TALLER DE CAPACITACIN NACIONAL, DENGUE: NUEVA CLASIFICACIN, VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y MANEJO CLNICO

CLASIFICACIN REVISADA DEL DENGUE, 2011 (OPS)

MAYO 2012

Reunin de expertos GT-dengue, Bolivia,( abril 2010) y Paraguay (Agosto 2011) para adecuacin de nuevas guas de manejo de pacientes a la regin de las Amricas

Dengue es una sola ENFERMEDAD

Inaparente

Fiebre indiferenciada

Dengue y dengue grave

LA TROMBOCITOPENIA EN EL DENGUE ES RESULTADO DE LISIS DE PLAQUETAS EN PERIFERIA POR UN FENMENO

INMUNO-MEDIADO.
Oishi K et al, J Med Virol, 2003 Saito M et al, Clin Exp Immunol, 2004

Infeccin por el virus Del Dengue

FASES CLNICAS CARACTERSTICAS EVOLUCIN

Fases Clnicas del Dengue

Dengue es una enfermedad sistmica y dinmica El amplio espectro clnico incluye varias formas de manifestaciones clnicas severas y no severas Despus de un perodo de incubacin la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases: Fase febril Fase critica Fase de recuperacin

Dengue: Curso de la enfermedad

Das de enfermedad
Temperatura 1 2 3 4 5 6 7 8 9
40

Reabsorcin Deshidratacin

Choque
Hemorragias

Manifestaciones clnicas potenciales

Sobrecarga de lquidos

Alteracin de rganos
Plaquetas

Laboratorio clnico

Hematocrito

Viremia Ac IgM

Serologa y virologa Etapas de la enfermedad

Febril

Crtica

Recuperacin

Extravasacin de Plasma

FASES CLNICAS DEL DENGUE Y SUS CARACTERSTICAS

Fases Clnicas
Perodo

Febril
1 al 7 dia Viremia Fiebre

Crtica
3 al 6 dia Extrav. plasmtica

Recuperacin
> 5 dia Reabsorcin

Fisiopatologia
Clnica

Signos de alarma
Hemoconcentracin Derrame cavitrio

Dolor corporal Eritema

Fatores de riesgos
Hemorragia Riesgos

Edema intersticial pulmonar Sint digestivos Comorbilidad, edad, factor social Piel Desidratacin Mucosas CHOQUE Grave (Masiva)
Insuficiencia respiratoria

Hepatitis, encefalitis, miocarditis, pancreatitis

Sepsis bacteriana Neumonia

LA INFECCIN POR EL VIRUS DEL DENGUE

DAO DE ORGANOS Y DENGUE SEVERO

Cortesia del Prof. J. Bellassai, Paraguay

En el estudio de cerebros de casos fatales se han identificado antgenos virales de dengue mediante tcnicas de inmunoperoxidasa e inmunohistoqumica:
(Miagostovich y col, FIOCRUZ, Ro de Janeiro)

CLASIFICACIN DENGUE. REVISADA, 2011

Dengue
Dengue sin signos de alarma (Grupo A)
Vive en rea endmicas de dengue o viaj a ellas. Fiebre y dos o ms de las siguientes manifestaciones: Nuseas, vmitos Exantema Cefalea y dolor retroocular Mialgias y artralgias Petequias o prueba de torniquete positiva Leucopenia

Dengue Grave
(Grupo C)
1. Escape importante de plasma que lleve a: Choque (SCD) Insuficiencia respiratoria y disnea 2. Sangrado grave segn evaluacin del clnico 3. Dao orgnico grave: Hgado: AST o ALT mayor de 1000 SNC: alteraciones del estado de conciencia Corazn y otros rganos
SCD: Sndrome choque Dengue AST: Aspartato amino transferasa ALT: Alanina amino transferasa SNC: Sistema Nerviosos Central

Dengue con Signos de alarma* (Grupo B)

Dolor abdominal intenso y continuo Vmitos persistentes Acumulacin de lquidos Sangrado de mucosas Letargia, irritabilidad Hepatomegalia Laboratorio: aumento del hematocrito ASOCIADO a rpida cada de las plaquetas Comorbilidad Caso Social *Requiere observacin estricta e intervencin mdica

MANEJO DEL PACIENTE CON DENGUE

DE ACUERDO A LA CLASIFICACIN POR GRUPOS

El Manejo Del Dengue Requiere De Un Proceso Organizado, Reconocimiento Temprano, Tratamiento Y Remisin
NIVEL PRIMARIO y SECUNDARIO
TAMIZAJE RAPIDO Reconocimiento de casos febriles Notificacin Atencin fase febril temprana Reconocimiento temprano de los Signos de Alarma Atencin prioritaria a los casos con signos de alarma Enfoque escalonado de Atencin

NIVEL TERCEARIO CENTROS DE REMISIN

Dengue con Signos Graves de Alarma Personal Medico y de Enfermeria Capacitados Recursos de Laboratorio Dengue Grave: criterios para remisin a Unidades de Cuidado Intensivo Choque que no responde al tratamiento, Extravasacin Plasmtica importante Pulso dbil, Hemorragia grave Sobrecarga de volumen Disfuncin orgnica

En Perodos de Brotes: Unidades especializadas

Diagnstico, evaluacin de la fase y severidad de la enfermedad

PASOS PASO I: Evaluacin general EVALUACIN Historia Clnica: antecedentes, curso clnico de la enfermedad Exmen Fsico y Mental: completo Paraclnica: Laboratorio general (hemograma y quimica), y especfico del diagnstico de dengue (Inmunodiagnstico, cultivos, biologa molecular, etc)

PASO II: Clasificacin

Diagnstico, Evaluacin de la fase clnica, gravedad de la enfermedad. Clasificacin (Grupo A, B, C)

Notificain Epidemiolgica de la Enfermedad Manejo segn clasificacin: Grupo A: manejo domiciliario Grupo B: manejo en centros de atencin primario u hospitalario Grupo C: tratamiento emergencias, Hospitalizacin, UCI

PASO III: Manejo

Dengue Sin Signos de Alarma, Grupo A. Tolerancia ingesta de lquidos

GRUPO A Manejo Domiciliario, Conducta
Descanso, fluido orales, Reduccin de la fiebre: baos, paracetamol Fases Iniciales, no Soporte Nutricional: complicadas Soluciones electrolticas y jugos (evitar bebidas con colorantes). Otros. Anti-emticos, bloqueadores H2 Advertir al paciente de signos de alarma: Paciente enviado a Cansancio, irritabilidad, disminucin de diuresis. domicilio Cambios de conducta: confusin Diario. A partir del 3er da hasta 48h despus del perodo febril. Evaluar: signos vitales, tamao heptico, Hematologa y Cta y Fla: contaje 5,000 cel/mm3 con Seguimiento linfocitosis e incremento de linfocitos atpicos. Contaje plaquetario 100,000 cells/mm3. Aumento del Hto de 10-20%. Funcin heptica: TGP, TGP, amilasas

GRUPO A: Dengue Sin Signos de Alarma, ni condicin co-existente

DENGUE Manejo
Domiciliario, REPOSO en cama. Manejo de la temperatura corporal por debajo 39C (Paracetamol). No usar Aspirina, Ni Ibuprofen. Hidratacin: soluciones orales hidroelectrolticas.
Domiciliario, descanso en cama. Hidratacin: soluciones orales hidroelectrolticas. Control diario de Plaquetas y Hto, concentracin de protenas plasmticas. Uroanlsis: buscar albuminuria y/o hematuria.

Fase Febril. Duracin 2-7d

Fase Afebril (periodo crtico). Duracin 2-3d, despus del perodo febril

Fase Convalesciente. Duracin 7-10d posteriores al Dieta Normal, ninguna restriccin perodo crtico

GRUPO B: DENGUE CON SIGNOS ALARMA:

Alteraciones hemodinmicas Hematocrito de Ingreso

Mejora
Reducir 3-5mL/Kg/Hr por 2-4hrs, luego reducir 2-3mL/Kg/hr Hematocrito

Soluciones Isotnicas IV: 5-7mL/Kg/hr durante 2hrs

No hay Mejora

IV 5-10mL/kg/h por 2h

Mejora
Reducir IV 3-5mL/kg/hr
Disminuir los lquidos progresivamente cuando dismunuya la extravasacin de plasma al final de la fase crtica

No hay Mejora
Coloides IV Transfusin (Dextran) 10mL/Kg/h 10mg/kg/hx x 1h 1h

Mejora
Evaluacin Hematorito Solucin de Mantenimiento: 0.5mL/kg/hr por 24-48hrs

GRUPO C: Extravasacin importante, Hemorragias masivas,

deterioro orgnico grave
HEMATCRITO INICIAL. Administrar 5-10 mL/Kg/hr de solucin isotnica (SSF 0.9%, Ringer-lactato) por 1hr

Signos clnicos no MEJORAN

Hematcrito disminuye (<40% nios, <45% adultos Evaluar la posibilidad de Segundo bolo, 10-20mL/Kg/hr sangrado significativo oculto o en 1 hora aparente Inicie Transfusin con sangre completa fresca Evale el hematcrito y Evolucin clnica Hematcrito (>50%):

Aumento del hematcrito: Tercer bolo de 10-20mL/Kg en una hora

DENGUE SEVERO: Choque Compensado

Presin sistlica estable Signos de perfusin disminuida 5-10 mL/Kg/hr durante 1 hr

Mejora Reduccin progresiva:

5-7 mL/Kg/hr x 1-2hrs 3-5mL/Kg/hr x 2-4hrs 2-3 mL/Kg/hr Mejora clinica, Hematocrito cada 6-8 hrs Hidratacin de Mantenimientos por 24-48hrs

Dengue, GRUPO C: paciente que no mejora

en la fase inicial
Signos Vitales Valore la Funcin del a Bomba: miocardiopata, miocarditis. Defina el uso de aminas

Condiciones Coexistentes

Cardiopatas, Neumopatas, Vasculopatas, Nefropatas, Diabetes, Obesidad, Embarazo

Signos Vitales Inestables

Valore la Acidosis Hemorragias Ocultas

Choque Persistente

Con presin de Pulso menor 10mmHg, Solucin coloide 10-20 mL/Kg/hr en 30 minutos. Evalelo, si no mejora segunda dosis de coloides administrados en 1 hora. Si mejora: solucin cristaloides a razn de 10mL/Kg/hr durante 1-2hrs, continue disminuyendo progresivamente

PACIENTE CON RIESGOS DE SANGRADO MASIVO

En choque prolongado o resistente al tratamiento En choque con hipotensin e insuficiencia renal o heptica o acidosis metablica grave y persistente Con administracin de agentes anti-inflamatorios no esteroideos Con enfermedad ulcerosa pptica preexistente Con terapia anticoagulante Con cualquier forma de trauma, incluyendo inyeccin intramuscular Con condiciones hemolticas

Grupo C: Tratamiento de emergencia

Tratamiento de la complicaciones hemorrgicas (5)

Administrar 5-10 ml/kg de Globulos Rojos frescos empacados 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clinica. Una buena respuesta clnica incluye la mejoria del estado hemodinmico y el balance cido-base Considerar repetir la transfusin de sangre si: Hay ms prdida de sangre o No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusin

Oxigenoterapia Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la prctica clnica y puede exacebar la sobrecarga de fluidos.

Criterios de alta
Ausencia de fiebre por 48 hr Mejora clnica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distres respiratorio) Normalizacin o mejoria de los examenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable

Tan LH & Lum LCS

Vigilancia epidemiolgica

Comunicacin social

Manejo Integrado de Vectores

Laboratorio Atencin al paciente

Medio Ambiente

Gracias