Pas foto berwarna 3x4

Nama Lengkap Tempat !Tgl" La#ir )gama N+P No" *arpeg -abatan &ungsional Pangkat!Golongan

: Maringan Tua Lumban Gaol, dr, SpP : oloksanggul ! $% &ebruari '(4( : *risten Protestan : '4, ,(3 ,,( : : : Pembina Tk" +!+.b

epartemen )lamat *antor No" Telp" *antor No" &aximile )lamat 5uma#

: ept" +lmu Pen/akit alam &* 0S0 : -l" r" Mansur No" 1 Medan $,'11 : ,2'34$',111 ! 4$'',41 : ,2'3432244( : -l" *ar/a 6isata %, Medan

No" Telp 5uma#!7p" : )lamat e3mail : Pendidikan Tinggi : No. '" $" 3" 4" Jenjang S' Profesi S$!Sp' S3!S$ Nama Universitas dan Tempat 0ni8ersitas Sumatera 0tara 3 Medan 0ni8ersitas Sumatera 0tara 9 Medan 0ni8ersitas Sumatera 0tara 3 Medan Tahun tamat '(%% '((,

Judul Tesis/Disertasi :

Riwayat Pekerjaan : No. Tahun !. '(%43'(%( 5S 7*:P :alige $" '(%(3'(43 5S0 Porsea 3" '(('3$,,1 5S0 Tarutung 4" $,,13skrg 5S0 r" Pirngadi Da"tar Penelitian : No. !. Tahun Judul Penelitian Ja atan / Posisi

Da"tar #uku yang dipu likasi : No. !. Tahun Judul #uku Pener it

Da"tar Pu likasi $lmiah : No. !. &ata 'uliah yang diasuh pada Departemen/Program (tudi : No. !. Nama &ata 'uliah (emester Tahun Judul Tulisan Nama Jurnal/Prosiding% dll