BIODATA DAFTAR ISIAN PELAMAR CPNS UMUM TAHUN 2009 Jenis tenaga yang :[_] 1. Tenaga Guru 2. Tenaga Kesehatan 3. Tenaga Teknis dilamar Nama 7 ‘Tempat lahir : Tanggal lahir : (3 Jenis kelamin : 1. Laki - laki2. Perempuan 7 4.\slam 2. Kristen 3. Katolik 4, Hindu 5. Budha al 1.02 20-3 3. D-4/S-1 5. Spesialis 6. S-2 Jurusan pendidikan (kode jurisan pendidikan) Indeks Prestasi (IP) : Formasijabatan : (kode kualifikasi yang dilamar) Alamat fi L RT. RW, No Telp/ HP aa (Telepon rumah) (HP/ telepon genggam) Kode pos : NOMOR PESERTA UJIAN I TOT i (diisi oleh petugas) sy 2009 Peserta CPNS, 1. Isi dengan huru CETAK dengan bolpoint hitam/Boxy 2. Apabila terjadi kesalahan pengisian, diperbaiki dengan tipe-ex tidak boleh dicoret 3. Bila nama lebih dari 20 huruf, gunakan singkatan yang lazim 4. Koreksi kembali sebelum di serahkan. 5. Kesalahan pengisian biodata oleh peserta bukan tanggung jawab panitiaSURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Tempat / Tg! Lahir Agama, Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Semua perlengkapan persyaratan administrasi yang saya lampirkan adalah benar-benar berkas yang memiliki legalitas dan keabsahan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesunggubnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar. anne 2009 Yang Membuat Pernyataan Materai Rp 6000SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama ‘Tempat/ Tanggal Lahir Pendidikan/ Jurusan Alamat Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara bersedia tidak akan mengajukan pindah pada instansi diluar Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara selama 10 (sepuluh) tahun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya dan sebenar ~ benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Penajam, .. : vo ‘Yang membuat pernyataan, Materai 6000SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/ Tel. Lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ; 1 6 Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai 8UMN/BUMD dan pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik; Tidak sedang menjadi istri ke 2,34 dst. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Penajam, Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000CONTOH LAMARAN PENAJAM, ....«. NOPEMBER 2009 KEPADA ‘YTH. BUPATIPENAJAM PASER UTARA Di- PENAJAM YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI: NAMA :(NAMA LENGKAP SESUAI DENGAN IJAZAH) TEMPAT/TANGGAL LAHIR : (SESUAI DENGAN JAZAH) JENIS KELAMIN AGAMA PENDIDIKAN/JURUSAN PEKERJAAN ALAMAT DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DLINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA FORMASI TAHUN 2009 UNTUK MENGISI FORMASI (JABATAN YANG DILAMAR) SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN : 1, BIODATA YANG TELAH DIISI SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 2. FOTOCOPY STTB/IJAZAH YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 3, FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 4, FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 5, FAS FHOTO HITAM PUTIH UKURAN 3X 4 CM SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR 6. KARTU TANDA PENCARI KERJA SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 1 (SATU) LEMBAR 8, SURAT - SURAT PERNYATAAN YANG DIPERSYARATKAN DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT, AGAR KIRANYA BAPAK BERKENAN MEMPERTIMBANGKAN SERTA MENERIMA LAMARAN SAYA, SEBELUM DAN SESUDAHNYA, SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH. HORMAT SAYA, MATERAI 6000 (PELAMAR) © Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan menggunakan huruf balok