PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ Y biPENDAHULUAN Insomnia adalah salah satu bentuk dari gangguan tidur.

Gangguan tidur seringkali menjadi keluhan pasien baik oleh karena gangguan fisik maupun oleh karena masalah emosional. Insomnia adalah kesulitan untuk mulai masuk tidur, atau mempertahankan tetap tidur atau sulit tidur kembali apabila terbangun. Ianya dianggap sebagai masalah yang bermakna dan kronis oleh 10% pasien rawat jalan. Gangguan tidur berkaitan dengan angka kesakitan (fisik) , fungsi sehari-hari, kecelakaan bahkan kematian oleh kecelakaan lalu lintas. Banyak dana yang dihabiskan untuk gangguan yang berhubungan atau akibat dari gangguan tidur. Secara umumnya diketahui kebutuhan tidur normal antara 6-9 jam sehari. Tetapi dalam kenyataan ada orang dengan kebutuhan tidur yang singkat misalnya kurang dari 6 jam sehari (short sleepers), sebaliknya ada orang dengan kebutuhan tidur yang lebih lama yaitu lebih dari 9 jam (long sleepers). Kita bisa menilai kecukupan masa tidur itu dari kebugaran pada waktu bangun pagi segar secara fisik. Bila benar-benar kurang tidur maka pada siang hari akan kelihatan mengantuk, lelah, gangguan konsentrasi dan juga mudah tersinggung (moody).

TUJUAN Tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk menjelaskan tentang sasaran-sasaran belajar melalui kasus yang telah didiskusikan bersama ahli kelompok yang lain sewaktu PBL. Antara sasaran pembelajaran yang dipelajari ialah anamnesa, pemeriksaan, diagnosis, etiologi, epidemologi, patofisiologi, faktor resiko, manifestasi klinis, prognosis, komplikasi, penatalaksanaan dan pencegahan daripada kasus yang didapat.

1|Page

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ ANAMNESIS Insomnia bukan suatu penyakit, dan tidak ada tes yang dapat mendiagnosanya. Tetapi ketika seseorang tidak dapat tidur dengan baik, sering kali ada terkait dengan beberapa penyebab lain. Yang akan ditanyakan meliputi :

Alasan berobat Riwayat gangguan sekarang Riwayat gangguan dahulu Riwayat perkembangan diri Latar belakang sosial, keluarga, pendidikan pekerjaan, perkahwinan, dan lain-lain

Riwayat kesehatan:

Masalah kesehatan yang baru atau sedang berlangsung Apakah terdapat luka yang menyakitkan atau masalah kesehatan, seperti arthritis Pengambilan obat-obatan, alcohol dan konsumsi makanan Apakah terdapat gejala atau riwayat depresi, kerisauan, atau psikosis Apakah sedang mengatasi situasi yang sangat stres, seperti perceraian atau kematian Status pekerjaan dan aktivitas harian Apakah pernah berpergian jauh Masalah peribadi Riawayat keluarga yang turt mengalammi insomnia

Sejarah Tidur Detail tentang kebiasaan tidur akan memberikan pengertian yang lebih baik tentang masalah tidur. Untuk itu,sebelum bertemu dokter pasien perlu memikirkan tentang bagaimana untuk menjelaskan masalah-masalah termasuk:

Seberapa sering dan lama telah mengalami kesulitan tidur. Waktu tidur dan waktu bangun pada hari kerja dan hari libur Berapa lama waktu yang diperlukan untuk tertidur, seberapa sering terbangun di malam hari, dan berapa lama waktu yang diperlukan untuk tidur kembali
2|Page

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________

Apakah sering mendengkur keras atau bangun terengah-engah atau merasa kehabisan napas

Adakah berasa segar ketika bangun dari tidur, dan adakah merasa lelah di siang hari Seberapa sering Anda tertidur atau mengalami masalah untuk tetap terjaga selama melakukan tugas-tugas rutin, terutama mengemudi

Untuk mengetahui apa yang menyebabkan atau yang memperburuk insomnia, dokter juga mungkin akan bertanya:

Apakah terjadi kekhawatiran jika tertidur, tidak bisa tidur, atau cukup tidur Apa yang anda makan atau minum, adakah menkonsumsi obat sebelum tidur Apa rutin kebiasaan sebelum tidur Suasana persekitaran saat tidur. Tahap kebisingan, pencahayaan, dan suhu Adakah terdapat gangguan, misalnya TV atau komputer

Untuk membantu dokter , pertimbangkan untuk menyimpan catatan harian tidur selama 1 atau 2 minggu. Catatkan waktu tidur,bangun dari tidur. Tuliskan juga berapa banyak anda tidur pada malam hari, dan berapa kali anda merasa mengantuk pada siang harinya.1,3

3|Page

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ PEMERIKSAAN 1. Studi Laboratorium

Pasien dengan riwayat sugestif apnea tidur atau sindrom kaki gelisah (RLS) / periodik gerakan anggota tubuh gangguan (PLMD) harus dirujuk ke pusat tidur polysomnography.

Pasien dengan riwayat sugestif dari PPOK dan insomnia harus memiliki penelitian gas darah arteri yang dilakukan untuk menentukan apakah mereka hypoxemic.
o

Insomnia pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) sering dimulai dengan pengembangan hypoxemia malam (walaupun malam hari, hypoxemia tidak diperlukan untuk insomnia terjadi).

Pengobatan dengan oksigen dapat memperbaiki tapi jarang menghilangkan insomnia.

Hypoxemia malam hari hadir jika pasien memiliki hypoxemia atau siang hari, sering, latihan-hypoxemia terkait.

Jika hasilnya negatif ABG untuk hypoxemia, latihan studi atau semalam desaturation oksimetri dapat membantu untuk menentukan apakah pasien membutuhkan oksigen.

Neurologis pengujian dapat diindikasikan pada pasien dengan tanda-tanda dan gejala penyakit neurologis. 2

2. Actigraphy Actigraphy menggunakan perangkat portabel dikalungkan di pergelangan tangan seperti jam untuk merekam gerakan selama waktu yang lama, sehingga sangat berguna untuk mempelajari pola tidur dan ritme sirkadian. Membedakan insomnia primer dari gangguan ritme sirkadian dan mengidentifikasi paradoks insomnia adalah sangat berguna, terutama pada pasien yang refrakter terhadap pengobatan. Studi ini memberikan ukuran objektif tidak langsung waktu tidur dan bangun. 3. Diari tidur Pasien akan diminta untuk mengisi buku harian setiap hari selama 2 minggu, dengan perkiraan waktu yang diberikan (1) bahwa mereka pergi ke tempat tidur, (2)
4|Page

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ jatuh tertidur, (3) terbangun di malam hari, (4) habiskan di tempat tidur terjaga, dan (5) bahwa mereka beranjak dari tempat tidur di pagi hari. Mereka juga mencatat waktu yang dihabiskan untuk berolahraga, minum obat, dan mengkonsumsi kafein dan minuman beralkohol. Sementara tidur harian memberikan informasi rinci tentang pola tidur, pasien bisa bingung oleh penilaian subjektif ketika mereka jatuh tertidur dan terbangun di malam hari.2 4. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan bertujuan untuk menyingkirkan masalah-masalah medis lainnya yang mungkin menyebabkan insomnia. Anda juga mungkin perlu melakukan tes darah untuk memeriksa jika adanya masalah tiroid atau kondisi lain yang dapat menyebabkan masalah tidur.3 5. Status mental Deskripsi umum tentang:

Penampilan

Deskripsikan apa yang nampak: sikap, cara berpakaian, dandanan, postur tubuh, rambut, jenggot, kumis, kebersihan diri, tampak lebih tua atau muda atau sesuai umurnya.

Kesadaran

Adakah terlihat terganggu, atau tidak tampak terganggu.

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Dinilai selama sebelum,semasa dan sesudah wawancara.

Sikap terhadap pemeriksa

Menilai sikapnya adakah: kooperatif, indeferen, apatis, curiga, antisosial, bermusuhan, pasif, aktif, ambivalen, tegang, seduktif, dan lain-lain.

Kualitas bicara

Menilai cara berbicara dan adakah terdapat gangguan bicara. 6. Studi tidur

5|Page

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ Studi mengenai tidur yang umum dilakukan adalah:

Polysomnogram: Pada tes ini, beberapa fungsi badan semasa tidur direkam, termasuk aktivitas otak, pergerakan bola mata, tingkat oksigen dan karbon dioksida darah, denyut dan ritma jantung, kadar pernafasan, perjalanan udara melalui mulut dan hidung, dengkuran, pergerakan otot-otot tubuh.

Multiple sleep latency test (MSLT): Mengukur seberapa lama masa yang diperlukan bagi seseorang itu tdur. Tes ini menggunakan kamera untuk merakam pergerakan saat tdur.

Multiple wake test (MWT): Tes ini mengukur samada seseorang bisa bertahan untuk tidak tidur pada masa yang normalnya mereka tidur.4

Fisiologi tidur Dapat diterangkan melalui gambaran aktivitas sel-sel otak selama tidur. Aktivitas tersebut dapat direkam dalam alat EEG. Untuk merekam tidur, cara yang dipakai adalah dengan EEG Polygraphy. Dengan cara ini kita tidak saja merekam gambaran aktivitas sel otak (EEG), tetapi juga merekam gerak bola mata (EOG) dan tonus otot (EMG). Untuk EEG, elektroda hanya ditempatkan pada dua daerah saja, yakni daerah frontosentral dan oksipital Gelombang Alfa paling jelas terlihat di daerah frontal. dapatkan 4 jenis gelombang, yaitu: Gelombang Alfa, dengan frekuensi 8 - 12 Hz, dan amplitude gelombang antara 10 15 mV. Gambaran gelombang alfa yang terjelas didapat pada daerah oksipital atau parietal. Pada keadaan mata tertutup dan relaks, gelombang Alfa akan muncul, dan akan menghilang sesaat kita membuka mata. Pada keadaan mengantuk (drowsy) didapatkan gambaran yang jelas yaitu kumparan tidur yang berupa gambaran waxing dan gelombang Alfa. Gelombang Beta, dengan frekuensi 14 Hz atau lebih, dan amplitude gelombang kecil, rata-rata 25 mV. Gambaran gelombang Beta yang terjelas didapat pada daerah frontal. Gelombang ini merupakan gelombang dominan pada keadaan jaga terutama bila mata terbuka. Pada keadaan tidur REM juga muncul gelombang Beta.

6|Page

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ Gelombang Teta, dengan frekuensi antara 4 - 7 Hz, dengan amplitudo gelombang bervariasi dan lokalisasi juga bervariasi. Gelombang Teta dengan amplitudo rendah tampak pada keadaan jaga pada anak-anak sampai usia 25 tahun dan usia lanjut di atas 60 tahun. Pada keadaan normal orang dewasa, gelombang teta muncul pada keadaan tidur (stadium 1, 2, 3, 4). Gelombang Delta, dengan frekuensi antara 0 - 3 Hz, dengan amplitudo serta lokalisasi bervariasi. Pada keadaan normal, gelombang Delta muncul pada keadaan tidur (stadium 2, 3, 4). Dengan demikian stadium-stadium tidur ditentukan oleh persentase dan keempat gelombang ini dalam proporsi tertentu. Selain itu juga ditunjang oleh gambaran dari EOG dan EMG nya.2

STADIUM TIDUR

1. Stadium Jaga (Stadium W = wake)

EEG : Pada keadaan relaks, mata tertutup, gambaran didominasi oleh gelombang Alfa. Tidak ditemukan adanya Kumparan Tidur dan Kompleks K.

EOG : Biasanya gerakan mata berkurang. Kadang-kadang terdapat artefak yang disebabkan oleh gerakan kelopak mata.

EMG: Kadang-kadang tonus otot meninggi.

2. Stadium 1

EEG: Biasanya terdiri dari gelombang campuran Alfa, Beta dan kadang-kadang Teta. Tidak terlihat adanya Kumparan Tidur, Kompleks K atau gelombang Delta.

EOG : Tak terlihat aktifitas bola mata yang cepat

7|Page

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________

EMG Tonus otot menurun dibandingkan dengan pada Stadium W.

3. Stadium 2

EEG: Biasanya terdiri dan gelombang campuran Alfa, Teta dan Delta. Terlihat adanya Kumparan Tidur dan Kompleks K (Kompleks K : gelombang negatif yang diikuti oleh gelombang positif, berlangsung kira-kira 0,5 detik, biasanya diikuti oleh gelombang cepat 12 - 14 Hz). Persentase gelombang Delta dengan amplitudo di atas 75 mV kurang dari 20%.

EOG : Tak terdapat aktivitas bola mata yang cepat. EMG : Kadang-kadang terlihat peningkatan tonus otot secara tiba-tiba, menunjukkan bahwa otot-otot tonik belum seluruhnya dalam keadaan relaks.

4. Stadium 3

EEG : Persentase gelombang Delta berada antara 20 - 50%. Tampak Kumparan Tidur. EOO : Tak tampak aktivitas bola mata yang cepat. EMG : Gambaran tonus otot yang lebih jelas dari stadium 2.

5. Stadium 4

EEG : Persentase gelombang Delta mencapai lebih dari 50%. Tampak Kumparan Tidur. EOG : Tak tampak aktivitas bola mata yang cepat EMG : Tonus otot menurun dari pada stadium sebelumnya.

6. Stadium REM

EEG : Terlihat gelombang campuran Alfa, Beta dan Teta. Tak tampak gelombang Delta., Kumparan Tidur maupun Kompleks K.

EOG : Terlihat gambaran REM (Rapid Eye Movement) yang khas. EMG : Tonus otot sangat rendah.(lain-lain : frekuensi nadi tinggi, ereksi pada lakilaki)3,7

8|Page

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ WORKING DIAGNOSIS Insomnia Diagnosis pasti mencakup hal-hal:

a. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk b. Gangguan terjadi minmal 3 kali dalam seminggu selama minimal satu bulan c. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur(sleeplessness) dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari d. Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan

Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi, anxietas, atau obsesi tidak diabaikan. Semua ko-morbiditas harus dicantumkan karena membutuhkan terapi tersendiri. Kriteria lama tidur (kuantitas) tidak digunakan untuk menentukan adanya gangguan , oleh karena luasnya variasi individual.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Tidur dan ritme sirkadian Disorder Definisi : Menggambarkan ritme sirkadian sekitar 24-jam siklus yang dihasilkan oleh suatu organisme. Kebanyakan sistem fisiologis menunjukkan variasi sirkadian. Sistem dengan variasi yang paling menonjol adalah siklus tidur-bangun, suhu, dan sistem endokrin. Gangguan ritme sirkadian merupakan sekelompok gangguan tidur yang melibatkan kelainan dalam waktu dari siklus tidur-bangun. Kelainan ini dapat dikategorikan menjadi 2 kelompok utama: gangguan sementara (misalnya, jet lag; mengubah jadwal tidur karena bekerja, tanggung jawab sosial, penyakit) dan gangguan kronis. Kronis yang paling umum gangguan tidur ditunda-fase sindrom (DSPS), lanjutan fase tidur-sindrom (ASPS), dan tidak teratur siklus tidur-bangun.6

9|Page

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ Etiologi : Fase tidur yang tertunda ritme sirkadian jenis gangguan tidur ditandai dengan keterlambatan siklus tidur-bangun yang berhubungan dengan tuntutan masyarakat. Hal ini sering disebabkan oleh stressor psikososial (peristiwa di lingkungan seseorang yang menyebabkan stres atau ketidaknyamanan), terutama bagi remaja. Yang tertunda siklus tidur-bangun mengarah pada kurang tidur kronis dan biasanya terlambat tidur jam. Individu dengan tipe ini sering mengalami kesulitan mengubah pola tidur mereka untuk suatu lebih awal dan lebih dapat diterima secara sosial waktu. Sebenarnya mereka tidur, setelah dimulai, adalah normal. Ini adalah waktu tidur dan bangun mereka itu terus-menerus tertunda. Jet lag ritme sirkadian jenis gangguan tidur yang dicirikan oleh gangguan yang timbul dari ketidaksesuaian antara seseorang sirkadian siklus dan siklus yang dibutuhkan oleh zona waktu yang berbeda, Semakin banyak zona waktu yang bepergian, semakin besar gangguan. Orang-orang yang sering bepergian dan lintas banyak zona waktu ketika mereka melakukan perjalanan yang paling rentan terhadap jenis ini. Pergeseran jenis pekerjaan dari gangguan tidur ritme sirkadian dibedakan dengan gangguan karena konflik antara seseorang siklus sirkadian endogen dan siklus yang dibutuhkan oleh kerja shift. Individu yang bekerja shift malam sering mengalami masalah ini, terutama orangorang yang beralih ke jadwal tidur normal pada hari libur. Orang-orang yang bekerja shift berputar pengalaman masalah ini karena perubahan jadwal tidur-bangun mereka alami. Gangguan yang disebabkan oleh kerja shift mengakibatkan jadwal sirkadian tidak konsisten dan ketidakmampuan untuk menyesuaikan diri dengan perubahan secara konsisten. Gejala : Gejala umum ditemukan pada orang dengan gangguan ritme sirkadian terkait dengan tidurbangun siklus dapat mencakup sebagai berikut:

Kesulitan memulai tidur Kesulitan mempertahankan tidur Nonrestorative tidur

10 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________

Kantuk di siang hari Miskin konsentrasi Gangguan kinerja, termasuk penurunan kemampuan kognitif Miskin koordinasi psikomotorik Headaches Kelainan Gastrointestinal

Definisi :

Sindroma Tidur Apneu

Tidur Apneu merupakan sekumpulan gangguan tidur yang serius, dimana penderita yang sedang tidur berulang-ulang mengalami henti nafas (apneu) dalam waktu yang cukup lama sehingga menyebabkan berkurangnya jumlah oksigen di dalam darah dan otak dan menyebabkan bertambahnya jumlah karbondioksida. Etiologi : Terdapat 2 jenis tidur apneu: 1. Tidur apneu obstruktif, disebabkan oleh adanya penyumbatan di dalam tenggorokan atau saluran udara bagian atas 2. Tidur apneu sentralis, disebabkan oleh adanya kelainan fungsi di dalam otak yang mengatur pernafasan.

Pada tidur apneu obstruktif, kadang rendahnya oksigen dan tingginya karbondioksida yang berlangsung lama, bisa menyebabkan berkurangnya kepekaan otak terhadap kelainan tersebut, sehingga terjadilah tidur apneu sentralis. Tidur apneu obstruktif biasanya terjadi pada pria gemuk, terutama yang tidurnya terlentang. Kelainan ini lebih jarang ditemukan pada wanita. Kegemukan, disertai dengan

11 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ penuaan jaringan tubuh dan faktor lainnya, kemungkinan menyebabkan menyempitnya saluran udara bagian atas. Gejala klinis : Tanda-tanda dan gejala tidur obstruktif dan pusat apneas tumpang tindih, kadang-kadang membuat tipe apnea tidur lebih sulit untuk menentukan. Tanda-tanda yang paling umum dan gejala tidur obstruktif dan pusat apneas meliputi:

Kantuk di siang hari yang berlebihan (hipersomnia) Keras mendengkur, yang biasanya lebih menonjol dalam apnea tidur obstruktif Amati episode penghentian pernapasan saat tidur Tiba-tiba terbangun disertai sesak napas, yang lebih mungkin apnea tidur menunjukkan pusat

Terbangun dengan mulut kering atau sakit tenggorokan Pagi sakit kepala Kesulitan untuk tetap tidur (insomnia)

Depresi

Merupakan keadaan sakit jiwa ringan, bukan hanya rasa sedih biasa yang setiap orang mungkin sering merasakan. Bila seseorang menderita depresi, dia tidak bisa sembuh sendiri. Penderita Gejala-gejala

perlu

diobati

jika

tidak

akan

bertambah

berat.

Merasa selalu sedih. Kehilagan perhatian terhadap aktifitas sehari-hari. Tidak bisa konsentrasi/membuat keputusan. Berpikir untuk bunuh diri/mati. Gangguan kebiasaan tidur (tidak bisa tidur, bangun lebih awal di pagi hari, tidur berkali kali terbangun, terlalu banyak tidur).

Rasa cemas. Tidak ingin bicara/bergaul dengan orang lain. Nafsu makan dan berat badan menurun, merasa lelah.
12 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________

Merasa kesepian, tidak berharga, rasa bersalah.

Gangguan Somatoform

Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan.3 Penderita gangguan ini menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan antar keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang dialaminya, bahkan meskipun didapatkan gejala-gejala anxietas dan depresi.

13 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ ETIOLOGI Insomnia adalah suatu gangguan tidur yang dialami oleh penderita dengan gejala-gejala selalu merasa letih dan lelah sepanjang hari dan secara terus menerus (lebih dari sepuluh hari) mengalami kesulitan untuk tidur atau selalu terbangun di tengah malam dan tidak dapat kembali tidur. Seringkali penderita terbangun lebih cepat dari yang diinginkannya dan tidak dapat kembali tidur. Ada tiga jenis gangguan insomnia, yaitu: susah tidur (sleep onset insomnia), selalu terbangun di tengah malam (sleep maintenance insomnia), dan selalu bangun jauh lebih cepat dari yang diinginkan (early awakening insomnia). Cukup banyak orang yang mengalami satu dari ketiga jenis gangguan tidur ini. Dalam penelitian dilaporkan bahwa di Amerika Serikat sekitar 15 persen dari total populasi mengalami gangguan insomnia yang cukup serius.3

Gangguan tidur insomnia merupakan gangguan yang belum serius jika anda alami kurang dari sepuluh hari. Untuk mengatasi gangguan ini kita dapat menggunakan teknikteknik relaksasi dan pemrograman bawah sadar. Yang penting kita harus dapat menjaga keseimbangan frekuensi gelombang otak agar sesering mungkin berada dalam kondisi relaks dan meditatif sehingga ketika kita harus tidur kita tidak mengalami kesulitan untuk menurunkan gelombang otak ke frekuensi delta. Antara penyebab seseorang itu insomnia adalah seperti berikut: Pemakaian obat-obatan terlarang bisa menyebabkan seseorang mengalami insomnia Pengobatan medis yang salah juga dapat mengakibatkan insomnia Perubahan jam kerja yang makin ketat Kondisi lingkungan yang miskin Depresi Stres Tubuh sedang sakit Diet yang terlalu memaksa Jet lag Kebisingan yang memekakkan telinga Ranjang tidur yang terlalu empuk Problem psikologi

14 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ EPIDEMIOLOGI

Insomnia adalah sangat umum dan terjadi pada 30% sampai 50% dari populasi umum. Sekitar 10% dari populasi menderita kronis (jangka panjang) insomnia. Insomnia mempengaruhi orang-orang dari segala usia termasuk anak-anak, meskipun lebih sering terjadi pada orang dewasa dan frekuensi meningkat dengan usia. Secara umum, perempuan lebih sering terkena daripada pria. Penting untuk membuat perbedaan antara insomnia dan terminologi lain yang serupa; pendeknya durasi tidur dan kurang tidur Short durasi tidur mungkin saja normal dalam beberapa individu yang mungkin memerlukan sedikit waktu untuk tidur siang hari tanpa merasa gangguan, gejala utama dalam definisi insomnia. Pada insomnia, cukup waktu dan kesempatan untuk tidur tersedia, sedangkan pada kurang tidur, kurang tidur adalah karena kurangnya kesempatan atau waktu untuk tidur karena sukarela atau sengaja menghindari tidur.3,8

15 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ PATOFISIOLOGI Insomnia adalah keadaan dimana Anda mulai mengeluh dengan sulitnya tidur di malam hari, atau Anda sering terbangun di tengah malam. Banyak disebutkan bahwa stress sering dikaitkan dengan insomnia. Stres menyebabkan insomnia. Setiap permasalahan kehidupan yang manimpa pada diri seseorang (stresor psikososial) dapat mengakibatkan gangguan fungsi/faal organ tubuh, reaksi yang dialami oleh tubuh ini dikatakan stres Hal itu terjadi karena sistem saraf Anda sedang dipersiapkan untuk selalu berpikir bahkan saat Anda sedang tidur. Saat stress terjadi tubuh akan berespon terhadap stress tersebut. HipotalamusPituitari- Aksis (HPA) adalah sekelompok sumbu yang berperan dalam memberi respon terhadap stress, yang mana melibatkan otak hipofisis dan kelenjar adrenal. Pertama,

hipotalamus (bagian sentral otak) akan melepaskan senyawa yang disebut corticotrophin releasing factor (CRF). CRF kemudian perjalanan ke kelenjar hipofisis, di mana akan memicu pelepasan hormon, adrenocorticotrophic (ACTH). ACTH dilepaskan ke dalam aliran darah dan menyebabkan korteks kelenjar adrenal untuk melepaskan hormon stres, terutama kortisol, yang merupakan hormon kortikosteroid. Kortisol meningkatkan ketersediaan pasokan bahan bakar tubuh (karbohidrat, lemak, dan glukosa), yang diperlukan untuk merespon stres. Namun, jika kadar kortisol tetap tinggi dalam jangka waktu terlalu lama, maka otot akan rusak, terjadinya penurunan respons terhadap peradangan, dan penurunan sistem imun (pertahanan) . Kortikosteroid juga dapat menyebabkan retensi cairan dan tekanan darah tinggi. Oleh karena itu, penting bahwa respon terhadap kortikosteroid secara hati-hati dikendalikan (dimodulasi). Kontrol ini biasanya dilakukan dengan mekanisme umpan balik yang meningkatkan kadar kortisol makan kembali ke hipotalamus dan hipofisis mematikan produksi ACTH. Selain itu, sangat tinggi tingkat kortisol dapat menyebabkan depresi dan psikosis, yang menghilang ketika kembali ke tingkat normal. Karena adanya hubungan ini dapat disimpulkan bahwa peningkatan stress akan mendahului peningkatan insomnia. Bila Anda stress sistem yang dapat membuat Anda seharusnya tertidur akan menjauh dari Anda. penyebab insomnia terkait erat dengan lelah, konsentrasi terganggu, memori terganggu, sakit kepala, mudah marah dan mengantuk di siang hari.3

16 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________

PUSAT-PUSAT TIDUR DI OTAK

Irama tidur - jaga yang merupakan pola tingkah laku agaknya berhubungan dengan interaksi di dalam sistim aktivasi reticular. Perangsangan daerah formasio retikularis akan menyebabkan kondisi jaga/waspada pada hewan di laboratorium. Sedangkan perusakan pada daerah itu menyebabkan hewan mengalami kondisi koma menetap. Kita mengetahui bahwa sistim aktivas retikular bekerjanya diatur oleh kontrol dan nukleus raphe dan locus coeruleus. Di mana sel-sel dan nucleus raphe mensekresi serotonin dan locus coeruleus mensekresi epinephrine. Jika nukleus raphe dirusak atau sekresinya dihambat, dapat menimbulkan kondisi tidak tidur/berkurangnya jam tidur pada hewan percobaan yang mirip dengan kejadian insomnia. Sedangkan bila locus coeruleus yang dirusak, akan terjadi penurunan atau hilangnya tidur REM, sedangkan tidur non REM tak berubah. Sistim limbik, yang kita kenal sebagai pusat emosi, agaknya juga berhubungan dengan kewaspadaan/jaga. Mungkin hal inilah yang menyebabkan mengapa kondisi ansietas dan gangguan emosi lainnnya dapat mengganggu tidur, dan menyebabkan insomnia.3,8 Meskipun efek insomnia dialami sebagian besar dalam tempo yang singkat, beberapa orang baru menyadari setelah insomnia yang mereka derita parah. Oleh sebab itu diperlukan informasi tentang insomnia secara detail. Berikut tipe insomnia:
17 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________

1. Transient insomnia Durasi insomnia ini hanya satu atau beberapa hari. Biasanya disebabkan oleh stres baru, situasi dramatis yang mengguncang hidup si penderita Jika Anda mengalami insomnia sekilas, hanya beberapa hari, dipastikan Anda mengalami jenis insomnia ini. Kafein, rokok, dan obat-obatan tertentu dapat mengurangi insomnia jenis ini. Tapi usahakan untuk menghindarinya karena menimbulkan kecanduan.

2. Short term insomnia Jenis insomnia ini agak lama durasinya diibandingkan jenis yang pertama. Antara 1 hingga 3 minggu. Untuk kaum perempuan, insomnia ini sering dialami ketika ada perubahan hormonal di dalam tubuh mereka. Selama menstruasi, hormon progesteron mengalami penurunan sehingga efek insomnia jenis ini akan timbul. Insomnia ini juga dialami oleh mereka yang berada di pekerjaan yang menekan.Terlalu terang ruang tidur Anda juga bisa menyebabkan short term insomnia. Hal ini dikarenakan hormon melatonin yang dihasilkan oleh otak bagian tengah mengalami gangguan

3. Chronic insomnia Jika Anda mengalami kesulitan tidur setiap hari dalam satu bulan atau lebih, bisa dipastikan Anda mengalami jenis insomnia kronis. Seluruh kegiatan dan pekerjaan Anda akan serta merta terganggu. Kesehatan si penderita juga akan turun drastis

4. Primary chronic insomnia Insomnia ini terjadi ketika gejala yang ditunjukkan tidak sesuai dengan kondisi fisik dan mental penderita

5. Secondary chronic insomnia Kondisi ini dialami oleh mereka yang mengalami depresi dan kelaianan gangguan emosional dan fisik. Dari data penelitian, 10% dari orang dewasa berpotensi mengalami insomnia jenis ini.1,8

18 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ PENATALAKSANAAN

1. Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya: Untuk mencari penyebab dasarnya danpengobatan yang adekuat Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan obat hipnotik,alkohol, gangguan mental Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek

2. Konseling dan Psikotherapi Psikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri seperti (depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik.

3. Sleep hygiene terdiri dari: a. Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan b. Hindari tidur pada siang hari/sambilan c. Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari d. Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan e. Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur f. Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosong g. Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit) h. Hindari rasa cemas atau frustasi i. Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak1,2

4. Pendekatan farmakologi Dalam mengobati gejala gangguan tidur, selain dilakukan pengobatan secara kausal, juga dapat diberikan obat golongan sedatif hipnotik. Pada dasarnya semua obat yang mempunyai kemampuan hipnotik merupakan penekanan aktifitas dari reticular activating system (ARAS) diotak. Hal tersebut didapatkan pada berbagai
19 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ obat yang menekan susunan saraf pusat, mulai dari obat anti anxietas dan beberapa obat anti depres. Obat hipnotik selain penekanan aktivitas susunan saraf pusat yang dipaksakan dari proses fisiologis, juga mempunyai efek kelemahan yang dirasakan efeknya pada hari berikutnya (long acting) sehingga mengganggu aktifitas sehari-hari. Begitu pula bila pemakain obat jangka panjang dapat menimbulkan over dosis dan ketergantungan obat. Sebelum mempergunakan obat hipnotik, harus terlebih dahulu ditentukan jenis gangguan tidur misalnya, apakah gangguan pada fase latensi panjang (NREM) gangguan pendek, bangun terlalu dini, cemas sepanjang hari, kurang tidur pada malam hari, adanya perubahan jadwal kerja/kegiatan atau akibat gangguan penyakit primernya. Walaupun obat hipnotik tidak ditunjukkan dalam penggunaan gangguan tidur kronik, tapi dapat dipergunakan hanya untuk sementara, sambil dicari penyebab yang mendasari. Dengan pemakaian obat yang rasional, obat hipnotik hanya untuk mengkoreksi dari problema gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya dan harus berhati-hati pada pemakaian obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan. Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah mengidentifikasi dari problem gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya danharus berhati-hati pada pemakain obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan. Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya atau obat hipnotik adalah sebagai pengobatan tambahan. Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan jenis obat yang bereaksi cepat (short action) dgnmembatasi penggunaannya sependek mungkin yang dapat mengembalikan pola tidur yang normal. Lamanya pengobatan harus dibatasi 1-3 hari untuk transient insomnia, dan tidak lebih dari 2 minggu untuk short term insomnia. Untuk long term insomnia dapat dilakukan evaluasi kembali untuk mencari latar belakang penyebab gangguan tidur yang sebenarnya. Bila penggunaan jangka panjang sebaiknya obat tersebut dihentikan secara berlahan-lahan untuk menghindarkan withdraw terapi. Antara obat yang di gunakan utk pesakit insomnia adalah :

20 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ 1. Benzodiazepines: Merupakan obat golongan hinotik-sedatif. Efektif digunakan untuk mengobati masalah tidur seperti berjalan dalam tidur dan malam teror. Namun, obat ini dapat menyebabkan Anda merasa mengantuk pada siang hari dan juga dapat menyebabkan ketergantungan, yang berarti anda dapat selalu perlu obat tidur 2. Non-Benzodiazepine Yang termasuk golongan ini adalah seperti zolpidem, zaleplon, zopiclone dan ecszopiclone. Obat-obat masih baru dalam golongan hipnotik-sedatif. Mekanisma kerjanya hampir sama dengan golongan benzodiazepein yaitu bekerja pada resepto GABA 3. Alkohol Alkohol juga sering digunakan sebagai terapi pilihan individu untuk menginduksi tidur. Namun, penggunaan alkohol akan menyebabkan insomnia. Pada penggunaan jangka panjang akan disertai dengan pengurangan tidur REM 4. Antidepressants: Beberapa antidepresan turut mengandungi efek sedatif yang kuat sebagi contoh amitriptiline, doxepin, mirtazapin dan tradazon. Namun karena mempunyai jalur kerja yang lebar, efek sampingnya meningkat. Insomnia adalah gejala umum dari depresi. Dengan demikian, beberapa obat antidepresan, seperti trazodone (Desyrel), sangat efektif dalam mengobati kesulitan tidur dan kecemasan yang disebabkan oleh depresi. 5. Melatonin Hormon dan suplemen melatonin efektif pada beberapa tipe insomnia. Melatonin telah digunakn dalam pil pembantu tidur, zopiclone. Manfaat dari melatonin adalah mampu mengobati insomnia tanpa mengubah corak tidur seseorang dan. 6. Antihistamin
21 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ Antihistamn difenhidramin digunakan meluas. Mereka umumnya bekerja baik, tetapi dapat menyebabkan pusing keesokan harinya. Mereka cukup aman untuk dijual tanpa resep. Namun, jika anda sedang mengambil obat lain yang juga mengandung antihistamin, kelebihan dosis bisa terjadi.

7. Herbal Bahan-bahan seperti valerian (untuk relaksasi otot), melatonin untuk gangguan irama sirkadian seperti jet lag. Chamomile, dan kava kava (untuk mengurangi kecemasan) banyak dipakai untuk terapi insomnia.4

PENCEGAHAN

Lakukan kesibukan sepanjang hari atau olahraga ringan siang dan sore hari Jangan minum kopi atau teh kental, terutama pada sore hari dan malam hari. Usahakan makan malam harus kenyang agar badan cukup rileks untuk beristirahat Minumlah segelas susu hangat atau susu campur madu sebelum tidur Mandi dengan air hangat sebelum tidur dan jangan tidur siang Jika Anda tetap tidak dapat tidur, cobalah meminum antihistamin seperti promethazine atau dimenhydrinate setengah jam sebelum tidur. Obat-obatan ini kurang menyebabkan ketagihan dibandingkan obat lain yang lebih keras

Bangun dan baca buku dan dengarkan musik yang bersifat menenangkan.7

22 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ KOMPLIKASI

Gangguan fungsi mental Insomnia dapat mempengaruhi konsentrasi dan memori, dan dapat mempengaruhi

kemampuan seseorang untuk melakukan tugas-tugas sehari-hari.Beberapa ahli melaporkan bahwa kurang tidur dalam mengganggu kemampuan otak untuk memproses informasi. Dua sampai tiga jam tidur setiap malam selama satu minggu terganggu secara signifikan kinerja dan suasana hati. Beberapa studi telah melaporkan masalah dalam menghafal meskipun orang lain tidak menemukan perbedaan dalam skor tes antara orang-orang dengan tidur sementara kerugian dan orang-orang dengan penuh tidur.5 Kecelakaan Insomnia membahayakan keselamatan publik dengan ikut untuk lalu lintas dan kecelakaan industri. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa kelelahan memainkan peran utama dalam kecelakaan mobil dan mesin. Sebanyak 100.000 kecelakaan mobil, akuntansi untuk 1.500 kematian, yang disebabkan oleh kantuk. Perkiraan pada kelelahan sebagai penyebab kecelakaan mobil berkisar antara 1% menjadi 56%, tergantung pada studi. Mortalitas Rates Orang-orang dengan insomnia tidak memiliki tingkat kematian tinggi, yang didukung buktibukti sebelumnya. Orang-orang yang mengambil pil tidur memang memiliki tingkat

ketahanan hidup yang lebih rendah. Insomnia hampir tidak pernah mematikan kecuali dalam kasus yang jarang terjadi, seperti kelainan genetik yang disebut insomnia familial fatal.
23 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ Penyakit otak degeneratif ini adalah progresif dan mengembangkan individu intractable insomnia, yang akhirnya menjadi fatal. Stres dan depresi Perubahan sederhana dalam pola tidur terjaga dapat memiliki efek yang signifikan pada mood seseorang. Persistent insomnia bahkan memprediksi pembangunan masa depan gangguan emosional dalam beberapa kasus. Insomnia meningkatkan aktivitas hormon dan jalur di otak yang menyebabkan stres, dan perubahan dalam pola tidur telah terbukti secara signifikan mempengaruhi mood. Insomnia berkelanjutan mungkin tanda kegelisahan dan depresi 9 Penyakit jantung Satu studi melaporkan bahwa orang dengan insomnia kronis memiliki tanda-tanda jantung dan aktivitas sistem saraf yang mungkin menempatkan mereka pada risiko penyakit jantung. Sakit kepala Sakit kepala yang terjadi pada malam atau pagi-pagi mungkin berhubungan dengan gangguan tidur.

24 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________ PROGNOSIS Insomnia tidak diobati berpotensi konsekuensi serius, termasuk meningkatnya risiko kecelakaan kendaraan bermotor, gangguan kinerja sekolah atau pekerjaan, dan tingginya tingkat ketidakhadiran kerja. Untungnya, insomnia dapat dirawat dengan sangat efektif pada kebanyakan pasien. Perawatan menggunakan kombinasi pendekatan biasanya paling efektif. Pasien yang telah insomnia sekali adalah pada peningkatan risiko berulang insomnia Untuk insomnia jangka pendek, prognosis sangat baik. Untuk pertama insomnia kronis yang mendasari faktor penyebab perlu diidentifikasi. Pasien juga perlu didukung dengan hypnotik dan terapi perilaku. Insomnia yang resisten, sulit untuk ditangani, dapat secara bertahap diatasi dengan ketekunan dan kesabaran. Bentuk terapi perilaku poros dari manajemen insomnia seperti ini akan membantu untuk mengubah atau memperkuat pola tidur3.

KESIMPULAN
25 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________

Pasien mengalami gejala tidak bisa tidur di malam hari dan rasa mengantuk di siang hari. Hasil dari sasaran belajar telah di kaji berdasarkan pemeriksaan yang di jalankan kepada pasien, pasien mengalami insomnia dan disertai stress akibat beban dari kegiatan sehariannya. Insomnia adalah suatu gangguan tidur yang dialami oleh penderita dengan gejala-gejala selalu merasa letih dan lelah sepanjang hari dan secara terus menerus (lebih dari sepuluh hari) mengalami kesulitan untuk tidur atau selalu terbangun di tengah malam dan tidak dapat kembali tidur 8. Penyebab insomnia yang utama adalah adanya permasalahan emosional, kognitif, dan fisiologis.

DAFTAR PUSTAKA
26 | P a g e

PBL BLOK 22 (NUEROSCIENCE 2) : INSOMNIA ___________________________________________________________________________

1. Priguna Sidharta. Gangguan tidur. Neurologi klinis dalam praktek umum.Indonesia : Dian rakyat.2009: 178-198 2. Iskandar Japardi. Gangguan tidur.Fakultas Kedokteran USU.Indonesia : USU digital library.2002: 1-10 3. Fauci, Braunwald., Kasper., Hauser., Longo., Jameson., Loscalzo. 2008. Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition.Vol II. United States of America: McGraws Hill. pp: 2711-2723 4. Goodman and Gilmans. The Pharmacological basis of therapeutics. 11th ed, 2005: 361-398 5. Rusdi Maslim. Diagnosis gangguan jiwa.PPDGJ-III.2001:79-96 6. Asbury McKhan. Diseases of the nervous system clinical neurobiology.Hospital Medicine Journal. October 1990: 96-104 7. Hughes JR. EEG in clinical practice. 3rd ed, 2004: 55-104 8. Insomnia.2009.Di unduh dari : http://www.emedicinehealth.com/insomnia 9. Stress.[online]. 2010. [cited 2010 January 20]. Diunduh dari : http://www.medicinenet.com/stress/article.htm#what 10. Insomnia kesulitan tidur. Di unduh dari : http://medicastore.com/penyakit/317/Insomnia_kesulitan_tidur.html

27 | P a g e