III.IZIN-IZIN/PERSETUJUAN YANG TELAH DIPEROLEH
1. Nomor & Tanggal SP PMDN/SP PMA/:SPPP dan perubahan-perubahannya2. Nomor & Tanggal APIT (bagi yang:mengajukan permohonan perubahan)
IV.PIMPINAN PERUSAHAAN *)
Nama:Jabatan:Kewarganegaraan:
V.NAMA PEJABAT PERUSAHAAN YANG BERHAK MENANDA-TANGANI DOKUMEN IMPOR *)
Nama:Jabatan:Kewarganegaraan:
VI.LAIN-LAIN
Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggung-jawabkantermasuk dokumen/data yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.….……………..,……….,20……Pimpinan/Direksi Perusahaan,
Materai Rp. 6.000,-
(…………………………………) Nama terang, tanda tangan,Jabatan, cap perusahaan*) Lebih dari 1 (satu) orang,buatkan dalam kertas tersendiri.
2