Tinjauan Pustaka Struktur Otak dan Mekanisme Kejang Riana Liza Songupnuan 102011010/C8 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas

Kristen Krida Wacana Jln. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp.021-56942061 Fax. 021-5631731 Email : Rhyasong@ymail.com

Pendahuluan Otak adalah organ yang luar biasa, bekerja mengkoordinasikan seluruh yang terjadi di dalam tubuh kita, kepribadian, metabolisme, tekanan darah, emosi, hormon, ingatan , bekerja melebihi komputer manapun didunia ini. Kelainan kecil pada otak akan mempengaruhi aktifitas tubuh, karenanya kita harus selalu menjaga nutrisinya dan menjaga kesehatannya dan mengembangkannya. Otak manusia mempunyai berat 2% dari berat badan orang dewasa (3 pon) , menerima 20 % curah jantung dan memerlukan 20% pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme oksidasi glukosa. Jaringan otak sangat rentan terhadap perubahan oksigen dan glukosa darah, aliran darah berhenti 10 detik saja sudah dapat menghilangkan kesadaran manusia. Berhenti dalam beberapa menit , merusak permanen otak. Hipoglikemia yang berlangsung berkepanjangan juga merusak jaringan otak.

Otak mengatur dan mengkordinir sebagian besar, gerakan, perilaku dan fungsi tubuh homeostasis seperti detak jantung, tekanan darah, keseimbangan cairan tubuh dan suhu tubuh. Otak juga bertanggung jawab atas fungsi seperti pengenalan, emosi. ingatan, pembelajaran motorik dan segala bentuk pembelajaran lainnya. Otak dilapisi oleh menginges, yang berfungsi menjaga otak dari benturan juga sebagai metabolisme otak. Pada meninges ini terdapat cairan yang disebut cairan serebrospinalis. Jika terjadi gangguan pada bagian otak dan saraf maka biasanya cairan ini diambil. Proses ini sebut dengan lumbal pungsi. Jika pada anak-anak sering terjadi kejang disertai dengan demam yang tinggi sehingga dilakukan lumbal pungsi untuk mengetahui penyebab terjadinya kejang yang disertai demam. Dalam makalah ini akan membahas tentang struktur otak, lapisan menginges, dan mekanisme kejang.

STRUKTUR OTAK Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan sistem saraf pusat dari semua alat komputer. Bagian dari saraf sentral yang terletak didalam rongga tengkorak (cranium) dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Secara makroskopik pada cerebrum: Serebrum Serebelum (otak besar) merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Serebrum terdiri dari dua hemispernium cerebri yang dihubungkan oleh substansi alba yang disebut corpus callosum. Setiap hemisphere terbentang dari os frontale sampai ke os occipitale, diatas fossa cranii anterior, media, dan posterior, diatas tentorium cerebelli. Hemisphere dipisahkan oleh sebuah celah dalam, yaitu fissura longtitudinalis cerebri,tempat menonjolnya falx cerebri1. Lapisan permukaan hemispherium cerebrii disebut cortex dan disusun oleh subtantia grisea. Sejumlah sulci yang besar membagi permukaan setiap hemisphere dalam lobus lobus. Lobus pada otak besar yaitu : Lobus frontalis, adalah bagian dari serebelum yang terletak di depan sulkus sentralis. Lobus parientalis, terdapat didepan sulkus sentralis dan dibelakang oleh coracooccipitalis

Lobus temporalis, terdapat dibawah lateral dari fisura serebralis dan didepan lobus occipitalis

Lobus occipitalis yang mengisi bagian belakang dari serebelum

Gambar 1.1 Lobus pada cerebrum http://www.google.com/imgres?q=brain&hl=en&biw=1366&bih=631&gbv=2&tbm=isch&tbnid=PJeLEypaOTl4M:&imgrefurl=http://www.answer-my-health-question.info/improve-brain-health.html&docid=VQXZRx

Gyrus yang ada pada serebrum adalah : Gyrus precentralis terletak tepat anterior terhadap sulcus centralis dan di kenal sebagai area motoris. Pada area motoris ini, tubuh dipresentasikan dalam posisi terbalik. Sel-sel saraf yang mengatur kaki berlokasi dibagian atas, sedangkan yang mengatur gerakan wajah berlokasi di bagian bawah. Gyrus postcentralis terletak tepat posterior terhadap sulcus centralis dan dikenal sebagai area sensoris. Sel-sel saraf kecil di daerah ini menerima dan menginterpretasikan sensasi nyeri, suhu, raba, dan tekan dari sisi tubuh kontralateral. Gyrus temporalis superior terletak dibawah sulcus lateralis. Bagian tengah sulcus ini menerima dan menginterpretasikan suara dan dikenal sebagai area auditiva.

Pada serebrum juga terdapat: Area broca atau area bicara mototris, terletak tepat didaerah sulcus lateralis. Area ini mengatur gerakan bicara. Pada orang bertangan kanan, area brocha hemisphere kiri bersifat dominan, sedangkan orang bertangan kiri, area brocha hemisphere kanan bersifat dominan. Area visual terletak pada polus posterior dan aspek medial hemisphere cerebri didaerah sulcus calcarinus. Area ini merupakan area penerimaan kesan visual. Rongga yang terdapat didalam setiap hemisphere cerebri disebut ventriculus lateralis. Ventriculus lateralis
1

berhubungan

dengan

ventrikulus

tertius

melalui

foramina

interventricularis .

Gambar 1.2 Bagian bagian pada otak Sumber, http://faculty.irsc.edu/FACULTY/TFischer/AP1/AP%201%20resources.htm

Medulla Spinalis Medulla Spinalis merupakan bagian dari Susunan Syaraf Pusat. Medula spinalis terletak di canalis vetebralis columna vetertebralis dan dibungkus oleh 3 meninges. Bagian superior dimulai dari foramen magnum pada tengkorak tempat bergabungnya dengan medula oblogata otak. Medula spinalis berakhir di inferior di regio lumbar. Terdapat 31 pasang syaraf spinal melalui radix inferior atau radix motoria dan radix posterior atau radix sensoris, diantaranya: 8 pasang syaraf servikal, 12 pasang syaraf Torakal, 5 pasang syaraf Lumbal, 5 pasang syaraf Sakral dan 1 pasang syaraf coccygis. Masing masing melekat pada medula spinalis melalui fila radikularia yang membentang segmen segmen medula spinalis yang sesuai. Masing masing radix mempunyai sebuah ganglion radix posterior, yaitu sel sel yang membentuk sistem saraf tepi2. Meninges Meninges aalah selaput yang melindungi otak. Meninges terdiri dari 3 lapisan yaitu: durameter, arachnoideamater dan piamater. Duramater Durameter terdiri dari 2 lapisan yaitu lapisan periosteal dan lapisan meningeal. Kedua lapisan ini berhubungan erat kecuali pada daerah tertentu keduanya terpisah membentuk lapisan kembar yaitu falx cerebri. Lapisan periosteal letaknya hanya sampai pada foramen magnum dan tidak berlanjut ke lapisan durameter medula spinalis. Lapisan ini menempel pada bagian otak. Lapisan ini juga melekat pada ligamentum sutural dan melekat erat dengan tulang tulang di basis cranii. Lapisan meningeal adalah durameter yang sebenarnya merupakan membrana fibrosa yang padat kuat yang membungkus otak dan melanjutkan diri setelah melalui foramen magnum sebagai durameter medula spinalis. Lapisan ini membentuk empat septum ke arah dalam yang membagi cavum cranii menjadi ruang ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan menampung bagian bagian otak. Fungsi dari septum septum ini adalah menghambat pergeseran otak.

Falx cerebri merupakan lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang terletak digaris tengah antara kedua hemispherium cerebri. Ujung posteriornya yang lebar menyatu dengan permukaan atas tentorium cerebelli digaris tengah. Sinus sagitalis superior berjalan pada pinggir atasnya yang terfiksasi, sinus sagitalis inferior berjalan pada pinggir bawahnya yang bebas dan cekung dan sinus rectus berjalan sepanjang perlekatannya pada tentorium cerebelli. Tertorium cerebelli adalah lipatan durameter yang berbentuk bulan sabit, yang menjadi atap fossa cranii posterior. Lapisan ini menutupi permukaan atas cerebellum dan menyokong lobus occpitalis cerebri. Falx cerebelli adalah lipatan durameter kecil berbentuk sabit, yang melekat pada crista occipitalis interna yang menonjol ke depan di antara kedua hemispherium cerebri. Pinggir posteriornya yang terfiksasi berisi sinus occipitalis.

Arachnoideamater Arachnoideamater adalah membran impermiabel halus yang meliputi otak dan terletak diantara piamater di sebelah dalam dan duramater disebelah luar. Selaput ini dipisahkan oleh ruang potensial yang disebut spatium subdural, dan dari piamater oleh spatium subarachnoideum yang berisi oleh liquor cerebrospinalis.

Arachnoideamater dan piamater terpisah lebar membentuk cinternae subarachnoidea. Pada daerah tertentu arachnoideamater menonjol kedalam sinus venosus membentuk vili arachnoidales. Vili arachnoidales berfungsi sebagai perembesan liquor cerebrospinalis ke dalam aliran darah. Liquor cerebrospinalis dihasilkan oleh plexus choroideus yang terdapat didalam venticulus serebri lateralis, tertius dan quartus. Cairan ini keluar dari sistem ventrikel otak melalui tiga foramen pada atap ventriculus quardatus dan masuk ke dalam spatium subarachnoideum. Kemudian cairan ini mengalir ke atas, diatas permukaan hemispherium cerebri dan ke bawah di sekitar medula spinalis. Spatium subarachnoideum spinalis meluas ke bawah sampai sepertiga sacralis kedua. Akhirnya liquor masuk kedalam aliran darah melalui vili arachnoideales dengan berdifusi melalui dindingnya. Selain membawa sisa-sisa yang berhubungan dengan aktivitas neuron, liquor cerebrospinalis juga merupakan cairan otak mengapung di dalam liquor cerebrospinalis. Mekanisme ini efektif melindungi otak terhadap trauma1.

Piamater Piamater adalah membrana vaskular yang erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk ke dalam sulci yang paling dalam. Membran ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineusriumnya. Arteri-arteri yang masuk ke dalam subtansi otak juga diliputi oleh piamater1.

Secara mikroskopik pada cerebrum, medula spinalis dan meninges: Serebrum Secara histologis, tediri atas 6 lapisan yaitu : 1. Lap molekular 2. Lap granular luar 3. Lap sel-sel piramid 4. Lap granular dalam 5. Lap piramid/ganglioner 6. Lap sel-sel multiform atau polimorf semua lapis tidak mempunyai batas yang tegas dan semua berisi neuroglia3. Sel-sel di serebrum: 1. Sel piramid 2. Sel granuler 3. Sel horizontal 4. Sel martinotti

Gambar 2.1 Lapisan pada serebrum Sumber, Jungueira L C. Histologi dasar teks dan atlas. Edisi ke 10. Jakarta; Penerbit EGC. 2012; p.165-8

Medula spinalis Potongan melintang, terdiri atas Subtansia alba (sebelah luar), dan Subtansia grisea (sebelah dalam) berbentuk huruf H atau kupu-kupu. Bagian tengah terhadap kanalis sentralis Subtansia alba berisi akson dengan fungsi khusus yaitu motorik & sensoris yg disebut funikulus. Ada 3 funikulus: dorsal, ventral, lateral. Subtansia grisea berisi perikarion, banyak terhadap sinaps neuron Sel saraf motorik merupakan sel saraf multipolar

Gambar 2.2 mikroskoipk dari medula spinalis pada potongan melintang Sumber, Jungueira L C. Histologi dasar teks dan atlas. Edisi ke 10. Jakarta; Penerbit EGC. 2012; p.165-8

Meningen Susunan saraf pusat juga dibungkus membran jaringan ikat yang disebut meningen. Dimulai dari lapisan luar duramater, arachoidea, dan piamater. Duramater Duramater adalah lapisan luar dan terdiri atas jaringan ikat padat, yang menyatu dengan periosteum tengkorak. Duramater yang membungkus medula spinalis, terpisah dari periosteum vertebra oleh rongga epidural, yang mengandung vena berdinding tipis, jaringan ikat longgar, dan jaringan lemak3. Arachnoidea Arachnoidea memiliki 2 komponen: lapisan yang berkontak dengan duramater dan suatu sistem trabekula yang membentuk rongga subarakhnoid, yang berisikan ccairan serebrospinalis dan terpisah dari rongga subdural. Rongga ini membentuk bantalan hidraulik yang melindungi sistem saraf pusat dari trauma. Arachnoidea terdiri atas jaringan ikat tanpa pembuluh darah. Epitel selapis gepeng yang melapisi duramater juga menutupinya. Dibeberapa daerah, arachnoidea menembus duramater, dan membentuk tonjolan tonjolan yang berakhir dalam sinus venosus diduramater. Tonjolan tonjolan ini yang dilapisi sel sel endotel vena yang disebut vili arachnoidea. Fungsinya adalah mereabsorpsi cariran serebrospinalis ke dalam darah sinus venosus3.

Piamater Piamater adalah jaringan ikat longgar yang banyak mengadung pembuluh darah. Diantara piamater dan unsur unsur saraf terdapat selapis tipis cabang cabang neuroglia, yang melekat erat pada piamater dan membentuk sawar fisik dibagian tepi sistem saraf pusat. Pembuluh darah menembus susunan saraf pusat melalui terowongan yang berlapiskan piamater yang disebut ruang perivaskular3.

Gambar 3.3 lapisan piamater Sumber, Jungueira L C. Histologi dasar teks dan atlas. Edisi ke 10. Jakarta; Penerbit EGC. 2012; p.165-8

CAIRAN SEREBROSPINALIS (CSS) Cairan serebrospinalis (CSS) mengelilingi dan menjadi bantalan bagi otak dan medula spinalis. Cairan serebrospinalis berwarna jernih tak berwarna Cairan ini mengisi ventrikel dan ruang subarachnoid. Fungsi utama CSS adalah sebagai cairan perendam kejut untuk mencegah otak menumpuk bagian anterior tengkorak yang keras ketika kepala tiba-tiba mengalami benturan. Fungsi lainnya adalah mengatur isi tengkorak dan metabolisme yakni pertukaran bahan antar sel-sel saraf dan cairan interstitium. Cairan serebrospinalis dibentuk terutama oleh pleksus khoroideus yang terdapat di bagian-bagian tertentu rongga ventrikel otak. Pleksus khoroideus terdiri dari massa piamater kaya pembuluh darah berbentuk kembang kol yang masuk ke dalam kantung-kantung yang dibentuk oleh sel epenim. Cairan serebrospinalis terbentuk sebagai akibat dari mekanisme trasnpor selektif menembus membran pleksus khoroideus. Setelah terbentuk, CSS mengalir melewati empat ventrikel yang saling berhubungan didalam interior otak dan melalui kanalis sentralis sempit di medula spinalis, yang berhubungan dengan ventrikel terakhir. Cairan serebrospinalis keluar melalui lubang-lubang kecil dari ventrikel keempat didasar otak untuk masuk ke ruang subarakhnoidea dan kemudian mengalir antara lapisan-lapisan meninges diseluruh permukaan otak dan medula spinalis. Ketika mencapai bagian atas otak, CSS direabsorpsi dari ruang subarachnoid ke dalam darah vena melalui vilus arakhnoid4. Arah aliran dari CSS : Ventrikel lateral (plexux khoroideus) melalui foramen monro ventrikel III (Terjadis sekreksi dari ventrikel III) melalui aquaeduktus sylvii ventrikel IV melalui foramen luschka dan foramen magendi cysterna magna ruang subarachnoid vili subarachnoid (disini terjadi reabsorbsi) sinus serebralis Pada manusia, volume CSS adalah sekitar 150 mL dan kecepatan produksi adalah sekitar 550 mL/hari dan sisanya akan terreapbsorpsi. Tekanan CSS lumbal normal adalah 70180 mm CSS. Jauh di atas kisaran tekanan tersebut, kecepatan pembentukan CSS tidak bergantung pada tekanan intraventrikel. Akan tetapi, absorpsi yang sebagian besar berlangsung melalui bulk flow berbanding lurus dengan tekanan. Apabila tekanan 68 mm CSS, absorpsi terhenti5.

Gambar 4.2 aliran cerebrospinalis

http://skydrugz.blogspot.com/2011/12/refarat-hidrosefalus.html#axzz1s0QQcs6w

PUNGSI LUMBAL Pungsi lumbal sering digunakan untuk mengambil cairan serebrospinalis. Medula spinalis pada orang dewasa berakhir dibawah setinggi pinggir bawah vetebra L1. Pada bayi ujung medula spinalis mencapai setinggi vetebra L3. Spatium subarachnoidea meluas kebawah sampai pinggir bawah vetebra S2. Dengan demikian bagian bawah pars lumbalis canalis vetebralis terisi dengan spatium subarachnoidea yang mengandung cuada equina, yaitu radix lumbal, sacralis dan filum terminale. Jarum yang dimasukan ke dalam subarachnoidea daerah ini biasanya mendorong radices ke samping tanpa merusaknya1. Dengan pasien berbaring miring serta columna vetebralis dalam keadaan flexsio, spatium antara laminae yang berdekatan dengan daerah lumbal akan terbuka maksimal. Dengan teknik aseptik dan anestesi lokal, jarum pungsi lumbal yang terpasang pada sebuah stylet, ditusukkan kedalam canalis vetebralis diatas atau di bawah processus spinosus vertebra L4. Jarum akan menembus struktur anatomis di bawah ini sebelum masuk ke spatium subarahnoidea :

Kulit Fascia superficialis Ligamentum supraspinales Ligamentum interspinosum Ligamentum flavum Jaringan areolar yang mengadung plexux venosus vetebralis internus Duramater Arahcnoideamater

Tekanan liquor cerebrospinalis dapat diukur dengan memasang sebuah manometer pada jarum itu. Pada posisi berbaring, tekanan normal lebih kurang 120 mm air1.

Gambar 5.1 Pungsi lumbal http://www.infofisioterapi.com/tulang-belakang-lumbal.html

MEKANISME KEJANG Kejang adalah manifestasi klinis khas yang berlangsung secara intermitten dapat berupa gangguan kesadaran, tingkah laku, emosi, motorik, sensorik, dan atau otonom yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik yang berlebihan di neuron otak. Status epileptikus adalah kejang yang terjadi lebih dari 30 menit atau kejang berulang lebih dari 30 menit tanpa disertai pemulihan kesadaran. Mekanisme dasar terjadinya kejang adalah peningkatan aktifitas listrik yang berlebihan pada neuron-neuron dan mampu secara berurutan merangsang sel neuron lain secara bersama-sama melepaskan muatan listriknya. Hal tersebut diduga disebabkan oleh; 1. Kemampuan membran sel sebagai pacemaker neuron untuk melepaskan muatan listrik yang berlebihan; 2. Berkurangnya inhibisi oleh neurotransmitter asam gama amino butirat [GABA]; atau 3. Meningkatnya eksitasi sinaptik oleh transmiter asam glutamat dan aspartat melalui jalur eksitasi yang berulang. Status epileptikus terjadi oleh karena proses eksitasi yang berlebihan berlangsung terus menerus, di samping akibat ilnhibisi yang tidak sempurna6.

FISIOLOGI TERKAIT DENGAN MEKANISME PENGATURAN SUHU

Bagian otak yang berpengaruh terhadap pengaturan suhu tubuh adalah hipotalamus anterior dan hipotalamus posterior. Hipotalamus anterior (AH/POA) berperanan meningkatkan hilangnya panas, vasodilatasi dan menimbulkan keringat. Hipotalamus posterior (PH/ POA) berfungsi meningkatkan penyimpanan panas, menurunkan aliran darah, piloerektil, menggigil, meningkatnya produksi panas, meningkatkan sekresi hormon tiroid dan mensekresi epinephrine dan norepinephrine serta meningkatkan basal metabolisme rate7. Jika terjadi penurunan suhu tubuh inti, maka akan terjadi mekanisme homeostasis yang membantu memproduksi panas melalui mekanisme feed back negatif untuk dapat meningkatkan suhu tubuh ke arah normal. Jika suhu tubuh meningkat diatas normal maka putaran mekanisme feed back

negatif berlawanan dengan yang telah disebutkan diatas. Dimana sebaliknya merangsang pusat penurun panas dan menghambat pusat peningkatan panas. Impuls syaraf dari pusat penurun panas menyebabkan dilatasi pembuluh darah di kulit. Kulit menjadi hangat, dan kelebihan panas hilang ke lingkungan melalui radiasi dan konduksi bersamaan dengan peningkatan volume aliran darah dari inti yang lebih hangat ke kulit yang lebih dingin. Pada waktu yang bersamaan, metabolisme rate berkurang, dan tidak terjadi menggigil. Tingginya suhu darah merangsang kelenjar keringat kulit melalui aktivasi syaraf simpatis hipotalamik. Saat air menguap melalui permukaan kulit, kulit menjadi lebih dingin. Respon ini melawan efek penghasil panas dan membantu mengembalikan suhu tubuh kembali normal7.

PANAS PADA TUBUH AKIBAT INFEKSI Patokan suhu tubuh di hipotalamus dapat naik karena peran

prostaglandin. Prostaglandin timbul akibat induksi pirogen endogen (sitokin). Sitokin dihasilkan oleh sel-sel sistem kekebalan tubuh karena adanya infeksi atau adanya cedera pada jaringan. Sampai saat masih belum jelas benar bagaimana suatu infeksi atau cedera pada suatu jaringan bisa menginduksi reaksi kenaikan set-point suhu tubuh. Sebagian besar obat turun panas bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin dalam tubuh. Kenaikan patokan suhu tubuh pada hipotalamus ditanggapi tubuh dengan menambah produksi panas, dengan jalan menggigil dan menaikkan laju metabolisme basal. Dengan produksi panas yang bertambah, suhu tubuh menjadi naik. Apabila sumber keluarnya sitokin telah disingkirkan, patokan suhu tubuh kembali ke normal. Pada waktu ini, tubuh tahu bahwa suhu tubuh lebih tinggi daripada patokan yang ditentukan. Segera hipotalamus bereaksi dengan merangsang keringat untuk menurunkan suhu tubuh. Demam bermanfaat sebab mikroorganisme penyebab penyakit tumbuh dalam rentang suhu yang sempit sehingga kenaikan suhu akan menghambat pertumbuhannya. Sistem kekebalan tubuh juga diuntungkan dengan adanya demam karena produksi antibodi meningkat dengan adanya demam. Walau demikian, suhu tubuh yang terlalu tinggi dapat merusak sistem saraf dan dapat mematikan.

Kesimpulan : 1. Cerebrum, medula spinalis dan meninges turut berperan penting melakukan fungsi otak sebagai pusat kendali segala aktifitas manusia. 2. Cairan serebrospinalis mempunyai fungsi yang penting yakni dapat menjaga otak dari benturan yang keras dan menjadi daerah metabolisme pada otak. 3. Lumbal pungsi dilakukan untuk mengetahui tekanan cairan serebrospinalis juga mengetahui adanya suatu gejala penyakit jika seseorang terserang keaadaan kejang. 4. Kejang disebabkan karena saraf yang banyak melepaskan muatan listrik berlebihan, dan peningkatan metabolisme otak. 5. Pusat panas terdapat pada hypothalamus yang mengkoordinasi suhu tubuh.

DAFTAR PUSTAKA 1. Snell R S. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Jakarta ; penerbit EGC, 2006; h.750-60. 2. www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/neurosains/medula-spinalis-batang-otakdan-thalamus/. Di unduh tanggal, 16 april 2012 3. Junqueira L C. Histologi dasar, teks dan atlas. Edisi 10. Jakarta; penerbit EGC, 2007; h.165-8. 4. Sherwood L. Fisiologi manusia, dari sel ke sistem. Edisi 6. Jakarta; penerbit EGC, 2012; h. 151-3. 5. Ganong W F. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 6. Jakarta; penerbit EGC, 2008; h.632-4. 6. Nelson. Ilmu kesehatan anak. Edisi 15. Jakarta; penerbit EGC, 2000. 7. http://nardinurses.files.wordpress.com/2008/01/kontrol-sistem-persyarafanterhadap-suhu-tubuh.pdf. Di unduh tanggal, 12 april 2012