FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI 1 2 3 4 " NO Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan #n$t %er!a III. KEGIATAN TUGAS JABATAN NO 1 2 3 4 " AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan #n$t %er!a

Penata Muda Tk. I - III/b Perawat Pelaksana an!utan &$nkes

TARGET

#nsur #tama Melaksanakan (engka!$an ke(erawatan beru(a (engka!$an dasar (ada kelom(ok Meren)anakan t$ndakan ke(erawatan seder*ana (ada keluarga Melaksanakan t$ndakan ke(erawatan dasar kategor$ III Melaksanakan t$ndakan ke(erawatan kom(lek kategor$ II Melaksanakan (ertolongan (ersal$nan ,k*ususMengelola ke(erawatan d$ R. sebaga$ (engawas kel$l$ng Tugas !aga d$ R. !aga sore Tugas !aga d$ R. !aga malam #nsur Penun!ang Men!ad$ anggota (ro2es$ (erawat t$ngkat kab/kota

'.'1 '.''2 '.''" '.''3 '.'3 '.4 '.'3 '.'" '.3"

'.'4 '.1 1 '.+ '.+ 4 '.4" './" '.3"

4 "' 2'' 2'' 2' 1' 1" 1" 1

la( ren)ana t$ndakan t$ndakan (ersal$nan keg$atan kal$ kal$ ta*un

1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1''

12 12 12 12 12 12 12 12 12

bln bln bln bln bln bln bln bln bln

2 3 4 " + / 0 1 1'

Pejabat Penilai, 0 0

., .. Januari 20 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai 0 0

Catatan : * AK Bagi PNS ang !e!ang"u jabatan #ung$i%nal tertentu

ILAI

- III/b an!utan

BIAYA

anuari 20 ipil Yang Dinilai

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jang"a &a"tu Penilaian . Januari $.'. () De$e!ber 20.. NO
!

I. Kegiatan Tugas Jabatan

"

AK
#

TARGET
Kuant* +utput
$

Kual*,utu
%

&a"tu
&

Bia a
'

AK
(

REALISASI
Kuant* +utput
)

Kual*,utu
!*

&a"tu
!!

Bia a
!"

PENG ITUNGAN
!#

NILAI 5APAIAN SKP !$

345 #67

#nsur #tama Melaksanakan (engka!$an ke(erawatan beru(a (engka!$an dasar (ada kelom(ok Meren)anakan t$ndakan ke(erawatan seder*ana (ada keluarga Melaksanakan t$ndakan ke(erawatan dasar kategor$ III Melaksanakan t$ndakan ke(erawatan kom(lek kategor$ II Melaksanakan (ertolongan (ersal$nan ,k*ususMengelola ke(erawatan d$ R. sebaga$ (engawas kel$l$ng Tugas !aga d$ R. !aga sore Tugas !aga d$ R. !aga malam #nsur Penun!ang Men!ad$ anggota (ro2es$ (erawat t$ngkat kab/kota ' II. TUGAS TAMBA AN DAN KREATI+ITAS ,

'.'4

la(

1''

12

bln

'.'4

la(

0"

12

bln

345 #67

2 3 4 " + / 0 1 1'

'.1 1 '.+ '.+ 4 '.4" './" '.3" '

"' 2'' 2'' 2' 1' 1" 1" 1 '

ren)ana t$ndakan t$ndakan (ersal$nan keg$atan kal$ kal$ ta*un '

1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' '

12 12 12 12 12 12 12 12 '

bln bln bln bln bln bln bln bln '

'

'.1 1 '.+ '.+ 4 '.4" './" '.3" '

"' 2'' 2'' 2' 1' 1" 1" 1

ren)ana t$ndakan t$ndakan (ersal$nan keg$atan kal$ kal$ ta*un '

03 0' 0" 02 0" 0" 0" 02

12 12 12 12 12 12 12 12

bln bln bln bln bln bln bln bln '

345 #67 345 #67 345 #67 345 #67 345 #67 345 #67 345 #67 345 #67 3&I4/'7

345 #67 345 #67 345 #67 345 #67 345 #67 345 #67 345 #67 345 #67 3&I4/'7

) 2

-tugas ta.ba/an0 -tugas ta.ba/an0 -12eati3itas0 -12eati3itas0

) (

Ni4ai 5a6aian SKP

.., () De$e!ber 20.. Pejabat Penilai, 0 0

777
7MA5RO8