FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 29035036

Yth. Rektor u.p Kepala BAAK Universitas Sriwijaya No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK) Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama/NIM Fakultas/Program Jurusan/Program Studi Tempat Kuliah Tempat Lahir Tanggal Lahir IPK Alamat Alumni No. Telepon E-Mail Nama Orang Tua Alamat Orang Tua Terdaftar di Unsri Tanggal Yudisium Masa Studi : : : : : : : : : : : : : : : GIEZA FERRANI / 04101401034 FAKULTAS KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER PALEMBANG JAMBI 16 DESEMBER 1991 0.00 Predikat Kelulusan: JALAN SRIJAYA NEGARA NO 677 RT 03 RW 23 BUKIT BESAT PALEMBANG 081273667778 GIEZA_FERRANI@YAHOO.COM NAZIRUDDIN JALAN SEGARA NIPAH PANJANG 1 TANJUNG JABUNG TIMUR Bulan: 07 Tahun: 2010 07 FEBRUARI 2014 3 tahun, 6 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi: GAMBARAN PAP SMEAR PADA LESI PRAKANKER DI POLIKLINIK ONKOLOGI RS DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PERIODE 1 SEPTEMBER 2011- 31 SEPTEMBER 2012

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab, dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan: 1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan. 2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan. 3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan Pascasarjana. 4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli. 5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang) 6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Mengetahui, Ketua Jurusan/Bagian Program Studi Indralaya, 28 Januari 2014 Mahasiswa ybs,

........................................

........................................

Mengetahui/Menyetujui Dekan/Direktur/Program

........................................

BIODATA AKADEMIK ALUMNI UNIVERSITAS SRIWIJAYA WISUDA KE - 111

No. Registrasi: 29035036

Nama Mahasiswa NIM Fakultas/Program Program Studi Konsentrasi Tempat Kuliah Tempat Lahir Tanggal Lahir IPK Alamat Alumni No. Telepon E-Mail Nama Orang Tua Alamat Orang Tua Terdaftar di Unsri Tanggal Yudisium Masa Studi

: : : : : : : : : : : : : : : : :

GIEZA FERRANI 04101401034 FAKULTAS KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER PALEMBANG JAMBI 16 DESEMBER 1991 0.00 Predikat Kelulusan: JALAN SRIJAYA NEGARA NO 677 RT 03 RW 23 BUKIT BESAT PALEMBANG 081273667778 GIEZA_FERRANI@YAHOO.COM NAZIRUDDIN JALAN SEGARA NIPAH PANJANG 1 TANJUNG JABUNG TIMUR Bulan: 07 Tahun: 2010 07 FEBRUARI 2014 3 tahun, 6 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi: GAMBARAN PAP SMEAR PADA LESI PRAKANKER DI POLIKLINIK ONKOLOGI RS DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PERIODE 1 SEPTEMBER 2011- 31 SEPTEMBER 2012 Indralaya, 28 Januari 2014 Mahasiswa ybs,

........................................ Catatan: 1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI) 2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan