Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan ( dizygotic) atau bila satu ovum yang

sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic). Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 4 per 1 kehamilan pada semua jenis suku bangsa! 3 " dari semua jenis kehamilan kembar. Kembar dizygoti# (fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami pembuahan se#ara terpisah! $ " dari semua jenis kehamilan kembar. 1% tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh karena &

'emakaian luas dari obat induksi ovulasi 'enerapan ()* (assisted reproductive technology)

+orbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibanding kehamilan tunggal akibat &

'ersalinan preterm 'erdarahan ,n-eksi traktus urinarius .ipertensi dalam kehamilan

2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 1 minggu) +ortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena &

Kelainan kromosome 'rematuritas Kelainan kongenital .ipoksia *rauma

.al0hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembar monozygotik. PATOGENESIS 1. Kehamilan kembar MONOZYGOTIK Kehamilan kembar yang terjadi dari -ertilisasi sebuah ovum dari satu sperma. 1iasanya memiliki jenis kelamin sama. 'erkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi 2mumnya memiliki karakteristik -isik sama ( bayangan #ermin) 3 namun dengan sidik jari yang berbeda. 1. Kehamilan kembar DIZYGOTIK Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma. Kehamilan kembar dizyogiti# dapat memiliki jenis se4 berbeda atau sama. 5aktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygoti# &

o o o o o o o o o

)as (lebih sering pada kulit ber6arna) (ngka kejadian di 7epang 1.3 & 1 3 di 8igeria 49 & 1 dan di 2:( 12 &1 ;enderung berulang. +enurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu). 2sia (sering terjadi pada usia 3% 4% tahun). 2kuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar. <olongan darah = dan ( sering mempunyai anak kembar. :ering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi. 'enggunaan klomi-en sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygoti# sebesar % 1 " .

1. Bentuk kehamilan kembar lain

o o o

5ertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma. 5ertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian #oitus yang berbeda (superfecundasi) Superfetation adalah -ertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena #orpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

FAKTO FAKTO TE KAIT 1. (nemia gravidarum sering terjadi . 2. <angguan pada sistem respirasi dimana Respiratory tidal volume meningkat tapi pasien lebih bebas berna-as oleh karena kadar progesteron yang tinggi. 3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya h;<. 4. 'erubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular! sistem respirasi! sistem <astrointestinal ! ginjal dan sistem muskuloskeletal. %. *ermasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian &
o o o o o o

(nemia gravidarum ,n-eksi traktus urinariums 'reeklampsia eklampsia 'erdarahan sebelum0selama dan sesudah persalinan Kejadian plasenta previa ,nersia uteri

A. Pla!enta "an tali#u!at 'lasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada gambar 22.1! tergantung pada saat >pembelahan a6al? pada dis#us embrionik. @ariasi yang dapat terlihat adalah &

Selaput ketuban pada kehamilan kembar 1. 'embelahan sebelum stadium morula dan di-erensiasi tro-oblas (pada hari ke ,,,) menghasilkan 1 atau 2 plasenta! 2 #horion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygoti# dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygoti#) 2. 'embelahan setelah di-erensiasi tro-oblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke ,@ @,,,) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar monozygoti#) 3. 'embelahan setelah di-erensiasi amnion ( hari ke @,,, A,,,) menghasilkan 1 plasenta! 1 #horion dan 1 amnion 4. 'embelahan setelah hari ke 1% menyebabkan kembar tak sempurna! pembelahan pada hari ke A,,, A@ menyebabkan kembar siam. +asalah paling serius pada plasenta mono#horioni# adalah jalur pintas pembuluh darah yang disebut sebagai sindroma twin to twin tranfusion yang terjadi akibat anastomosis masing0masing individu sejak kehamilan a6al mereka.

Komunikasi yang terjadi dapat ateri0arteri! vena0vena atau arteri vena. Bang paling berbahaya adalah kombinasi arteri0vena yang dapat menyebabkan sindroma twin to twin tranfusion 7anin resipien akan mengalami & edematous! hipertensi! asites! CkernD i#terus! pembesaran ginjal dan jantung! hidramnion akibat poliuria! hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama. 7anin donor & ke#il! pu#at! dehidrasi akibat '7*0'ertumbuhan janin terhambat! malnutrisi dan hipovolemia! oligohidramnion! anemia berat! hidrops -etalis dan gagal jantung. Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin. 7anin kedua sering mengalami an#aman terjadinya solusio plasenta! hipoksia! serta constriction ring dystocia. Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar $" (pada kehamilan tunggal 1") Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan monozygotik. Kembar mono#horioni#0monoamnioti# ( angka kejadian 1 & 1 kehamilan kembar) memiliki kemungkinan lahir hidup % " akibat komplikasi talipusat. 'ada kasus ini sebaiknya diren#anakan :; pada kehamilan 32 34 minggu untuk men#egah terjadinya komplikasi pada talipusat. B. $anin +elalui pemeriksaan ultrasonogra-i se#ara dini! diketahui bah6a angka kejadian kehamilan kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira0kira 3.29 %.39". 8amun 2 " diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang se#ara spontan dan kadang0kadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang merupakan kjadian abortus (vanishing twin). Kelainan kongenital pada kehamilan kembar E 2" ( pada kehamilan tunggal E 1") Kelainan kongenital pada kembar monozygoti# lebih sering. GE$A%A K%INIK 1. Ge&ala "an Tan"a 1. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat. 2. *anda0tanda yang sering terlihat &

2kuran uterus lebih besar dari yang diharapkan. Kenaikan berat badan ibu berlebihan. 'olihidramnion. )i6ayat ()* ((ssisted )eprodu#tive *e#hnology) Kenaikan +:(5' (maternal serum alpha -eto protein) 'alpasi yang meraba banyak bagian ke#il janin. Fetik 7antung 7anin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan -rekuensi sebesar G H detik per menit.

1. Temuan %ab'rat'rium

:ebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan +:(5' dan atau ultrasonogra-i. Kadar .ematokrit dan .emoglobin menurun. (nemia maternal & hipokromik normositik. Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan =<**0oral glu#osa toleran#e test. 1. Pemerik!aan ultra!'n'(ra)i 'emeriksaan ultrasonogra-i pada kehamilan kembar harus dikerjakan. 'ada kehamilan kembar di#horioni# & jenis kelamin berbeda! plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (G 2mm) atau >t6in peak sign? dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu. 'ada kehamilan mono#horionik tidak terlihat gambaran diatas.

'resentasi verte40verte4 I % " kasus kehamilan kembar 'resentasi verte40bokong I 33" kasus kehamilan kembar 'resentasi bokong0bokong I 1 " kasus kehamilan kembar

DIAGNOSA BANDING 1. Kehamilan tun((al Kesalahan dalam penentuan tanggal .'.*0hari pertama haid terakhir dan Jstimated Fate o- ;on-inement0JF; sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar. *. P'lihi"ramni'n +. M'la ,i"ati"'!a -. Tum'r ab"'men "alam kehamilan.

+ioma uteri *umor ovarium @esika urinaria yang penuh

/. Kehamilan Kembar "en(an k'm#lika!i 1ila satu dari janin kembar dizygotik mati! janin yang mati akan mengalami mumi-ikasi 7anin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan keputusan kliniknya amat sulit. PENATA%AKSANAAN

Per!alinan 'asien harus segera ke rumah sakit bila mun#ul tanda a6al persalinan! K'F atau mengalami perdarahan pervaginam. 'enilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal. 'ersiapan0persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan. Kla!i)ika!i #re!enta!i intra#artum . 1. @erte4 @erte4 ( 4 ") 2. @erte4 non@erte4 ! bokong atau lintang ( 2 " )

Kiri : presentasi vertex-vertex Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong Penatalak!anaan #er!alinan .

'osisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin. 1ila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan se#tio #aesar. 1ila janin pertama letak kepala! dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam. 1ila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala! dikha6atirkan terjadi interlo#king sehingga persalinan anak pertama mengalami after coming head :etelah janin pertama lahir! biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bah6a kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin in-use setelah dipastikan anak ke ,, dapat lahir pervaginam.

ekanisme !nterlocking pada persalinan kembar KOMP%IKASI

.ipertensi dalam kehamilan (nemia 'olihidramnion 'ersalinan preterm 'ersalinan ma#et akibat interlocking atau collision bagian terendah janin +ortalitas perinatal meningkat

P OGNOSIS

+ortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal. )i6ayat persalinan dengan kembar dizygoti# meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 1 kali lipat. +orbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 3$ 3H minggu.

u&ukan 1. Ber(hella 01 Kau)mann M& 8atural history o- t6in to t6in tran-usion syndrome.eproud +ed 4K&4H !2 1 2. 2au3k4ell S1 Mur#h5 D$& *he e--e#t o- mode o- delivery and gestational age on neonatal out#ome o- the non0#ephali#0presenting se#ond t6in. (m 7 =bstet <yne#ol 1H$&13%K!2 2 3. De2herne5 A,. Nathan % & +ultiple 'regnan#y in "urrent #bstetrics and $ynecologic %iagnosis and &reatment ! +#<ra6 .ill ;ompanies! 2 3 4. Demaria F1 G'))inet F1 Ka5em G!et al& +onoamnioti# t6in pregnan#ies & (ntenatal management and perinatal result o- 19 #onse#utive #ases. 17=< 111&22! 2 4 %. 0i3t'ria A1 M'ra G1 Aria! F&'erinatal out#ome! pla#ental pathology and severity o- dis#ordan#e in mono#horioni# t6ins. =bstet <yne#ol 9$&31 ! 2 1