TIROIDITELE

Dr. Adina Ghemigian

Tiroiditele
Inflamaii acute/ subacute/ cronice ale tiroidei; Manifestri clinice loco-regionale funcionale tiroidiene

A. TIROIDITA ACUT
- Inflamaie de origine bacterian; - Sursa: focar de vecintate; septicemie; TBC pulmonar - Semne generale de impregnare: stare general proast, febr, frisoane; - Semne locale: durere, tumefacie, fenomene inflamatorii tegumentare - Semne de tireotoxicoz

Laborator: - leucocitoz cu neutrofilie, VSH; - T3, T4 , TSH ; - RIC Tratament: antibiotic, antiinflamator

B. TIROIDITA SUBACUT (cu celule gigante)

Inflamaie subacut de etiologie viral (tropism CRS); 50% cazuri precedat de IACRS;
1. Stare general alterat, mialgii, febr/subfebr; 2. Tumefacie cervical anterioar de obicei ferm, intens sensibil la palpare; durere cervical anterioar (poate lipsi); de obicei fr semne tegumentare locale

Tiroiditele

3. Semne/simptome tireotoxicoz hipotiroidism tranzitoriu eutiroidism Laborator:- fr leucocitoz; - VSH mult crescut (50-100 mm); - T3, T4 , TSH (uneori normale); - RIC Tratament: 1. Antiinflamator nonsteroidian (diclofenac, indometacin) / corticoterapie (Prednison Di = 40-60mg/zi); 2. Beta-blocant combate fenomenele adrenergice; NU ANTITIROIDIAN ! 3. L-Thyroxine dup remisia fenomenelor de tireotoxicoz i n perioada de hipotiroidism

TIROIDITA SUBACUT

Tiroiditele
C. Tiroidita postpartum
- Afecteaz 2-5% din femei n perioada postpartum, la 2-5 luni dup natere; - Asemntoare tiroiditei subacute, dar fr durere (tiroidit painless, silenioas); - Fenomene de tireotoxicoz tranzitorie normotiroidie (50% cazuri) hipotiroidie tranzitorie (5%) hipotiroidism permanent cu gu Tratament: - beta-blocant (tireotoxicoz); - L-Thyroxine (hipotiroidism)

Tiroiditele
D. Tiroidita cronic limfocitar (autoimun, Hashimoto)
- Cea mai frecvent cauz de hipotiroidism; mai frecvent la femei; - Afeciune autoimun: Anticorpi antitiroidieni (ATPO, antitireoglobulinici); Infiltrat tiroidian limfocitar; Asociere cu alte boli autoimune (sindroamele poliglandulare autoimune) DZ tip I, insuficiena CSR primar autoimun, insuficiena ovarian, hepatite autoimune, vitiligo, miastenie gravis etc. - Forme clinice: Fr gu (mixedemul idiopatic=atrofia tiroidian autoimun); Cu gu (medie, consisten crescut, neomogen, psudonodularizat, evoluie lent

Tiroiditele
Tiroidita cronic limfocitar
Forme funcionale: - Eutiroidism hipotiroidism; - Rar tireotoxicoz tranzitorie (hashitoxicoza). DIAGNOSTIC: - Clinic; - Paraclinic: - laborator (ATPO, anti TG, TSH, T3, T4); - ecografic; - puncie tiroidian cu ac fin (infiltrat limfocitar, fibroz, celule foliculare mari, cu granulaii oxifile); - scinti captare neomogen

Tiroiditele
Tratament:
1. Supresiv/substitutiv tiroidian L-Thyroxine; 2. Chirurgical gu cu fenomene compresive (tiroidectomie subtotal) E. Tiroidita cronic fibroas=lemnoas=Riedl - Rar, mai frecvent la femei, etiopatogenie necunoscut; - Gu medie, consisten crescut (chiar lemnoas), mobilitate redus; - Simptome compresive (disfonie, disfagie, dispnee) - Tratament tiroidectomie, tratament substitutiv cu LThyroxine - Anatompotalogic fibroz extensiv - Diagnostic diferenial (clinic) cu neoplazia

HIPOTIROIDISMUL

Clasificarea hipotiroidismului
CRITERII DE CLASIFICARE A. Etiopatogenie B. Momentul apariiei deficitului de hormoni tiroidieni C. Prezena sau absena guii A. Etiopatogenie: - primar; - central (hipotalamo-hipofizar); - cauz periferic B. Moment: - congenital; - dobndit

Clasificarea hipotiroidismului primar congenital

Fr gu Cu gu

1. Agenezia/disgenezia tiroidian (tiroida sublingual) 2. Deficit de TSH/TSH inactiv/deficit de receptor pentru TSH 3. Pasaj transplacentar de anticorpi antitiroidieni 4. Administrarea de I131 la gravid dup luna a IIa de sarcin

1. Deficite enzimatice tiroidiene (de transport al iodului, de organificare, de cuplare a iodtirozinelor, de deiodare a iodtirozinelor intratiroidiene i periferice) 2. Ingestia de ctre gravide de ATS 3. Cretinismul endemic

Fr gu

Clasificarea hipotiroidismului primar dobndit

Cu gu 1. Gua endemic 2. Hipotiroidismul iod-indus 3. Tiroidite 4. Tumori 5. Ingestie de ageni guogeni: tiocianai, perclorai, litiu, varz 6.Sarcoidoza,amiloidoza, hemocromatoza

1. Iatrogen posttiroidectomie sau radioiod 2. Tiroidita atrofic Mixedemul autoimun

Clasificarea hipotiroidismului central

Secundar prin: 1) Deficit de TSH: a) Insuficiena hipofizar global b) Deficit selectiv de TSH 2) Defect de receptor pentru TSH Teriar - cauz hipotalamic: deficit de TRH

Clasificarea hipotiroidismului de cauz periferic

Rezistena la hormoni tiroidieni - generalizat (hipofizar i periferic) tablou clinic de hipotiroidism - hipofizar tablou clinic de hipertiroidism Scderea conversiei periferice a T4 n T3 - malnutriie, alcoolism, boli cronice - traumatisme, postoperator - intoxicaii cu plumb, cobalt, litiu - Medicaie (dexametazon, propiltiouracil, amiodaron, substane de contrast)

Mixedemul congenital
Tabloul clinic Somnolen, plns rar, voce rguit Hipertelorism, edeme, nas mic, gros, trilobat, macroglosie Tegumente palide infiltrate, reci, uscate, transpiraie redus, icter neonatal prelungit Bradicardie Constipaie, abdomen destins, hernie ombilical Cretere lent/absent n lungime, cu apariia nanismului mixedematos: hipotrofie statural dizarmonic ntrziere n apariia dentiiei Hipotonie muscular, ntrziere n dezvoltarea psiho-motorie

Mixedemul congenital

Mixedemul congenital
Diagnosticul de laborator TSH crescut Vrsta osoas ntrziat fa de vrsta taliei+vrsta cronologic Tratament !!! Recuperarea dezvoltrii SNC necesit iniierea tratamentului n primele 6 luni. !!! Tratamentul mixedemului congenital este un tratament de substituie tiroidian toat viaa. L-Thyroxine 10 g/Kg corp (copil) 1,6 g/Kg corp (adult)

Mixedemul adultului
Tabloul clinic
Simptome Cretere ponderal, intoleran la frig, tulburri de memorie i concentrare, astenie, somnolen Semne Modificri tegumentare: - Infiltrate (edem mucos al dermului prin infiltrat de glicozaminoglicani) vizibile mai ales la nivelul feei - uscate, aspre - palide, carotenodermie palmoplantara - reci - cu eroziuni, echimoze (fragilitate vascular) Infiltrarea tegumentar este mai redus n hipotiroidismul secundar

- Pr aspru, uscat, friabil, fr luciu, cade uor; - Rrirea sprncenelor n 1/3 extern (semnul Hertoghe); - Unghii groase, mate, casante, cu cretere lent.

Modificri ale fanerelor

Mixedemul adultului

- musculatura hipoton, pseudohipertrofiat - artralgii, revrsate articulare - Voce rguit; - Bradipnee, hipoventilaie ( infecii ci respiratorii frecvente); - Sindrom de apnee de somn (obstructiv i central) - Pleurezie (severitate!)

Modificri ap locomotor Aparat respirator

Mixedemul adultului
- Bradicardie, scderea debitului cardiac; - Cardiomegalie, pericardit lichidian (treptat, cantitate mic-medie, f. rar tamponad); - Boala cardiac ischemic (hipercolesterolemie) - Creterea rezistenei vasculare periferice; - Modificri TA (scdere/cretere -10-20% cazuri) EKG: hipovoltaj, bradicardie, BAV grd I, modificri ischemice faz terminal

Aparatul cardiovascular

Mixedemul adultului
- Tendina la anorexie (creterea ponderal prin acumularea de lichid); - Constipaie, meteorism; - Scderea secreiilor digestive; - Aclorhidria (asociere autoimun-anticorpi anticelul parietal); - Ascit (severitate!)
- Scderea fluxului sanguin renal scderea filtrrii glomerulare creterea reteniei de ap hiponatremie - Scderea reabsorbiei Na

Aparat digestiv

Aparat urinar

Mixedemul adultului
- ncetinirea tuturor funciilor intelectuale

Sistemul nervos

(scderea memoriei, concentrrii, bradipsihie, bradilalie) - Apatie, astenie psihic, somnolen, facies inexpresiv - Depresie, anxietate, tendina la izolare, paranoia; - Afectarea simurilor: scderea acuitii vizuale, hipoacuzie, hipoosmie

- Scade producia de eritropoietin - Necesar de oxigen sczut

Afectarea sistemului hematopoetic

anemie normocrom normocitar

Mixedemul adultului
Tulburri endocrine asociate Creterea TSH hiperplazie celule tireotrope adenom reactiv; Hipersecreie de prolactin (TRH indus); Gonadice - Femei: tulburri de ciclu menstrual (tahimenoree, hipermenoree); - Copii pubertate ntrziat/precoce Scderea activitii adrenergice; Scade metabolismul cortizolului cortizolul plasmatic inhib ACTH secreie cortizol

Mixedemul adultului
Metabolismul glucidic - Curba glicemiei (TTGO) plat (scade absorbia intestinal a glucozei); Crete sensibilitatea la insulina exogen. Metabolismul lipidic
- Scade lipoliza; - Colesterolul total, LDL colesterolul ; HDL colesterolul - trigliceridele

- tratament de substituie cu hormoni tiroidieni; - toat viaa; - doze mici care se cresc progresiv; - se prefer L-thyroxina (T4) i nu triiodtironina (T3) (fiziologic, 1 singur doz/zi, nu determin fenomene de tireotoxicoz dup administrare); - Administrare dimineaa pe stomacul gol Preparate comerciale: Euthyrox cp 0,1 mg L-Thyroxine cp 0,025 mg, 0,05 mg, 0,1 mg, 0,2 mg Novothyral cp 0,1 mg T4 i 0,02 mg T3

Mixedemul adultului-Tratament

Coma mixedematoas
Cauze:
- hipoxie cerebral prelungit (deprimarea centrului respirator, scderea circulaiei cerebrale); edemul cerebral.

Factori predispozani:

ntreruperea tratamentului substitutiv Expunerea la frig; Infecii; Traumatisme Creterea concentraiei CO2 n aerul respirat Sedative sau narcotice Accidente cardiovasculare, IC congestiv

Clinic:

Coma mixedematoas

Semnele factorilor predispozani, semne de hipotiroidism (facies infiltrat, tegumente aspre, palide reci, cu descuamri, carotenodermice, bradicardie), deteriorare mental progresiv (somnolen letargie stupor com).

Paraclinic:

Hiponatremia!!! EKG hipovoltat; TSH , T3, T4 .

Coma mixedematoas
Tratament ntr-un serviciu ATI!!!
1. Combaterea hipoventilaiei 2. Combaterea blnd a hipotermiei 3. Combaterea posibilei insuficiene corticosuprarenale asociate (HHC cte 50 mg la 6 ore i.v.) 4. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (restricie hidric/ soluie hiperosmolar 3% n caz de hiponatremie sever) 5. Substituia deficitului de hormoni tiroidieni:
L-Thyroxina inj i.v. 7 mcg/kgcorp/zi ( maxim 500 mcg); P.os cte 12,5 mcg la 6 ore (sond nasogastric)

6. Combaterea patologiei asociate antibiotice i.v.

GUSA ENDEMICA
= distrofia endemica tireopata Este consecinta scaderii aportului de iod sub 100g/ 24h O anumita zona este considerata zona de gusa endemica daca: - peste 5% din populatia scolara are gusa; - ioduria/24h este sub 50g/ 24h NB! In cazul ioduriei sub 25 g/ 24h exista riscul cretinismului endemic (o forma de mixedem congenital cu gusa asociata cu tulburari neurologice de mers si postura).

MECANISME DE APARITIE A GUSII ENDEMICE Scaderea productiei de hormoni tiroidieni consecutiv lipsei iodului, cu cresterea consecutiva a TSH-ului. Deficitul de iod intratiroidian, iodul avand un efect antihiperplaziant.

FORME DE GUSA ENDEMICA Difuza Nodulara Nodularizarea gusilor se produce de regula dupa decada a 3-a de varsta.
S-a evidentiat asocierea gusii endemice cu carcinom folicular.

PROFILAXIA GUSII ENDEMICE Prin administrare de iod, sub forma de: -iodura de potasiu tb. de 1mg; -sare iodata 20mg KI la 1 kg de sare TRATAMENTUL GUSII ENDEMICE Difuze iod sau tratament asociat iod cu L-Thyroxine; Micro/Macronodulare - L-Thyroxine in doze supresoare ale TSH-ului NB! Preparatul de iod este contraindicat datorita riscului de tirotoxicoza iodica.

NEOPLASMUL TIROIDIAN

Carcinomul tiroidian
Cel mai frecvent neoplasm endocrin; Sub 1% din totalul carcinoamelor.

Factori favorizani: - sexul masculin - vrsta sub 20 de ani i peste 70 de ani - iradierea regiunii cervicale n copilrie - factori genetici: mutaii ale unor protooncogene (RET carcinom medular tiroidian)

Suspiciune clinic

Carcinomul tiroidian

nodulul tiroidian aprut recent, cu cretere rapid progresiv, dur, prost delimitat, neregulat, aderent de planurile profunde sau esuturile nconjurtoare; Nodul unic/ dominant ntr-o gu polinodular Fenomene de compresie gua polinodular veche, cu cretere rapid n volum adenopatii latero-cervicale, prelaringiene, supraclaviculare, mediastinale gua nodular la membrii familiilor cu MEN II Funcional: eutiroidie, hipotiroidie, foarte rar hipertiroidie

Carcinomul tiroidian
Ecografic: nodul solid / nodul ramolit/ chist, cu sau fr calcificri calcificrile punctiforme n interior carcinom papilar (sensibilitate, specificitate reduse) Scintigrafic: noduli reci, capteaz neomogen 16% din nodulii reci i 1% din cei calzi sunt neoplasme Puncia biopsie: pune diagnosticul preoperator n 95% din cazuri Markerii tumorali: Tireoglobulina nespecific (monitorizare rspuns la tratament); Calcitonina carcinom medular tiroidian

Clasificarea carcinomului tiroidian

A. Carcinom de origine epitelial A.I. difereniat - papilar - folicular - foliculo-papilar A.II. nedifereniat (anaplastic)
B. Carcinom de origine parafolicular (celule C) carcinom medular tiroidian C. Carcinom cu originea n esutul stromal (vacsularizat) tiroidian - limfom malign - sarcom - hemangiom malign - rar: metastaze pe cale hematogen

Carcinomul tiroidian papilar

Cel mai frecvent neoplasm tiroidian 50-90% din carcinoamele difereniate Vrf inciden: 30-50 ani; preponderent sexul feminin (60-80%)

Clinic: nodul unic, rar multiplu, dur, policiclic, nsoit sau nu de adenopatie. Prima manifestare poate fi adenopatia periferic. Anatomopatologic: vegetaii papilare i calcificri (corpi psamoma), vizibili ecografic i pe o radiografie a regiunii cervicale anterioare. Evoluie: cel mai puin agresiv, metastaze: cale limfatic

Carcinomul tiroidian folicular

25-30% din carcinoamele tiroidiene. Vrsta cea mai afectat: 40-50 de ani. Femeile: de dou ori mai frecvent afectate. Mai frecvent n zonele de gu endemic. Anatomopatologic: aspect folicular, cu invazie precoce a capsulei i a vaselor sanguine. Evoluie - mai agresiv dect a carcinomului papilar. Metastaze: cale limfatic i hematogen, metastaze pulmonare, hepatice, cerebrale, osoase (femur, pelvis, stern, calot, coloan). De regul adenopatia laterocervical este mult mai rar.

Carcinomul tiroidian nedifereniat (anaplazic)

- 5-10% din carcinoamele tiroidiene; - vrste > 60 ani. - Femeile sunt mai frecvent afectate dect brbaii. - Agresivitate foarte mare Metastaze: cale limfatic, hematogen, prin contiguitate Clinic: formaiune tumoral ce crete rapid n volum, durere, aderent la planurile profunde, tulburri de compresiune, adenopatii laterocervicale. Anatomopatologic: arhitectura tiroidian este disprut. Formaiunea tumoral este nencapsulat.

Tratamentul carcinomului tiroidian

Obiective: 1. Excluderea esutului tiroidian n totalitate prin metode chirurgicale i administrare de radioiod (I131) 2. Tratament substitutivo-supresiv tiroidian (TSH0,5 micrUI/ml) A.I. Carcinomul difereniat - tiroidectomie total cu adenectomie; - tratament cu T3 (Tiroton) 100-120 mcg/zi; (oprit cu 12-14 zile nainte de reinternarea pacientului pentru deblocarea i creterea TSH); - scintigrama regiunii cervicale sau a ntregului corp - doz terapeutic de I131: 50-100-150 mCI; - Ulterior tratament substitutivo-supresiv

Tratamentul carcinomului tiroidian

- renceperea tratamentul cu T3 timp de 3-4 luni, oprindu-se din nou cu 10-12 zile anterior pentru efectuarea scintigramei i administrarea de radioiod; - se poate utiliza L-Thyroxina 150-200mcg ca substituie i supresie tirotrop. Ea trebuie ntrerupt cu 6 sptmni nainte i nlocuit cu T3, care se oprete la rndul lui cu 12-14 zile nainte de noua doz de radioiod; - schema se repet de 3-4 ori pe an n primii 3-4 ani, apoi de 2 ori pe an, pn la negativarea scintigramei ntregului corp (aproximativ 5-6 ani)
Indice util de urmrire: tiroglobulina (neoplasmele de origine epitelial); calcitonina n carcinomul medular tiroidian Ea trebuie msurat n perioada de pauz a tratamentului cu hormoni tiroidieni, cnd TSH-ul este desupresat.

Tratamentul carcinomului tiroidian

A.II. Carcinomul nedifereniat - se practic tiroidectomie total cu adenectomie. - Radioiodul nu este util - Radioterapie extern - Chimioterapia: adriamicina, cisplatina, vincristina

Carcinomul medular tiroidian

CMT poate fi: - sporadic/izolat - parte component a MEN II - este bilateral - multicentric; - leziuni histologice diferite sunt prezente concomitent n acelai lob tiroidian sau n ambii lobi: hiperplazie difuz, hiperplazie nodular, carcinom microscopic, carcinom macroscopic.

Carcinomul medular tiroidian

Tratamentul: tiroidectomie total cu sau fr limfadenectomie Evoluia postoperatorie se caracterizeaz prin: - dozarea periodic a calcitoninei i antigen carcinoembrionar - evidenierea recidivelor locale sau metastazelor tumorale prin scintigrama cu octeotrid.

Neoplazii endocrine multiple (sindroame MEN)

Clasificare: MEN tip I MEN tip II A si B Caracteristici comune: - punct de plecare: celule neuroendocrine - evolutie: hiperplazie adenom carcinom - hiperplazie multicentrica (1 focar = 1 clona celulara) - transmitere: AD

MEN I
Mutatia meninei = supresor tumoral gena pe bratul lung cz 11 Asociaza: hiperplazia sau neoplazia - paratiroidelor - pancreasului - hipofizei

Hiperparatiroidismul
- Cea mai comuna manifestare - Histologic: hiperplazia mai multor gld paratiroide transformare adenomatoasa - Tratament chirurgical: - extirpare 3 3 1/2 paratiroide - extirpare a 4 paratiroide cu transplant de tesut paratiroidian pe antebrat

Tumori pancreatice
- A doua manifestare ca frecventa - Gastrinom: gastrina secretie acida gastrica ulcere multiple, recidivante = sd Zollinger Ellison - Insulinomul: hipoglicemie bazala + valori plasmatice crescute ale: insulinei, peptidului C si proinsulinei - Glucagonom: hiperglicemie, rush cutanat, anorexie, diaree, anemie, tromboze venoase - VIP-om: sd diareei apoase = holera pancreatica diaree secretorie, hipokaliemie, hipoclorhidrie, acidoza

Adenoamele hipofizare - La jumatate dintre pacienti - Pot fi: - prolactinom - adenom cu celule somatotrope - adenom cu celeule corticotrope Tumori carcinoide - Rare - Localizare: timus, plaman, stomac, duoden - Clinic: flush, diaree, bronhospasm - Lab: serotonina, 5 HIAA, cromogranina A

- Activarea protooncogenei RET de pe bratul scurt al cz 10 activare receptor tirozinkinazic crestere anarhica a celulelor MENIIA Carcinom medular tiroidian - cea mai frecventa manifestare Feocromocitom - apare la jumatate dintre pacienti - uni/bilateral - MN + MNE plasmatice si urinare, cromogranina A Hiperparatiroidism - la o treime dintre pacienti

MEN II

MEN II B
Carcinom medular tiroidian Feocromocitom Neurinoame mucoase multiple: portiunea distala a limbii, buze, subconjunctival, tractul gastro-intestinal Habitus marfanoid