1

Karsinoma Thyroid A 19 y.o man feels a small lump on the left side of his neck. He feels fine and has no other complaints. There is no history cancer on his family. His physician palpates a firm, painless small nodule on left thyroid and lymphadenopathy with diameter 1.5 cm. Ultrasonography U!"# e$amination re%eals solitary, solid thyroid with diameter 1 cm and enlargement of lymph node. &hest radiography, la'oratory finding including thyroid function are normal. A fine(needle aspiration 'iopsy of lymph node shows hypercellular folicullar cells with ground glass nuclei and follicular structure. )pidemiologi *nsiden kanker tiroid untuk pasien 'erusia + ,- tahun di Amerika mencapai ..9 kasus / 1 0uta. Ke'anyakan kanker tiroid dalam kelompok umur ini muncul diantara rema0a wanita. Kanker tiroid 'iasanya . kali le'ih 'esar ter0adi pada wanita daripada pria dan umumnya ,.5 kali le'ih 'esar ter0adi pada kulit putih daripada kulit hitam. 1ominasi wanita diantara pasien yang 'erkem'ang men0adi karsinoma tiroid mungkin karena hu'ungan dengan ekspresi reseptor estrogen pada neoplasma epitel tiroid. 1i lain pihak, kasus pada anak(anak dan dewasa umumnya ke0adiannya sama antara pria dan wanita. 1i Amerika, kanker tiroid sekitar 1.52 dari semua kanker. Kasus pada usia dewasa, walaupun 'e'erapa diantaranya ter0adi pada anak(anak, seperti Karsinoma 3apillary. 4aktor 5isiko Untuk faktor risiko ter'esar pada kanker tiroid antara lain6 paparan radiasi pada usia 'ayi / masa kanak(kanak terutama di daerah kepala dan leher, paparan radiasi nuklir pada usia anak(anak, riwayat terkena gondok, se0arah keluarga terkena penyakit tiroid, dan ras Asia. Usia yang kurang dari ,- tahun atau le'ih dari 7- tahun, peningkatan ukuran nodul, pem'esaran massa leher, paralisis pita suara, nodul tetap, kecurigaan keterli'atan nodus limfatik dan kekurangan iodine. Karsinoma 3apillary 4ollicular >edullary Anaplastik ;imfoma 95o''ins *nsiden/3re%alen 7-2 752(8529 ,-2 1-2(,-29 52 + 52 ,2 Karakteristik :rang muda =anita 4amilial Agresif ?aria'el 3enye'aran ;okal, terkadang ke paru atau tulang 3aru / Tulang ;okal *n%asif ;okal 3rognosis <aik, terutama pada orang muda <aik, 0ika reseksi <uruk !angat 'uruk di

3rognosis 3rognosis pada pasien kanker tiroid 'erdiferensiasi 'aik tergantung umur semakin 'uruk dengan 'ertam'ahnya umur#. Kalau ter0adi eksistensi menurunkan sur%i%al rate usia ,- tahun dari 912 men0adi .52#6 'ila ter0adi lesi metastasis menurunkan sur%i%al rate usia ,- tahun dari
References: Harrisons principles of internal medicine 16th ed. Robbins and cotran pathologic basis of disease 7th ed. www.webmd.com. Bahan tahun lalu.

9-2 men0adi .@2#6 'ila histopatologisnya papillar sur%i%al rate usia ,- tahun sekitar 9A2 dan folikular sur%i%al rate usia ,- tahun sampai 8A2#. Klasifikasi Kanker tiroid dapat tum'uh dari tipe sel yang 'anyak pada kelen0ar, termasuk sel follicular tiroid, sel & yang memproduksi kalsitonin, limfosit, dan elemen stromal dan pem'uluh darah, seperti pada metastasenya di tempat lain. AB&& telah mem'erikan klasifikasi dengan sistem staging, yaitu seperti pada ta'el 'erikutC Klasifikasi kanker tiroid Kanker tiroid papillary / folikular + .5 tahun !tage * Any T, any E, >!tage ** Any T, any E, >1 !tage *** ( !tage *? Kanker tiroid anaplastik !tage *? Kanker tiroid medullary !tage * !tage ** !tage *** !tage *? ( All cases are stage *? T1, E-, >T,(T., E-, >Any T, E1, >Any T, any E, >1

D.5 tahun T1, E-, >T, / TA, E-, >T., E-, >Any T, E1, >Any T, any E, >1

Keterangan C T F Ukuran dan perluasan tumor primer T1 F 1cm, T, F 1(.cm, TA F D .cm, T. F sudah ada in%asi langsung melewati kapsul tiroid# E F Tidak ada E-# atau ada E1# kelen0ar limfe regional yang terli'at > F Tidak ada >-# atau ada >1# metastasis 3atogenesis Ada 7 peru'ahan fundamental pada fisiologi sel dalam proses transformasi keganasan, langkahnyaC 1. !inyal pertum'uhan G otonom G onkogen ,. !inyal inhi'isi G insensiti%e 5<, p5A, A3&/H(cateninDDT!"# A. Apoptosis G 5esisten G :%erekspresi <cl,/inaktif p5A G nonletal .. 1EA repair G kerusakan G karsinogen G gangguan regulasi proliferasi sel 5. 3otensial replikasi G tidak ter'atas G men0aga pan0ang dan fungsi telomerase @. Angiogenesis G induksi faktor angiogenik G ?)"4 I <4"4 7. *n%asi I metastasis G penye'a' utama G faktor intrinsic sel tumor atau sinyal stroma Ke'anyakan karsinoma tiroid 'erasal dari epitel folikular, kecuali karsinoma medullary 'erasal dari sel parafolikular atau sel &. Karena keunikan klinis dan komponen 'iologisnya maka karsinoma tiroid 'er%ariasi.
References: Harrisons principles of internal medicine 16th ed. Robbins and cotran pathologic basis of disease 7th ed. www.webmd.com. Bahan tahun lalu.

5adiasi 5adiasi merupakan predisposisi ter0adinya kerusakan kromosom yang akhirnya menye'a'kan ter0adinya peru'ahan dan kehilangan T!" Tumor(!uppressor "enes#. 5adiasi eksternal pada mediastinum, wa0ah, kepala, dan leher meningkatkan risiko kanker tiroid. Anak( anak memiliki predisposisi le'ih tinggi 'ila teradiasi di'anding orang dewasa. !e'agai catatan, radiasi dari terapi dengan 1A1* akan mem'erikan sedikit peningkatan risiko terkena kanker tiroid. T!H dan "rowth 4actors <anyak kanker tiroid yang 'erdiferensiasi memiliki reseptor T!H sehingga responsi%e terhadap T!". Hal terse'ut memungkinkan di'erikannya terapi 1A1*. :nkogen dan T!" Kanker tiroid 'erasal dari satu sel single cell# yang 'erproliferasi, 'e'erapa ada yang mencegah apoptosis dan menun0ukkan adanya in%asi, angiogenesis, dan metastasis. Kanker tiroid telah dianalisis 'erdasarkan gen(gen yang terkait namun tanpa 'ukti yang 0elas dari ter0adinya mutasi somatic yang menye'a'kan tumor 0inak 'erkem'ang men0adi ganas. 1i sisi lain ada 'e'erapa mutasi yang relati%e spesifik untuk neoplasma tiroid, 'e'erapa terkait dengan klasifikasi histologik. 4aktor "en 1i'agi dalam familial dan nonfamilial sporadik#. Kanker medullary familial yang paling sering menurun pada kanker tiroid. Kanker tiroid nonmedullary familial %ariasi papillary dan follicular# 0arang ter0adi. Karsinoma tiroid folikular. !ekitar setengahnya ter0adi karena mutasi onkogen 5A!, apling sering E5A!. !epertiganya merupakan penga'ungan 3AJ8(33A5K1, 0arang kea'normalan ini ter0adi 'ersamaan. Karsinoma tiroid papillary. Ter0adi karena penyusunan kem'ali reseptor tirosin kinase 5)T atau ET5K1 neurotrophic tyrosine kinase receptor 1#, serta meli'atkan akti%asi mutasi onkogen <5A4, 0uga meli'atkan mutasi 5A! yang 'erhu'ungan dengan adenoma folikular. Karsinoma tiroid medullary. Karsinoma tiroid medullary familial muncul dalam neoplasma endokrin multiple type , >)E(,# dan 'erhu'ungan dengan germ(line mutasi protoonkogen 5)T. >utasi 5)T terdeteksi sekitar 952 dalam keluarga dengan >)E(,. Karsinoma anaplastik. 3aling agresif dan letal. *nakti%asi mutasi p5A tumor suppressor gene 0arang pada karsinoma terdeferensiasi, hanya pada tipe ini. ;ingkungan 4aktor risiko mayor pemungkin kanker tiroid adalah paparan radiasi ionisasi, terutama selama , dekade pertama dalam hidup. 1i masa lalu terapi radiasi secara 'e'as dilakukan dalam terapi pada se0umlah lesi kepala dan leher pada 'ayi dan anak. Hingga 92 dari orang yang menerima terapi terse'ut selama masa kanak(kanak yang kemudian 'erkem'ang men0adi keganasan tiroid, 'iasanya 'e'erapa dekade setelah paparan. 3entingnya radiasi se'agai faktor risiko karsinoma tiroid diterangkan dengan meningkatnya insiden karsinoma tiroid papillary pada anak di pulau >arshall setelah perco'aan 'om' atom dan peningkatan dramatis insiden
References: Harrisons principles of internal medicine 16th ed. Robbins and cotran pathologic basis of disease 7th ed. www.webmd.com. Bahan tahun lalu.

karsinoma tiroid pediatric diantara anak(anak yang terpapar radiasi ion setelah 'encana nuklir &herno'yl. Karsinoma 3apillary Karsinoma papillary adalah 'entuk kanker tiroid yang paling sering. *ni muncul pada umur 'erapa pun tetapi paling sering ,-(.-an dan laporan untuk mayoritas karsinoma tiroid yang 'erkaitan dengan paparan radiasi ionisasi. Karsinoma papillary adalah lesi soliter atau multifokal. <e'erapa tumor ter'atasi dengan 'aik dan 'ahkan terkurung, yang lainnya mungkin menginfiltrasi parenkima 'erdekatan dengan 'atas tidak 0elas. 1iagnosis definitif dari karsinoma papillary dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis. Karakter dari neoplasma papillary termasuk 'erikut iniC (. Karsinoma papillary dapat mengandung papilla papillae# (. Euklei dari sel karsinoma papillary mengandung kromatin disperse halus, yang mem'eri gam'aran 'ersih atau kosong optically clear or empty#, mem'eri design ground glass atau :rphan Annie eye nuclei. (. 3sammoma 'odies, ketika muncul, merupakan indikasi kuat 'ahwa lesi itu adalah karsinoma papillary. Karsinoma 4olikular Karsinoma folikular adalah kanker tiroid tersering kedua, kira(kira 1-(,-2 dari semua kanker tiroid. Karsinoma folikular adalah nodul tunggal yang ter'atas atau infiltrasi secara luas. 3ada potongan, tampak gam'aran coklat muda dan mengandung foci kecil pendarahan. *nsiden mngktkn pada daerah dfsiensi iodine. >orfologiC !ingle nodul, sel uniform m'tk folikel kecil 'erisi koloid mengingatkan pada kl0r tiroid. Tidak ada psammoma 'odies. *n%asif Karsinoma >edullary Karsinoma medullary dari tiroid adalah neoplasma neuroendocrine yang diperoleh dari sel parafolikular atau sel & dari tiroid. !el dari karsinoma medullary, sama dengan sel & normal, mensekresi kalsitonin, ukuran yang 'erperan penting dalam diagnosis dan follow(up post operatif pasien. Karsinoma medullary dapat muncul se'agai nodul soliter atau mungkin lesi multipel yang meli'atkan kedua lo'us dari tiroid. Karsinoma medullary secara tipikal mengandung amyloid. >orfologiC solitary nodul / lesi multiple dikedua lo'us tiroid. <entuk mikroskopikC sel 'entuk spindle polygonal. Karsinoma Anaplastik Kontras dengan karsinoma tiroid 'erdiferensiasi ,karsinoma anaplastik adalah tumor yang agresif ,dengan mortality rate mencapai 1--2. >orfologiC <esar, sel giant pleomorfik, sel spindle dengan penampilan sarkoma, ga'ungan spindle dengan giant cell, sel kecil menyerupai sel karsinoma yang tum'uh di sisi lain. LKarakteristik dari tipe yang 'er'eda dari karsinoma tiroid terdiferensiasiM ?aria'le 3eak ages usia 3A3*;;A5N y# 'anyak pada A-(54:;*&U;;A5 .-(@-

References: Harrisons principles of internal medicine 16th ed. Robbins and cotran pathologic basis of disease 7th ed. www.webmd.com. Bahan tahun lalu.

=omen/men 5isk factors

=D> =D> Head(neck irradiation pernah ( diradiasi# 3rimary tumor !olitary nodule !olitary nodule 1# Usual siOe of primary tumor 1(A ,(5 le'ih 'esar# cm# >ulticentrycity ada ,52 5-2 tengahnya# 5ecurrence (. &er%ical lymph nodes ,-(.-2 5(1-2 pem'esaran kel. ;imfe# (. 1istant metastases 0auh# ,(52 15(,-2 3ola penye'aran Through lymphatics Through 'loodstream !ites of metastases &er%ical lymph nodes, lungs, ;ungs, 'one, 'rain 'one 1iagnosis 3asien dengan karsinoma tiroid 'iasanya datang dengan nodul soliter. Anamnesis !e'agian 'esar keganasan tiroid tidak mem'erikan ge0ala yang 'erat ,kecuali keganasan 0enis anaplastik yang sangat cepat mem'esar 'ahkan dalam hitungan minggu. !e'agian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang 'esar, mengeluh adanay ge0ala penekanan pada esophagus dan trakea. <iasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali tim'ul perdarahan ke dalam nodul atau 'ila kelainannya tiroiditis akut/su'akut. Keluhan lain yang mungkin ada pada keganasan adalah suara serak. <anyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah kea rah ganas/tidak. >isalnya, usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukan, riwayat radiasi pengion saat usia anak(anak, 0enis kelamin pria, meskipun pre%alensi nodul tiroid le'ih rendah, tetapi kecendrungan men0adi ganas le'ih tinggi di'andingkan pada wanita. 5espon terhadap pengo'atan dengan hormone tiroid 0uga dapat digunakan se'agai petun0uk dalam e%aluasi nodul tiroid. Anamnesis History# (. 1ysphagia (. 5iwayat radiasi (. 3ertum'uhan nodul cepat (. 3ertam'ahan 'esar nodul pada pem'erian tiroid se'agai radiasi (. !erak (. "e0ala o'struksi saluran nafas sesak, dll# (. Eyeri (. 5iwayat keluarga terhadap neoplasia endokrin 3emeriksaan 4isik 3emeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid. 3ertum'uhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama 0enis karsinoma tiroid yang tidak 'erdiferensiasi anaplastik#. Tanda lainnya ialah konsistensi nodul keras dan melekat ke 0aringan sekitar, serta terdapat pem'esaran kelen0ar getah 'ening di daerah leher.
References: Harrisons principles of internal medicine 16th ed. Robbins and cotran pathologic basis of disease 7th ed. www.webmd.com. Bahan tahun lalu.

(. <iasanya nodulnya &uma 1 (. 3aralisis pita suara (. ;imfadenopati leher

(. Konsistensi nodul keras dan kasar (. 5asa sakit 'ila disentuh/ditekan (. Eodul terfiksasi

3emeriksaan 3enun0ang (. 1apat mem'edakan 'enda solid dengan kista cairan# (. 1eteksi 0umlah nodul 1/'anyak# (. !e'agai pemantau untuk 4EA 4ine Eeedle Aspiration# pada 'e'erapa kasus yang sulit dilihat (. >emonitor ukuran nodul setelah terapi supresif (. >elihat adanya massa atau/dan pele'aran pem'uluh darah pada kelen0ar tiroid yang menun0ukkan adanya pertam'ahan ukuran (. >emonitor 'ila ada kekam'uhan (. >emonitor tiroid yang teradiasi (. >endeteksi kanker tiroid dalam kasus dimana terdapat metastasis ke kelen0ar limfe leher yang tidak diketahui darimana asal tumor primernya. 1iagnosis <anding 1. Tumor 0inak tiroid (. 4olikular adenomaC colloid, simple, fetal, em'ryonal, hurtle cell (. ;ipoma (. 3apillary adenoma (. &(cell adenoma (. Teratoma (. 1ermoid cyst yang ter'anyak# ,. Kanker Tiroid (. 3apillary carcinoma dari epitel# (. 4ollicular carcinoma dari epitel# (. >etastatic carcinoma (. >edullary thyroid carcinoma dari epitel# (. Anaplastic carcinoma (. ;imfoma (. !arcoma A. 3em'esaran kelen0ar tiroid lainnya (. TiroiditisDDkarena infeksi pada tiroid (. Kista tiroid (. Hemiagenetic thyroidDDpem'uluh darahnya yang 'engkak (. *nfeksi dari tempat lain (. "ranulomatosa disease missal !arcoidosis#DDpenumpukan dari sel(sel lain .. ;esi 'ukan dari kelen0ar tiroid (. Kista duktus tiroglosal (. ;imfadenopati (. Aneurisma (. Kista paratiroid (. &ystic hygroma (. ;aryngocele
References: Harrisons principles of internal medicine 16th ed. Robbins and cotran pathologic basis of disease 7th ed. www.webmd.com. Bahan tahun lalu.

(. Adenomaparatiroid >anifestasi Klinis Karsinoma papillary ke'anyakan nodul tiroid asimptomatik, ada se'uah massa di nodul limfatik cer%ical. 3rognosis 'aik. >erupakan single nodul, mudah 'ergerak dan tidak dapat di'edakan dari nodul 0inak. !uara serak, sulit menelan, 'atuk, sulit nafas menun0ukkan peningkatan penyakit. ;esi papillary merupakan cold masses dalam ct(scan. 3rognosisC 1- yr sur%i%al rate D952. 52(,-2 mempunyai kemunculan local / regional, 1-2(152 metastases 0auh. Karsinoma folikular pem'esaran nodul tanpa rasa sakit 0uga merupakan cold nodule dari ct(scan. Barang 'erhu'ungan dengan limfe tapi umumnya menye'ar melalui darah. 3rognosisC 1yr sur%i%al rate D9-2. 3enangananC dengan thyroidectomy serta perawatan dengan hormone thyroid setelah operasi untuk menekan T!H pemicu kanker#. Karsinoma medullary kasus sporadic menun0ukkan massa di leher, sulit menelan, serak. Terkadang muncul sindrom praneoplastik, karena sekresi hormone peptide. Hipokalemia tidak terlalu menon0ol. Karsinoma anaplastik 'iasanya menim'ulkan massa leher 'esar yang tum'uh dengan cepat, metastasis ke paru, sulit nafas, sulit menelan, serak, 'atuk. 3enangananC tidak ada terapi efektif. 3rognosisC meninggal dalam waktu +1tahun. Komplikasi Ter0adinya Hypoparathyroidism suatu keadaan dimana tu'uh menghasilkan hormon paratiroid dalam kadar yang rendah#. Tatalaksana 3emeriksaan Eodul 4ine Eeedle Aspiration 4EA# "anas, 'anyak metastasis, sel( sel 'anyak inti <edah 1iduga ganas 'anyak metastasis tapi sel tak terlihat ganas# 5adionuclide !can kasi 1A1*# Binak ;T. supression )%aluasi ulang setiap ,(A 'ulan !pesimen kurang tidak 'isa di'aca# Ulang 4EA

;ihat dengan U!" Hot Eodul 1A1 * 'anyak ditangkap karena tiroid aktif#
1A1

&old Eodul * ditangkap sedikit#

>engecil 4ollow setiap @(1, 'ulan th

<edah karena ada References: Harrisons principles of internal medicine 16 ed. Robbins and cotran pathologic keganasan# )%aluasi untuk 4EA ulang basis of disease 7th ed. www.webmd.com. Bahan tahun lalu. hipertiroidisme 4ollow kalau U!", kalau ganas negatif <isa ganas atau kista <edah

Tetap selama @ 'ulan

>em'esar