LAPORAN KASUS PITIRIASIS ROSEA Pembimbing : dr. Sri Primawati Indraswari, Sp.

KK, MM

PENDAHULUAN Pitiriasis rosea adalah kelainan kulit yang termasuk dalam golongan dermatosis papuloeritroskuamosa yang sering ditemukan, sifatnya akut, self limiting disease, tidak

menular,umumnya sembuh sendiri dalam waktu 3-8 minggu dan biasanya didapatkan pada anak-anak dan dewasa muda. Etiologinya masih belum diketahui, namun dalam suatu penelitian, partikel HHV telah terdeteksi pada 70% pasien penderita pitiriasis rosea. Dimana virus-virus ini memang ditemukan pada masa kanak-kanak awal dan tetap ada pada fase laten. Namun apa yang menjadi penyebab reaktivasi virus ini belum diketahui. Erupsi kulit pada pitiriasis rosea memiliki ciri khas tertentu, dimana lesi primernya ialah lesi soliter berupa makula eritem atau papul eritem yang berdiameter kira-kira 3cm berbentuk oval dan anular, berwarna kemerahan dengan skuama tipis dan bisa terdapat koleret di tepinya. Lesi primer ini disebut sebagai Herald patch/Mother plaque/Medalion. 410 hari setelah lesi primer timbul akan diikuti dengan munculnya lesi-lesi lain berupa makula berbentuk oval hingga plak berukuran 0,5-2 cm berwarna kemerahan atau dapat juga berupa hiperpigmentasi pada orang-orang yang berkulit gelap, dengan koleret dari skuama di bagian tepinya. Predileksi tempat yang paling banyak ditemukan yaitu pada batang tubuh, kemudian juga di lengan atas dan paha atas,sehingga seperti pakaian renang wanita. Beberapa kasus menunjukkan lesi menyebar hingga ke leher, aksila dan sela paha. Namun jarang menyebar hingga ke wajah, lengan bawah dan tungkai bawah. Penyebaran lesi pada batang tubuh sumbu panjangnya mengikuti garis lipatan kulit, pada daerah punggung lesi tersebar membentuk gambaran pohon cemara yang terbalik (inverted christmas tree appearance) atau huruf V terbalik, sedangkan pada daerah dada dan perut penyebaran lesi membentuk huruf V. Lesi kulit ini dapat menghilang secara spontan dalam waktu 3-8 minggu, namun ada juga yang bertahan hingga 3-5 bulan, dan biasanya tidak ada keluhan dari penderita kecuali gatal ringan sampai sedang.

Pitiriasis rosea memiliki berbagai macam varian, dapat dibedakan berdasarkan predileksi tempatnya serta efloresensi yang dominan, contohnya pitiriasis rosea inversa, giganta, irritate, vesikular, papular dan lain sebagainya. Tidak ada tes laboratorium yang menunjang diagnosa pitiriasis rosea. Pemeriksaan laboratorium yang biasa dilakukan bertujuan untuk menyingkirkan diagnosa banding sifilis sekunder karena keduanya cukup sulit untuk dibedakan terutama pada tipe pitiriasis rosea yang atipikal (tidak khas). Beberapa penyakit yang menyerupai gambaran klinis pitiriasis rosea selain sifilis sekunder diantaranya pitiriasis versikolor, tinea korporis, psoriasis, dermatitis seboroik, erupsi obat, lichen planus, dan lain sebagainya. Pemeriksaan histopatologi sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosa banding. Diagnosa pitiriasis rosea dapat ditegakkan melalui anamnesa dan pemeriksaan klinis, pada anamnesa harus dicari ada tidaknya riwayat prodormal sebelum timbulnya erupsi kulit. Umumnya pengobatan yang diberikan untuk pitiriasis rosea hanya bersifat simptomatis, karena erupsi kulitnya akan menghilang secara spontan. Namun pemberian obat dapat memberikan keuntungan karena mempersingkat lamanya perjalanan penyakit karena erupsi akan hilang dengan lebih cepat. Untuk keluhan gatal yang ringan sampai sedang dapat diberikan kortikosteroid topikal, bedak yang mengandung asidum salisilikum, serta antihistamin. Namun bila gatalnya sangat mengganggu dapat diberikan kortikosteroid sistemik. Selain pemberian obat-obatan, penatalaksanaan pitiriasis rosea dengan fototerapi hanya bermanfaat untuk mengurangi gejala klinis yang berat saja, namun tidak dapat mengurangi rasa gatal yang timbul dan tidak mempercepat penyembuhan erupsi kulit. Di Amerika Serikat,pitiriasis rosea adalah penyakit yang sering pada populasi umum,ditemukan pada semua kelompok umur dengan usia tersering antara 10-35 tahun dan jarang pada bayi serta orang tua.Penyakit ini sering timbul pada musim luruh dan musim sejuk.Dianggarkan frekuensi di negara tersebut adalah 0.13% pada perempuan dan 0.14% pada laki-laki,dengan prevalensi kasus 0.3-3% di klinik dermatologi.Berdasarkan data dari Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah,Tegal,pada tahun 2013,didapatkan sebanyak 22 orang datang berobat ke Poliklinik Kulit dan Kelamin,dengan 4 orang laki-laki dan 18 orang perempuan.Dari jumlah tersebut,tiga orang berusia antara 5-14 tahun,15-24 tahun delapan orang,10 orang antara 25-44 tahun dan seorang berusia antara 45-64 tahun. Berikut ini dilaporkan sebuah kasus Pitiriasis Rosea pada wanita berumur 37 tahun.

LAPORAN KASUS Laporan Kasus Seorang wanita berusia 37 tahun, menikah,ibu rumah tangga, beragama Islam, tinggal di Kramat,datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSU Kardinah Tegal dengan keluhan bercak merah disertai gatal pada leher,dada,lengan bawah kanan dan kiri bagian fleksor dan ekstensor,seluruh perut,dan seluruh bokong yang muncul tiba-tiba sejak seminggu yang lalu. Anamnesis Khusus Dilakukan secara autoanamnesis pada hari Sabtu tanggal 8 Maret 2014, pukul 10.30 WIB di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSU Kardinah Tegal. 1 minggu yang lalu, pasien mengeluh terdapat bercak merah disertai gatal pada leher sisi kiri.Bercak berjumlah 4-5 berbentuk oval dengan diameter 3cm.Pasien tidak tahu kapan bercak pertama timbul,bercak hanya disadari setelah gatal dan jumlahnya sudah bertambah. Sisik halus juga didapatkan mengelilingi bercak kemerahan. Karena mengeluh gatal maka pasien juga menggaruknya baik disengaja maupun tidak sengaja pada saat tidur. 1 hari setelah timbul bercak,pasien berobat ke dokter umum dan diberikan salep Kloramfenikol 2% yang dioleskan 3 kali sehari.Karena keluhan gatal tidak berkurang,pasien membeli salep Betason di apotek. 3 hari yang lalu,bercak merah yang gatal menyebar dari leher kiri ke seluruh leher,diikuti kedua lengan bawah,perut dan bokong.Pasien tetap meneruskan pengobatan dari dokter umum dan juga menggunakan salep yang dibeli di apotek. Hari ini, pasien datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSU Kardinah Tegal dengan keluhan yang sama yaitu bercak kemerahan pada leher,dada,kedua lengan bawah sisi fleksor dan ekstensor,perut dan bokong. Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya, Pasien juga menyangkal adanya anggota keluarga yang mengalami hal seperti ini. Riwayat alergi seperti asma, alergi makanan ataupun alergi obat-obatan juga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum Kesadaran Berat badan Keadaan gizi Tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan KEPALA Wajah Mata Hidung Mulut Telinga Leher THORAKS Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Bentuk normal, gerak nafas simetris, ginekomastia (-/-) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Jantung: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : 110/70 mmHg : 84 x/menit : 36,5 C : 20 x/menit : Normocephali : Simetris : Konjungtiva pucat (-/-), sklera kuning (-/-), : Septum deviasi (-), sekret (-) : Kering (-), tonsil tenang, faring hiperemis (-) : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-) : Tidak terdapat pembesaran KGB dan kelenjar tiroid : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 61 kg : baik

Paru ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi EKSTREMITAS Ekstremitas superior : : Datar

: Sn vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Bising usus(+) normal

Kelainan gerak (-), atrofi otot (-), oedem (-) Kuku : onikodistrofi (-), pitting nail (-), onikolisis (-);

Sendi : nyeri (-), deformitas (-), kontraktur jari tangan (-); Kulit : lihat status dermatologi Ekstremitas inferior : Kelainan gerak (-), atrofi otot (-), oedem (-); Kuku : onikodistrofi (-), pitting nail (-), onikolisis (-);

Sendi : nyeri (-), deformitas (-), kontraktur jari tangan (-); Kulit : lihat status dermatologikus Status Dermatologi Distribusi Ad regio : Regional : leher,dada,kedua lengan bawah sisi fleksor dan ekstensor,perut dan bokong. Lesi : multipel, berbatas tegas, ukuran gutata sehingga numular, bentuk oval dan anular Efloresensi : eritema, skuama halus berwarna putih

Leher dan dada

Lengan

Perut

Bokong

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan

RESUME Seorang wanita berusia 37 tahun, menikah,ibu rumah tangga, beragama Islam, tinggal di Kramat,datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSU Kardinah Tegal dengan keluhan bercak merah disertai gatal pada leher,dada,lengan bawah kanan dan kiri bagian fleksor dan ekstensor,seluruh perut,dan seluruh bokong yang muncul tiba-tiba sejak seminggu yang lalu. Pada anamnesis didapatkan keluhan sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengeluh terdapat bercak merah disertai gatal pada leher sisi kiri.Bercak berjumlah 4-5 berbentuk oval dengan diameter 3cm.Pasien tidak tahu kapan bercak pertama timbul,bercak hanya disadari setelah gatal dan jumlahnya sudah bertambah. Sisik halus juga didapatkan mengelilingi bercak kemerahan. Karena mengeluh gatal maka pasien juga menggaruknya baik disengaja maupun tidak sengaja pada saat tidur.1 hari setelah timbul bercak,pasien berobat ke dokter umum dan diberikan salep Kloramfenikol 2% yang dioleskan 3 kali sehari.Karena keluhan gatal tidak berkurang,pasien membeli salep Betason di apotek.3 hari yang lalu,bercak merah yang gatal menyebar dari leher kiri ke seluruh leher,diikuti kedua lengan bawah,perut dan bokong. Hari ini, pasien datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSU Kardinah Tegal dengan keluhan yang sama yaitu bercak kemerahan pada leher,dada,kedua lengan bawah sisi fleksor dan ekstensor,perut dan bokong. Pada pemeriksaan fisik ditemukan status generalis dalam batas normal namun pada daerah ekstremitas,leher dan bagian dada terdapat kelainan kulit. Pada pemeriksaan dermatologi didapatkan : Distribusi Ad regio : Regional : leher,dada,kedua lengan bawah sisi fleksor dan ekstensor,perut dan bokong. Lesi : multipel, berbatas tegas, ukuran gutata sehingga numular, bentuk oval dan anular Efloresensi : eritema, skuama halus berwarna putih

DIAGNOSIS BANDING 1. Pitiriasis Rosea 2. Tinea Korporis 3. Psoriasis Gutata DIAGNOSIS KERJA Pitiriasis Rosea USULAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan histopatologi Gambaran histopatologi dari pitiriasis rosea meliputi: o Akantosis ringan o Parakeratosis fokal o Ekstravasasi eritrosit ke lapisan epidermis o Spongiosis dapat ditemukan pada kasus akut o Infiltrat perivaskular ringan dari limfosit ditemukan pada dermis. Psoriasis memberi gambaran yang khas yaitu : o Parakerantosis dan akantosis o Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses munro o Terdapat opapilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis Pemeriksaan dengan lampu Wood : yang mengeluarkan sinar ultraviolet dengan gelombang 3650 Ao, yang jika didekatkan pada lesi akan timbul warna kehijauan. Pemeriksaan sediaan langsung dengan KOH 10-20% o bila positif memperlihatkan elemen jamur berupa hifa panjang dan artrospora.

PENATALAKSANAAN UMUM Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan cara pengobatannya Bila terasa gatal, sebaiknya jangan menggaruk terlalu keras karena dapat menyebabkan luka dan infeksi sekunder.

KHUSUS Sistemik : Antagonis reseptor H-1 (Telfast OD ) tab 1x1 Metilprednisolon (Lameson) tab 4g 2x1 pc Topikal : Klobetasol proprionat (Ikaderm) cream 20g 2x1 Decubal cream 20g 1x1

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam Quo ad cosmeticum : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Diagnosis kerja Pitiriasis Rosea diambil berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Keluhan penderita pitiriasis rosea dapat didahului dengan munculnya gejala mirip infeksi virus seperti gangguan traktus respiratorius bagian atas atau gangguan gastrointestinal. Lesi utama yang paling umum ialah munculnya lesi soliter berupa makula eritem atau papul eritem pada batang tubuh atau leher, yang secara bertahap akan membesar dalam beberapa hari dengan diameter 2-10 cm, berwarna pink salmon, berbentuk oval dengan skuama tipis berbentuk kolaret.Bercak ini timbul sejajar dengan lipatan kulit (Langers line).Pasien ini tidak mempunyai keluhan seperti demam atau flu sebelum munculnya bercak.Malah,pasien juga tidak menyedari kapan bercak yang pertama timbul.Dari pemeriksaan fisik,kemungkinan lesi pertama timbul di leher bagian kiri.

Tanda pada pitiriasis rosea

Langers line

Lesi yang pertama muncul ini disebut dengan herald patch/mother plaque/medalion. Jika lesi ini digores pada sumbu panjangnya, maka skuama cenderung untuk melipat sesuai dengan goresan yang dibuat, hal ini disebut dengan Hanging curtain sign. Sewaktu dilakukan goresan pada lesi yang diperkirakan lesi pertama,skuamanya berwarna putih,halus dan tipis,tidak didapatkan tanda tersebut.Herald patch ini akan bertahan selama satu minggu atau lebih, dan saat lesi ini akan mulai hilang, efloresensi lain yang baru akan muncul dan menyebar dengan cepat.Lesi yang timbul pada pasien baru muncul seminggu,jadi lesi pertama ini masih ada.Bercak tersebut menyebar setelah tiga hari ke lengan diikuti perut dan bokong.(2)

Pada pitiriasis rosea gejalanya akan berkembang setelah 2 minggu, dimana ia mencapai puncaknya. Karenanya akan ditemukan lesi-lesi kecil kulit dalam stadium yang berbeda. Fase penyebaran ini secara perlahan-lahan akan menghilang setelah 2-4 minggu. Lesi-lesi ini muncul terutama pada batang tubuh dengan sumbu panjang sejajar pelipatan kulit. Tampilannya tampak seperti pohon natal yang terbalik (inverted christmas tree appearance),ditemukan pada pasien ini. Lokasinya juga sering ditemukan di lengan atas dan paha atas,yang tidak ditemukan pada pasien. Lesi-lesi yang muncul berikutnya jarang menyebar ke lengan bawah, tungkai bawah, dan wajah. Namun sesekali bisa didapatkan pada daerah tertentu seperti leher, sela paha, atau aksila. Gatal ringan-sedang dapat dirasakan penderita, biasanya saat timbul gejala. Pada kasus ini, didapatkan adanya lesi kulit dalam stadium yang berbeda, muncul pada bagian dada, lengan atas kanan dan kiri, paha atas kanan dan kiri, tampilannya mengikuti kosta tubuh dan sejajar dengan pelipatan kulit. Dari anamnesis, didapatkan keluhan gatal-gatal pada daerah lesi, lesi pertama yang berbentuk oval, dikelilingi oleh skuama halus, berjumlah satu dan 3cm, terdapat pada daerah leher bagian kiri,lesi bersifat

eritematosa disertai skuama halus dan berbatas tegas.Pada pemeriksaan fisik ditemukan kelainan pada daerah ekstremitas. Pada pemeriksaan dermatologi didapatkan : Distribusi Ad regio : Regional : leher,dada,kedua lengan bawah sisi fleksor dan ekstensor,perut dan bokong. Lesi : multipel, berbatas tegas, ukuran gutata sehingga numular, bentuk oval dan anular Efloresensi : eritema, skuama halus berwarna putih

Pemeriksaan fisik diatas sesuai dengan kepustakaan mengenai Pitiriasis Rosea.

Pasien tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan sehingga ini jelas bukan merupakan reaksi alergi. Sebelum ini, pasien tidak pernah menderita penyakit seperti sekarang ini, orang-orang disekitar pasienpun tidak ada yang sedang sakit seperti ini. Maka penyakit pasien ini bukan merupakan penularan dari orang lain. Sebelum ini, pasien juga belum pernah menderita penyakit kulit lain. Tingkat keparahan pitiriasis rosea dihitung dengan menggunakan Pityriasis Rosea Severity Score (PRSS)(4).Area yang dihitung adalah 1)kepala dan badan,dan 2) ekstremitas.Skor ini digunakan untuk melihat perbaikan dari penyakit dan melihat keberhasilan terapi,dengan cara menghitung persentase pengurangan dari PRSS pada saat ini dan pada kunjungan pasien ke depan.Perbaikan dikelompokkan :minimal 25%,baik 2650%,sangat baik 51-75%,dan terbaik 75%. Rumus PRSS = n (e1 + i1 + s1)+n (e2 + i2 + s2) Nilai 1 = kepala dan badan Nilai 2 = ekstremitas Nilai n = perluasan lesi (0=tiada lesi,1=1-9 lesi,2=10-19 lesi,320 lesi) Nilai e(eritema),i(infiltrasi) dan s(sisik) =0 paling ringan,3 paling berat. Pada pasien ini,diperkirakan PRSS = 3(2+2+1)+3(2+1+1) = 27

Diagnosis banding

Tinea korporis. Herald patch atau bercak yang besar pada pitiriasis rosea dapat menyerupai tinea corporis. Tinea corporis juga memiliki lesi papuloeritemaskuamosa yang bentuknya anular, dengan skuama, dan central healing. Namun pada tepinya bisa terdapat papul, pustul, skuama, atau vesikel. Bagian tepi lesi yang lebih aktif pada infeksi jamur ini menunjukkan adanya hifa pada pemeriksaan sitologi atau pada kultur, yang membedakannya dengan pitiriasis rosea. Dapat disingkirkan karena Tinea corporis gatalnya sangat hebat, jarang menyebar luas pada tubuh dan skuamanya kasar namun perlu dilakukan pemeriksaan sinar wood atau sediaan langsung dengan KOH 10-20% untuk membantu menyingkirkan diagnosis banding ini.

Psoriasis Gutata. Psoriasis yang ditandai dengan eupsi papul di trunkus bagian superior dan ekstremitas bagian proksimal. Dapat disingkirkan karena pada Psoriasis gutata, aksis panjang lesi tidak sejajar dengan garis kulit, dan skuamanya tebal namun perlu dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk membantu menyingkirkan diagnosis banding ini.

Pada pemeriksaan histologi pitiriasis rosea,terdapat lapisan granular yang berkurang atau menghilang,sering tanpa parakeratosis (Lowenbach sign),adanya eritrosit dalam dermis pars papilaris (Sabourav sign) dan kolagen papiler yang homogen.

Gambaran histopatologis pada pitiriasis rosea Pengobatan sedapat-dapatnya mencari penyebab atau faktor yang memprovokasi. Pityriasis rosea merupakan penyakit kulit yang penyebabnya masih belum diketahui jelas,

tetapi banyak yang mengemukakan bahwa penyebabnya adalah virus. Hal ini didasarkan pada sifat penyakit ini yang dapat sembuh sendiri dalam 3-8 minggu (self limiting disease). Hanya diperlukan imunitas yang baik untuk mempercepat penyembuhan. Adapun obat-obatan yang diberikan, hanya untuk menghilangkan rasa gatal, agar tidak digaruk. Karena garukan akan menyebabkan infeksi sekunder. Secara topikal, untuk mengurangi rasa gatal dapat menggunakan zink oksida, kalamin losion atau 0,25% mentol. Pada kasus yang lebih berat dengan lesi yang luas dan gatal yang hebat dapat diberikan glukokortikoid topikal kerja menengah ( bethametasone dipropionate 0,025% ointment 2 kali sehari. Pada pasien ini, diberikan kortikosteroid topikal berupa 0,05% klobetasol propionate (Ikaderm), yang merupakan kortikosteroid topikal.Sebagai tambahan,diberikan salep Decubal yang mengandung gliserol yang berfungsi sebagai pelembab kulit.Ini digunakan untuk mencegah kulit menjadi kering yang dapat memicu rasa gatal pada kulit. Secara sistemik, pemberian antihistamin oral sangat bermanfaat untuk mengurangi rasa gatal. Untuk gejala yang berat dengan serangan akut dapat diberikan kortikosteroid sistemik.Pada pasien ini diberikan kortikosteroid sistemik dosis kecil karena keluhan yang dialami baru seminggu, berupa metilprednisolon 2x4mg (Lameson). Pruritus dapat diobati dengan antihistamin golongan H1, pada pasien ini diberikan feksofenadin HCl (Telfast OD).

DAFTAR PUSTAKA

1.

Prasad D, Mittal R R, Walia R, Popli R. Pityriasis rosea: A histopathologic study.

Indian J Dermatol Venereol Leprol [serial online] 2000 [cited 2014 Mar 12];66:244-6. Available from: http://www.ijdvl.com/text.asp?2000/66/5/244/4934. 2.

Schwartz RA. Pityriasis Rosea.cited 2014 Mar 12.Available from http://emedicine.

Stulberg DL.Wolfey J. Pitiriasis Rosea.Am Fam Physician. 2004 Jan 1;69(1):87-91. Pandhi D, Singal A, Verma P, Sharma R. The efficacy of azithromycin in pityriasis

medscape.com/ article/1107532-overview. 3. 4.

rosea: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Indian J Dermatol Venereol Leprol [serial online] 2014 [cited 2014 Mar 12];80:36-40. Available

from: http://www.ijdvl.com/text.asp?2014/80/1/36/125484. 5. Handoko, Ronny P., Skabies, dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, diedit oleh

Djuanda, A., Edisi Keempat, cetakan pertama FK UI. Jakarta 2005. Hal : 122-125.