BAB 1 PENDAHULUAN Kelainan kongenital merupakan manifestasi penyimpangan pertumbuhan dan pembentukan organ tubuh.

Penyebab kelainan kongenital tidak diketahui dengan pasti, tetapi dapat diduga karena penyimpangan kromosom, pengaruh hormonal, lingkungan-endometrium yang kurang subur, kelainan metabolisme, pengaruh obat teratogenik, dan infeksi khususnya infeksi virus. Salah satunya adalah himen imperforata. 1 Himen adalah suatu membran tipis tidak utuh yang melingkari orifisium vagina dan mempunyai satu atau beberapa lubang yang memungkinkan keluarnya aliran darah menstruasi. Himen imperforata adalah kelainan kongenital ringan sering dijumpai, yaitu tidak terbentuk lubang himen (hiatus himenalis). Sehingga tidak mungkin terjadi aliran darah pada saat menstruasi, molimina menstruasi (rasa sakit saat waktunya menstruasi tanpa diikuti pengeluaran darah) terjadi tiap bulan. Suatu kegagalan perkembangan vagina untuk membuat suatu saluran pada lingkaran himen. Kelainan ini tidak diketahui sebelum menarche. 1 Gambaran klinik himen imperforata merupakan manifestasi dari tidak tersalurnya darah menstruasi sehingga terjadi timbunan yang dapat mencapai ruangan abdomen yaitu hematokolpos,hematometra dan hematosalping. Penanganan untuk kasus himen imperforata adalah dengan dilakukan insisi berbentuk silang.1

BAB 2 LAPORAN KASUS 2.1 IDENTITAS PASIEN Nama Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan No. MR 2.2 ANAMNESIS KU RPS : Nyeri perut bagian bawah : Nn.P0A0 datang ke Poli Obgyn RSU Cut Meutia dengan keluhan nyeri perut bagian bawah yang dirasakan sejak 4 bulan terakhir. Nyeri dirasakan semakin memberat dalam 2 minggu ini. Pasien juga merasakan benjolan di perut kiri bawah yang dirasakan semakin hari semakin membesar sejak 1 bulan SMRS, awalnya benjolan sebesar kepalan tangan kemudian membesar menjadi 2x lipatnya. Benjolan : Nn. A : 17 tahun : Islam : Aceh : SMP : Pelajar : Ds. Blang Rheue, Baktiya Barat : 19 Februari 2014 : 20 Februari 2014 : 37.62.78

dirasakan keras dan nyeri jika ditekan. Pasien sempat tidak bisa BAK selama 1 hari, kemudian berobat ke dokter dan dipasang selang, setelah itu bisa BAK lagi. Riwayat keluar darah dari kemaluan (-), riwayat sudah pernah haid sebelumnya (-). Riwayat BAB (+) normal. Riwayat demam (-). 10 hari SMRS pasien merasa benjolan semakin nyeri, nyeri terus menerus dan nyeri menjalar ke punggung kiri. Muntah (-), mual (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), pegal (+) di pinggang. RPD : Riwayat penyakit kista disangkal Riwayat penyakit tumor disangkal RPK : Riwayat penyakit tumor/keganasan di keluarga disangkal Riwayat penyakit yang sama di keluarga disangkal R. Perkawinan : Belum pernah kawin R. Persalinan : Belum pernah melahirkan R. Pengobatan : Tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan R. Operasi : Disangkal R. Haid :

Menarke : Siklus haid: Lama haid : Nyeri haid : -

2.3 Pemeriksaan Fisik A. Status Present : KU Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu BB TB : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,80 C : 45 kg : 155 cm

B. Status Generalis : 1. Kepala : normochepali 2. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), radang (-/-), pupil

isokor , refleks cahaya (+/+) 3. Hidung : simetris, deformitas (-), sekret (-), darah (-) 4. Mulut : tidak ada gangguan dalam membuka rahang, tampak arkus faring,

uvula dan palatum molle, Tonsil T1/T1, darah (-), susunan gigi baik, gigi palsu (-) 5. Telinga : nyeri tekan tragus (-), serumen (-) 6. Leher : Simetris, deviasi trakea(-), pembesaran KGB (-)

7. Thoraks a. Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi b. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 8. Abdomen Inspeksi Palpasi : tampak cembung : teraba massa at regio suprapubis ampai hipokondrium sinistra, ukuran 10x5x3 cm, konsistensi keras, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (+). Perkusi Auskultasi 9. Ekstremitas Superior : tanda trauma (-/-), deformitas (-/-), oedem (+/+) sianosis (-/-) Inferior : tanda trauma (-/-), deformitas (-/-), oedem (+/+) sianosis (-/-) : timpani : peristaltik (+) normal : iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra : batas jantung dalam batas normal : S1-S2 reguler, bising (-) : Gerakan dinding dada simetris kiri kanan : stem fremitus kanan = kiri : sonor pada seluruh lapang paru : vesikuler (+) normal, suara tambahan (-)

C. Status Ginekologi Inspeksi :Tampak hymen menutupi seluruh introitus vagina, warna kemerahan, hymen buldging (+), darah (-), Labia mayor : dalam batas normal, Labia minor : dalam batas normal, klitoris : dalam batas normal. Inspekulo & VT : Tidak diperiksa RT : Tidak diperiksa

2.4 Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan darah (tanggal 19 Februari 2014) : Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal L : 13-18 HB 12.7 g% P : 12-16 LED 6

L : 4,5-6,5

Eritrosit

4,1

10 /mm

P : 3,8-5,8 Leukosit HCT MCV MCH MCHC 5,4 37,8 81,9 26,6 33 103/mm3 % Fl Pg g/dl 4-11 37 47 80 94 27 31 33 37

PLT RDW

219 12,7

103/mm3 %

150 450 10 - 15

2. Pemeriksaan USG :

Kandung kemih terisi baik Tampak gambaran hipoechoic di dalam cavum uteri, kesan : hematometra Tampak gambaran hipoechoic pada kanalis servikalis dan vagina, Kesan : hematokolpos Kedua adneksa dalam batas normal Tidak tampak cairan bebas Kesan : Hematometra + Hematokolpos

2.5 Resume Nn. P0A0 mengeluh nyeri perut bagian bawah yang dirasakan sejak 4 bulan terakhir yang memberat dalam 2 minggu SMRS. Disertai benjolan di perut kiri bawah yang dirasakan semakin hari semakin membesar sejak 1 bulan SMRS, awalnya benjolan sebesar kepalan tangan kemudian membesar menjadi 2x lipatnya, keras dan nyeri jika ditekan. Pasien sempat tidak bisa BAK selama 1 hari, kemudian berobat ke dokter dan dipasang selang, setelah itu bisa BAK lagi. Riwayat keluar darah dari kemaluan (-), riwayat sudah pernah haid sebelumnya (-).10 hari SMRS benjolan semakin nyeri terus menerus dan menjalar ke punggung kiri. Pemeriksaan abdomen: Palpasi teraba massa at regio suprapubic sampai hipokondrium sinistra, ukuran 10x5x3 cm, konsistensi keras, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (+). Pemeriksaan ginekologi : Tampak hymen menutupi seluruh introitus vagina, warna kemerahan, hymen buldging (+), darah (-). Pemeriksaan USG menunjukkan kesan : Hematometra + Hematokolpos. 2.6 Diagnosa Banding 1) Hymen Imperforata 2) Ateresia Vagina 3) Kista Vagina 2.7 Diagnosis Kerja Hymen Imperforata 8

2.8 Penatalaksanaan a. Rencana Penatalaksanaan Rencana hymenektomi (insisi silang) Observasi KU, TTV, perdarahan, dan lab ulang post hymenektomi USG post hymenektomi Antibiotik dan analgetik oral

b. Penatalaksanaan c. Hymenektomi (insisi silang) IVFD RL 20 gtt/i Dower Cateter Cefadroxil 2 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Laporan Operasi Jenis Operasi Diagnosis Pra operatif Diagnosis Post Operatif Tanggal Jam Operasi mulai Prosedur Operasi : Pasien dibaringkan di atas meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik. 9 : Hymenektomi : Hymen Imperforata : Post hymenektomi : Kamis, 20 Februari 2014 : 12.30 WIB

Dibawah anestesi spinal dilakukan vulva hygiene lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

Identifikasi dengan spuit 10 cc pada hymen keluar darah berwarna merah kecoklatan kental.

Dilakukan insisi pada septum dimulai dari arah jam 12 ke jam 3, lalu ke arah jam 6, kemudian ke arah jam 9 lalu berakhir pada arah jam 12.

Keluar darah haid dengan volume + 500 cc Pinggir septum / hymen diaproksimasi (dilipat keluar) dengan mempergunakan benang vicryl no.3/0 secara kontinyu interlocking.

Evaluasi perdarahan t.a.a KU pasien post op : baik

2.9 Follow Up Tanggal Rabu, 19 Feb 2014 S Nyeri perut (+), Nyeri pinggang (+), BAK tertahan, BAB normal O Ku : Baik, lemas TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit P : 20 x/menit S : 36,5C S.Ginekologis : Hymen menutupi seluruh Introitus vagina, darah (-) A Hymen Imperforata + Hematometra+ Hematokolpos P - Rencana Tindakan Himenektomi - Cek darah rutin, Gol.darah

10

Kamis, 20 Feb 2014

Nyeri perut (+), Nyeri panggul (+)

Ku : Baik

Hymen

- Tindakan Hymenektomi hari ini. - Konsul Sp.An (+) - Hb : 12,7 - Th/ - IVD RL 20 gtt/i - Pemasangan D/C (+)

TD : 110/80mmHg Imperforata + N : 86 x/menit P : 24 x/menit S : 36,5C Hematometra+ Hematokolpos

Jumat, 21 Perdarahan Feb 2014

Ku : lemas

Post

- IVD RL 20 gtt/i - D/C (+) - Inf Metronidazole 1 fls/ 12 jam - Cefotaxime 1 gr/12 jam - Metolon 1 amp/12 jam - Tramadol 1amp/8 jam

pervaginam (+) TD : 110/80mmHg Hymenektomi sedikit nyeri perut (+), nyeri panggul (-) N : 82 x/menit P : 20 x/menit T : 37 C Hb post op : 11,7 Luka post op kering

hari ke I

Sabtu, 22 Feb 2014

Perdarahan (-) nyeri perut (-) nyeri panggul (-)

Ku : Baik

Post

- PBJ - Aff IVFD Aff D/C - Obat oral : - Cefadroxil 2 x 500 mg - As.mefenamat 3x500 mg

TD : 110/80mmHg Hymenektomi N : 80 x/menit P : 20 x/menit T : 36,8C hari ke II

2.10 Prognosis Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : bonam

11

BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Embriologi Hymen imperforata merupakan suatu malformasi kongenital tetapi dapat juga terjadi akibat jaringan parut oklusif karena sebelumnya terjadi cedera atau infeksi. Secara embriologi, hymen merupakan sambungan antara bulbus sinovaginal dengan sinus urogenital, berbentuk membrane mukosa yang tipis. Hymen berasal dari endoderm epitel sinus urogenital, dan bukan berasal dari duktus mullerian. Hymen mengalami perforasi selama masa embrional untuk mempertahankan hubungan antara lumen vagina dan vestibulum. Hymen merupakan lipatan membrane irregular dengan berbagai jenis ketebalan yang menutupi sebagian orifisium vagina, terletak mulai dari dinding bawah uretra sampai ke fossa navikularis. 2

Embryologic origin of the hymenal membrane

12

Hymen Imperforata terbentuk karena ada bagian yang persisten dari membran urogenital dan terjadi ketika mesoderm dari primitive streak yang abnormal terbagi menjadi bagian urogenital dari membran cloacal. Hymen Imperforata tanpa mukokolpos yang berasal dari jaringan fibrous dan jaringan lunak antara labium minora sulit dibedakan dengan tidak adanya vagina. Aplasia dan atresia vagina terjadi karena kegagalan perkembangan duktus mullerian, sehingga vagina tidak terbentuk dan lubang vagina hanya berupa lekukan kloaka. Pokorny & Kozinetz (1988) menerangkan bahwa secara anatomi, hymen pada wanita usia prepubertas (anakanak) dengan masalah organ genitalia, dijumpai konfigurasi berupa hymen fimbrae, sirkumferensial dan posterior ring.2 2.2 Definisi Hymen imperforata/ Atresia hymen merupakan hymen dengan membrane yang solid tanpa lubang. Hymen imperforata merupakan salah satu dari penyebab Pseudoamenorrhea / Cryptomenorrhea (haid ada, tetapi darah haid tidak keluar) yang bersifat kongenital dan abnormalitas ini terjadi pada bagian distal saluran genitalia wanita.2 Pada Kasus : Tampak hymen menutupi seluruh introitus vagina, warna kemerahan, hymen buldging (+), darah (-). Usia pubertas tapi belum menarche

13

2.3 Epidemiologi Insiden terjadinya hymen imperforata adalah sebesar 0.1% dari seluruh wanita usia pubertas. 1 kasus dari 1000 populasi sampai 1 kasus dari 10.000 populasi. Dari 147 gadis premenstruasi dengan usia 63 bulan, < 1% mengalami hymen imperforata dan 2% mengalami septa hymen.3 2.4 Etiologi Anomali traktus genitalia akibat perkembangan embriologi yang abnormal atau kurang sempurna. Hymen imperforata merupakan suatu malformasi kongenital tetapi dapat juga terjadi akibat jaringan parut oklusif karena sebelumnya terjadi cedera atau infeksi. Secara embriologi, hymen merupakan sambungan antara bulbus sinovaginal dengan sinus urogenital, berbentuk membrane mukosa yang tipis. Hymen berasal dari endoderm epitel sinus urogenital, dan bukan berasal dari duktus mullerian. Hymen mengalami perforasi selama masa embrional untuk

mempertahankan hubungan antara lumen vagina dan vestibulum. Hymen merupakan lipatan membrane irregular dengan berbagai jenis ketebalan yang menutupi sebagian orifisium vagina, terletak mulai dari dinding bawah uretra sampai ke fossa navikularis.2 Hymen Imperforata terbentuk karena ada bagian yang persisten dari membrane urogenital dan terjadi ketika mesoderm dari primitive streak yang abnormal terbagi menjadi bagian urogenital dari membran cloacal. Hymen

14

Imperforata tanpa mukokolpos yang berasal dari jaringan fibrous dan jaringan lunak antara labium minora sulit dibedakan dengan tidak adanya vagina. Aplasia dan atresia vagina terjadi karena kegagalan perkembangan duktus mullerian, sehingga vagina tidak terbentuk dan lubang vagina hanya berupa lekukan kloaka.2 2.5 Gejala Klinis Sebagian kelainan ini tidak dikenali sebelum menarche, setelah itu akan terjadi molimenia menstrualia (nyeri yang siklik tanpa haid), yang dialami setiap bulan. Sesekali hymen imperforata ditemukan pada neonatus atau anak kecil. Vagina terisi cairan (sekret) yang disebut hidrokolpos. Bila diketahui sebelum pubertas, dan segera diberi penanganan asimptomatik, serta dilakukan hymenektomi, maka dari vagina akan keluar cairan mukoid yang merupakan kumpulan dari sekresi serviks. Kebanyakan pasien datang berobat pada usia 13-15 tahun, dimana gejala mulai tampak, tetapi menstruasi tidak terjadi. Darah menstruasi dari satu siklus menstruasi pertama atau kedua yang terkumpul di vagina belum menyebabkan peregangan vagina dan belum menimbulkan gejala.2

Hymen Buldging 15

Darah yang terkumpul di dalam vagina (hematokolpos) menyebabkan hymen tampak kebiru-biruan dan menonjol (hymen buldging) akibat meregangnya membran mukosa hymen. Keluhan yang timbul pada pasien adalah rasa nyeri, kram pada perut selama menstruasi dan haid tidak keluar. Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut maka darah haid akan mengakibatkan over distensi vagina dan kanalis servikalis, sehingga terjadi dilatasi dan darah haid akan mengisi kavum uteri (Hematometra).2

Hematometra dan Hematokolpos dengan Ultrasonografi Tekanan intra uterin mengakibatkan darah dari kavum uteri juga dapat memasuki tuba fallopi dan menyebabkan hemotosalfing karena terbentuknya adhesi (perlengketan) pada fimbriae dan ujung tuba, sehingga darah tidak masuk atau hanya sedikit yang dapat masuk ke kavum peritoneum membentuk hematoperitoneum.2 Gejala yang paling sering terjadi akibat over distensi vagina, diantaranya rasa sakit perut bagian bawah, nyeri pelvis dan sakit di punggung bagian belakang. Gangguan buang air kecil terjadi karena penekanan dari vagina yang distensi ke uretra dan menghambat pengosongan kandung kemih. Rasa sakit pada daerah supra 16

pubik bersamaan dengan gangguan air kecil menimbulkan disuria, urgensi, inkontinensia overflow, selain itu juga dapat disertai penekanan pada rectum yang menimbulkan gangguan defekasi.2 Gejala teraba massa di daerah supra pubik karena terjadinya pembesaran uterus, hematometra, distensi kandung kemih, hematoperitoneum, bahkan dapat terjadi iritasi menyebabkan peritonitis. Rock dkk (1997), mengamati 13 pasien hymen imperforata, 10 pasien diantaranya mengalami distensi uterus dan vagina yang luas, setelah diamati sampai usia dewasa, seluruh pasien mengalami endometriosis pelvik, diduga akibat menstruasi retrograde yang terjadi ke dalam rongga abdolmen, saat hymen imperforata belum tertangani.2 Pada Kasus : Benjolan di perut kiri bawah yang dirasakan semakin hari semakin membesar, keras dan nyeri jika ditekan Benjolan semakin nyeri dan nyeri menjalar ke punggung kiri Pasien sempat tidak bisa BAK selama 1 hari

Pemeriksaan Fisik Teraba massa at regio suprapubic sampai hipokondrium sinistra, ukuran 10x5x3 cm, konsistensi kistik, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (+) Hymen buldging (+) 17

2.7 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan pemeriksaan darah rutin, dan urinalisa. 3

b. Pemeriksaan Imaging

Foto abdomen (BNO-IVP), USG abdomen serta MRI Abdominal dan pelvis dapat memberikan gambaran imaging untuk uterovaginal anomali.

Dengan

USG

dapat

segera

didiagnosis

hematokolpos

atau

hematometrokolpos, Selain itu, transrectal ultrasonography dalam membantu delineating complex anatomy. Apabila dengan USG tidak jelas, diperlukan pemeriksaan MRI.

USG dan MRI sebagai pemeriksaan penunjang untuk mengetahui apakah ada kongenital anomali traktus urinaria yang menyertai. 3

c. Pemeriksaan Tambahan Lain

Pemeriksaan invasif tidak perlu dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis sampai terapi definitif dilakukan, mengingat pasien akan merasa cemas (kebanyakan pasien usia muda/usia pubertas).

Laparoskopi

direkomendasikan

pada

beberapa

kasus

tertentu

untuk

mengevakuasi menstruasi retrograde yang memasuki rongga pelvik dan intraabdominal. Prosedur ini diharapkan dapat meminimalisir potensi terjadinya endometriosis sekunder pada usia dewasa.3 18

2.7 Diagnosis Banding Adhesi labium congenital Septum vagina Kista vagina Vaginal agenesis (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome) Testicular feminization syndrome 3

2.8 Penatalaksanaan TINDAKAN PEMBEDAHAN Apabila hymen imperforata dijumpai sebelum pubertas, membran hymen dilakukan insisi/ hymenotomi dengan cara sederhana dengan melakukan insisi silang (gambar 1) atau dilakukan pada posisi 2, 4, 8 dan 10 arah jarum jam disebut insisi stellate (gambar 2).4 Pendapat lain mengatakan, bila dijumpai hymen imperforata pada anak kecil/ balita tanpa menimbulkan gejala, maka keadaan diawasi sampai anak lebih besar dan keadaan anatomi lebih jelas, dengan demikian dapat diketahui apakah yang terjadi hymen imperforata atau aplasia vagina.4 Pada insisi silang tidak dilakukan eksisi membrane hymen, sementara pada insisi stellate setelah insisi dilakukan eksisi pada kuadran hymen dan pinggir mukosa hymen di aproksimasi dengan jahitan mempergunakan benang delayed-absorbable. Tindakan insisi saja tanpa disertai eksisi dapat mengakibatkan membrane hymen menyatu kembali dan obstruksi membrane hymen terjadi kembali.5

19

Untuk mencegah terjadinya jaringan parut dan stenosis yang mengakibatkan dispareunia, eksisi jaringan jangan dilakukan terlalu dekat dengan mukosa vagina. Setelah dilakukan insisi akan keluar darah berwarna merah tua kehitaman yang kental. Sebaiknya posisi pasien dibaringkan dengan posisi fowler. Selama 2-3 hari darah tetap akan mengalir, disertai dengan pengecilan vagina dan uterus. Selain itu, pemberian antibiotik profilaksis juga diperlukan.4 Evaluasi vagina dan uterus perlu dilakukan sampai 4-6 minggu paska pembedahan, bila uterus tidak mengecil, perlu dilakukan pemeriksaan inspeksi dan dilatasi serviks untuk memastikan drainase uterus berjalan dengan lancar. Bila hematokolpos belum keluar, instrumen intrauterine jangan dipergunakan karena bahaya perforasi dapat terjadi akibat peregangan uterus yang berlebihan.5

Insisi Silang

Insisi Stellate

20

Insisi Stellate dilakukan pada posisi arah jam 2, 4, 8 dan 10 Tiap kuadran dieksisi ke arah lateral, tepi dari mukosa hymen dijahit dengan benang delayed absorbable.

Beberapa Teknik Hymenektomi : 5

(1) The patient is placed in the dorsal lithotomy position. The perineum is prepped and draped. The labia are retracted.

(2) The hymenal tags are grasped by tissue forceps, and a small Metzenbaum scissors is inserted through the opening. Stellate incisions are made to open the vaginal canal. If mucus is present, it is gently irrigated away with saline solution.

21

(3) As each stellate tag is elevated with tissue forceps, it is excised at the introital level, and its base is sutured with interrupted 3-0 synthetic absorbable suture.

Atlas of Pelvic Surgery (online edition) Clifford R. Wheeless, Jr., M.D. and Marcella L. Roenneburg, M.D. 2.9 Komplikasi Penanganan dengan teknik operasi yang baik jarang menimbulkan komplikasi Hematocolpos faktor resiko terjadinya PID yang akan berimplikasi terhadap terjadinya infertilitas, nyeri pelvis dan kehamilan ektopik. 3

2.10 Prognosis Prognosis secara klinis umumnya baik. Angka kesembuhan mencapai 90% kasus setelah dilakukan pembedahan. Dari hasil studi menunjukkan wanita dengan hymen imperforata dapat mengalami siklus menstruasi normal dan kehamilan seperti biasanya. Terdapat 10% kasus hymen dapat dapat tertutup kembali pada teknik pembedahan tidak tepat.3

22

BAB 4 KESIMPULAN

Kelainan kongenital merupakan manifestasi penyimpangan pertumbuhan dan pembentukan organ tubuh. Himen adalah suatu membran melingkari orifisium vagina dan tipis tidak utuh yang

mempunyai satu atau beberapa lubang

memungkinkan keluarnya darah menstruasi. Sedangkan kelainan hymen imperforata merupakan

DAFTAR PUSTAKA

1.

Derek, Llewellyn. 2001. Obstetri dan Ginekologi Edisi 6. Jakarta: Hipokrates

2.

Prawirohardjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

3.

http://emedicine.medscape.com/article/269050-workup#a0720 diakses pada 12 Maret 2014.

4.

Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

5.

Wim, de Jong dan Sjamsuhidayat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:EGC

23