
Periodo entre final parto hasta regresin completa cambios propios de la gestacin Duracin aceptada 6-7 semanas:
Puerperio inmediato 24 horas tras alumbramiento
2 primeras horas vigilancia por riesgo hemorragia

Primera semana: cambios involutivos mas acusados (puerperio clnico) Puerperio tardo: hasta 6-7 semanas. En ausencia de lactancia coincide con retorno menstruacin

Fisiologa
Involucin cuerpo uterino:
Tras alumbramiento tero contrado Palpable por debajo de ombligo Primera semana entre snfisis y ombligo Segunda semana difcilmente palpable por localizacin intraplvica Hialinizacin de pequeos vasos Disminucin tamao fibras musculares, no de nmero Segmento uterino desaparece paulatinamente volviendo a constituir el istmo Contracciones uterinas presentes, ocasionalmente dolorosas (multparas), especialmente despus de succin del pezn: Liberacin de oxitocina

Fisiologa
Endometrio:
Tras alumbramiento en tero permanece el endometrio decidualizado (DECIDUA) Zona superficial de decidua sufre un proceso de descamacin (LOQUIOS): Hemticos los primeros 2-3 das Paulatinamente disminuye el contenido hemtico y pasan a tener un aspecto seroso A partir del 10 da presentan un color blanquecino Duracin media de eliminacin de loquios variable aproximadamente 33 das A partir de capa basal de decidua se regenera endometrio normal En ausencia de lactancia 1 menstruacin 40-45 das descamacin de endometrio proliferativo no secretor

Fisiologa
Crvix:
Disminucin de dimetro de los OCI y OCE:
10 da OCI cerrado

Engrosamiento OCE no recupera la forma circular de la nulpara, suele presentar una forma lineal horizontal prolongada a la 3 y a las 9 horas por desgarros Lmite entre epitelio escamoso y cilndrico simple suele quedar por fuera del OCE

Fisiologa
Vagina: Desgarros Episiotoma Disminucin progresiva de tamao y cicatrizacin laceraciones y desgarros Vulva Perin: Desgarros Episiotomia Cicatrizacin Sistema msculo fascial del suelo plvico: Grandes distensiones por fetos grandes y/o partos instrumentales pueden producir desgarros Elongaciones nervios motores pueden ocasionar denervacion muscular, hipotrofia Importante factor predisponente de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo y del prolapso genital.

Fisiologa
Funcin ovrica:
Gonadotropinas disminuidas en primeros dias del parto Descenso de niveles estrogenos y progesterona tras alumbramiento Recuperacin del eje hipot-hipof-ovrico Elevacin estrognica 1er ciclo suele ser anovulador En ausencia de lactancia recuperacin ciclo ovrico-menstrual a partir del 45 da

Fisiologa
Peso:
Disminucin peso paulatina Habitual no recupere peso previo a gestacin

Aparato urinario:
Recuperacin tamao pelvis y urteres en 2-8 semanas Primeros das postparto aumento diuresis disminucin lquido espacio extracelular Ocasional disminucin tono msculo detrusor (partos prolongados, instrumentales), posible dificultad en vaciado completo, orina residual aumenta riesgo infeccin

Funcin intestinal: Estreimiento frecuente en primeros das Hemorroides habituales.

Fisiologia
Pared abdominal: Distensin musculo-fascial-cutnea Frecuente diastasis m. rectos anteriores Ejercicio muscular recuperacin Estras cutneas pueden quedar permanentes Hematologa: Leucocitosis, linfopenia, eosinifilia, trombocitosis, aumento del fibringeno frecuentes tras parto. Normalizacin precoz. Anemia ocasional segn hemorragia intraparto y valores previos Cardaco: Aumento gasto cardiaco y ligera bradicardia transitorias, normalizacin en pocos das. Psique: Ocasional tristeza y depresin hacia 4-5 da

Cuidados Puerperales
Puerperio inmediato (2h): Inicio precoz de lactancia materna Estancia en paritorio Mantener va intravenosa Vigilancia de TA, temperatura, pulso Vigilancia de sangrado Control dolor pelvico-perineal (hematoma) Control de altura uterina y tono uterino(tero contrado) En caso de peridural control sensibilidad y movilidad EEII Movilizacin precoz (segn bloqueo motor anaestesia peridural) Vigilancia de globo vesical (distensin) Perfusin oxitocina para mejorar contraccin y disminuir prdida hemtica. No separacin hijo madre Traslado a planta si condiciones adecuadas realizando controles cada 4-6 horas. Suspender oxitocina y retirar venoclisis

Cuidados puerperales
Primeras 24 horas:
Traslado a planta si condiciones adecuadas. Suspender oxitocina y retirar venoclisis Controles TA, temperatura cada 6 horas. Vigilancia de estado general: fsico y psquico Miccin espontnea (sobre todo si peridural) en 6 horas. Si no sondaje vesical

Cuidados Puerperales
Primera semana (puerperio clnico):
Control temperatura, TA, 2 veces/da Vigilancia de involucin uterina Control de loquios (sangrado, mal olor)

Cuidados puerperales 1 sem

Higiene vulvar: Lavado 2 veces/da con solucin antisptica Cambio frecuente compresa, evitar humedad en zona de episiotoma-desgarros suturados Descartar infeccin, hematoma herida perineal Higiene mamaria: Sujetador lactancia Higiene complejo areola-pezn Dieta: normal, precoz, suplementos hierro, iodo. Funcin intestinal: Deposicin 3er da (laxante) Vigilancia extremidades inferiores (riesgo trombosis venosa) Alta hospitalaria: 2-3er da

Puerperio Cesrea
Traslado de la paciente a la Unidad de Recuperacin Posquirrgica, donde se realizarn los controles similares a los descritos para el parto vaginal. Imprescindible la vigilancia estrecha de la diuresis, as como la administracin de sueroterapia continuada durante las primeras horas, hasta que la paciente comience a tolerar la ingesta oral. Control del apsito quirrgico y del sangrado por los drenajes quirrgicos.

Puerperio Cesrea
Hemograma control 6 12 horas tras intervencin Dieta hasta comprobar peristaltismo, probar tolerancia a las 12 horas. Dieta lquida semiblanda -slida Retirar sonda urinaria a las 12 horas Prevencin trombosis:
Profilaxis heparnica antitrombtica Movilizacin precoz EEII Medias compresivas

Lactancia
Leche materna es el mejor alimento para el recin nacido. Proteccin antiinfecciosa Proteccin antialergica Vnculo psicolgico madre-hijo

Anatoma - Histologa
Incluye tejido glandular, tejido graso y tejido fibroso. 15 -20 lbulos glandulares unidos al pezn por conductos. Cada lbulo incluye mltiples lobulillos Tejido graso es el principal responsable del volumen mamario. Componente glandular y fibroso mayor firmeza en la palpacin.

Anatoma - Histologa
Lobulillos:
Alvolos que desembocan en conductillos galactforos. Cada conductillo terminal extralobulillar y su lobulillo se denominan Unidad Lobulillar Ductal Terminal Unin de conductillos galactforos en conductos de mayor calibre y finalmente en un conducto comn para cada lbulo. Ductos principales, cercanos a pezn: epitelio escamoso estratificado Ductos pequeos: epitelio cilndrico en monocapa

Anatoma - Histologa
Unidad ductolobulillar terminal:
Alvolos glandulares huecos recubiertos de una capa de clulas con potencial secretor lcteo Cada alvolo rodeado de clulas mioepiteliales con capacidad contrctil. Red capilar rodea alveolo Cada alveolo desemboca en un conducto galactoforo capilar y estos comunican con un conducto intralobulillar, estos coalesciendo al conducto galactoforo extralobulillar

Desarrollo mamario
Pubertad: Estrgenos. Crecimiento tras unin E a receptores alfa y beta. Prolactina estimula desarrollo de receptores estrognicos Estrgenos estimula desarrollo receptores de progesterona Estrgenos favorecen crecimiento ductal Progesterona favorece crecimiento alveolar Diferenciacin completa de glndula precisa adems de: insulina, cortisol, tiroxina, PRL y GH Ciclo ovrico: Modificaciones mamarias en respuesta a cambios ciclicos estrogenos-progesterona. Aumento volumen en fase ltea En juventud mamas son dnsamente glandulares. Aumento paulatino de grasa y disminucin glandular Involucin glandular en postmenopausia

Fisiologa lactancia
Gestacin aumento:
Estrgenos estmulo conductos galactforos Progesterona estmulo alveolos mamarios Primer trimestre crecimiento y proliferacin mximos Segundo-tercer trimestre diferenciacin y actividad secretora Prolactina: 12-24 ng/ml a 200-400 ng/ml a trmino Elevacin PRL paralela a la de estrgenos. Mecanismo inhibicin de dopamina (PIF hipotalmico) y estimulacin directa de hipfisis Otras hormonas: GH, HPL

Secrecin calostro antes del parto, a veces precozmente Progesterona (estrgenos) antagonizan efecto de PRL sobre alvolos mamarios Descenso tras alumbramiento de E y P permite efecto de PRL y aparicin de secrecin lctea PRL tambin desciende pero mas lentamente, en unos 7 das, ejerciendo su accin en este tiempo. Succin pezn estimula picos de PRL Niveles basales de PRL en 2-3 meses = 40-50 ng/ml

Fisiologa lactancia
PRL probablemente inhiba GnRH anovulacin transitoria Succin estimula liberacin oxitocina en neurohipfisis: Contraccin cels mioepiteliales eyeccin lctea Contraccin miometrio Secrecin lctea alcanza 700-1100 ml/da Secrecin lctea produce gasto calcio Estrgenos disminuidos y prdida calcio pueden inducir prdida de masa sea Necesarios aporte de 1500 mg calcio/da en dieta. Suplemento de iodo 200 mcg/dia Lactancia dificulta infecciones de lactantes por inmunoglobulinas. Posibilidad de transmisin viral (CMV, HB, HC, VIH) Secrecin frmacos en leche.

Lactancia
Inicio tras parto subida de leche al tercer dia. Calostro previo nutritivo para neonato Lactancia a demanda (opcin programada cada 3-4 horas) Siempre ambas mamas 3 minutos por mama, aumentando de 1 minuto en un minuto por dia hasta mximo de 7 minutos por mama. Prolongar succin grietas Evitar ingurgitacin mamaria, si no adecuado vciado por neonato, extraccin mecnica. Mastitis.

Inhibicin Lactancia
INDICACIONES
Mdicas: Muerte fetal. Tuberculosis. Madre portadora de VIH. Mal estado general materno. Medicacin materna con antitiroideos. Adiccin a drogas: hachs, cocana, herona. Alcoholismo materno. Mastitis bilateral o infeccin cutnea en la mama. Sociales: Deseo de la madre de no lactar.

Inhibicin Lactancia
SUPRIMIR ESTMULO (succin) TRATAMIENTO LOCAL Sujetador adecuado o vendaje compresivo mamario. Hielo local. Analgsicos y antiinflamatorios. Solo eficaz si muy precoz TRATAMIENTO SISTEMICO Agonistas de Dopamina Cabergolina (inhibicin): es el ms utilizado, 1 mg (2 comprimidos orales) en dosis nica. Cabergolina (supresin): 0,25 mg (medio comprimido) cada 12 horas durante 2 das, si ya hay produccin de leche. Bromocriptina (2 x 2,5 mg/da, durante 10-12 das).

Anticoncepcin y lactancia
La lactancia materna presenta una eficacia aceptable si se dan todas las tomas, no hay menstruacin y han transcurrido menos de 6 meses del parto. Si no se cumplen estas tres circunstancias, no es fiable. Mtodos hormonales:
Solo progestgenos (estrgenos inhibiran lactancia)

Lactancia
GRIETAS DEL PEZON
Se caracterizan por dolor durante la lactacin que aparece en los 2 3 das tras el parto. Tratamiento:
Adecuada tcnica de lactacin introduciendo toda la areola en la boca del recin nacido. Aplicacin local de calostro o leche materna. Pomadas de analgsicos locales y cicatrizantes. Recordar limpiar el pezn antes de la siguiente toma. Empleo de pezoneras como ltimo recurso.