Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara Catedra de Fiziologie

Sistemul Cardiovascular
Cursul 4

Electrocardiografia
Carmen Bunu

1. Generaliti - Definiia ECG

Electrocardiograma (ECG) reprezint nscrierea grafic a diferenelor de potenial generate n timpul activitii electrice cardiace. Potenialele electrice sunt produse n inim ca suma potenialelor generate de celulele musculare cardiace n timpul depolarizrii i repolarizrii. La nivel celular: Depolarizarea = modificarea potenialului transmembranar, determinat de deplasarea sarcinilor electrice (electroni sau ioni); Repolarizarea = refacerea potenialului transmembranar de repaus, indus de deplasarea sarcinilor electrice n sens opus, care compenseaz depolarizarea.

Dipolul Cardiac

Depolarizarea i repolarizarea se propag sub forma unor unde prin muchiul cardiac. Generatorul cardiac poate fi privit ca un dipol - dou sarcini electrice egale i de semn contrar (+ i -), separate de o distan mic. Dac dipolul este plasat ntr-un volum omogen se genereaz dou cmpuri electrice sferice (unul pozitiv i altul negativ).

Dipolul Cardiac

Liniile de propagare ale cmpului electric sunt distribuite simetric n raport cu o linie perpendicular, care traverseaz dipolul prin centru. Deoarece corpul este un bun conductor de electricitate, cmpurile electrice se propag pn la suprafaa pielii. Planul perpendicular pe dipol are potenial 0 (punctul de nul).

Vectorul rezultant

Vectorul rezultant = vectorul mediu prin inima parial depolarizat

n orice moment, suma acestor cureni electrici vectorul rezultant: are o anumit direcie, sens i magnitudine poate produce o deflexiune n traseul ECG. Att direcia ct i magnitudinea vectorului cardiac se modific n timpul unui ciclu cardiac.

2. Tipuri de nregistrri ECG

Electrodul = un conductor utilizat pentru a stabili contactul electric cu partea nemetalic a circuitului. Potenialul electric al dipolului se msoar cu electrozi plasai n diferite zone ale corpului, n mod uzual pe piele. Traseul ECG este influenat de: polaritatea dipolului, distana de la electrod la dipol, intensitatea cmpului electric. Tipurile de nregistrare dup plasarea electrozilor: bipolar: ambii electrozi plasai n cmpul electric al inimii; unipolar: un electrod este plasat n cmpul electric iar cellalt n planul de potenial 0.

nregistrarea ECG standard n 12 derivaii

Derivaia ECG = raportul spaial ntre dou puncte n care se plaseaz electrozii, n cmpul electric al inimii. Derivaiile bipolare (standard) ale membrelor (I, II i III) au fost introduse n practic de catre Einthoven. Ele formeaz un triunghi echilateral, cu inima localizat n centru.

Derivaiile unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF) au fost introduse de Wilson. Derivaiile precordiale (V1-V6) sunt derivaii unipolare, la care electrodul explorator (pozitiv) este plasat pe torace, n apropierea cordului.

Plasarea derivaiilor i planul explorat

Plan frontal

Plan transversal

Prin poziiile electrozilor fiecare derivaie ECG vede semnalul ECG din unghiuri diferite: Derivaiile membrelor culeg activitatea electric n planul frontal; Derivaiile precordiale culeg activitatea electric n planul transversal. Circuitul este nchis prin dispozitive specializate - electrocardiografe, care nregistreaz semnalele, de obicei pe hrtie.

Direcia i magnitudinea vectorului rezultant

Un curent electric orientat spre electrodul pozitiv n culegerea bipolar induce o deflexiune pozitiv pe traseul ECG. Dac numrul de celule miocardice depolarizate n aceast direcie crete intensitatea curentului va crete. Cu ct intensitatea curentului este mai mare i deflexiunea ECG va fi mai mare.

Direcia i magnitudinea vectorului rezultant

Un curent electric care se ndeprteaz de electrodul pozitiv n culegerea bipolar induce o deflexiune negativ pe traseul ECG. Dac numrul de celule miocardice depolarizate (dipoli) n aceast direcie crete, atunci intensitatea curentului va crete. Cu ct intensitatea curentului este mai mare, cu att deflexiunea va fi mai negativ.

Relaia derivaie-vector rezultant-deflexiune ECG

Dac unda de depolarizare are acelai sens cu axul derivaiei ECG i: a) este paralel cu acesta deflexiune pozitiv maxim pe traseul ECG; b) are o direcie oblic n raport cu acesta deflexiune pozitiv mai redus pe traseul ECG.

a)

b)

Relaia derivaie-vector rezultant-deflexiune ECG

c)

Dac unda de depolarizare este de sens opus cu axul derivaiei i: c) este paralel cu acesta deflexiune negativ maxim pe traseul ECG; d) are o direcie oblic n raport cu acesta deflexiune negativ mai redus ECG.

d)

e)

Dac unda de depolarizare este perpendicular pe axul derivaiei (e) nu se nregistreaz nici o deflexiune (suma undelor = 0).

Relaia dintre vectorul inimii i derivaia ECG

Derivaiile membrelor a) Derivaiile bipolare ale membrelor (standard)

nregistreaz activitatea electric a inimii n plan frontal. Termenul bipolar nseamn c ECG este nregistrat ntre doi electrozi exploratori (+ i -) plasai pe membre: braul drept (R), braul stng (L) i piciorul stng(F). Cele trei derivaii bipolare nregistreaz diferenele de potenial ntre: - D I - braul drept (R - ) i braul stng (L + ); - D II - braul drept (R - ) i piciorul stng (F + ); - D III - braul stng (L -) i piciorul stng (F + ).

Derivaiile bipolare ale membrelor

R R L

F Deriva ia Deriva iaII Deriva ia Deriva iaII II

F Deriva ia Deriva iaIII III

Derivaiile membrelor b) Derivaiile unipolare ale membrelor

nregistreaz activitatea electric a inimii n plan frontal. Sunt unipolare deoarece folosesc un singur electrod explorator (pozitiv), plasat pe un membru, conectat cu centrul inimii, considerat ca punct de referin (potenial nul). Punctul de referin rezult prin conectarea celorlali doi electrozi ntre ei. Derivaia unipolar nregistreaz potenialul membrului respectiv i este amplificat (a): - aVR - electrodul explorator este plasat pe braul drept; - aVL - electrodul explorator este plasat pe braul stng; - aVF - electrodul explorator este plasat pe piciorul stng.

Derivaiile unipolare ale membrelor

aVR aVR

aVL aVL

aVF aVF

Derivaiile membrelor triunghiul lui Einthoven Sistem triaxial Sistem hexaxial

aVR

aVL aVR

aVL

I II III

III aVF

II aVF

Derivaiile membrelor triunghiul lui Einthoven

Pereii inimii vzui de diferitele derivaii ale membrelor:

Peretele lateral al VS: derivaiile DI, aVL; Peretele inferior: derivaiile DII, DIII i aVF; Faa endocavitar a inimii: derivaia aVR; NOT: Peretele posterior al inimii nu este explorat n mod direct.

aVR

aVL

I

III

II aVF

Derivaiile precordiale (V)

nregistreaz activitatea electric a inimii n plan transversal Sunt derivaii unipolare, cu electrodul pozitiv situat pe torace (V1-V6) i electrodul de referin format din cele trei derivaii ale membrelor unite. Electrodul explorator poziionat dup cum urmeaz: - V1 - spaiul IV intercostal drept parasternal; - V2 - spaiul IV intercostal stng parasternal; - V3 - la jumtatea distanei dintre V2 i V4; - V4 - spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular (apexul); - V5 - spaiul V intercostal stng, pe linia axilar anterioar; - V6 - spaiul V intercostal pe linia axilar mijlocie.

Derivaiile precordiale

Pereii inimii vzui de ctre derivaiile precordiale: Peretele anterior al inimii: Derivaiile V1,V2; Septul interventricular: Derivaia V3; Apexul: Derivaia V4; Peretele lateral al VS: Derivaiile V5,V6.

3. Caracteristicile parametrilor ECG

Reprezentarea ECG a fiecrui ciclu cardiac conine: - unde: P, Q, R, S, T i U (deflexiuni pozitive sau negative). - segmente: poriunile cuprinse ntre unde. - intervale: includ segmente i unde. Traseul ECG este nregistrat n condiii standard, cu: - amplitudinea: 1mm=0.1 mV i durata: 1mm=0.04 s.

Unda P

Poriunea ECG care corespunde depolarizrii atriale (ADAS); Definete ritmul sinusal; Aspect: rotunjit i uniform; Sens: pozitiv n majoritatea derivaiilor, negativ n aVR; pozitiv sau difazic n V1,V2; Durat 0.06-0.10 sec; Amplitudine <0.25 mV; Ax electric mediu n plan frontal: 0o-5o.

Complexul QRS

Cea mai semnificativ component a traseului ECG, corespunde cu depolarizarea septului IV i ventriculilor; Aspect: prima und negativ =Q: durata < 0,04sec; amplit <1/4 R (DIII, aVF, V5-V6) absent n V1-V4; prima und pozitiv = R: prezent n majoritatea derivaiilor; cea de-a doua und negativ sau prima negativ dup R = S.

Complexul QRS

Durat: 0,08 i 0,10 sec; Amplit.: 1-1,5 mV (10-15mm): amplitudine minim: 0,5 mV n DI, DII, DIII; 1 mV n derivaiile precordiale. Ax electric n plan frontal: -30o- +110o (ax intermediar = +30o- +60o).

Complex ul QRS - semnificaia undelor Complexul

Prima zon activat a muchiului ventricular este septul interventricular, cu vectorul rezultant de la stnga spre dreapta i de jos n sus unda Q. Urmeaz activarea: apexului i pereilor ventriculari laterali, dinspre endocard spre epicard, cu vectorul rezultant de la dreapta la stnga i de sus n jos unda R. Ultimele zone depolarizate sunt bazele ventriculilor, care sunt activate de jos n sus i spre dreapta unda S.

Complex ul QRS n derivaiile membrelor Complexul n

-90o Ax intermediar (+30o +60o )
aVL

aVR

-30o
I

aVR

0o II
III

aVL aVF

+30o +110o
III II aVF

+60o

+90o

Axul cu derivaia pe care are cea mai mare proiecie. Axul pe derivaia pe care are cea mai mic proiecie (0).

Complex ul QRS n derivaiile membrelor Complexul n

-90o
aVR

Ax verticalizat (+60o +110o)

aVL

-30o

0o

+30o
III

+110o

aVF

II

+60o

+90o

Complex ul QRS n derivaiile membrelor Complexul n

-90o Ax orizontalizat (-30o +30o)
aVL

aVR

-30o

0o

+30o +110o
III II aVF

+60o

+90o

Complex ul QRS n derivaiile precordiale Complexul n V1, V2: Derivaii drepte V5, V6: Derivaii stngi

Aspect QRS: - V1,V2: R<S (rS); - V3,V4: zona de tranziie (R=S); - V5,V6: - R>S (Rs); - apare Q. - Index Sokolov: SV2 + RV5 < 35 mm.

Unda T

Reflect repolarizarea ventricular (epicard endocard); Aspect: rotunjit, asimetric, cu panta descendent mai abrupt; Sens: concordant cu complexul QRS pozitiv n majoritatea derivaiilor; negativ: aVR +/- n DIII, aVF, V1 Amplitudine < 1/3 QRS (< 6 mm); Durata: 0,13-0,30 sec; Modificat de factori: fiziologici: SNVP T nalt, asimetric (precordiale); ++ + factori umorali (PO2 , Ca , K ).

Unda U

Corespunde cu repolarizarea muchilor papilari sau postdepolarizarea n fibrele Purkinje; Aspect: mic, rotunjit; Acelai sens cu unde T din aceeai derivaie; Amplitudinea < 1/4 T din aceeai derivaie; + mai evident la FC, [K ]; mai bine exprimat n derivaiile precordiale drepte (V1,V2).

Segmentul PQ, ST. Punctul J

segmentul PQ (PR) = stadiul depolarizat atrial, durata 0,06-0,10 sec. segmentul ST = stadiul depolarizat ventricular; izoelectric (1 mm) cu durata de 0.05-0.15 sec. punctul J - sfritul depolarizrii ventriculare, uneori greu de depistat; patologic - n cardiopatia ischemic: supra/subdenivelare mai marcat leziune.

Punct J

Intervale ECG

interval PR(PQ) = conducerea atrio-ventricular (conducerea intraatrial, NAV, i prin sistemul His-Purkinje); durat: 0,12-0,20 sec; sindrom de preexcitaie BAV. interval ST = stadiul depolarizat ventricular i repolarizarea ventricular; modificri caracteristice n: cardiopatia ischemic, tulburrile de repolarizare ventricular.

Intervale ECG

interval QT = sistola electric ventricular (SEV), cuprinde depolarizarea i repolarizarea ventricular; durat: 0,35-0,45 sec (n funcie de FC). interval RR = durata unei revoluii cardiace (ntre dou complexe QRS succesive) util pentru determinarea FC; durat: variaz invers proporional cu FC (la FC=75 bpm, RR este de 0,80 sec).

FC =

60 1500 = RR 0,04 RR

ECG Unde, Segmente, Intervale

interval RR

Interpretarea traseului ECG 1. Stabilirea ritmului cardiac 2. Stabilirea FC 3. Stabilirea axului electric 4. Analiza morfologic i cronologic a traseului ECG

Interpretarea traseului ECG 1. Stabilirea ritmului: normal = ritm sinusal Criterii: unde P de aspect normal, urmate de complexe QRS normale la intervale PQ regulate.
60 1500 = 2. Stabilirea FC: FC = RR 0,04 RR

- Normal: FC=60-80 bpm - Variaii: FC>100 bpm tahicardie sinusal ( SNVS), FC<60 bpm bradicardie sinusal ( SNVP). - Aritmia sinusal respiratorie: FC n inspir, FC n expir. Frecvent la copii.

Interpretarea traseului ECG 3. Stabilirea axului electric: prin metoda triunghiului lui Einthoven sau triaxial - Valori normale: - 30 - +110 - ax orizontalizat: - 30 - +30 (obezi, gravide) - ax intermediar: + 30 - +60 - ax verticalizat: + 60 - +110 (longilini, tineri) - Rotaia inimii n plan orizontal: - orar (la stnga): zona R=S V5,V6 - antiorar (la dreapta): zona R=S V1,V2 - Patologic: - ax deviat la stnga: mai negativ de -30 - ax deviat la dreapta: peste +110
Ax electric Proiecie maxim Proiecie minim 0 DI aVF 30 aVR DIII 60 DII aVL 90 aVF DI

Interpretarea traseului ECG 4. Analiza morfologic i cronologic a traseului ECG: identificarea elementelor grafice ECG (unde, segmente, intervale), msurarea duratei i amplitudinii elementelor grafice ECG, aprecierea morfologiei undelor, aprecierea poziiei segmentelor PQ i ST fa de linia izoelectric, identificarea elementelor grafice ECG patologice.

ECG n 12 Derivaii

Utilitatea ECG Determinarea FC; Evaluarea funciei de conducere cardiac; Determinarea axei electrice a inimii; Determinarea: aritmiilor cardiace; tulburrilor de conducere; leziunilor peretelui cardiac; NU aduce informaii despre funcia de pomp a inimii.

ECG n 12 Derivaii