Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.

13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lampiran 13

PETUNJUK TEKNIS TATA CARA PELAPORAN UTANG LUAR NEGERI

Direktorat Internasional Bank Indonesia

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13 DAFTAR ISI A. B. Prosedur Penyusunan Pelaporan Utang Luar Negeri Pelaporan ULN Dengan Hard Copy (1) Pelaporan Data Pokok ULN a) Pengisian Profil Pelapor b) Pengisian Profil ULN i. Pengisian Profil ULN Loan Agreement ii. Pengisian Profil ULN Securities iii. Pengisian Profil ULN Trade Credits iv. Pengisian Profil ULN Other Loans (2) Pelaporan Data Realisasi ULN a) Pengisian Data Realisasi Loan Agreement b) Pengisian Data Realisasi Securities c) Pengisian Data Realisasi Trade Credits d) Pengisian Data Realisasi Other Loans 3 11 14 14 18 18 30 40 46 53 53 56 59 62

-2A. PROSEDUR

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

A.

PROSEDUR PENYUSUNAN PELAPORAN UTANG LUAR NEGERI Sesuai dengan Pasal 2 tentang Pelaporan Utang Luar Negeri (ULN), ayat

(1) menyatakan bahwa Pelapor wajib menyampaikan Laporan ULN kepada Bank Indonesia secara benar, lengkap, dan tepat waktu. Adapun yang dimaksud Laporan ULN adalah laporan berupa data pokok ULN dan data realisasi ULN. Prosedur Penyusunan Laporan ULN adalah sebagai berikut : 1. Data Pokok ULN dan/atau Perubahannya a. Data Profil Pelapor 1) Setiap Pelapor yang baru pertama kali melaporkan ULN wajib menyampaikan Data Pokok ULN - Data Profil Pelapor kepada Bank Indonesia dengan menggunakan formulir Profil Pelapor sebagaimana dimaksud pada Lampiran 1. 2) Untuk setiap perubahan atas data sebagaimana dimaksud pada angka 1), Pelapor wajib menyampaikan data perubahan kepada Bank Indonesia dengan menggunakan formulir Profil Pelapor sebagaimana dimaksud pada Lampiran 1. Untuk data perubahan disampaikan dengan mencantumkan kata PERUBAHAN pada bagian kanan atas formulir Profil Pelapor. 3) Laporan Data Pokok ULN - Data Profil Pelapor sebagaimana dimaksud pada angka 1) disampaikan dengan menyertakan dokumen pendukung yang terdiri dari : fotokopi NPWP, fotokopi Anggaran Dasar, dan Surat Penunjukan penanggung jawab laporan sebagaimana dimaksud pada Lampiran 10. Khusus untuk Pelapor perorangan cukup menyampaikan : fotokopi NPWP.

-34) Laporan

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

4) Laporan Data Pokok ULN - Data Profil Pelapor sebagaimana dimaksud pada angka 2) disampaikan kepada Bank Indonesia dengan menyertakan dokumen pendukung perubahan data. 5) Dalam hal pelaporan dilakukan oleh pihak lain, dokumen pendukung yang disampaikan sebagaimana dimaksud pada angka 3) juga disertakan dengan Surat Kuasa Pelapor kepada pihak lain yang ditunjuk untuk menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud pada Lampiran 11. Sedangkan Surat Penunjukan penanggung jawab laporan sebagaimana dimaksud pada angka 3) adalah surat penunjukan dari penerima kuasa kepada penanggung jawab laporan. Dalam hal pihak lain yang diberi kuasa oleh Pelapor adalah perorangan, maka surat kuasa tersebut sekaligus sebagai surat penunjukan sebagaimana dimaksud pada Lampiran 12. b. Data Profil ULN 1) Pelapor Lembaga Keuangan dan Non Lembaga Keuangan a) ULN atas dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement) dengan nominal komitmen paling sedikit USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Perjanjian Kredit (Loan Agreement) ditandatangani, wajib dilaporkan per ULN. b) ULN atas dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement) dengan nominal komitmen di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat perjanjian kredit ditandatangani, dapat dilaporkan secara gabungan. Penggabungan dilakukan dengan syarat memiliki kesamaan informasi valuta, negara kreditur, status kreditur dan

jangka waktu (original maturity). -4c) ULN

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

c) ULN atas dasar Surat Utang (Debt Securities) yang berjumlah paling sedikit USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Surat Utang ULN. d) ULN atas dasar Surat Utang (Debt Securities) yang memiliki jumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Surat Utang (Debt Securities) diterbitkan, dapat digabungkan. Penggabungan dilakukan dengan syarat memiliki kesamaan (Debt Securities) diterbitkan, wajib dilaporkan per

informasi valuta, negara kreditur, status kreditur dan jangka waktu (original maturity). e) ULN atas dasar Utang Dagang (Trade Credits) yang berjumlah paling sedikit USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Utang Dagang (Trade Credits) diakui, wajib dilaporkan per ULN. f) ULN atas dasar Utang Dagang (Trade Credits) yang memiliki jumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Utang Dagang (Trade Credits) diakui, dapat digabungkan. Penggabungan dilakukan dengan syarat memiliki kesamaan informasi valuta, negara kreditur, status kreditur dan jangka waktu (original maturity). g) ULN atas dasar Utang Lainnya (Other Loans) yang berjumlah paling sedikit USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Utang Lainnya (Other Loans) diakui, wajib dilaporkan per ULN. -5h) ULN

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

h) ULN atas dasar Utang Lainnya (Other Loans) yang memiliki jumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Utang Lainnya (Other Loans) diakui, dapat digabungkan. Penggabungan dilakukan dengan syarat memiliki kesamaan

informasi valuta, negara kreditur, status kreditur dan jangka waktu (original maturity). 2) Pelapor Perorangan a) ULN atas dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement) dengan nominal komitmen paling sedikit USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Perjanjian Kredit (Loan Agreement) ditandatangani, wajib dilaporkan per ULN. b) ULN atas dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement) dengan nominal komitmen di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat perjanjian kredit ditandatangani, dapat dilaporkan secara gabungan. Penggabungan dilakukan dengan syarat memiliki kesamaan informasi negara kreditur maturity). c) ULN atas dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement) yang per ULN berjumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Perjanjian Kredit (Loan Agreement) ditandatangani, wajib dilaporkan setelah total nominal per ULN tersebut mencapai USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Perjanjian -6ditandatangani Kredit (Loan Agreement) dan jangka waktu (original

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

ditandatangani, Penggabungan

dan

dapat

dilaporkan syarat

secara memiliki

gabungan. kesamaan

dilakukan

dengan

informasi negara kreditur dan jangka waktu (original maturity). d) ULN atas dasar Surat Utang (Debt Securities) yang berjumlah paling sedikit USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Surat Utang (Debt Securities) diterbitkan, wajib dilaporkan per ULN. e) ULN atas dasar Surat Utang (Debt Securities) yang memiliki jumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Surat Utang (Debt Securities) diterbitkan, dapat digabungkan. Penggabungan dilakukan dengan syarat memiliki kesamaan

informasi negara kreditur dan jangka waktu (original maturity). f) ULN atas dasar Surat Utang (Debt Securities) yang per ULN berjumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar

Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Surat Utang (Debt Securities) diterbitkan, wajib dilaporkan setelah total nominal per ULN tersebut mencapai USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau

ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Surat Utang (Debt Securities) diterbitkan, dan dapat dilaporkan secara gabungan. Penggabungan dilakukan dengan syarat memiliki kesamaan informasi negara kreditur dan jangka waktu (original maturity). g) ULN atas dasar Utang Dagang (Trade Credits) yang berjumlah paling sedikit USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang -7berlaku

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

berlaku pada saat Utang Dagang (Trade Credits) diakui, wajib dilaporkan per ULN. h) ULN atas dasar Utang Dagang (Trade Credits) yang memiliki jumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Utang Dagang (Trade Credits) diakui, dapat digabungkan. Penggabungan dilakukan dengan syarat memiliki

kesamaan informasi negara kreditur dan jangka waktu (original maturity). i) ULN atas dasar Utang Dagang (Trade Credits) yang per ULN berjumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Utang Dagang (Trade Credits) diakui, wajib dilaporkan setelah total nominal per ULN tersebut mencapai USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Utang Dagang (Trade Credits) diakui, dan dapat dilaporkan secara gabungan. Penggabungan dilakukan dengan syarat memiliki

kesamaan informasi negara kreditur dan jangka waktu (original maturity). j) ULN atas dasar Utang Lainnya (Other Loans), yang berjumlah

paling sedikit USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Utang Lainnya (Other Loans) diakui, wajib dilaporkan per ULN. k) ULN atas dasar Utang Lainnya (Other Loans) yang memiliki jumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) -8atau

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Utang Lainnya (Other Loans) diakui, dapat digabungkan. Penggabungan dilakukan dengan syarat memiliki kesamaan

informasi negara kreditur dan jangka waktu (original maturity). l) ULN atas dasar Utang Lainnya (Other Loans) yang per ULN berjumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Utang Lainnya (Other Loans) diakui, wajib dilaporkan setelah total nominal per ULN tersebut mencapai USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau

ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Utang Lainnya (Other Loans) diakui, dan dapat dilaporkan secara gabungan. Penggabungan dilakukan dengan syarat memiliki

kesamaan informasi negara kreditur dan jangka waktu (original maturity). 3) Setiap Pelapor yang memiliki ULN sebagaimana di maksud pada butir 1)a) dan butir 1)b) serta butir 2)a), butir 2)b) dan butir 2)c) wajib menyampaikan Data Profil ULN dengan menggunakan Laporan Data Pokok ULN - Profil Utang Luar Negeri atas dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement), dan disampaikan kepada Bank Indonesia dengan menggunakan formulir PK01 sebagaimana dimaksud pada Lampiran 2. 4) Setiap Pelapor yang memiliki ULN sebagaimana dimaksud pada butir 1)c) dan butir 1)d) serta butir 2)d), butir 2)e), dan butir 2)f), wajib menyampaikan Data Profil ULN dengan menggunakan Laporan Data Pokok ULN - Profil Utang Luar Negeri Atas Dasar Surat Utang (Debt Securities) dan disampaikan kepada Bank Indonesia dengan

menggunakan formulir SU01 sebagaimana dimaksud pada Lampiran 3. -95) Setiap

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

5) Setiap Pelapor yang memiliki ULN sebagaimana dimaksud pada butir 1)e) dan butir 1)f) serta butir 2)g), butir 2)h), dan butir 2)i), wajib menyampaikan Data Profil ULN dengan menggunakan Laporan Data Pokok ULN, dan disampaikan kepada Bank Indonesia dengan menggunakan formulir UD01 sebagaimana dimaksud pada Lampiran 4. 6) Setiap Pelapor yang memiliki ULN sebagaimana dimaksud pada butir 1)g) dan butir 1)h) serta butir 2)j), butir 2)k), dan butir 2)l), wajib menyampaikan Data Profil ULN dengan menggunakan Laporan Data Pokok ULN, dan disampaikan kepada Bank Indonesia dengan menggunakan formulir UL01 sebagaimana dimaksud pada Lampiran 5. 7) Laporan Data Pokok ULN sebagaimana dimaksud pada angka 3), angka 4), angka 5) dan angka 6) disampaikan kepada Bank Indonesia dengan menyertakan dokumen pendukung ULN yang memuat data profil ULN, seperti fotokopi Perjanjian Kredit (Loan Agreement) atau ringkasannya dan fotokopi Surat Utang (Debt Securities). Apabila dokumen pendukung Data Pokok ULN dari kreditur belum diterima oleh Pelapor maka wajib menyampaikan Surat Pernyataan sebagai pengganti sementara dokumen resmi. 2. Laporan Data Realisasi ULN a. Laporan Data Pokok ULN - Data Realisasi ULN atas dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement), disampaikan kepada Bank Indonesia dengan menggunakan formulir PK02 sebagaimana dimaksud pada Lampiran 6. b. Laporan Data Realisasi ULN atas dasar Surat Utang (Debt Securities), disampaikan kepada Bank Indonesia dengan menggunakan formulir SU02 sebagaimana dimaksud pada Lampiran 7. c. Laporan Data Realisasi ULN atas dasar Utang Dagang (Trade Credits), disampaikan kepada Bank Indonesia dengan menggunakan formulir UD02 sebagaimana dimaksud pada Lampiran 8. -10d. Laporan

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

d. Laporan Data Realisasi ULN atas dasar Utang Lainnya (Other Loans), disampaikan kepada Bank Indonesia dengan menggunakan formulir UL02 sebagaimana dimaksud pada Lampiran 9. e. Laporan Data Realisasi sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d merupakan data realisasi ULN yang terjadi selama periode laporan dan data adjustment. 3. Seluruh field data pada formulir Laporan ULN sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 wajib diisi. B. PELAPORAN ULN DENGAN HARD COPY Pengisian data pokok Profil Pelapor menggunakan Formulir Profil Pelapor (Lampiran 1). Sedangkan untuk pengisian data pokok telah disediakan beberapa formulir sesuai dengan jenis ULN yang dimiliki dan akan dilaporkan, yaitu : 1) Formulir Profil ULN atas dasar Perjanjian Kredit (Lampiran 2) 2) Formulir Profil ULN atas dasar Surat Utang (Lampiran 3) 3) Formulir Profil ULN atas dasar Utang Dagang (Lampiran 4) 4) Formulir Profil ULN atas dasar Utang Lainnya (Lampiran 5) Sedangkan untuk mengisi data realisasi ULN, telah disediakan beberapa formulir sesuai dengan jenis ULN yang dimiliki dan akan dilaporkan, yaitu: 1) Formulir Data realisasi ULN atas dasar Perjanjian Kredit (Lampiran 6) 2) Formulir Data realisasi ULN atas dasar Surat Utang (Lampiran 7) 3) Formulir Data realisasi ULN atas dasar Utang Dagang (Lampiran 8) 4) Formulir Data realisasi ULN atas dasar Utang Lainnya (Lampiran 9) Pengisian formulir-formulir di atas dapat dilakukan secara manual, yang selanjutnya hasilnya dicetak dan dikirim ke Bank Indonesia dalam bentuk hardcopy. Berikut ini cara pengisian formulir dimaksud secara manual : -11Lampiran

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.13/

/DInt tgl

Januari 2011

Lampiran 1

DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI Formulir Profil Pelapor

1. 2. 3. Nama NPWP Alamat : : :

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Propinsi Kota/Kabupaten Kode Pos No. Telepon No. Faksimili E-mail

: : : : : : : : : : : : : : : Lembaga Keuangan Bank Non Bank : a e i Non Lembaga Keuangan a Pertanian, Perburuan, dan Kehutanan b Perikanan c Pertambangan dan Penggalian d Industri Pengolahan e Listrik, Gas, dan Air Bersih f Konstruksi g Perdagangan Besar dan Eceran h Penyedian akomodasi dan Penyedian makan minum i Transportasi, Pergudangan dan Komunikasi k Real Estate, Usaha Persewaan dan Jasa Perusahaan l Administrasi Pemerintah, Pertahanan, dan Jaminan Sosial Wajib m Jasa Pendidikan n Jasa Kesehatan dan Kegiatan Sosial o Jasa Kemasyarakatan, Sosial dan Perorangan Lainnya p Jasa Perorangan yang Melayani Rumah Tangga q Badan International dan Badan Esktra International Lainnya x Kegiatan yang belum jelas batasannya Asuransi dan Re-Asuransi Anjak Piutang Multifinance b f x Leasing Pegadaian Lainnya (Other) c g Sekuritas Kartu Kredit d h Modal Ventura Pembiayaan Lainnya Ext. Ext. -

10. Penanggung Jawab 1 a. E-mail b. Telepon c. Hand Phone 11. Penanggung Jawab 2 a. E-mail b. Telepon c. Hand Phone 12. Jenis Usaha Pelapor

13. Status Kepemilikan

BUMN BUMD BUMS : a b c Yayasan Koperasi Perorangan Lainnya Swasta - Nasional Swasta - Campuran Swasta - Asing

-1214. Kepemilikan

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

14. Kepemilikan Asing

Ada

% Nama Persentase % % %

Lainnya Perhatian : Seluruh informasi harus di isi dengan benar. : 15. Nama Grup Perusahaan Ya, Nama Grup : Perusahaan Induk : Tidak 16. Tandai apabila perusahaan anda merupakan perusahaan baru hasil merger . Nama Perusahaan

17. Kode Pelapor

Diisi oleh Bank Indonesia

Dengan ini kami menyatakan kebenaran data tersebut diatas , -

(Nama Jelas dan Jabatan)

-13(1) Pelaporan

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

(1) Pelaporan Data Pokok ULN a. Pengisian Profil Pelapor PETUNJUK PENGISIAN DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI Formulir Profil Pelapor (Lampiran 1) Diisi Nama pemilik ULN (debitur), lengkap tanpa singkatan sesuai dengan Akta. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pemilik ULN (debitur), sesuai dengan Akta. Diisi dengan Alamat domisili pemilik ULN (debitur), lengkap dan jelas sesuai dengan Akta. Diisi dengan Propinsi domisili pemilik ULN (debitur), sesuai dengan Akta. Diisi dengan Kota/Kabupaten domisili pemilik ULN (debitur), sesuai dengan Akta. Diisi Kode Pos domisili pemilik ULN (debitur). Diisi Nomor telepon pemilik ULN (debitur), lengkap dengan kode area. Diisi Nomor faksimili pemilik ULN (debitur), lengkap dengan kode area. Diisi alamat E-mail pemilik ULN. Diisi dengan nama staf/petugas pertama yang ditunjuk oleh pemilik ULN untuk mewakili dan bertanggungjawab dalam proses pelaporan ULN ke Bank Indonesia. a. Diisi alamat e-mail Penanggungjawab pertama. b. Diisi nomor telepon Penanggungjawab pertama, lengkap dengan kode area dan nomor extension. c. Diisi nomor handphone Penanggungjawab pertama. Diisi dengan nama staf/petugas kedua yang ditunjuk oleh pemilik ULN untuk mewakili dan bertanggungjawab dalam proses pelaporan ULN ke Bank Indonesia. a. Diisi alamat e-mail Penanggungjawab kedua. b. Diisi nomor telepon Penanggungjawab kedua, lengkap dengan kode area dan nomor extension. c. Diisi nomor handphone Penanggungjawab kedua. Pilih jenis usaha perusahaan. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan. Pilih status kepemilikan perusahaan. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan. Jika pilihan BUMS, Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan berikutnya. -14Swasta

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

12. 13.

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

14.

15. 16.

17.

Swasta nasional adalah saham perusahaan dimiliki 100% oleh domestik. Swasta campuran adalah saham perusahaan dimiliki oleh domestik dan asing. Swasta asing adalah saham perusahaan yang dimiliki 100% oleh asing. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan jika ada kepemilikan asing dan cantumkan total porsi (%) pada kolom kepemilikan asing. Selanjutnya pada kolom Nama diisi dengan nama pemegang saham milik asing, dan pada kolom Persentase diisi porsi (%) kepemilikan pemegang saham milik asing. Apabila kolom yang tersedia tidak mencukupi dapat ditambahkan pada tabel terpisah sebagai lampiran. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan nama grup perusahaan. Jika Ya isikan nama grup dan nama perusahaan induk. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan apabila pemilik ULN merupakan perusahaan baru hasil merger. Selanjutnya pada kolom Nama diisi nama perusahaan yang bergabung. Diisi oleh Bank Indonesia.

-15Lampiran

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.13/

/DInt tgl

Januari 2011

Lampiran 2

DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI Profil Utang Luar Negeri Atas Dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement) Formulir PK01

1.

Status ULN

Baru Restrukturisasi : Bentuk : a b c Rescheduling Reconditioning Refinancing d e f Debt Reduction Debt Equity Swap Roll Over g h x Bunga Dikapitalisasi Pengalihan Kreditur Lainnya :

Penambahan Plafond 2. Tanggal Penandatangan a. Valuta Komitmen a. Tanggal Jatuh Tempo b. Jangka Waktu c. Masa Tenggang d. Jenis ULN : hhbbtttt

3. 4.

: : : : Tahun Tahun

b. Nominal Komitmen hhbbtttt Bulan Bulan

: Tanpa Jatuh Tempo Hari

Revolving Tanpa Rencana

e. Penerima Pinjaman : 5. a. Tingkat Bunga : a b

Pinjaman dilakukan oleh Kantor Cabang Luar Negeri (KCLN) Tetap (Fixed) Mengambang (Floating) 1 Atas : a b c , , 2 % % Bawah d e d LIBOR SIBOR TIBOR x Lainnya :

Basis

COF EUBOR JIBOR

b. Tanggal Pembayaran Bunga Pertama : c. Periode Pembayaran Bunga d. Total Biaya/Fee 6. Lokasi Proyek : : Per : : Negara (2) Bulan 2. Nominal Propinsi (3) : Kota/Kabupaten (4)

1. Valuta No. (1)

7.

Nama Pemberi Pinjaman Negara Pemberi Pinjaman Jenis Usaha Pemberi Pinjaman Status Pemberi Pinjaman Bentuk Ikatan Perjanjian

8.

9.

Bank

Lembaga Keuangan Bukan Bank

Bukan Lembaga Keuangan x

Lainnya

10.

Perusahaan Induk

Perusahaan Afiliasi

Lembaga Internasional

Lainnya

11.

a x

Bilateral Lainnya : Investasi Modal Kerja c x

Sindikasi

Special Purpose Vehicle

12.

Penggunaan ULN

a b

Refinancing Lainnya :

-1613. Sektor

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

13. Sektor Ekonomi

a Pertanian, Perburuan, dan Kehutanan b Perikanan c Pertambangan dan Penggalian d Industri Pengolahan e Listrik, Gas, dan Air Bersih f Konstruksi g Perdagangan Besar dan Eceran h Penyedian akomodasi dan Penyedian makan minum i Transportasi, Pergudangan dan Komunikasi

j Perantara Keuangan k Real Estate, Usaha Persewaan dan Jasa Perusahaan l Administrasi Pemerintah, Pertahanan, dan Jaminan Sosial Wajib m Jasa Pendidikan n Jasa Kesehatan dan Kegiatan Sosial o Jasa Kemasyarakatan, Sosial dan Perorangan Lainnya p Jasa Perorangan yang Melayani Rumah Tangga q Badan International dan Badan Esktra International Lainnya x Kegiatan yang belum jelas batasannya Negara (5) Valuta (6) Nilai Penarikan Nilai sesuai valuta perjanjian (7) (8)

14. Rencana Penarikan * Jenis penarikan : 1 = Tunai 2 = Barang 3 = Jasa

No. (1)

Tanggal (2)

* (3)

Bank Penarik (4)

15. Rencana Pembayaran : Pokok * Jenis Pembayaran : 1 = Tunai 2 = Barang

No. (1)

Tanggal (2)

* (3)

Bank Pembayar (4)

Negara (5)

Valuta (6)

Nilai Pembayaran Nilai sesuai valuta perjanjian

(7)

(8)

16. Rencana Pembayaran : Bunga * Jenis Pembayaran : 1 = Tunai 2 = Barang

No. (1)

Tanggal (2)

* (3)

Bank Pembayar (4)

Negara (5)

Valuta (6)

Nilai Pembayaran Nilai sesuai valuta perjanjian

(7)

(8)

17. Nomor Referensi

: Diisi oleh Bank Indonesia

Nomor Referensi lama :

18. Informasi Tranche

Ada Nomor Kode Tidak ada : :

19. Lain-lain

Dengan ini kami menyatakan kebenaran data tersebut diatas , -

(Nama Jelas dan Jabatan)

-17-

b. Pengisian

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

b. Pengisian Profil ULN i. Loan Agreement PETUNJUK PENGISIAN DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI Profil Utang Luar Negeri Atas Dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement) (Formulir PK01) (Lampiran 2) A. Perjanjian Kredit dengan Nominal Komitmen paling sedikit USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) Untuk perjanjian kredit dengan nominal komitmen paling sedikit USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat perjanjian kredit ditandatangani, pengisian data dan informasi adalah untuk setiap ULN. 1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom baru untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom restrukturisasi untuk ULN yang telah diRestrukturisasi, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. Beri tanda silang (X) pada kolom penambahan plafond untuk ULN yang dilakukan Penambahan Plafond. 2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perjanjian ULN (signing date). a. Diisi dengan jenis Valuta Komitmen sesuai perjanjian kredit pada kolom yang tersedia. b. Diisi dengan Nominal Komitmen ULN sesuai perjanjian kredit pada kolom yang tersedia. 3. a. Diisi dengan Tanggal Jatuh Tempo (last payment date) sesuai perjanjian dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Untuk pinjaman yang tidak memiliki informasi jatuh tempo, beri tanda (X) pada kolom tanpa jatuh tempo. b. Diisi dengan Jangka Waktu ULN yang dihitung mulai signing date sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom yang tersedia. c. Diisi dengan Masa Tenggang (Grace Period) ULN yaitu periode tenggang waktu untuk tidak membayar ULN yang dihitung mulai signing date sampai dengan pembayaran ULN pertama, dalam format jumlah tahun dan bulan pada kolom yang tersedia. d. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan revolving apabila pinjaman berupa revolving, dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan tanpa -18rencana

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

5.

6.

7. 8.

9. 10.

rencana apabila pinjaman tidak memiliki rencana. ULN revolving yaitu fasilitas ULN yang dapat ditarik dan dibayar berulang-ulang selama tidak melebihi jumlah komitmen ULN sampai berakhir masa perjanjian ULN. ULN tanpa rencana yaitu ULN yang perjanjiannya tidak memiliki rencana penarikan, pembayaran pokok, maupun pembayaran bunga. Apabila pelapor memiliki ULN tanpa jatuh tempo, maka salah satu keterangan di atas harus dipilih. e. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan apabila ULN dilakukan oleh kantor cabang luar negeri. a. Diisikan mengenai Tingkat Bunga. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan a apabila tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan margin tingkat bunga tersebut pada kolom yang tersedia. Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan b apabila tingkat bunga adalah mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi di atas atau di bawah tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional. b. Diisikan tanggal pertama pembayaran bunga. c. Diisikan periode pembayaran bunga. d. Diisikan mengenai total Biaya/Fee, yaitu d.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia, d.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia. Diisi mengenai Lokasi Proyek yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai dengan tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan Nomor urut; kolom (2) diisi nama Negara tempat proyek; kolom (3) diisi nama Propinsi tempat proyek; kolom (4) diisi nama Kota/Kabupaten tempat proyek. Apabila proyek berada di luar Indonesia maka kolom (3) dan (4) tidak perlu diisi. Diisi Nama Pemberi Pinjaman. Apabila pinjaman sindikasi dapat disebutkan nama agent/lead. Diisi dengan Negara domisili pemberi pinjaman. Contoh: Bank of Tokyo Mitsubishi, Singapura maka negera pemberi pinjamannya adalah Singapura. Beri tanda silang (X) pada pilihan Jenis Usaha Pemberi Pinjaman. Beri tanda silang (X) pada pilihan Status Pemberi Pinjaman. Perusahaan Induk/Investor langsung adalah pemberi pinjaman yang memiliki saham di perusahaan penerima pinjaman lebih besar atau sama dengan 10%. Perusahaan Afiliasi adalah pemberi pinjaman yang sahamnya dimiliki oleh penerima pinjaman lebih besar atau sama dengan 10%. -19Lembaga

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

11.

12.

13. 14.

15.

16.

Lembaga Internasional antara lain IMF, ADB, IDB, World Bank. Beri tanda silang (X) pada pilihan Bentuk Ikatan Pinjaman. Apabila Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. Pilih bentuk ikatan pinjaman Bilateral apabila pinjaman langsung kepada satu kreditur. Pilih bentuk ikatan pinjaman Sindikasi apabila pemberi pinjaman lebih dari satu. Pilih bentuk ikatan pinjaman Special Purpose Vehicle apabila pemberi pinjaman berasal dari SPV perusahaan. Beri tanda silang (X) pada pilihan Penggunaan ULN. Apabila Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. Refinancing adalah pinjaman baru yang digunakan untuk membayar pinjaman lainnya. Beri tanda silang (X) pada pilihan Sektor Ekonomi penggunaan dari ULN tersebut. Diisikan dengan informasi Rencana Penarikan ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama Bank Penarik dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi negara tempat bank penarik; Kolom (6) diisi Valuta penarikan; Kolom (7) diisi Nilai rencana penarikan; Kolom (8) diisi Nilai rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Pokok ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Bunga ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang -20ada

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 17. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 Status ULN diisi dengan pilihan b atau restrukturisasi, maka kolom informasi Nomor Referensi Lama diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel terpisah sebagai lampiran. 18. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan Informasi Tranche. Apabila pilihan Ada maka isikan Nomor dengan urutan numerik tranche pada kolom yang tersedia. Kemudian isikan Kode dengan keterangan spesifik loan dapat dalam bentuk huruf dan atau angka. 19. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan perjanjian kredit (apabila ada), seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option dikemudian hari. B. ULN dengan Nominal Komitmen di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) untuk Pelapor Lembaga Keuangan dan Non Lembaga Keuangan Untuk setiap ULN dengan nominal komitmen dibawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat perjanjian kredit ditandatangani, dilaporkan secara gabungan. 1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom baru untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom restrukturisasi untuk ULN yang telah di Restrukturisasi, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. 2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perjanjian ULN (signing date) yang lebih awal ditandatangani. Contoh : ULN pertama dengan nominal komitmen USD50.000,00 ditandatangani tanggal 4 Februari 2011; ULN ke dua dengan nominal komitmen USD25.000,00 ditandatangani tanggal 8 April 2011; ULN ke tiga dengan nominal komitmen USD75.000,00 ditandatangani tanggal 5 Mei 2011. Kolom Signing date diisi dengan tanggal 4 Februari 2011. 3. a. Diisi dengan jenis Valuta Komitmen . b. Diisi dengan jumlah Nominal Komitmen gabungan. 4. a. Diisi dengan Tanggal Jatuh Tempo (last payment date) yang terakhir dari beberapa ULN tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada -21kolom

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

kolom yang tersedia. Contoh : ULN pertama dengan nominal komitmen USD50.000,00 jatuh tempo pada tanggal 4 Februari 2011; ULN ke dua dengan nominal komitmen USD25.000,00 jatuh tempo pada tanggal 8 April 2011; ULN ke tiga dengan nominal komitmen USD75.000,00 jatuh tempo pada tanggal 5 Mei 2011. Kolom Tanggal Jatuh Tempo diisi dengan tanggal 5 Mei 2011. b. Diisi dengan Jangka Waktu ULN yang dihitung mulai signing date sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom yang tersedia. c. Diisi dengan Masa Tenggang (Grace Period) ULN yaitu periode tenggang waktu untuk tidak membayar ULN yang dihitung mulai signing date sampai dengan pembayaran ULN pertama, dalam format jumlah tahun dan bulan pada kolom yang tersedia. d. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan apabila pinjaman berupa revolving. ULN berupa revolving yaitu fasilitas ULN yang dapat ditarik dan dibayar berulang-ulang selama tidak melebihi jumlah komitmen ULN sampai berakhir masa perjanjian ULN. e. Penggabungan ULN dipisahkan antara ULN yang dilakukan oleh Kantor Cabang Luar Negeri dengan Kantor Pusat. Beri tanda silang pada kotak pilihan apabila ULN gabungan dilakukan oleh Kantor Cabang Luar Negeri. Abaikan kotak pilihan ini apabila ULN gabungan dilakukan oleh Kantor Pusat. 5. a. Kolom Tingkat Bunga diisi dengan rata-rata tingkat bunga dari ULN gabungan tersebut. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan a apabila tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga tersebut pada kolom yang tersedia. Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan b apabila tingkat bunga adalah mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi di atas atau di bawah tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional. b. Diisikan tanggal paling awal pembayaran bunga dari penggabungan loan. c. Diisikan periode pembayaran bunga. Apabila periode pembayaran berbeda tidak dapat digabungkan. d. Diisikan mengenai total Biaya/Fee, yaitu d.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia, d.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia. 6. Diisi mengenai Lokasi Proyek yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai dengan tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan Nomor urut; kolom (2) diisi nama Negara tempat proyek; kolom (3) diisi nama -22Propinsi

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

Propinsi tempat proyek; kolom (4) diisi nama Kota/Kabupaten tempat proyek. Apabila proyek berada di luar Indonesia maka kolom (3) dan (4) tidak perlu diisi. 7. Diisi mengenai Nama Pemberi Pinjaman yaitu Gabungan Beberapa Kreditur. 8. Diisi mengenai Negara yaitu Gabungan Beberapa Negara apabila terdiri dari beberapa negara kreditur. 9. Beri tanda silang (X) pada pilihan Jenis Usaha Pemberi Pinjaman. 10. Beri tanda silang (X) pada pilihan Status Pemberi Pinjaman. 11. Beri tanda silang (X) pada pilihan Bentuk Ikatan Pinjaman. 12. Beri tanda silang (X) pada pilihan Penggunaan ULN. Refinancing adalah pinjaman baru yang digunakan untuk membayar pinjaman lainnya. 13. Beri tanda silang (X) pada pilihan Sektor Ekonomi penggunaan dari ULN tersebut. 14. Diisikan dengan informasi Rencana Penarikan ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama Bank Penarik dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi negara tempat bank penarik; Kolom (6) diisi Valuta penarikan; Kolom (7) diisi Nilai rencana penarikan; Kolom (8) diisi Nilai rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 15. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Pokok ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 16. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Bunga ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank -23Pembayar

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 17. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 Status ULN diisi dengan pilihan b atau restrukturisasi, maka kolom informasi Nomor Referensi Lama diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel terpisah sebagai lampiran. 18. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan Informasi Tranche. Apabila pilihan Ada maka isikan Nomor dengan urutan numerik tranche pada kolom yang tersedia. 19. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan perjanjian kredit (apabila ada), seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option dikemudian hari. C. ULN dengan Nominal Komitmen di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) untuk Pelapor Perorangan Untuk ULN dengan nominal komitmen dibawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat perjanjian kredit ditandatangani, dilaporkan secara gabungan, dan dilaporkan pertama kali pada saat gabungan nominal komitmen ULN tersebut telah mencapai di atas atau sama dengan USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau ekuivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat perjanjian kredit ditandatangani. Pengisian mengacu pada B. 1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom baru untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom restrukturisasi untuk ULN yang telah di Restrukturisasi, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. 2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perjanjian ULN (signing date) yang lebih awal ditandatangani. Contoh : ULN pertama dengan nominal komitmen USD50.000,00 ditandatangani tanggal 4 Februari 2011; ULN ke dua dengan nominal komitmen USD25.000,00 ditandatangani tanggal 8 April 2011; ULN ke tiga dengan nominal -24komitmen

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

komitmen USD75.000,00 ditandatangani tanggal 5 Mei 2010. Kolom Signing date diisi dengan tanggal 4 Februari 2011. 3. a. Diisi dengan jenis Valuta Komitmen . b. Diisi dengan jumlah Nominal Komitmen gabungan. 4. a. Diisi dengan Tanggal Jatuh Tempo (last payment date) yang terakhir dari beberapa ULN tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : ULN pertama dengan nominal komitmen USD50.000,00 jatuh tempo pada tanggal 4 Februari 2011; ULN ke dua dengan nominal komitmen USD25.000,00 jatuh tempo pada tanggal 9 April 2011; ULN ke tiga dengan nominal komitmen USD75.000,00 jatuh tempo pada tanggal 5 Mei 2011. Kolom Tanggal Jatuh Tempo diisi dengan tanggal 5 Mei 2011. b. Diisi dengan Jangka Waktu ULN yang dihitung mulai signing date sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom yang tersedia. c. Diisi dengan Masa Tenggang (Grace Period) ULN yaitu periode tenggang waktu untuk tidak membayar ULN yang dihitung mulai signing date sampai dengan pembayaran ULN pertama, dalam format jumlah tahun dan bulan pada kolom yang tersedia. d. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan apabila pinjaman berupa revolving. ULN berupa revolving yaitu fasilitas ULN yang dapat ditarik dan dibayar berulang-ulang selama tidak melebihi jumlah komitmen ULN sampai berakhir masa perjanjian ULN. e. Penggabungan ULN dipisahkan antara ULN yang dilakukan oleh Kantor Cabang Luar Negeri dengan Kantor Pusat. Beri tanda silang pada kotak pilihan apabila ULN gabungan dilakukan oleh Kantor Cabang Luar Negeri. Abaikan kotak pilihan ini apabila ULN gabungan dilakukan oleh Kantor Pusat. 5. a. Kolom Tingkat Bunga diisi dengan rata-rata tingkat bunga dari ULN gabungan tersebut. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan a apabila tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga tersebut pada kolom yang tersedia. Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan b apabila tingkat bunga adalah mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi di atas atau di bawah tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional. b. Diisikan tanggal paling awal pembayaran bunga dari penggabungan loan. c. Diisikan periode pembayaran bunga. Apabila periode pembayaran berbeda tidak dapat digabungkan. -25d. Diisikan

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

d. Diisikan mengenai total Biaya/Fee, yaitu d.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia, d.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia. 6. Diisi mengenai Lokasi Proyek yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai dengan tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan Nomor urut; kolom (2) diisi nama Negara tempat proyek; kolom (3) diisi nama Propinsi tempat proyek; kolom (4) diisi nama Kota/Kabupaten tempat proyek. Apabila proyek berada di luar Indonesia maka kolom (3) dan (4) tidak perlu diisi. 7. Diisi mengenai Nama Pemberi Pinjaman yaitu Gabungan Beberapa Kreditur. 8. Diisi mengenai Negara yaitu Gabungan Beberapa Negara apabila terdiri dari beberapa negara kreditur. 9. Beri tanda silang (X) pada pilihan Jenis Usaha Pemberi Pinjaman. 10. Beri tanda silang (X) pada pilihan Status Pemberi Pinjaman. 11. Beri tanda silang (X) pada pilihan Bentuk Ikatan Pinjaman. 12. Beri tanda silang (X) pada pilihan Penggunaan ULN. Refinancing adalah pinjaman baru yang digunakan untuk membayar pinjaman lainnya. 13. Beri tanda silang (X) pada pilihan Sektor Ekonomi penggunaan dari ULN tersebut. 14. Diisikan dengan informasi Rencana Penarikan ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama Bank Penarik dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi negara tempat bank penarik; Kolom (6) diisi Valuta penarikan; Kolom (7) diisi Nilai rencana penarikan; Kolom (8) diisi Nilai rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 15. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Pokok ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk -26keseluruhan

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 16. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Bunga ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 17. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 Status ULN diisi dengan pilihan b atau restrukturisasi, maka kolom informasi Nomor Referensi Lama diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel terpisah sebagai lampiran. 18. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan Informasi Tranche. Apabila pilihan Ada maka isikan Nomor dengan urutan numerik tranche pada kolom yang tersedia. 19. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan perjanjian kredit (apabila ada), seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option dikemudian hari.

-27Lampiran

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.13/

/DInt tgl

Januari 2011

Lampiran 3

DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI Profil Utang Luar Negeri Atas Dasar Surat Utang ( Debt Securities ) Formulir SU01
1. Status ULN : Baru Restrukturisasi : Bentuk :
a b c

Rescheduling Reconditioning Refinancing

d e f

Debt Reduction Debt Equity Swap Roll Over

g Bunga Dikapitalisasi h Pengalihan Kreditur x Lainnya :

2.

Jenis Surat Utang

a b c d e f

Asset Backed Securities Banker's Acceptances Bonds (Obligasi) Certificate of Deposits Commercial Papers Floating Rate Cert. of Deposits hhbbtttt

g h i j k l

Floating Rate Notes Medium Term Notes Negotiable Certificate Deposit Promissory Notes Money Market Sub Ordinate Notes

Lainnya :

3.

Tanggal Penerbitan a. Valuta a. Tanggal Jatuh Tempo b. Jangka Waktu

4. 5.

: :

b.

Nominal hhbbtttt

: : : :
a b

Tahun

Bulan

Hari

6. 7. 8.

Lokasi Penerbitan Status Penerbit a. Tingkat Bunga

Diterbitkan di Pasar Modal/Kantor Cabang Luar Negeri Tetap (Fixed) Mengambang (Floating)
1

, , Atas :
a b c 2

% % Bawah
d e d

Basis

COF EUBOR JIBOR

LIBOR SIBOR TIBOR

Lainnya :

b. Tanggal Pembayaran Bunga Pertama : c. Periode Pembayaran Bunga Per b. Total Biaya/Fee 9. Lokasi Proyek : : 1. Valuta No. (1) : : Negara (2) Bulan 2. Nominal Propinsi (3) : Kota/Kabupaten (4)

10.

Nama Pemegang

11.

Negara Pemegang

12.

Jenis Usaha Pemegang Status Pemegang

Bank

Lembaga Keuangan Bukan Bank

Bukan Lembaga Keuangan x

Lainnya

13.

Perusahaan Induk

Perusahaan Afiliasi

Lembaga Internasional

Lainnya

14.

Penggunaan ULN

a b

Investasi Modal Kerja

c
x

Refinancing Lainnya :

-2815. Sektor

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

15. Sektor Ekonomi

Pertanian, Perburuan, dan Kehutanan Perikanan Pertambangan dan Penggalian Industri Pengolahan Listrik, Gas, dan Air Bersih Konstruksi Perdagangan Besar dan Eceran Penyedian akomodasi dan Penyedian makan minum Transportasi, Pergudangan dan Komunikasi

j k

Perantara Keuangan Real Estate, Usaha Persewaan dan Jasa Perusahaan Administrasi Pemerintah, Pertahanan, dan Jaminan Sosial Wajib

b c

d e f g h

m Jasa Pendidikan n o

Jasa Kesehatan dan Kegiatan Sosial Jasa Kemasyarakatan, Sosial dan Perorangan Lainnya Jasa Perorangan yang Melayani Rumah Tangga Badan International dan Badan Esktra International Lainnya Kegiatan yang belum jelas batasannya Valuta (6) Nilai Penarikan Nilai sesuai valuta perjanjian (7) (8)

p q

16. Rencana Penarikan

No. (1)

Tanggal (2)

*
(3)

Bank Penarik (4)

Negara (5)

* Jenis penarikan :
1 = Tunai

17. Rencana Pembayaran : Pokok

No. (1)

Tanggal (2)

*
(3)

Bank Pembayar (4)

Negara (5)

Valuta (6)

Nilai Pembayaran Nilai sesuai valuta perjanjian

(7)

(8)

* Jenis Pembayaran :
1 = Tunai 2 = Barang

18. Rencana Pembayaran : Bunga * Jenis Pembayaran : 1 = Tunai 2 = Barang

No. (1)

Tanggal (2)

* (3)

Bank Pembayar (4)

Negara (5)

Valuta (6)

Nilai Pembayaran Nilai sesuai valuta perjanjian

(7)

(8)

19. Nomor Referensi

:
Diisi oleh Bank Indonesia

Nomor Referensi lama :

20. Lain-lain

Dengan ini kami menyatakan kebenaran data tersebut diatas , -

(Nama Jelas dan Jabatan)

-29b. Pengisian

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

b. Pengisian Profil ULN ii. Debt Securities PETUNJUK PENGISIAN DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI Profil Utang Luar Negeri Atas Dasar Surat Utang (Debt Securities) (Formulir SU01) (Lampiran 3) A. Surat Utang yang berjumlah paling sedikit USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) Surat Utang sebagaimana disebut di atas dilaporkan per Surat Utang. 1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom baru untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom restrukturisasi untuk ULN yang telah diRestrukturisasi, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. 2. Diisi dengan Jenis Surat Utang , pilihannya antara lain : Asset Backed Securities, Banker's Acceptances, Bonds (Obligasi), Certificate of Deposits, Commercial Papers, Floating Rate Cert. of Deposits, Floating Rate Notes, Medium Term Notes, Negotiable Certificate Deposit, Promissory Notes, Money Market, Sub Ordinate Notes. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang tersedia, apabila dalam bentuk Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. 3. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan surat utang (issuing date). 4. a. Diisi dengan jenis Valuta pada kolom yang tersedia. b. Diisi dengan Nominal ULN pada kolom yang tersedia. 5. a. Diisi dengan Tanggal Jatuh Tempo (last payment date) sesuai perjanjian dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. b. Diisi dengan Jangka Waktu ULN yang dihitung mulai signing date sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom yang tersedia. 6. Diisi dengan nama negara dimana surat utang diterbitkan. 7. Berilah tanda silang (X) apabila surat utang diterbitkan di Pasar Modal/Kantor Cabang Luar Negeri. 8. a. Diisikan mengenai Tingkat Bunga. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan a apabila tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga tersebut pada kolom yang tersedia. Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan b apabila tingkat bunga adalah mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada -30kolom

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

kolom yang tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi di atas atau di bawah tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional. b. Diisikan tanggal pertama pembayaran bunga. c. Diisikan periode pembayaran bunga. d. Diisikan mengenai total Biaya/Fee, yaitu d.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia, d.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia. 9. Diisi mengenai Lokasi Proyek yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai dengan tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan Nomor urut; kolom (2) diisi nama Negara tempat proyek; kolom (3) diisi nama Propinsi tempat proyek; kolom (4) diisi nama Kota/Kabupaten tempat proyek. Apabila proyek berada di luar Indonesia maka kolom (3) dan (4) tidak perlu diisi. 10. Diisi Nama Pemegang Surat Utang. Apabila pinjaman sindikasi dapat menyebutkan nama agent/lead. 11. Diisi dengan Negara domisili pemegang Surat Utang. Contoh: Bank of Tokyo Mitsubishi, Singapura maka negera pemegang Surat Utang adalah Singapura. 12. Beri tanda silang (X) pada pilihan Jenis Usaha Pemegang Surat Utang. 13. Beri tanda silang (X) pada pilihan Status Pemegang Surat Utang. Perusahaan Induk/Investor langsung adalah pemberi pinjaman yang memiliki saham di perusahaan penerima pinjaman lebih besar atau sama dengan 10%. Perusahaan Afiliasi adalah pemberi pinjaman yang sahamnya dimiliki oleh penerima pinjaman lebih besar atau sama dengan 10%. Lembaga Internasional antara lain IMF, ADB, IDB, World Bank. 14. Beri tanda silang (X) pada pilihan Penggunaan ULN. Apabila Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. Refinancing adalah pinjaman baru yang digunakan untuk membayar pinjaman lainnya. 15. Beri tanda silang (X) pada pilihan Sektor Ekonomi penggunaan dari ULN tersebut. 16. Diisikan dengan informasi Rencana Penarikan ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama Bank Penarik dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi negara tempat bank penarik; Kolom (6) diisi Valuta penarikan; Kolom (7) diisi Nilai rencana penarikan; Kolom (8) diisi Nilai -31rencana

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 17. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Pokok ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 18. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Bunga ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 19. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 Status ULN diisi dengan pilihan b atau restrukturisasi, maka kolom informasi Nomor Referensi Lama diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel terpisah sebagai lampiran. 20. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan surat utang (apabila ada), seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option dikemudian hari. B. Surat Utang yang berjumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) untuk Pelapor Lembaga Keuangan dan Non Lembaga Keuangan Untuk setiap Surat Utang sebagaimana disebut di atas dilaporkan secara gabungan. 1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom baru untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom -32restrukturisasi

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

2.

3. 4. 5

6. 7.

8.

restrukturisasi untuk ULN yang telah di Restrukturisasi, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Surat Utang (issuing date) yang lebih awal diterbitkan dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : Surat Utang pertama dengan nominal USD50.000,00 diterbitkan tanggal 4 Februari 2011; Surat Utang ke dua dengan nominal USD25.000,00 diterbitkan tanggal 8 Februari 2011; Surat Utang ketiga dengan nominal USD75.000,00 diterbitkan tanggal 18 Februari 2011. Kolom Issuing Date diisi dengan tanggal 4 Februari 2011. Diisi dengan jenis Valuta. Diisi dengan jumlah Nominal gabungan yang telah dikonversi ke valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan . a. Diisi dengan Tanggal Jatuh Tempo (last payment date) yang terakhir dari beberapa Surat Utang tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : Surat Utang pertama dengan nominal USD50.000,00 jatuh tempo pada tanggal 5 April 2011; Surat Utang ke dua dengan nominal USD25.000,00 jatuh tempo pada tanggal 3 Mei 2011; Surat Utang ke tiga dengan nominal USD75.000,00 jatuh tempo pada tanggal 21 April 2011. Kolom Tanggal Jatuh Tempo diisi dengan tanggal 3 Mei 2011. b. Diisi dengan Jangka Waktu ULN yang dihitung mulai signing date sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom yang tersedia. Diisi dengan nama negara dimana surat utang diterbitkan yaitu Gabungan Beberapa Negara. Penggabungan Surat Utang dipisahkan antara Surat Utang yang dilakukan oleh Kantor Cabang Luar Negeri dengan Kantor Pusat. Berilah tanda silang (X) apabila surat utang diterbitkan di Pasar Modal/Kantor Cabang Luar Negeri. a. Kolom Tingkat Bunga diisi dengan rata-rata tingkat bunga dari Surat Utang gabungan tersebut. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan a apabila tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga tersebut pada kolom yang tersedia. Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan b apabila tingkat bunga adalah mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi di atas atau di bawah tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional. b. Diisikan tanggal pertama pembayaran bunga. -33c. Diisikan

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

c. Diisikan periode pembayaran bunga. d. Diisikan mengenai total Biaya/Fee, yaitu d.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia, d.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia. 9. Diisi mengenai Lokasi Proyek yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai dengan tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan Nomor urut; kolom (2) diisi nama Negara tempat proyek; kolom (3) diisi nama Propinsi tempat proyek; kolom (4) diisi nama Kota/Kabupaten tempat proyek. Apabila proyek berada di luar Indonesia maka kolom (2) dan (3) tidak perlu diisi. 10. Diisi mengenai Nama Pemegang. 11. Diisi mengenai Negara Pemegang. 12. Beri tanda silang (X) pada pilihan Jenis Usaha Pemegang. 13. Beri tanda silang (X) pada pilihan Status Pemegang. Lembaga Internasional antara lain IMF, ADB, IDB, World Bank. 14. Beri tanda silang (X) pada pilihan Penggunaan ULN yaitu Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia Gabungan Beberapa Penggunaan ULN. Refinancing adalah pinjaman baru yang digunakan untuk membayar pinjaman lainnya. 15. Beri tanda silang (X) pada pilihan Sektor Ekonomi penggunaan dari ULN tersebut. 16. Diisikan dengan informasi Rencana Penarikan Surat Utang. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama Bank Penarik dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi negara tempat bank penarik; Kolom (6) diisi Valuta penarikan; Kolom (7) diisi Nilai rencana penarikan; Kolom (8) diisi Nilai rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 17. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Pokok Surat Utang. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan -34valuta

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 18. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Bunga ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 19. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 Status Surat Utang diisi dengan pilihan b atau restrukturisasi, maka kolom informasi Nomor Referensi Lama diisi dengan nomor referensi Surat Utang yang telah direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel terpisah sebagai lampiran. 20. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan penggabungan Surat Utang (apabila ada), seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option dikemudian hari. C. Surat Utang yang berjumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) untuk Pelapor Perorangan Untuk setiap Surat Utang yang berjumlah dibawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau equivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat surat utang diterbitkan, dilaporkan secara gabungan dan dilaporkan pertama kali pada saat gabungan nominal Surat Utang tersebut telah mencapai paling sedikit USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) atau equivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat Surat Utang diterbitkan. 1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom baru untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom restrukturisasi untuk ULN yang telah di Restrukturisasi, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. 2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Surat Utang (issuing date) yang terakhir ULN (yang menyebabkan nominal mencapai paling sedikit USD200.000,00) dalam format hari, bulan, tahun pada kolom -35yang

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

3. 4. 5.

6. 7.

8.

yang tersedia. Contoh : Surat Utang pertama dengan nominal USD 100.000,00 diterbitkan tanggal 4 Februari 2011; Surat Utang ke dua dengan nominal USD50.000,00 diterbitkan tanggal 8 Februari 2011; Surat Utang ke tiga dengan nominal USD75.000,00 diterbitkan tanggal 18 Februari 2011. Kolom Issuing Date diisi dengan tanggal 18 Februari 2011. Diisi dengan jenis Valuta. Diisi dengan jumlah Nominal gabungan yang telah dikonversi ke valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan . a. Diisi dengan Tanggal Jatuh Tempo (last payment date) yang terakhir dari beberapa Surat Utang tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : Surat Utang pertama dengan nominal USD50.000,00 jatuh tempo pada tanggal 4 April 2011; Surat Utang ke dua dengan nominal komitmen USD25.000,00 dan jatuh tempo pada tanggal 3 Mei 2011; Surat Utang ke tiga dengan nominal komitmen USD75.000,00 dan jatuh tempo pada tanggal 21 April 2011. Kolom Tanggal Jatuh Tempo diisi dengan tanggal 3 Mei 2011. b. Diisi dengan Jangka Waktu ULN yang dihitung mulai signing date sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom yang tersedia. Diisi dengan nama negara dimana surat utang diterbitkan yaitu Gabungan Beberapa Negara. Penggabungan Surat Utang dipisahkan antara Surat Utang yang dilakukan oleh Kantor Cabang Luar Negeri dengan Kantor Pusat. Berilah tanda silang (X) apabila surat utang diterbitkan di Pasar Modal/Kantor Cabang Luar Negeri. a. Kolom Tingkat Bunga diisi dengan rata-rata tingkat bunga dari Surat Utang gabungan tersebut. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan a apabila tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga tersebut pada kolom yang tersedia. Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan b apabila tingkat bunga adalah mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi di atas atau di bawah tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional. b. Diisikan tanggal pertama pembayaran bunga. c. Diisikan periode pembayaran bunga. d. Diisikan mengenai total Biaya/Fee, yaitu d.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia, d.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia. -369. Diisi

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

9. Diisi mengenai Lokasi Proyek yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai dengan tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan Nomor urut; kolom (2) diisi nama Negara tempat proyek; kolom (3) diisi nama Propinsi tempat proyek; kolom (4) diisi nama Kota/Kabupaten tempat proyek. Apabila proyek berada di luar Indonesia maka kolom (2) dan (3) tidak perlu diisi. 10. Diisi mengenai Nama Pemegang 11. Diisi mengenai Negara Pemegang. 12. Beri tanda silang (X) pada pilihan Jenis Usaha Pemegang. 13. Beri tanda silang (X) pada pilihan Status Pemegang. Lembaga Internasional antara lain IMF, ADB, IDB, World Bank. 14. Beri tanda silang (X) pada pilihan Penggunaan ULN yaitu Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia Gabungan Beberapa Penggunaan ULN. Refinancing adalah pinjaman baru yang digunakan untuk membayar pinjaman lainnya 15. Beri tanda silang (X) pada pilihan Sektor Ekonomi penggunaan dari ULN tersebut. 16. Diisikan dengan informasi Rencana Penarikan Surat Utang. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama Bank Penarik dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi negara tempat bank penarik; Kolom (6) diisi Valuta penarikan; Kolom (7) diisi Nilai rencana penarikan; Kolom (8) diisi Nilai rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 17. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Pokok Surat Utang. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. -3718. Diisikan

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

18. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Bunga ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 19. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 Status Surat Utang diisi dengan pilihan b atau restrukturisasi, maka kolom informasi Nomor Referensi Lama diisi dengan nomor referensi Surat Utang yang telah direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel terpisah sebagai lampiran. 20. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan penggabungan Surat Utang (apabila ada), seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option dikemudian hari.

-38Lampiran

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.12/

/DInt tgl

Juli 2010

Lampiran 4

DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI Profil Utang Luar Negeri Atas Dasar Utang Dagang ( Trade Credits ) Formulir UD01
1. Status ULN : Baru Restrukturisasi : Bentuk :
a b c

Rescheduling Reconditioning Refinancing

d e f

Debt Reduction Debt Equity Swap Roll Over

g h x

Bunga Dikapitalisasi Pengalihan Kreditur Lainnya :

2.

Tanggal Penerbitan Fasilitas a. Tanggal Jatuh Tempo b. Jangka Waktu

hhbbtttt

3.

hhbbtttt

: : : :

Tahun

Bulan b. Nominal

Hari :

4. 5. 6.

a. Valuta Nama Pemberi Fasilitas Negara Pemberi Fasilitas

7.

Jenis Usaha Pemberi Fasilitas Status Pemberi Fasilitas Rencana Penarikan

Bank

Lembaga Keuangan Bukan Bank

Bukan Lembaga Keuangan x

Lainnya

8.

Perusahaan Induk

Perusahaan Afiliasi

Lembaga Internasional

Lainnya

9.

No. (1)

Tanggal (2)

*
(3)

Bank Penarik (4)

Negara (5)

Valuta (6)

Nilai Penarikan Nilai sesuai valuta perjanjian (7) (8)

* Jenis penarikan :
1 = Tunai 2 = Barang 3 = Jasa

10. Rencana Pembayaran :

No. (1)

Tanggal (2)

*
(3)

Bank Pembayar (4)

Negara (5)

Valuta (6)

Nilai Pembayaran Nilai sesuai valuta perjanjian

(7)

(8)

* Jenis Pembayaran :
1 = Tunai

11. Nomor Referensi

:
Diisi oleh Bank Indonesia

Nomor Referensi lama :

12. Lain-lain

Dengan ini kami menyatakan kebenaran data tersebut diatas , -

(Nama Jelas dan Jabatan)

-39b. Pengisian

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

b. Pengisian Profil ULN iii. Trade Credits PETUNJUK PENGISIAN DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI Profil Utang Luar Negeri Atas Dasar Utang Dagang (Trade Credits) (Formulir UD01) (Lampiran 4) A. Utang Dagang yang berjumlah paling sedikit USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) Utang Dagang sebagaimana disebut di atas dilaporkan per Utang Dagang. 1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom baru untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom restrukturisasi untuk ULN yang telah di Restrukturisasi, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pengakuan Utang Dagang (signing date). a. Diisi dengan Tanggal Jatuh Tempo (last payment date) sesuai perjanjian dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. b. Diisi dengan Jangka Waktu ULN yang dihitung mulai signing date sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom yang tersedia. a. Diisi dengan jenis Valuta pada kolom yang tersedia. b. Diisi dengan Nominal ULN pada kolom yang tersedia. Diisi dengan Nama Pemberi Fasilitas. Diisi dengan Nama Negara domisili pemberi fasilitas Utang Dagang. Apabila pinjaman dipegang oleh sindikasi sebutkan nama agent/lead. Negara diisi dengan domisili pemberi fasilitas Utang Dagang, contoh: Bank of Tokyo Mitsubishi, Singapura maka negara pemberi fasilitas Utang Dagang adalah Singapura. Beri tanda silang (X) pada pilihan Jenis Usaha Pemberi Fasilitas. Beri tanda silang (X) pada pilihan Status Pemberi Fasilitas. Lembaga Internasional antara lain IMF, ADB, IDB, World Bank. Diisikan dengan informasi Rencana Penarikan ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama Bank Penarik dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi negara tempat bank penarik; Kolom (6) diisi Valuta penarikan; -40Kolom

2. 3.

4. 5. 6.

7. 8. 9.

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

Kolom (7) diisi Nilai rencana penarikan; Kolom (8) diisi Nilai rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 10. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Pokok ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 11. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 Status ULN diisi dengan pilihan b atau restrukturisasi, maka kolom informasi Nomor Referensi Lama diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel terpisah sebagai lampiran.

B. Utang Dagang yang berjumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) untuk Pelapor Non Lembaga Keuangan Untuk setiap Utang Dagang sebagaimana dimaksud di atas dilaporkan secara gabungan. 1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom baru untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom restrukturisasi untuk ULN yang telah di Restrukturisasi, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. 2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pengakuan Utang Dagang (issuing date) yang lebih awal diakui, dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : Utang Dagang pertama dengan nominal USD 100.000,00 diterbitkan tanggal 4 Februari 2011; Utang Dagang ke dua dengan nominal USD50.000,00 diterbitkan tanggal 8 Februari 2011; Utang Dagang ke tiga dengan nominal USD75.000,00 diterbitkan tanggal 18 Februari 2011. Kolom Issuing Date diisi dengan tanggal 4 Februari 2011. -413. a. Diisi

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

3. a. Diisi dengan Tanggal Jatuh Tempo (last payment date) yang terakhir dari beberapa Utang Dagang tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : Utang Dagang pertama dengan nominal USD 100.000,00 jatuh tempo pada tanggal 5 April 2011; Utang Dagang ke dua dengan nominal USD50.000,00 jatuh tempo pada tanggal 3 Mei 2011; Utang Dagang ketiga dengan nominal USD75.000,00 jatuh tempo pada tanggal 21 April 2011. Kolom Tanggal Jatuh Tempo diisi dengan tanggal 3 Mei 2011. b. Diisi dengan Jangka Waktu ULN yang dihitung mulai signing date sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom yang tersedia. 4. a. Diisi dengan jenis Valuta . b. Diisi dengan jumlah Nominal gabungan Utang Dagang yang telah dikonversi ke valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan . 5. Diisi dengan Nama Pemberi Fasilitas. 6. Diisi dengan Negara Pemberi Fasilitas. 7. Beri tanda silang (X) pada pilihan Jenis Usaha Pemberi Pinjaman. 8. Beri tanda silang (X) pada pilihan Status Pemberi Fasilitas. Lembaga Internasional antara lain IMF, ADB, IDB, World Bank. 9. Diisikan dengan informasi Rencana Penarikan Utang Dagang. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama Bank Penarik dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi negara tempat bank penarik; Kolom (6) diisi Valuta penarikan; Kolom (7) diisi Nilai rencana penarikan; Kolom (8) diisi Nilai rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 10. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Pokok Utang Dagang. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. -4211. Diisi

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

11. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 Status Utang Dagang diisi dengan pilihan b atau restrukturisasi, maka kolom informasi Nomor Referensi Lama diisi dengan nomor referensi Utang Dagang yang telah direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel terpisah sebagai lampiran. C. Utang Dagang yang mempunyai jumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) untuk Pelapor Perorangan Untuk Utang Dagang yang mempunyai jumlah dibawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) dilaporkan secara gabungan, dan dilaporkan pertama kali pada saat gabungan nominal ULN tersebut telah mencapai paling sedikit USD200.000,00. 1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom baru untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom restrukturisasi untuk ULN yang telah diRestrukturisasi, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. 2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pengakuan Utang Dagang (issuing date) yang terakhir (Utang Dagang yang menyebabkan nominal ULN mencapai paling sedikit USD200.000,00) dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : Utang Dagang pertama dengan nominal USD 100.000,00 diterbitkan tanggal 4 Februari 2011; Utang Dagang ke dua dengan nominal komitmen USD50.000,00 diterbitkan tanggal 9 Februari 2011; Utang Dagang ke tiga dengan nominal komitmen USD75.000,00 diterbitkan tanggal 18 Februari 2011. Kolom Issuing Date diisi dengan tanggal 18 Februari 2011. 3. a. Diisi dengan Tanggal Jatuh Tempo (last payment date) yang terakhir dari beberapa Utang Dagang tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : Utang Dagang pertama dengan nominal USD 100.000,00 jatuh tempo pada tanggal 4 April 2011; Utang Dagang ke dua dengan nominal USD50.000,00 jatuh tempo pada tanggal 3 Mei 2011; Utang Dagang ketiga dengan nominal USD75.000,00 jatuh tempo pada tanggal 21 April 2011. Kolom Tanggal Jatuh Tempo diisi dengan tanggal 3 Mei 2011. b. Diisi dengan Jangka Waktu ULN yang dihitung mulai signing date sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom yang tersedia. 4. a. Diisi dengan jenis Valuta . b. Diisi dengan jumlah Nominal gabungan Utang Dagang yang telah dikonversi ke valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan. 5. Diisi dengan Nama Pemberi Fasilitas. -436. Diisi

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

6. Diisi dengan Negara pemberi fasilitas. 7. Beri tanda silang (X) pada pilihan Jenis Usaha Pemberi Pinjaman. 8. Beri tanda silang (X) pada pilihan Status Pemberi Fasilitas. Lembaga Internasional antara lain IMF, ADB, IDB, World Bank. 9. Diisikan dengan informasi Rencana Penarikan Utang Dagang. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama Bank Penarik dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi negara tempat bank penarik; Kolom (6) diisi Valuta penarikan; Kolom (7) diisi Nilai rencana penarikan; Kolom (8) diisi Nilai rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 10. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Utang Dagang. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 11. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 Status Utang Dagang diisi dengan pilihan b atau restrukturisasi, maka kolom informasi Nomor Referensi Lama diisi dengan nomor referensi Utang Dagang yang telah direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel terpisah sebagai lampiran.

-44Lampiran

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.13/

/DInt tgl

Januari 2011

Lampiran 5

DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI Profil Utang Luar Negeri Atas Dasar Utang Lainnya (Other Loan) Formulir UL01
1. Status ULN : Baru Restrukturisasi : Bentuk : a b c Rescheduling Reconditioning Refinancing d e f Debt Reduction Debt Equity Swap Roll Over g h x Bunga Dikapitalisasi Pengalihan Kreditur Lainnya :

2. 3.

Jenis Utang Lainnya

: hhbbtttt

Tanggal Penandatanganan/ : Penerbitan ULN a. Tanggal Jatuh Tempo b. Jangka Waktu :

4.

hhbbtttt

: : : :

Tahun

Bulan b. Nominal

Hari :

5. 6. 7.

a. Valuta Nama Pemberi ULN Negara Pemberi ULN

8.

Jenis Usaha Pemberi ULN Status Pemberi ULN

Bank

Lembaga Keuangan Bukan Bank

Bukan Lembaga Keuangan x

Lainnya

9.

Perusahaan Induk

Perusahaan Afiliasi

Lembaga Internasional

Lainnya

10. Rencana Penarikan

No. (1)

Tanggal (2)

*
(3)

Bank Penarik (4)

Negara (5)

Valuta (6)

Nilai Penarikan Nilai sesuai valuta perjanjian (7) (8)

* Jenis penarikan :
1 = Tunai 2 = Barang 3 = Jasa

11. Rencana Pembayaran

No. (1)

Tanggal (2)

*
(3)

Bank Pembayar (4)

Negara (5)

Valuta (6)

Nilai Pembayaran Nilai sesuai valuta perjanjian

(7)

(8)

* Jenis Pembayaran :
1 = Tunai

12. Nomor Referensi

:
Diisi oleh Bank Indonesia

Nomor Referensi lama :

13. Lain-lain

Dengan ini kami menyatakan kebenaran data tersebut diatas , -

(Nama Jelas dan Jabatan)

-45b. Pengisian

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

b. Pengisian Profil ULN iv. Other Loans PETUNJUK PENGISIAN DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI Profil Utang Luar Negeri Atas Dasar Utang Lainnya (Other Loans) (Formulir UL01) (Lampiran 5) A. Utang Lainnya yang berjumlah paling sedikit USD 200,000.00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) Utang Lainnya sebagaimana disebut di atas dilaporkan per ULN. 1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom baru untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom restrukturisasi untuk ULN yang telah diRestrukturisasi, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. 2. Diisi dengan jenis utang lainnya, seperti : debit note. 3. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pengakuan Utang Lainnya (signing/ issuing date ). 4. a. Diisi dengan Tanggal Jatuh Tempo (last payment date) sesuai perjanjian dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. b. Diisi dengan Jangka Waktu ULN yang dihitung mulai signing date sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom yang tersedia. 5. a. Diisi dengan jenis Valuta pada kolom yang tersedia. b. Diisi dengan Nominal ULN pada kolom yang tersedia. 6. Diisi dengan Nama Pemberi ULN. 7. Diisi dengan Nama Negara domisili pemberi ULN. Apabila pinjaman dipegang oleh sindikasi sebutkan nama agent/lead. Negara diisi dengan domisili pemberi ULN. Contoh: Bank of Tokyo Mitsubishi, Singapura maka negara pemberi ULN adalah Singapura. 8. Beri tanda silang (X) pada pilihan Jenis Usaha Pemberi ULN. 9. Beri tanda silang (X) pada pilihan Status Pemberi ULN. Lembaga Internasional antara lain IMF, ADB, IDB, World Bank. 10. Diisikan dengan informasi Rencana Penarikan ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama Bank Penarik dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi negara tempat bank penarik; Kolom (6) diisi Valuta penarikan; -46Kolom

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

Kolom (7) diisi Nilai rencana penarikan; Kolom (8) diisi Nilai rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 11. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran ULN. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 12. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 Status ULN diisi dengan pilihan b atau restrukturisasi, maka kolom informasi Nomor Referensi Lama diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel terpisah sebagai lampiran. B. Utang Lainnya yang berjumlah di bawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) untuk Pelapor Non Lembaga Keuangan Untuk setiap Utang Lainnya sebagaimana dimaksud di atas dilaporkan secara gabungan. 1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom baru untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom restrukturisasi untuk ULN yang telah diRestrukturisasi, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. 2. Diisi dengan jenis utang lainnya, seperti : debit notes 3. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pengakuan Utang Lainnya (signing/issuing date) yang lebih awal diakui, dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : Utang Lainnya pertama dengan nominal USD 100.000,00 diterbitkan tanggal 5 Februari 2010; Utang Lainnya kedua dengan nominal USD50.000,00 diterbitkan tanggal 9 Februari 2010; Utang Lainnya ketiga dengan nominal USD75.000,00 diterbitkan tanggal 19 Februari 2010. Kolom Signing/Issuing Date diisi dengan tanggal 5 Februari 2010. -474. a. Diisi ...

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

4. a. Diisi dengan Tanggal Jatuh Tempo (last payment date) yang terakhir dari beberapa Utang Lainnya tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : Utang Lainnya pertama dengan nominal USD 100.000,00 diterbitkan tanggal 4 Februari 2011 dan jatuh tempo pada tanggal 5 April 2011; Utang Lainnya ke dua dengan nominal USD50.000,00 diakui tanggal 9 Februari 2011 dan jatuh tempo pada tanggal 3 Mei 2011; Utang Lainnya ke tiga dengan nominal USD75.000,00 diakui tanggal 18 Februari 2011 dan jatuh tempo pada tanggal 21 April 2011. Kolom Tanggal Jatuh Tempo diisi dengan tanggal 3 Mei 2011. b. Diisi dengan Jangka Waktu ULN yang dihitung mulai signing/issuing date sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom yang tersedia. 5. a. Diisi dengan jenis Valuta. b. Diisi dengan jumlah Nominal gabungan Utang Lainnya yang telah dikonversi ke valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan . 6. Diisi dengan Nama Pemberi ULN. 7. Diisi dengan Negara pemberi ULN. 8. Beri tanda silang (X) pada pilihan Jenis Usaha Pemberi ULN. 9. Beri tanda silang (X) pada pilihan Status Pemberi ULN. Lembaga Internasional antara lain IMF, ADB, IDB, World Bank. 10. Diisikan dengan informasi Rencana Penarikan Utang Lainnya. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama Bank Penarik dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi negara tempat bank penarik; Kolom (6) diisi Valuta penarikan; Kolom (7) diisi Nilai rencana penarikan; Kolom (8) diisi Nilai rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat ditambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 11. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Utang Lainnya. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak -48cukup

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 12. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 Status Utang Lainnya diisi dengan pilihan b atau restrukturisasi, maka kolom informasi Nomor Referensi Lama diisi dengan nomor referensi Utang Lainnya yang telah direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel terpisah sebagai lampiran. C. Utang Lainnya yang mempunyai jumlah dibawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) untuk Pelapor Perorangan Untuk Utang Lainnya yang mempunyai jumlah dibawah USD200.000,00 (dua ratus ribu dollar Amerika Serikat) dilaporkan secara gabungan, dan dilaporkan pertama kali pada saat gabungan nominal ULN tersebut telah mencapai paling sedikit USD200.000,00. 1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom baru untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom restrukturisasi untuk ULN yang telah diRestrukturisasi, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk Lainnya sebutkan pada kolom yang tersedia. 2. Diisi dengan jenis utang lainnya, seperti : debit notes. 3. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pengakuan Utang Lainnya (signing/issuing date) yang terakhir (Utang Lainnya yang menyebabkan nominal mencapai paling sedikit USD200.000,00) dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : Utang Lainnya pertama dengan nominal USD 100.000,00 diakui tanggal 5 Februari 2011; Utang Lainnya ke dua dengan nominal USD50.000,00 diakui tanggal 9 Februari 2011; Utang Lainnya ke tiga dengan nominal USD75.000,00 diakui tanggal 18 Februari 2011. Kolom Signing/Issuing Date diisi dengan tanggal 18 Februari 2011. 4. a. Diisi dengan Tanggal Jatuh Tempo (last payment date) yang terakhir dari beberapa Utang Lainnya tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : Utang Lainnya pertama dengan nominal USD 100.000,00 jatuh tempo pada tanggal 5 April 2011; Utang Lainnya kedua dengan nominal USD50.000,00 jatuh tempo pada tanggal 3 Mei 2011; Utang Lainnya ke tiga dengan nominal USD75.000,00 jatuh tempo pada tanggal 21 April 2004. Kolom Tanggal Jatuh Tempo diisi dengan tanggal 3 Mei 2011. b. Diisi dengan Jangka Waktu ULN yang dihitung mulai signing/issuing date sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom yang tersedia. -495. a. Diisi

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

5. a. Diisi dengan jenis Valuta . b. Diisi dengan jumlah Nominal gabungan Utang Lainnya yang telah dikonversi ke valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan . 6. Diisi dengan Nama Pemberi ULN. 7. Diisi dengan Negara pemberi ULN. 8. Beri tanda silang (X) pada pilihan Jenis Usaha Pemberi ULN. 9. Beri tanda silang (X) pada pilihan Status Pemberi ULN. Lembaga Internasional antara lain IMF, ADB, IDB, World Bank. 10. Diisikan dengan informasi Rencana Penarikan Utang Lainnya. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama Bank Penarik dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi negara tempat bank penarik; Kolom (6) diisi Valuta penarikan; Kolom (7) diisi Nilai rencana penarikan; Kolom (8) diisi Nilai rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 11. Diisikan dengan informasi Rencana Pembayaran Utang Lainnya. Kolom (1) diisi Nomor urut; Kolom (2) diisi Tanggal rencana pembayaran; Kolom (3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama Bank Pembayar; Kolom (5) diisi negara tempat bank pembayar; Kolom (6) diisi Valuta pembayaran; Kolom (7) diisi Nilai rencana pembayaran; Kolom (8) diisi Nilai rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran. 12. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 Status Utang Dagang diisi dengan pilihan b atau restrukturisasi, maka kolom informasi Nomor Referensi Lama diisi dengan nomor referensi Utang Lainnya yang telah direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel terpisah sebagai lampiran.

-50Lampiran

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.13/ /DInt tgl Januari 2011 Lampiran 6

DATA REALISASI UTANG LUAR NEGERI Atas Dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement) Formulir PK02

Bulan Laporan Kode Pelapor Nama Pelapor

: : :

bb-tttt

No

Nomor Referensi
(2)

Tanggal Transaksi
(3)

Bank dan Negara Tempat Transaksi

(4)

Realisasi Penarikan Valuta Transaksi

(5)

Realisasi Pembayaran Keterangan Jenis

b)

Jenis Penarikan
(6)

a)

Nilai Penarikan
(7)

Nilai Penarikan sesuai valuta perjanjian

(8)

Akumulasi Penarikan
(9) (10)

Jenis Pembayaran
c)

Bentuk Pembayaran
(14)
d)

Nilai Pembayaran
(15)

Nilai Per Periode

(11)

Nilai Akumulasi
(12) (13)

Nilai Pembayaran sesuai valuta perjanjian

(16)

Akumulasi Pembayaran Pokok

(17) (18)

Keterangan Jenis
e)

Posisi ULN Nilai Akumulasi

(21) (22)

Bunga
(19)

f)

Nilai Per Periode

(20)

(1)

a) 1=Tunai 2=Barang 3=Jasa b) 1=Keterlambatan Pelaporan 2=Sesuai Kebutuhan Arus Kas 3=Sesuai Perkembangan Proyek 4=Lainnya(Jelaskan) c) 1=Pokok 2=Bunga d) 1=Tunai 2=Barang e) 1=Keterlambatan Pelaporan 2=Prepayment 3=Rescheduling 4=Selisih Kurs 5=Sesuai Arus Kas 6=Tunggakan 7=Lainnya(jelaskan) f) 1=Keterlambatan Pelaporan 2=Perubahan Basis Bunga 3=Perubahan Jenis Bunga 4=Perubahan Tingkat Suku Bunga 5=Selisih Suku Bunga 6=Tunggakan 7=Lainnya(jelaskan)

Dengan ini kami menyatakan kebenaran data tersebut diatas

, -

(Nama Jelas dan Jabatan)

-51-

(2) Pelaporan

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13

(2) Pelaporan Data Realisasi ULN a. Pengisian Data Realisasi Loan Agreement PETUNJUK PENGISIAN DATA REALISASI UTANG LUAR NEGERI Atas Dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement) (Formulir PK.02) (Lampiran 6) 1. Bulan Laporan 2. Kode Pelapor 3. Nama Pelapor Kolom (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Diisi nomor urut. Diisi dengan nomor referensi yang diberikan oleh Bank Indonesia. Diisi dengan tanggal transaksi ULN. Diisi dengan nama bank dan negara tempat transaksi dilakukan. Diisi dengan jenis valuta pada saat transaksi ULN. Diisi dengan jenis penarikan (1) Tunai, (2) Barang, atau (3) Jasa. Diisi dengan nominal penarikan pada periode laporan. Diisi dengan nilai penarikan sesuai valuta perjanjian. Diisi dengan nominal kumulatif penarikan, mulai dari penarikan pertama sampai dengan penarikan pada periode laporan. Apabila terjadi selisih antara rencana penarikan dengan realisasi penarikan pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Sesuai Kebutuhan Arus Kas 3. Sesuai Perkembangan Proyek 4. Lainnya (jelaskan). Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (10). : Diisi periode bulan dan tahun laporan. : Diisi kode pelapor. : Diisi nama pelapor. Petunjuk Pengisian

(11)

-52(12) Diisi

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13 (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (10). Diisi dengan jenis pembayaran : 1. Pokok Diisi dengan bentuk pembayaran : 1. Tunai 2. Bunga 2. Barang

Diisi dengan nominal pembayaran pada periode laporan. Diisi dengan nominal pembayaran sesuai valuta perjanjian. Diisi dengan nominal kumulatif pembayaran, mulai dari pembayaran pertama sampai dengan pembayaran pada periode laporan. Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran pokok dengan realisasi pembayaran pokok pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Prepayment 3. Rescheduling 4. Selisih Kurs 5. Sesuai Arus Kas 6. Tunggakan 7. Lainnya (jelaskan). Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran bunga dengan realisasi pembayaran bunga pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Perubahan Suku Bunga 3. Perubahan Jenis Bunga 4. Perubahan Tingkat Suku Bunga 5. Selisih Suku Bunga 6. Tunggakan 7. Lainnya (jelaskan). Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (18) atau (19). Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (18) atau (19). Diisi dengan posisi atau saldo dari ULN sampai dengan periode laporan.

(19)

(20) (21) (22)

-53Lampiran

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.13/ /DInt tgl Januari 2011 Lampiran 6

DATA REALISASI UTANG LUAR NEGERI Atas Dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement) Formulir PK02

Bulan Laporan Kode Pelapor Nama Pelapor

: : :

bb-tttt

No

Nomor Referensi
(2)

Tanggal Transaksi
(3)

Bank dan Negara Tempat Transaksi

(4)

Realisasi Penarikan Valuta Transaksi

(5)

Realisasi Pembayaran Keterangan Jenis

b)

Jenis Penarikan
(6)

a)

Nilai Penarikan
(7)

Nilai Penarikan sesuai valuta perjanjian

(8)

Akumulasi Penarikan
(9) (10)

Jenis Pembayaran
c)

Bentuk Pembayaran
(14)
d)

Nilai Pembayaran
(15)

Nilai Per Periode

(11)

Nilai Akumulasi
(12) (13)

Nilai Pembayaran sesuai valuta perjanjian

(16)

Akumulasi Pembayaran Pokok

(17) (18)

Keterangan Jenis
e)

Posisi ULN Nilai Akumulasi

(21) (22)

Bunga
(19)

f)

Nilai Per Periode

(20)

(1)

a) 1=Tunai 2=Barang 3=Jasa b) 1=Keterlambatan Pelaporan 2=Sesuai Kebutuhan Arus Kas 3=Sesuai Perkembangan Proyek 4=Lainnya(Jelaskan) c) 1=Pokok 2=Bunga d) 1=Tunai 2=Barang e) 1=Keterlambatan Pelaporan 2=Prepayment 3=Rescheduling 4=Selisih Kurs 5=Sesuai Arus Kas 6=Tunggakan 7=Lainnya(jelaskan) f) 1=Keterlambatan Pelaporan 2=Perubahan Basis Bunga 3=Perubahan Jenis Bunga 4=Perubahan Tingkat Suku Bunga 5=Selisih Suku Bunga 6=Tunggakan 7=Lainnya(jelaskan)

Dengan ini kami menyatakan kebenaran data tersebut diatas

, -

(Nama Jelas dan Jabatan)

-54(2) Pelaporan

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13 (2) Pelaporan Data Realisasi ULN b. Pengisian Realisasi Debt Securities PETUNJUK PENGISIAN DATA REALISASI UTANG LUAR NEGERI Atas Dasar Surat Utang (Debt Securities) (Formulir SU02) (Lampiran 7) 1. Bulan Laporan 2. Kode Pelapor 3. Nama Pelapor Kolom (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Diisi nomor urut. Diisi dengan nomor referensi yang diberikan oleh Bank Indonesia. Diisi dengan tanggal transaksi ULN. Diisi dengan nama bank dan negara tempat transaksi dilakukan. Diisi dengan jenis valuta pada saat transaksi ULN. Diisi dengan jenis penarikan (1) Tunai, (2) Barang, atau (3) Jasa. Diisi dengan nominal penarikan pada periode laporan. Diisi dengan nilai penarikan sesuai valuta perjanjian. Apabila terjadi selisih antara rencana penarikan dengan realisasi penarikan pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Sesuai Kebutuhan Arus Kas 3. Sesuai Perkembangan Proyek 4. Lainnya (jelaskan). Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (9). Diisi dengan jenis pembayaran : 1. Pokok Diisi dengan bentuk pembayaran : 1. Tunai -55(13) Diisi 2. Bunga 2. Barang : Diisi periode bulan dan tahun laporan. : Diisi kode pelapor. : Diisi nama pelapor. Petunjuk Pengisian

(10) (11) (12)

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13 (13) (14) (15) (16) Diisi dengan nominal pembayaran pada periode laporan. Diisi dengan nominal pembayaran sesuai valuta perjanjian. Diisi dengan nominal kumulatif pembayaran, mulai dari pembayaran pertama sampai dengan pembayaran pada periode laporan. Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran pokok dengan realisasi pembayaran pokok pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Prepayment 3. Rescheduling 4. Selisih Kurs 5. Sesuai Arus Kas 6. Tunggakan 7. Lainnya (jelaskan). Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran bunga dengan realisasi pembayaran bunga pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Perubahan Suku Bunga 3. Perubahan Jenis Bunga 4. Perubahan Tingkat Suku Bunga 5. Selisih Suku Bunga 6. Tunggakan 7. Lainnya (jelaskan). Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (16) atau (17). Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (16) atau (17). Diisi dengan posisi atau saldo dari ULN sampai dengan periode laporan.

(17)

(18) (19) (20)

-56Lampiran

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.13/ /DInt tgl Januari 2011 Lampiran 8

DATA REALISASI UTANG LUAR NEGERI Atas Dasar Utang Dagang (Trade Credit) Formulir UD02

Bulan Laporan Kode Pelapor Nama Pelapor

bb-tttt

No

Nomor Referensi
(2)

Tanggal Transaksi
(3)

Bank dan Negara Tempat Transaksi

(4)

Realisasi Penarikan Valuta Transaksi

(5)

Realisasi Pembayaran Keterangan Jenis

b)

Jenis Penarikan
(6)

a)

Nilai Penarikan
(7)

Nilai Penarikan sesuai valuta perjanjian

(8)

Akumulasi Penarikan
(9) (10)

Jenis Pembayaran
c)

Nilai Per Periode

(11)

Nilai Akumulasi
(12) (13)

Bentuk d) Pembayaran
(14)

Nilai Pembayaran
(15)

Nilai Pembayaran sesuai valuta perjanjian

(16)

Akumulasi Pembayaran Pokok

(17) (18)

Keterangan Jenis
e)

Posisi ULN Nilai Akumulasi

(21) (22)

Bunga
(19)

f)

Nilai Per Periode

(20)

(1)

a) 1=Tunai 2=Barang 3=Jasa b) 1=Keterlambatan Pelaporan 2=Sesuai Kebutuhan Arus Kas 3=Sesuai Perkembangan Proyek 4=Lainnya(Jelaskan) c) 1=Pokok 2=Bunga d) 1=Tunai 2=Barang e) 1=Keterlambatan Pelaporan 2=Prepayment 3=Rescheduling 4=Selisih Kurs 5=Sesuai Arus Kas 6=Tunggakan 7=Lainnya(jelaskan) f) 1=Keterlambatan Pelaporan 2=Perubahan Basis Bunga 3=Perubahan Jenis Bunga 4=Perubahan Tingkat Suku Bunga 5=Selisih Suku Bunga 6=Tunggakan 7=Lainnya(jelaskan)

Dengan ini kami menyatakan kebenaran data tersebut diatas

, -

(Nama Jelas dan Jabatan)

-57-

(2) Pelaporan

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13 (2) Pelaporan Data Realisasi ULN c. Pengisian Data Realisasi Trade Credits

PETUNJUK PENGISIAN DATA REALISASI UTANG LUAR NEGERI Atas Dasar Utang Dagang (Trade Credits) (Formulir UD02) (Lampiran 8)

1. Bulan Laporan 2. Kode Pelapor 3. Nama Pelapor Kolom (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

: Diisi periode bulan dan tahun laporan. : Diisi kode pelapor. : Diisi nama pelapor. Petunjuk Pengisian

Diisi nomor urut. Diisi dengan nomor referensi yang diberikan oleh Bank Indonesia. Diisi dengan tanggal transaksi ULN. Diisi dengan nama bank dan negara tempat transaksi dilakukan. Diisi dengan jenis valuta pada saat transaksi ULN. Diisi dengan jenis penarikan (1) Tunai, (2) Barang, atau (3) Jasa. Diisi dengan nominal penarikan pada periode laporan. Diisi dengan nilai penarikan sesuai valuta perjanjian. Diisi dengan nominal kumulatif penarikan, mulai dari penarikan pertama sampai dengan penarikan pada periode laporan. Apabila terjadi selisih antara rencana penarikan dengan realisasi penarikan pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Sesuai Kebutuhan Arus Kas 3. Sesuai Perkembangan Proyek 4. Lainnya (jelaskan). -58(11) Diisi

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13 (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (10). Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (10). Diisi dengan jenis pembayaran : 1. Pokok Diisi dengan bentuk pembayaran : 1. Tunai 2. Bunga 2. Barang

Diisi dengan nominal pembayaran pada periode laporan. Diisi dengan nominal pembayaran sesuai valuta perjanjian. Diisi dengan nominal kumulatif pembayaran, mulai dari pembayaran pertama sampai dengan pembayaran pada periode laporan. Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran pokok dengan realisasi pembayaran pokok pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Prepayment 3. Rescheduling 4. Selisih Kurs 5. Sesuai Arus Kas 6. Tunggakan 7. Lainnya (jelaskan). Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran bunga dengan realisasi pembayaran bunga pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Perubahan Suku Bunga 3. Perubahan Jenis Bunga 4. Perubahan Tingkat Suku Bunga 5. Selisih Suku Bunga 6. Tunggakan 7. Lainnya (jelaskan). Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (18) atau (19). Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (18) atau (19). Diisi dengan posisi atau saldo dari ULN sampai dengan periode laporan.

(19)

(20) (21) (22)

-59Lampiran

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.13/ /DInt tgl Januari 2011 Lampiran 9

DATA REALISASI UTANG LUAR NEGERI Atas Dasar Utang Lainnya (Other Loan) Formulir UL02

Bulan Laporan Kode Pelapor Nama Pelapor

bb-tttt

No

Nomor Referensi
(2)

Tanggal Transaksi
(3)

Bank dan Negara Tempat Transaksi

(4)

Realisasi Penarikan Valuta Transaksi

(5)

Realisasi Pembayaran Keterangan Jenis

b)

Jenis Penarikan
(6)

a)

Nilai Penarikan
(7)

Nilai Penarikan sesuai valuta perjanjian

(8)

Akumulasi Penarikan
(9) (10)

Jenis Pembayaran
c)

Nilai Per Periode

(11)

Nilai Akumulasi
(12) (13)

Bentuk d) Pembayaran
(14)

Nilai Pembayaran
(15)

Nilai Pembayaran sesuai valuta perjanjian

(16)

Akumulasi Pembayaran Pokok

(17) (18)

Keterangan Jenis
e)

Posisi ULN Nilai Akumulasi

(21) (22)

Bunga
(19)

f)

Nilai Per Periode

(20)

(1)

a) 1=Tunai 2=Barang 3=Jasa b) 1=Keterlambatan Pelaporan 2=Sesuai Kebutuhan Arus Kas 3=Sesuai Perkembangan Proyek 4=Lainnya(Jelaskan) c) 1=Pokok 2=Bunga d) 1=Tunai 2=Barang e) 1=Keterlambatan Pelaporan 2=Prepayment 3=Rescheduling 4=Selisih Kurs 5=Sesuai Arus Kas 6=Tunggakan 7=Lainnya(jelaskan) f) 1=Keterlambatan Pelaporan 2=Perubahan Basis Bunga 3=Perubahan Jenis Bunga 4=Perubahan Tingkat Suku Bunga 5=Selisih Suku Bunga 6=Tunggakan 7=Lainnya(jelaskan)

Dengan ini kami menyatakan kebenaran data tersebut diatas

, -

(Nama Jelas dan Jabatan)

-60(2) Pelaporan

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13 (2) Pelaporan Data Realisasi ULN d. Pengisian Data Realisasi Other Loans PETUNJUK PENGISIAN DATA REALISASI UTANG LUAR NEGERI Atas Dasar Utang Lainnya (Other Loans) (Formulir UL02) (Lampiran 9) 1. Bulan Laporan 2. Kode Pelapor 3. Nama Pelapor Kolom (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Diisi nomor urut. Diisi dengan nomor referensi yang diberikan oleh Bank Indonesia. Diisi dengan tanggal transaksi ULN. Diisi dengan nama bank dan negara tempat transaksi dilakukan. Diisi dengan jenis valuta pada saat transaksi ULN. Diisi dengan jenis penarikan (1) Tunai, (2) Barang, atau (3) Jasa. Diisi dengan nominal penarikan pada periode laporan. Diisi dengan nilai penarikan sesuai valuta perjanjian. Diisi dengan nominal kumulatif penarikan, mulai dari penarikan pertama sampai dengan penarikan pada periode laporan. Apabila terjadi selisih antara rencana penarikan dengan realisasi penarikan pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Sesuai Kebutuhan Arus Kas 3. Sesuai Perkembangan Proyek 4. Lainnya (jelaskan). Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (10). Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (10). -61(13) Diisi : Diisi periode bulan dan tahun laporan. : Diisi kode pelapor. : Diisi nama pelapor. Petunjuk Pengisian

(11) (12)

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 13/1/DInt tanggal 20 Januari 2011 Lanjutan Lampiran 13 (13) (14) (15) (16) (17) (18) Diisi dengan jenis pembayaran : 1. Pokok Diisi dengan bentuk pembayaran : 1. Tunai 2. Bunga 2. Barang 3. Jasa

Diisi dengan nominal pembayaran pada periode laporan. Diisi dengan nominal pembayaran sesuai valuta perjanjian. Diisi dengan nominal kumulatif pembayaran, mulai dari pembayaran pertama sampai dengan pembayaran pada periode laporan. Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran pokok dengan realisasi pembayaran pokok pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Prepayment 3. Rescheduling 4. Selisih Kurs 5. Sesuai Arus Kas 6. Tunggakan 7. Lainnya (jelaskan). Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran bunga dengan realisasi pembayaran bunga pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Perubahan Suku Bunga 3. Perubahan Jenis Bunga 4. Perubahan Tingkat Suku Bunga 5. Selisih Suku Bunga 6. Tunggakan 7. Lainnya (jelaskan). Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (18) atau (19). Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (18) atau (19). Diisi dengan posisi atau saldo dari ULN sampai dengan periode laporan.

(19)

(20) (21) (22)

-62-