Plan anual de la calidad en un servicio de anlisis clnicos

Annual quality plan in a clinical laboratory ngel Salas Garca a, Carmen Gimeno Bosch b, Marta Buxeda Figuerola b, Xavier Martnez Oll b,
a

!lani"icaci# i $ualitat, %os&ital de 'errassa, Consorci Sanitari de 'errassa, 'errassa, Barcelona, (s&a)a* b Servei d+,n-lisis Clni.ues, %os&ital de 'errassa, Consorci Sanitari de 'errassa, 'errassa, Barcelona, (s&a)a*

Palabras Clave
Cuadro de mando. Cuadro de mando integral. Indicadores de gestin. Plan de calidad..

Keywords
Das board. !alanced scorecard. "trategic plan. #anagement indicators. $uality plan.

%esumen
/ntroducci#n 0 ob1etivo el Servicio de ,n2lisis Clnicos del Consorcio Sanitario de 'errassa im&lant# un Sistema de Gesti#n de la Calidad en el a)o 3445* 6esde ese a)o hasta 3447, su !lan ,nual de la Calidad ha ido incor&orando distintos com&onentes* (l ob1etivo de este traba1o es &resentar el !lan de Calidad del a)o 3447, en el .ue se han incluido los tems del sistema .ue tienen indicadores asociados* Material 0 m todo se elaboran los ob1etivos anuales de la calidad del laboratorio de acuerdo con la 6irecci#n de !lani"icaci#n 0 Calidad del Consorcio* Se agru&an las acciones de me1ora, generales o &or 2reas del laboratorio, dando lugar a un !lan de Me1ora* Se agru&an los indicadores de los &rocesos del laboratorio seg8n9 indicadores de &rocesos 0 sub&rocesos estrat gicos, indicadores de &rocesos 0 sub&rocesos o&erativos e indicadores de &rocesos 0 sub&rocesos de so&orte "ormando el cuadro de mando* Se &re&ara el cuadro de mando integral de acuerdo con las lneas estrat gicas de"inidas &or la ,lta 6irecci#n del Consorcio* :esultados se ha elaborado el !lan ,nual de la Calidad del a)o 3447 constituido &or los ob1etivos de la calidad, el &lan de me1ora, el cuadro de mando 0 el cuadro de mando integrado* Conclusiones el !lan ,nual de la Calidad &ermite hacer un seguimiento de los ob1etivos 0 de los &rocesos im&lantados en

nuestro servicio* 'ambi n se &uede ver c#mo se re"le1an las lneas estrat gicas del Consorci Sanitari de 'errassa en el Servicio de ;aboratorio*

Artculo
/ntroducci#n (n los 8ltimos a)os, los servicios de an2lisis clnicos se han im&licado en el desarrollo 0 la im&lantaci#n de distintos sistemas de calidad* <no de los retos .ue se &resenta es dis&oner de un m todo sistem2tico &ara dise)ar e im&lantar un sistema de indicadores* (s im&ortante &oder contar con un modelo normalizado, 0a .ue &ermitir2 realizar com&araciones con otros servicios analticos 0 &racticar estrategias de me1ora, entre ellas el benchmarking* (n nuestro sistema de calidad, hemos ido incor&orando, ba1o la denominaci#n !lan ,nual de Calidad, todos los tems .ue tienen indicadores asociados* (l !lan de 3445 estaba constituido &or los ob1etivos de calidad anuales, los indicadores asociados a los &rocesos 0 sub&rocesos 0 las &rimeras acciones de me1ora* (n 344= se elabor# el &rimer cuadro de mando >CM?, agru&ando los indicadores de los &rocesos del laboratorio, seg8n los ti&os de &rocesos9 estrat gicos, o&erativos 0 de so&orte* 'ambi n se agru&an las acciones de me1ora, generales o &or 2reas del laboratorio dando lugar al &lan de me1ora >!M?* (n 3447 se dise)# 0 se im&lant# el &rimer cuadro de mando integral >CM/?* (sto su&uso un reto &ara el laboratorio, 0a .ue es un tema novedoso 0 en el .ue se carece de ex&eriencia* !ara dise)ar un sistema de indicadores .ue tenga &resentes las lneas estrat gicas del Consorcio Sanitario de 'errassa >CS'? 0 &lasmarlas en el da a da del laboratorio, recurrimos a estudiar entidades de cam&os no sanitarios con m2s tradici#n 0 ex&eriencia en este tema* (sas entidades han o&tado ma0oritariamente &or dos modelos9 policy deployment >,@ao, ABBA?A 0 balanced scorecard >Ca&lan, ABBD?3* (l &rimero de ellos tuvo una gran di"usi#n en Ea&#n desde los a)os sesenta 0 est2 relacionado con el !remio 6eming a la excelencia, mientras .ue el segundo se ha im&uesto en las em&resas de (stados <nidos 0 es el .ue se tiene &resente a la hora de otorgar el &remio Malcom Badrige de excelencia* ;os dos tienen venta1as e inconvenientes, .ue se &resentan en el libro de %erediaF* (n nuestro caso, nos &areci# o&ortuno basarnos en el modelo de Ca&lan como herramienta &ara dise)ar nuestro &rimer CM/ del laboratorio* Seg8n %oGard :ohm5 del Balanced Scorecard /nstitute de (stados <nidos, el CM/ es Hun sistema de administraci#n de desem&e)o .ue &uede utilizarse en cual.uier organizaci#n, grande o &e.ue)a, &ara alinear la visi#n 0 la misi#n con los re.uerimientos del cliente 0 las tareas diarias, administrar las estrategias del negocio, su&ervisar las me1oras en la e"iciencia de las o&eraciones 0 crear ca&acidad organizativa comunicando los &rogresos a todo el &ersonalI* Seg8n &ro&onen Ca&lan et al=, en &rimer lugar en el CM/ se debe &lasmar la misi#n 0 la estrategia de una organizaci#n en un con1unto de medidas de la actuaci#n agru&adas seg8n cuatro &ers&ectivas9 "inanzas, clientes, &rocesos internos 0 em&leados, 0 a continuaci#n se debe de"inir una serie de "actores clave .ue &ermitir2n me1orar la &re&araci#n de los em&leados 0 aumentar su motivaci#n, incrementar la calidad de los servicios me1orando los &rocesos, me1orar la satis"acci#n de los clientes 0 conseguir la me1ora de los resultados

econ#micos* , &artir de a.u, ha0 .ue &ro&oner una serie de indicadores .ue nos mostrar2n si estamos traba1ando en la direcci#n adecuada &ara alcanzar los ob1etivos .ue se han establecido &reviamente* 6e"iniciones Benchmarking79 metodologa .ue consiste en com&arar los &rocesos 0 las &restaciones de los &roductos 0 servicios de una organizaci#n con los de los lderes reconocidos a "in de identi"icar o&ortunidades &ara la me1ora de la calidad* Cuadro de mando79 herramienta de gesti#n .ue "acilita la toma de decisiones 0 recoge un con1unto coherente de indicadores .ue &ro&orcionan a la alta direcci#n 0 a las "unciones res&onsables una visi#n com&rensible del negocio o de su 2rea de res&onsabilidad* ;a in"ormaci#n a&ortada &or el CM &ermite en"ocar 0 alinear a los e.ui&os directivos, las unidades de negocio, los recursos 0 los &rocesos con las estrategias de la organizaci#n* Cuadro de mando integral=9 herramienta de gesti#n .ue, mediante un sistema integrado de ob1etivos, indicadores e iniciativas, describe la estrategia de una organizaci#n 0 &ermite controlar c#mo se va alcanzando estos ob1etivos estrat gicos* IndicadorD9 datos o con1unto de datos .ue a0udan a medir ob1etivamente la evoluci#n de un &roceso o una actividad* Objetivo de la calidadJ9 lo .ue se ambiciona o se &retende res&ecto a la calidad* Plan de la calidadJ9 documento .ue es&eci"ica .u &rocedimientos 0 recursos asociados ha0 .ue a&licar 0 .ui n 0 cu2ndo debe a&licarlos a un &ro0ecto, &roducto, &roceso o contrato es&ec"ico* Material 0 m todo 6escri&ci#n del servicio de an2lisis clnicos >laboratorio? (l laboratorio est2 situado en el %os&ital de 'errassa "ormando &arte del Consorci Sanitari de 'errassa >CS'?, .ue &ertenece a la :ed %os&italaria de <tilizaci#n !8blica >X%<!?* (s un laboratorio hos&italario de an2lisis clnicos integrado, con &rocesos &rogramados de rutina 0 de urgencias .ue atiende a las extracciones &rocedentes de los &acientes ingresados en el hos&ital, con F54 camas de agudos, m2s las &rocedentes de las extracciones &rogramadas de consultas externas* 'ambi n da servicio a un hos&ital &enitenciario con F3 camas, a F5 centros de atenci#n &rimaria >C,!? 0 dos centros de atenci#n &rimaria es&ecializada, con una cobertura de &oblaci#n de 544*444 habitantes* 6e estos F7 C,!, 7 son gestionados &or el CS', 0 a los dem2s se &ro&orciona el servicio analtico mediante un contrato realizado con el Servei Catal- de la Salut, de&endiente de la Generalitat de Catalun0a* 'iene im&lantado un Sistema de Gesti#n de la Calidad >SGC? certi"icado en 3445 &or ,(KO:*

6ocumentaci#n em&leada L Marc general per establir els objectius i el pressupost 2006* ComitM de 6irecci# del Consorci Sanitari de 'errassa, 3F de se&tiembre de 344=* L Base de datos del ;aboratorio*

L :egistros del Sistema de Gesti#n de la Calidad del ;aboratorio* L /n"orme ,nual de la <nidad de Garanta de la Calidad del 344=* L /n"orme de la :evisi#n del Sistema de Gesti#n de la Calidad corres&ondiente al a)o 344= realizado &or el 6irector del ;aboratorio*

Misi#n de la organizaci#n >CS'?B H$ueremos ser una instituci#n de atenci#n integrada de la salud de las &ersonas, orientada a la &oblaci#n del NallMs Occidental 0 "uertemente vinculada a los munici&ios* I<na organizaci#n actual, tanto en su modelo de atenci#n >integraci#n de niveles, alternativas a la atenci#n convencionalO? como en su estructura "sica 0 en sus e.ui&amientos, 0 en sus instrumentos de organizaci#n 0 gesti#n, .ue utiliza las alianzas estrat gicas como vehculo &ara conseguir sus ob1etivos*I ;neas estrat gicas del CS' 3445P344JB L %acia una organizaci#n sanitaria de atenci#n integrada >OS/?9 am&liaci#n 0 reorientaci#n de la o"erta de servicios* L ,ctualizaci#n del modelo de atenci#n, organizaci#n 0 gesti#n*

L Modernizaci#n de la estructura "sica 0 de los e.ui&os* L (stablecimiento de alianzas estrat gicas*

Misi#n 0 visi#n del servicio de an2lisis clnicosA4 H;a visi#n clnica integrada de las necesidades de un laboratorio, as como la calidad total en su servicio, son elementos clave &ara hacer de su labor un so&orte e"icaz &ara el diagn#stico clnico con una calidad 0 rentabilidad #&tima* I!or este motivo hemos de"inido .ue la misi#n del Servicio de ,n2lisis Clnicos del CS' es9 mediante los an2lisis clnicos de cual.uier muestra biol#gica, obtener resultados correctos 0 &ro&orcionar in"ormaci#n diagn#stica, en un tiem&o de res&uesta adecuado, en un "ormato a&ro&iado 0 &artici&ar en la inter&retaci#n &ara .ue sea 8til &ara el en"ermo, tanto &ara la &revenci#n como &ara el diagn#stico, &ron#stico 0 control de la evoluci#n de la en"ermedad, as como tambi n &artici&ar en actividades docentes 0 de investigaci#n* ICreemos .ue esta visi#n integrada de las necesidades de un ;aboratorio es la .ue realmente &uede dar soluciones a sus &roblemas, as como hacer de su traba1o un so&orte e"icaz &ara el diagn#stico clnico, con una calidad 0 rentabilidad #&timas*

I(l Servicio de ,n2lisis Clnicos tambi n asume 0 com&arte la misi#n 0 visi#n del C%' as como los su0os &ro&iosI* !rocedimiento (l m todo de traba1o .ue se em&lea consiste en de"inir los ob1etivos de calidad anuales, as como el !M, el CM 0 el CM/ asignando los ob1etivos corres&ondientes* (n nuestro sistema de gesti#n de la calidad, hemos agru&ado ba1o la denominaci#n !lan ,nual de la Calidad todos los com&onentes del sistema .ue tienen indicadores asociados, .ue en 3447 son9 ob1etivos de calidad, !M, CM 0 CM/* Ob1etivos de la calidad ;os ob1etivos de la calidad surgen de la &oltica de la calidad 0 de las lneas estrat gicas del CS'Q se utilizar2n &ara el dise)o del CM/* Se &actan anualmente con la 6irecci#n de !lani"icaci#n 0 Calidad del CS'* !lan de me1ora* ,cciones de me1ora ;as acciones de me1ora surgen de la revisi#n del sistema del a)o anterior* 'ambi n se ha tenido en cuenta el resultado de la auditora externa del a)o anterior >344=?, realizada &ara determinar el grado de me1ora im&lantado e identi"icar o&ciones de me1ora en el servicioAA* Se &resenta un e1em&lo de me1ora del 2rea de microbiologa9 o&timizaci#n de las determinaciones analticas en las muestras de orina &ara reducir la actividad analtica* (l estado inicial es &rogramar sedimento 0 urinocultivo a todas las &eticiones .ue lo solicitan* (stado "inal9 &rogramar sedimento 0 urinocultivo en los casos .ue &roceda* !rimero, en "unci#n del diagn#stico clnico se &rogramaba sedimento o no, 0 &osterior cultivo* Segundo, en "unci#n del sedimento, se &rograma cultivo o no* Cuadro de mando (l dise)o del CM de los &rocesos del laboratorio se realiza siguiendo las directrices del documento <K( 77AD=D* ;os indicadores se han agru&ado seg8n el ti&o de &roceso con el .ue est n asociados9 indicadores de &rocesos 0 sub&rocesos estrat gicos, de &rocesos 0 sub&rocesos o&erativos 0 de &rocesos 0 sub&rocesos de so&orte* Ob1etivos del cuadro de mando ;os ob1etivos asociados a los indicadores del CM, exce&to los .ue corres&onden a los indicadores de gesti#n R/>!:OS4=?TTR, &roceden del hist#rico de nuestro sistema de gesti#n de la calidad* !ara cada indicador se asignan dos ti&os de ob1etivos, el ob1etivo deseable 0 el ob1etivo ace&table* Kormalmente el ob1etivo ace&table es el .ue se alcanz# el a)o anterior 0 el deseable es el .ue su&one una im&licaci#n en la me1ora continua del &roceso* (l seguimiento de los ob1etivos es trimestral, exce&to cuando s#lo a&arece un dato en la columna anual, en cu0o caso es anual*

6urante 3447 se ha &artici&ado en el e1ercicio de intercom&araci#n H;aborator0 Management /ndex !rogram >;M/!?I, organizado &or el College o" ,merican !athologistsA3, de donde &rovienen los ob1etivos corres&ondientes a los indicadores de gesti#n* Cuadro de mando integral !ara el dise)o del CM/, se &rocede del siguiente modoAFPA=9

L 'omamos cada una de las lneas estrat gicas del CS'* L !lanteamos las &ers&ectivas a considerar &ensando en el Servicio de ;aboratorio* L /denti"icamos los "actores clave >algunos autores los denominan "actores de xito?* (n nuestro caso son los ob1etivos de calidad* L 6e"inimos los indicadores asociados 0 los ob1etivos &ara cada "actor clave*

Se han seguido los cinco &rinci&ios de gesti#n indicados &or Ca&lan et alA79

L 'raducir la estrategia a t rminos o&erativos* L ,linear la em&resa con la estrategia* L %acer de la estrategia el traba1o diario de todo el mundo* L %acer de la estrategia un &roceso continuo* L Movilizar el cambio a trav s del liderazgo directivo*

!lan ,nual de la Calidad 3447 Con los ob1etivos anuales de la calidad, el &lan de me1ora .ue recoge las acciones de me1ora generales del servicio 0 las acciones de me1ora es&ec"icas de las 2reas del laboratorio, el CM 0 el CM/, se &re&ara el !lan de Calidad 3447 teniendo como re"erencia la norma <K( 77AD57* /m&lantaci#n del &lan anual de la calidad ;a monitorizaci#n del &lan "orma &arte del seguimiento del sistema de gesti#n de calidad, .ue adem2s inclu0e otros as&ectos relevantes del sistema como, &or e1em&lo, las no con"ormidades* (ste seguimiento se realiza trimestralmente, mientras .ue el an2lisis se realiza a distintos intervalos, de&endiendo del nivel crtico de los indicadores 0 siem&re .ue no sur1an situaciones &untuales .ue re.uieran una r2&ida actuaci#n* !uede ser trimestral >indicadores relacionados con la me1ora de los &rocesos?, semestral >indicadores relacionados con el control del &roducto? 0 anual >indicadores relacionados con la "ormaci#n, entre otros?* :esultados

Se &resenta el !lan ,nual de la Calidad del a)o 3447, desglosado seg8n sus com&onentes* (n algunos com&onentes se describe s#lo un e1em&lo 0 en otros se &resenta de una manera m2s com&leta* (n la tabla A se &resenta en "orma de resumen el seguimiento de los ob1etivos de la calidad .ue se utilizar2n &ara de"inir los "actores clave del CM/* &abla '. (istado de ob)etivos de la calidad del a*o +,,Indicador .b)etivo deseable "eguimiento .b)etivo de aceptable indicadores 3 trimestre F trimestre A44U ;levarlo a t rmino 5 ,)o trimestre A44a 4b

OBE(C'/NOS 6( A trimestre C,;/6,6 3447 :eubicaci#n de las A44U 2reas de <rgencias, ;levarlo a %ematologa, t rmino %emostasia 6e&#sito de Sangre 0 Biologa Molecular en los es&acios nuevos 6isminuir el consumo de &a&el en 6isminuir el las &eticiones =4U analticas 6isminuir el volumen del archivo 6isminuir el de las co&ias de las J4U &eticiones hechas en so&orte &a&el 6escentralizaci#n del ',O del %os&ital de PO P!" #O 'errassa a los C,! A*a "ase9 C,! 'errassa Kord A44U 'ras&aso &acientes Formaci#n &ersonal A44U A*a "ase9 C,! 'errassa (st A44U 'ras&aso &acientes Formaci#n &ersonal A44U O&timizar la 'ras&asar el demanda analtica en 74U el 2rea de <rgencias

6isminuir el =4U

3,Jb

6isminuir el J4U

A44a

B=U B=U B=U B=U 'ras&asar el 74U

K, K, K, K, AJ,7b

/m&lantaci#n de un &rograma in"orm2tico gestor de documentos 'ras&asar el &ara la Gesti#n de la A4U 6ocumentaci#n del Sistema de la Calidad PO P!" #O 200$ Conseguir el e.uilibrio 4U &resu&uestario9 desviaci#n !ersonal Conseguir el e.uilibrio 4U &resu&uestario9 desviaci#n Consumible
a b

'ras&asar el A4U

K,

V5U PAF,=Aa desviaci#n V5U 4,FJc desviaci#n

PAA,JDa

P 3,7Fc PJ,4Fa J,J3a

A4,Db

F5,=b A4,3Ab A4,4=b

Cum&lir9 ob1etivos deseable 0 ace&table* Ko cum&lir9 ob1etivos deseable 0 ace&table* c Ko cum&lir9 ob1etivo deseable 0 cum&lir9 ob1etivo ace&table* (n el !M se recogen las acciones de me1ora &lani"icadas* Se tiene en cuenta .ue estas acciones cubran todas las 2reas del laboratorio, con acciones generales o &articulares &or 2reas o estamentos* (n la tabla 3 se &resenta un e1em&lo de acci#n de me1ora .ue corres&onde al 2rea de microbiologa* &abla +. Plan de me)ora. /)emplo de una accin de me)ora0 optimi1acin de las determinaciones analticas en las muestras de orina en el rea de microbiologa %esponsable Coordinadores microbiologa 0 administraci#n Actividades Cambiar las determinaciones solicitadas en "unci#n del diagn#stico /nstalaci#n del cit#metro <FSA44 %ecursos ' cnicos administraci#n 0 coordinador in"orm2tica "eguimiento #2todo de evaluacin

A*er trimestre :evisar 3447 &eticiones A*er trimestre 6ocumentaci#n 3447 3*W trimestre :egistros 3447 F*er trimestre :evisar 3447 &eticiones

,nalizador >:OC%(? Facultativos 0 (valuaci#n del <FS t cnicos de A44 microbiologa ' cnicos /nstauraci#n de los administraci#n, cambios en las "acultativos 0 &eticiones de rutina, t cnicos de seg8n sedimento microbiologa

(valuaci#n de los cambios realizados

Coordinador 0 "acultativos microbiologa

A*WS5*W trimestre 3447

C2lculo indicador

/ndicadorX>n8mero de &eticiones de orina modi"icadasYn8mero de &eticiones totales de orina?ZA44* Ob1etivo9 modi"icar un A=U de las &eticiones* (n la tabla F se &resenta en "orma de resumen el seguimiento de los indicadores de &rocesos del sistema de gesti#n de la calidad del servicio 0 .ue con"igura el CM del laboratorio* (n las tablas A 0 F, se indica el grado de cum&limiento de los ob1etivos, seg8n distintas letras >a,b,c? como su&erndices* (n la tabla 5, se &resentan los &ercentiles del =U 0 el B=U del &rograma de intercom&araci#n del C,!* (stos &ercentiles son los .ue se utilizan trimestralmente en el seguimiento de los indicadores de gesti#n del laboratorio, son a.uellos cu0o c#digo es desde />!:OS4=?4A hasta />!:OS4=?3A* &abla 3. Cuadro de mando +,,-. (istado de indicadores de procesos del sistema de gestin de la calidad Cdig 4ombre o indicador .b)etivo deseable .b)etivo aceptable + trimestre B=U anual "eguimi ento indicado res 3 5 trimestr trimes A*o e tre K, A44U K, K, A44 U

/>!:O S4J?4A

/>!:O S 4FYA?4 A />!:O S 4FYF?4 A />!:O S 4FY5?4 A />!:O S45?4A

Procesos y subprocesos ' trimestre estrat2gicos U grado de cum&limiento del A44U anual &lan de auditoras !rocesos 0 sub&rocesos o&erativos U cum&limiento de los tiem&os de J=U res&uesta &or 2rea >&rogramados? K8mero de V3 reclamaciones reclamacionesY re"eridas a la A44*444 actividad del determinacione laboratorio s U grado de satis"acci#n del cliente [ B=U

7=U

FJ,Ba

54,Da 57a

=5,Fa 5=

V5 reclamacionesY A44*444 3,=7b determinacione s [ J=U 57a

A,BFc A,FJc 3,AAb A,BB

K, 4c

K, B3b 4c 4c

7B 4

K8mero de no A 3 4c con"ormidades en /KCYvalidaci#n /KCYvalidaci#n

/>!:O S45?43

/>!:O S4=?4A

/>!:O S4=?43

/>!:O S4=?4F

/>!:O S4=?45 />!:O

el m todo o instrumento, una vez im&lantado, &or de"ectos en el &rotocolo de validaci#nYevalua ci#n K8mero de no con"ormidades en los &rogramas in"orm2ticos, una A vez im&lantados, /KCYvalidaci#n &or de"ectos en el &rotocolo de validaci#nYevalua ci#n K8mero de determinaciones realizadas en el laboratorioYn8mer [ F4*444 o de &ersonas .ue est2n traba1ando en el 2rea analtica K8mero de determinaciones realizadas en el laboratorioYn8mer [ 34*444 o de &ersonas .ue est2n traba1ando en el laboratorio K8mero de &ersonas .ue est2n traba1ando en el 2rea [ B4U analticaYn8mero total de &ersonas traba1ando en el laboratorio K8mero de determinaciones realizadas en el [ 54 laboratorioYn8mer o total de horas traba1adas K8mero de [ F4

3 Ac /KCYvalidaci#n

3b

=a

Ac

3,3=

[ AJ*74A

3D*75Fb

3D*=3D 33*D 33*B 3=*3 b DFb FJa 34

[ B*DB3

AB*5BDb

AB*J4J A7*4 A7*7 AD*B b JJb 44b BJ

[ B4,=U

D4,=a

DA,Ba D4,7a D3,5a DA,5

[ 3A

53c

5=c

FJb

FBb

5A

[ AB

FDc

FJc

FAc

F3c

F5,D

S4=?4=

/>!:O S4=?47

/>!:O S4=?4D

/>!:O S4=?4J

/>!:O S4=?4B

/>!:O S4=?A4

/>!:O S4=?AA

determinaciones realizadas en el laboratorioYn8mer o total de horas &agadas K8mero total de horas traba1adasYn8mer [ B7U o total de horas &agadas K8mero de determinaciones realizadas en el laboratorioYn8mer [ BB,7U o de determinaciones totales K8mero de determinaciones corres&ondientes a &acientes VF,= ingresadosYn8mer o total de das de ocu&aci#n de camas K8mero de determinaciones corres&ondientes a &acientes ingresadosYn8mer VA= o de altas realizadas durante el &eriodo de estudio K8mero de determinaciones corres&ondientes a &acientes VA externosYn8mero de visitas externas Coste del n8mero V4,F= de horas analticas &agadasYn8mero

[ B=U

JBa

J=a

JAa

JAa

J5

[ BB,FU

BB,3a

BB,Fa BB,Fa BBa

BB,3

V=

7,Fa

D,Ba

Ja

7,7a D,3

V33

F3,Ja

FJa

5=a

FFa

FD

VA,A

A,Fa

A,=a

A,Ba A,=a A,=D

V4,=7

4,5Db

4,57a 4,=a 4,=a 4,5J

/>!:O S4=?A3

/>!:O S4=?AF

/>!:O S4=?A5

/>!:O S4=?A=

/>!:O S4=?A7

/>!:O S4=?AD

/>!:O S4=?AJ />!:O

de determinaciones realizadas en el laboratorio Coste del n8mero total de horas &agadas en el laboratorioYn8mer V4,7 o de determinaciones realizadas en el laboratorio Coste del material consumibleYn8me ro de V4,5 determinaciones realizadas en el laboratorio Coste de la amortizaci#nYn8 mero de V4,4A determinaciones realizadas en el laboratorio Coste gestionableYn8me ro de VA determinaciones realizadas en el laboratorio Coste totalYn8mero total de das de VA4 ocu&aci#n de camas Coste totalYn8mero de altas realizadas V54 durante el &eriodo de estudio Coste totalYn8mero de V3 visitas externas Coste de las V3,JD

V4,B

4,DFb

4,Db

4,Ja 4,Jb 4,D=

V4,=

4,=Ja

4,=Da 4,75a 4,Da 4,7F

V4,4A

K,

K,

K, K, K,

VA,=5

A,FAb

A,3Db A,53b A,=b A,FJ

VAF,7A

J,7c

A4,5b AA,Db A4,Fb

A4,3 7

V7B

55,7b

5B,Bb

7=,J =4,7 =3,D Db =b =

V3,B V3,JD

A,Jc D,Fa

A,Bc D,Fa

3,Jb 3,5b 3,35 D,Fa D,Fa D,F

S4=?AB

/>!:O S4=?34 />!:O S4=?3A />!:O S 4=YAYA ?4A />!:O S 4=YAYA ?43 />!:O S 4=YAYA ?4F />!:O S 4=YAY3 ?4A />!:O S 4=YAY3 ?43 />!:O S 4=YAY3 ?4F

determinaciones realizadas en laboratorios externosYn8mero de determinaciones realizadas en laboratorios externos Coste del material del VF,BDU de&#sito de sangreYcoste total Coste total del laboratorioYcoste V=U %nulado total del hos&ital U incidencias en la introducci#n de &eticiones V4,JU >&ruebas 0 datos demogr2"icos? U de tubos sobrantes >n AU %nulado tubosYn &eticiones da? U incidencias en la rece&ci#n de muestras >n8mero V=U muestras con incidencias? U resultados ace&tables del &rograma [ B=U F!C$;C &or e.ui&os en las 2reas >exactitud? U resultados ace&tables de control interno [ BJU &or e.ui&os en las 2reas >&recisi#n CN? U re&eticiones de VFU muestras &rocesadas >biologa

VF,BDU

D,5a

7,Aa

7a

7,Da 7,=

VDU

K,

V3U

4,77c

4,FBc 4,35c 4,3c 4,FD

V=U

K,

VDU

5c

F,Dc

F,Fc F,Jc F,D

[ J4U

B=,3Bc

BB,4Ac

J7,D B5,F B7,Fc Bb =

[ B=U

BB,D3c

BJ,5Dc

BJ,J BJ,D BJ,B Ac Bc =

V5U

A,JDc

3,F=c A,5c 3,3c 3

/>!:O S 4=YAY3 ?45 />!:O S 4=Y3?4 A

/>!:O S 4=Y3?4 3

molecular? K8mero de incidencias en el sub&roceso analtico en el laboratorio U de hemoderivados caducados* C% concentrado hemates, !$9 &la.uetas, !F9 &lasma "resco !$9VAU, !F9V3U U n8mero de unidades trans"undidasYn8 mero de unidades solicitadas

V54

VJ4

FFc

53c

5Ac

FDc

FJ,3 =

C%9VAU,

C%9 FU,

4c

4c

4,J=c 4,AFc 4,35

!$9 FU, !F9 =U C%9 J4U

4c 4c C%9 D4U

4c 4c 73,Aa

4c 4c

4c 4c

4 4 7=,7 =

7F,Ba DF,7b 7F,4a

!$9 B=U !F9 BDU U unidades />!:O trans"usionales S rechazadasYdescar C%9VFU 4=Y3?4 tadas* /ncluir las F caducidades !$9VFU !F9VFU 6emanda adecuada de sangre en reserva />!:O &ara ciruga S Pospuesto electiva* !or 4=Y3?4 200$ servicios U 5 unidades trans"undidasYuni dades &edidas />!:O :eacciones S trans"usionales M9 4 4=Y3?4 >M9 ma0ores, K9 = menores? K9V3U />!:O (rrores de VAU

!$9 B4U !F9 B=U C%9VFU !$9VFU !F9VFU

BFb BD,Ac 4,AAc 4c 4,F5c

B3,7b JB,3a B=,Ac B5,Ba

B3,5 D b b B7,D B=,5 B7 4,A3

4,3=c 4,AAc 4c

4c 4c 4,5Ac 4,A A,FFc 4,F5c 4c 4,=

M9 4 K9V3U AU

4c 4,3Ja 4c

4c 4c 4c

4c

4c

4,35a 4,=7c 4,3D 4c 4c 4

S 4=Y3?4 dis&ensaci#n 7 />!:O S (rrores de VAU 4=Y3?4 administraci#n D K8mero de &ruebas realizadas a la />!:O cabecera de la S cama del cliente VBBU 4=Y3?4 relacionado con J el n8mero total de trans"usiones realizadas />!:O S /ncidencias &o calculado 4=Y3?4 motivos B />!:O U de &eticiones S mal V=U 4=YF?4 cum&limentadas A >Sintrom? !rocesos 0 sub&rocesos de so&orte />!:O U de acciones S "ormativas [ B=U 47YA?4 a&robadas 0 A realizadas U &ersonal .ue />!:O ha recibido alg8n S ti&o de "ormaci#n [ D4U 47YA?4 en el 2rea de 3 traba1o a lo largo del a)o />!:O ("icacia de las S "ormaciones [5 47YA?4 realizadas >en una F escala del A al =? />!:O K8mero VAJ S intervenciones 47Y3?4 del servicio A t cnico &or averas en el

AU

4c

4c

4c

4c

BB

A44c

A44c

A44c A44c A44

VA4U

&o calculad o

[ J4U

JFb

[=4U

%nulado

[ 3,= VF7 F5b 3Db 37b 3Db

5,=Jc 3J,=

/>!:O S4D?4A

/>!:O S4D?43 />!:O S4D?4F />!:O S4D?45

/>!:O S4D?4= />!:O S4B?4A />!:O S4B?43 />!:O S4B?4F />!:O SA4?4A
a b

laboratorio K8mero K*o de incidencias &or incidencias &roveedor de &ermitidas bienes >total? K*o de &roductos com&rados de A a A4 A de A4 a 34 3 de 34 a F4 F m2s de F4 5 K8mero de reclamaciones a &roveedores de V=U servicios >n*o reclamacionesY&et iciones? U &roveedores B=U sin incidencias U cum&limiento del tiem&o de res&uesta de B4U &roveedores de determinaciones analticas U trans&orte de muestras con VFU incidencias U cum&limiento del &lan de A44U calibraci#nYveri"i caci#n U cum&limiento del &lan de A44U mantenimiento U &artici&aci#n en los &rogramas A44U de intercom&araci#n U renovaci#n de [ F4U la documentaci#n

4c 4c 4c Fc

4c 4c 4c Ac

4c 4c 4c 5c

4c 4c 4c 3c

3,3=

VA4U

A4b

3c

5c

3c

5,=

D=U

DF,Da

DF,Da DJ,Bb DJ,Bb D7,F

J4U

D=,Ba

J=,A=b BF,Bc J=,3b

J=,4 5

V=U

A3,Ja

3Aa

35,Fa A4,3a AD,A

[ B4U

DD,Da

[ B4U

A44c

A44c

A44c A44c A44

[ B=U [ 34U

A44c

A44c

A44c A44c A44 F5c

Ko cum&lir9 ob1etivos deseable 0 ace&table* Ko cum&lir9 ob1etivo deseable 0 cum&lir9 ob1etivo ace&table* c Cum&lir9 ob1etivos deseable 0 ace&table*

&abla 5. Percentiles del (aboratory #anagement Inde6 Program0 +,,Indicador &rimestr &rimestr &rimestr &rimestr e' e+ e3 e5 78 978 78 978 78 978 78 978

'( &)mero de determinaciones reali*adas en el laboratorio+n)mero de 5*FJF personas ,ue est-n trabajando en el -rea anal.tica 2( &)mero de determinaciones reali*adas en el laboratorio+n)mero de 3*JJ7 personas ,ue est-n trabajando en el laboratorio /( K8mero de &ersonas .ue est2n traba1ando en el 2rea analticaYn8mero F5,B total de &ersonas traba1ando en el laboratorio, 0 1( &)mero de determinaciones reali*adas en el 7,3D laboratorio+n)mero total de horas trabajadas 2( &)mero de determinaciones reali*adas en el =,== laboratorio+n)mero total de horas pagadas 6( &)mero total de horas trabajadas+n)mero total J3,43 de horas pagadas3 0 $( &)mero de determinaciones reali*adas en el J5,F7 laboratorio+n)mero de determinaciones totales3 0 4( &)mero de 5,B7 determinaciones

AJ*74A

5*3FD

35*FJF

F*=3 33*FB F*7F 33*BJ = 3 3 7

B*DB3

3*73A

A4*AA4

3*=5 A4*AF 3*=3 B*7A5 3 A F

B4,5B

F5,4A

JJ,=F

FF,D JJ,DB F=,B JD,DF =

34,7J

=,D3

3A,5B

=,=B 33,JB =,7B 3A,3D

AJ,JF

=,45

AB,55

5,JB AB,5B 5,J= AJ,5B

B=,A5

DB,B=

B5

DB,F B3,53 D7,5 BF,=J 3

BB,F3

J7,D=

BB,FD

JD,A J7,J BB,5F BB,5 F 7 5,F= A7,A5 5,J= A7,DA

A7,AD

5,JB

A7,D=

correspondientes a pacientes ingresados+n)mero total de d.as de ocupaci5n de camas 6( &)mero de determinaciones correspondientes a pacientes ingresados+n)mero de altas reali*adas durante el periodo de estudio '0( &)mero de determinaciones correspondientes a pacientes e7ternos+n)mero de visitas e7ternas ''( Coste del n)mero de horas anal.ticas pagadas8euros9+n)mero de determinaciones reali*adas en el laboratorio '2( Coste del n)mero total de horas pagadas en el laboratorio8euros9 +n)mero de determinaciones reali*adas en el laboratorio '/( Coste del material consumible8euros9+n)me ro de determinaciones reali*adas en el laboratorio '1( Coste de la amorti*aci5n 8euros9+n)mero de determinaciones reali*adas en el laboratorio '2( Coste gestionable8euros9+n)me ro de determinaciones

3A,D5

DJ,DB

AJ,DD

D5,J

AJ,A 33,7 D=,55 J4,A3 = F

A,4J

A3,75

A,4D

B,D3

A,A3 AA,DF A,45 AA,57

4,=7

3,FF

4,57

3,BJ

4,5J F,3A

4,5B 3,7=

4,BF

5,3J

4,DJ

5,3J

4,D7 5,7A

4,JA 5,AF

4,=4

3,FF

4,57

3,A=

4,=5 3,FD

4,5B 3,3B

4,4A

4,3A

4,43

4,33

4,4A 4,33

4,4A 4,3A

A,=5

7,AJ

A,=A

7,5F

A,7F 7,7B

A,77 7,AF

reali*adas en el laboratorio '6( Coste total 8euros9+n)mero total de d.as de ocupaci5n de camas '$( Coste total 8euros9+n)mero de altas reali*adas durante el periodo de estudio '4( Coste total 8euros9+n)mero de visitas e7ternas '6( Coste de las determinaciones reali*adas en laboratorios e7ternos 8euros9+n)mero de determinaciones reali*adas en laboratorios e7ternos 20( Coste del material del dep5sito de sangre 8euros9+coste total 8euros93 0

AF,7A

7F,=B

3A,A7

7J,35

A7,= A5,A 75,=B D4,77 3 7 JA,3 FA3,= 7=,3 F=F,B = D D D F,7B 54,FB F,=3 FF,BA

7J,=3

F35,7B

B=,D5

F3B,BJ

3,BA

FA,=D

F,54

F4,BD

3,JD

57,JD

A,BB

5J,JJ

3,== 5B,5B F,BA 5D,5J

F,BD

3A,B5

5,=4

AB,33

5,=D AB,J3 5,75 34,JA

!ara los indicadores de &roductividad R/>!:OS4=?4A hasta />!:OS4=?4DR, se toma como ob1etivo ace&table el &ercentil B=U 0 &ara el resto de los indicadores corres&ondientes a utilizaci#n R/>!:OS4=?4J hasta />!:OS4=?A4R 0 e"iciencia R/>!:OS4=?AA hasta />!:OS 4=?3AR se toma como ob1etivo ace&table el &ercentil =U* ;os ob1etivos deseables se consens8an con el Comit de Calidad 0 el Ee"e de Servicio del laboratorio, 0 con la 6irecci#n de !lani"icaci#n 0 Calidad del CS'* (n la tabla F, los ob1etivos ace&tables de los indicadores R/>!:OS4=?4A hasta />!:OS4=?3AR corres&onden al &rimer trimestre de la tabla 5* S#lo se han a&licado a los resultados del &rimer trimestreQ en los otros tres, se han a&licado los valores de los trimestres corres&ondientes .ue a&arecen en esa tabla* (n la "igura A se &resenta un e1em&lo de seguimiento trimestral de un indicador, en este caso uno de &roductividad9 HK8mero de determinaciones realizadas en el laboratorioYK8mero de &ersonas .ue est2n traba1ando en el 2rea analticaIR/>!:OS4=?4A R*

Figura A* (1em&lo de seguimiento trimestral de un indicador* (n la tabla = se &resentan las lneas estrat gicas del CS' .ue tienen una im&licaci#n directa con el ;aboratorio 0 a &artir de ellas, teniendo &resentes los recursos asignados al servicio &ara ese a)o 0 1unto con la 6irecci#n de !lani"icaci#n 0 Calidad del CS', se &actan los ob1etivos del a)o, as como los &rocesos .ue se ver2n a"ectados, .ue se recogen en la columna H!ers&ectivaI* !ara llevar a cabo las actividades .ue a"ectar2n a dichos &rocesos, se de"inen las acciones de me1ora concretas .ue se recogen en la columna HFactores claveI* (n algunos casos se asigna m2s de un "actor clave a una misma &ers&ectiva o &roceso* !ara &oder seguir la evoluci#n en el tiem&o 0 el grado de cum&limiento de los "actores clave, se asignan unos indicadores .ue a&arecen en la columna H/ndicadores &ro&uestosI, .ue a su vez tienen asociados unos ob1etivos cuantitativos .ue se agru&an en la columna HOb1etivoI* &abla 7. Cuadro de mando integral +,,C"& (neas estrat2gicas %acia una organizaci#n sanitaria integrada >OS/? (aboratorio Perspectiva :actores clave Indicadores propuestos .b)etivo 'ras&asar el B=U de los &acientes

6escentralizar el !roceso ',O del %os&ital diagn#stico del U &acientes tras&asados de 'errassa hacia Sintrom los C,! /m&lantaci#n de un sistema ,ctualizaci#n in"orm2tico de del modelo de !roceso de gesti#n de U documentos atenci#n, gesti#n de la documentos &ara tras&asados organizaci#n 0 documentaci#n la gesti#n de la de gesti#n documentaci#n del sistema de la calidad \>&acientes controlados en el lab* urgencias 3447Senero P &acientes O&timizar la controlados en el lab* demanda urgencias 3447S analtica en el diciembre?Y&acientes 2rea de urgencias controlados en el lab* urgencias 3447S enero]ZA44 6isminuir el \>K*o de &eticiones en consumo de &a&el del hos&ital >enero &a&el en las de 3447? P K*o de &eticiones &eticiones en &a&el del analticas del hos&ital >diciembre de

'ras&asar el A4U de los documentos

'ras&asar el 74U de la demanda analtica &rogramada urgente a rutina &re"erente 6isminuir en un =4U el n8mero de solicitudes analticas del

hos&ital

6isminuir el volumen del archivo de las co&ias de las &eticiones realizadas en so&orte &a&el !roceso econ#micoS "inanciero

hos&ital realizadas en 3447??YK*o de &eticiones so&orte &a&el en &a&el del hos&ital 0 realizarlas >enero de 3447?]ZA44 en so&orte in"orm2tico o \>K* de archivadores diarios de las co&ias en &a&el >enero de 3447? P 6isminuir el K*o de archivadores volumen del diarios de las co&ias en archivo en &a&el >diciembre de so&orte &a&el 3447??YK*o de un J4U archivadores diarios de las co&ias en &a&el >enero de 3447?]ZA44 V5U desviaci#n

Conseguir el e.uilibrio U desviaci#n &resu&uestario :eubicaci#n de las 2reas de !rocesos urgencias, Modernizaci#n diagn#sticos de hematologa, de la estructura U cum&limiento del an2lisis clnicos hemostasia, "sica 0 de los &lan 0 de&#sito de de&#sito de e.ui&amientos sangre sangre 0 biologa molecular en los es&acios nuevos

A44U "inalizar

;a evaluaci#n del grado de consecuci#n del ob1etivo en &articular &ara cada uno de los indicadores se realiza mediante un control trimestral de ellos, .ue se recoge en el !lan ,nual, 0 de este &lan se &resentan a modo de e1em&lo las siguientes dos tablas >tablas 7 0 D?* (n la tabla 7 se &resenta el seguimiento 0 la &lani"icaci#n detallada del "actor clave H6isminuir el volumen del archivo de las co&ias de las &eticiones realizadas en so&orte &a&elI* (n dicha &lani"icaci#n se indica .ui nes son los res&onsables de las actividades .ue se &ormenoriza* , las actividades se asocian los recursos .ue van a ser necesarios 0 se indica con .u "recuencia se hace su seguimiento 0 el m todo de evaluaci#n &ara evidenciar si se realizan o no las actividades* &abla -. Plani;icacin de ;actor clave0 disminuir el volumen del arc ivo de las copias de las peticiones reali1adas en soporte papel Servei d+,n-lisis Clni.ues !lan de calidad A* Ob1etivo9 !lan anual de la calidad 3447 Nersi#n A

6ata9 A4SFS3447 Co&ia n*o9

!2g* A5 de A=

disminuir el volumen del archivo en so&orte &a&el un J4U 3* !lani"icaci#n del ob1etivo9 :es&onsable ,ctividades ;ectura &eticiones &or el esc2ner* !re&arar el esc2ner &ara leer las &eticiones 0 conexi#n con el S/; OM(G, :ecursos 'iem&os de t cnicos de la o"icina sin &a&el Y:OC%( Seguimiento M todo de evaluaci#n

O"icina sin &a&elY:OC%(

A*er semestre Funcionamiento 3447 del esc2ner

:egistro ;ormaci5n ,da&tar las tareas de registro de &eticiones a la nueva ' cnicos situaci#n 0 administraci#n eliminaci#n de las co&ias 0a escaneadas A*WS3*W semestre 3447

!ersonal administraci#n

/ndicador

%n-lisis /ndicador9 \>K* o de archivadores diarios de las co&ias en &a&el >enero de 3447? P K* o de archivadores diarios de las co&ias en &a&el >diciembre de 3447??YK* o de archivadores diarios de las co&ias en &a&el >enero 3447?]ZA44 ,rchivadores diarios a enero de 34479 A* ,rchivadores diarios a diciembre 34479 4* /ndicador a FA de diciembre9 \>A^4?YA]ZA44XA44U &abla <. Plani;icacin de ;actor clave0 conseguir el equilibrio presupuestario Servei d+,n-lisis Clni.ues !lan de calidad A* Ob1etivo9V5U de desviaci#n del &resu&uesto 3447 cerrado res&ecto al &resu&uesto 3447 asignado 3* !lani"icaci#n del ob1etivo9 :es&onsable ,ctividades :ecursos Seguimiento M todo de !lan anual de la calidad 3447 Nersi#n A Fecha9 A4SFS 3447 Co&ia n*o9 !2g* A= de A=

evaluaci#n 6irector del servicio Coordinadores 'iem&os del Seguimiento de la &ersonal 0 evoluci#n de los datos 3447 recursos "acilitados &or econ#micos la 6irecci#n (con#mica del 'rimestral CS' :egistros datos /ndicador %n-lisis

/ndicador9 \>&resu&uesto asignado P gastos?Y&resu&uesto asignado]ZA44

(n la tabla 7 se indica la "#rmula matem2tica em&leada &ara calcular el valor del indicador 0 en cursiva se &resentan las evidencias en distintas "echas 0 el resultado del indicador a "inal de a)o* (n la tabla D se &resenta la &lani"icaci#n de otro "actor clave9 HConseguir el e.uilibrio &resu&uestarioI* Se sigue el mismo sistema .ue en la tabla 7, com8n &ara todos los "actores clave del CM/* 6iscusi#n (l Sistema de Gesti#n de la Calidad del Servicio de ,n2lisis Clnicos se certi"ic# en 3445* Conllev# la identi"icaci#n de los &rocesos existentes 0 las &rimeras de"iniciones de los indicadores asociados a ellos* (n 344= se dis&uso del &rimer CM 0 en 3447 se incor&or# el CM/ al &lan de calidad general del laboratorio* (ste corto intervalo hace .ue el nuestro sea un sistema de gesti#n 1oven, lo .ue hace .ue en algunos casos &lani"i.uemos incurriendo en errores .ue se mani"iestan &osteriormente, &ero todo este &roceso lo consideramos como &arte de nuestra &ro&ia me1ora 0 nuestro a&rendiza1e* Creemos o&ortuno de1ar constancia de estos hechos en este traba1o, en el .ue, como se &uede observar, ha0 indicadores .ue no hemos &odido cum&limentar 0 acciones .ue hemos tenido .ue &os&oner e incluso anular* (n la tabla F, corres&ondiente al CM, se observa .ue el n8mero de indicadores no cum&limentados es &ro&orcionalmente in"erior al de los indicadores asociados a los "actores clave del CM/ >tablas A 0 =?* (l indicador />!:OS4=?3A HCoste total del laboratorio res&ecto al coste total del hos&italI no se &uede calcular debido a .ue no se &uede dis&oner del coste total del hos&ital con "recuencia trimestral 0 sin demora* (l indicador />!:OS4=YAYA?43 HU de tubos sobrantesI ha sido de utilidad en a)os anteriores, &ero debido a la e"icacia de las acciones correctoras realizadas se ha decidido anularlo 0 centrar los recursos en el resto de los indicadores* (n cuanto al indicador />!:OS 4=Y3?45 H6emanda adecuada de sangre en reserva &ara ciruga electivaI, es un indicador com&artido con el comit hos&italario de trans"usiones del hos&ital* Ko se constitu0# en su

nueva eta&a hasta "inales de 3447, lo .ue ha im&licado .ue no se &udiera dis&oner de datos &ara calcular el indicador* (l indicador />!:OS4=Y3?4B H/ncidencias motivosI, corres&ondiente al &roceso de de&#sito de sangre, se recoge en los &rocesos de esta 2rea con los c#digos />!:OS4=Y3?4= hasta el />!:OS4=Y3?4D* (l indicador />!:OS4=YF?4A HU de &eticiones mal cum&limentadas_ asociado al &roceso de Sintrom no se ha in"ormado, lo .ue ha su&uesto una no con"ormidad en la auditoria interna .ue ha dado lugar a la corres&ondiente acci#n correctora* ` &or 8ltimo, el indicador />!:OS47YA?43 HU &ersonal .ue ha recibido alg8n ti&o de "ormaci#n en el 2rea de traba1o a lo largo del a)oI se ha anulado, 0a .ue algunas de las acciones "ormativas &lani"icadas a"ectan a todo el &ersonal del laboratorio 0 se ha considerado .ue careca de e"icacia* (l intervalo de revisi#n 0 seguimiento trimestral del SGC .ue se ha mantenido desde el inicio de la im&lantaci#n del sistema >tablas A, F 0 D? nos &ermite detectar con tiem&o las &osibles desviaciones &ara &oder actuar 0 corregirlas* Se ha modi"icado la "recuencia del an2lisis de todo el sistema trimestralmente, 0a .ue su&ona un consumo de recursos considerableQ &or ello se o&t# &or realizar el an2lisis de los indicadores &or &arte de la <nidad de Garanta de la Calidad 0 del Comit de Calidad, con di"erentes "recuencias, seg8n el ti&o de indicadores* (ste cambio ha su&uesto una me1ora en cuanto a la utilizaci#n de los recursos &or &arte de la <nidad de Garanta de la Calidad* (n la tabla = se &resenta el &rimer CM/ del servicio 0 en las tablas A, 7 0 D, el seguimiento de los "actores claveYob1etivos* (l "actor clave H6escentralizar el ',O del %os&ital de 'errassa hacia los C,!I se ha tenido .ue &os&oner, 0a .ue &osteriormente a su &lani"icaci#n, 1unto con las &ersonas res&onsables del nivel de &rimaria del CS' e inicio &or &arte del &ersonal del laboratorio de acciones "ormativas en los C,!, de1# de ser ob1etivo &rioritario &ara los otros servicios externos im&licados en su desarrollo 1unto con el laboratorio* (n el caso del "actor clave H/m&lantaci#n de un sistema de gesti#n de documentos &ara la gesti#n de la documentaci#n del sistema de la calidadI, se realizaron las acciones "ormativas durante el segundo semestre del a)o, &ero no se &udo com&letarlasQ &or tal motivo, se decidi# &os&onerlo como uno de los ob1etivos .ue incor&orar en el &lan de calidad de 344D* (n cuanto al "actor clave HO&timizar la demanda analtica en el 2rea de urgenciasI, se &udo iniciar en el 8ltimo trimestre de 3447Q esta demora se debi# al grado de im&licaci#n .ue su&uso &ara los clnicos 0 a la reorganizaci#n corres&ondiente en los circuitos 0 &rocesos del laboratorio* (l "actor H6isminuir el consumo de &a&el en las &eticiones analticas del hos&italI estaba su&editado a la utilizaci#n de la &etici#n in"ormatizada &or los servicios clnicos demandantes, .ue a su vez de&endan de la im&lantaci#n de un &rograma in"orm2tico &or los res&onsables del 2rea de gesti#n de in"ormaci#n del CS'* (n el cuarto trimestre de 3447 em&ez# a "uncionar este sistema en el 2rea de urgencias del hos&ital, &ero no consigui# cubrir el ob1etivo anual 0, &or lo tanto, en 344D se seguira im&lementado en otros servicios clnicos*

(n el "actor clave H6isminuir el volumen del archivo de las co&ias de las &eticiones realizadas en so&orte &a&elI, se ha conseguido cum&lir el ob1etivo "i1ado* (n cuanto al "actor clave HConseguir el e.uilibrio &resu&uestarioI, .ue se desglosa en seguimiento del &resu&uesto de &ersonal 0 seguimiento de &resu&uesto de consumible, se ha cum&lido el ob1etivo en el &rimer a&artado, &ero en cuanto a consumibles se han &resentado desviaciones atribuibles al incremento de demanda analtica .ue se ha &roducido a lo largo del a)o* (l &resu&uesto asignado se de"ine en "unci#n del gasto de esta &artida corres&ondiente al a)o anterior* ` en el 8ltimo "actor clave, corres&ondiente a la H:eubicaci#n de las 2reas de urgencias, hematologa, hemostasia, de&#sito de sangre 0 biologa molecular en es&acios nuevosI, s#lo ha .uedado &endiente &ara 344D la reubicaci#n del 2rea de biologa molecular* Creemos .ue el &roceso de im&lantaci#n de un sistema de indicadores en el laboratorio hasta la &lani"icaci#n de un CM/ ha resultado &ositivo &ara el laboratorio, 0a .ue nos &ermite controlar 0 me1orar el desem&e)o* Se &uede observar .ue la utilizaci#n del &ro&io sistema de gesti#n im&lica una me1ora a medida .ue se usaQ este hecho se constata en .ue la de"inici#n de indicadores .ue se &lasm# en el CM est2 bastante consolidado con la ex&eriencia &revia en la &artici&aci#n en &rogramas de intercom&araci#nAD, 0 des&u s de F a)os de im&lantaci#n del sistema de calidad >344FP3447?, aun.ue la asignaci#n de valores a los ob1etivos se tiene .ue me1orar a1ust2ndolos a la realidad a &artir de la ex&eriencia recogida en los &rimeros a)os, 0a .ue no existe bibliogra"a abundante sobre el tema como &ara &oder tener re"erencias externas* (n el &rimer CM/ se nota la "alta de ex&eriencia en su dise)o, .ue se re"le1a en .ue la tasa de errores en la selecci#n de indicadores es mucho ma0or .ue en el CM, si bien ha0 un hecho adicional im&ortante .ue se esca&a al control del laboratorio9 cuando los "actores clave interrelacionan distintos servicios o direcciones del CS', la consecuci#n de los ob1etivos est2 su&editada a &osteriores cambios de &rioridad realizados &or la alta direcci#n del CS' o las direcciones im&licadas, 0 esto hace .ue ha0a un alto grado de incum&limiento de ob1etivos* (l hecho de seguir los &rinci&ios de gesti#n de Ca&lan et al ha &ermitido contribuir a los ob1etivos comunes del CS' 0 traba1ar de una manera coordinada e integrada en los distintos niveles organizativos de la entidad, as como tomar decisiones en "unci#n de la evoluci#n de los indicadores* 'ambi n &ermite el seguimiento 0 el control de las lneas estrat gicas del CS' en los as&ectos .ue a"ectan al laboratorio* Conclusiones 'enemos un m todo de &lani"icaci#n 0 traba1o .ue nos &ermite hacer un seguimiento de los ob1etivos 0 de los &rocesos e ir me1orando la calidad del laboratorio* 6ebemos me1orar la &lani"icaci#n de las acciones .ue im&li.uen a res&onsables de otros servicios, 0 esta me1ora vendr2 &or m2s com&romiso 0 me1oras en la cultura de sistemas de calidad en otras 2reas del CS'* ,gradecimientos

!arte de este traba1o se ha realizado con el so&orte del Fondo de /nvestigaci#n Sanitaria >F/S 45YAB4=?, Ministerio de Sanidad 0 Consumo, /nstituto de Salud Carlos ///* (s&a)a* ,utor &ara corres&ondencia* ngel Salas Garca 6irecci#n9 asalasacst*cat

!ibliogra;a
'*,@ao `* %oshin Canri* !olice de&lo0ment "or success"ul '$M* !roductivit0 !ress, ABBA* C/', +*Ca&lan :S* 'he balanced scoredcard9 'ranslating strateg0 into action* %arvard Business School !ress, ABB7* C/', 3*%eredia E,* Sistema de indicadores &ara la me1ora 0 el control integrado de la calidad de los &rocesos* !ublicaciones de la <niversidad Eaume /, 344A* C/', 5*%eredia E,* %oGard :* , balancing act \citado = Ma0 344D]* !er"orme Magazine* 344DQ3>3?* 6is&onible en9 htt&9YYGGG*mercadeo*comY5Abscorecard*htm* C/', 7*Ca&lan :, Korton 6* Cuadro de mando integral* %BS, ABBD* C/', -*Gua &ara la evaluaci#n del sistema de gesti#n de la calidad seg8n la Korma <K(S(K /SO B44593444* %erramientas 0 &lanes de me1ora* <K( 77AD5* ,(KO:, 344F* C/', <*Sistemas de gesti#n de la calidad* Gua &ara la im&lantaci#n de sistemas de indicadores* <K( 77AD=* ,(KO:, 344F* C/', =*Sistemas de gesti#n de la calidad* Fundamentos 0 vocabulario* <K(S(K /SO B4449344=* ,(KO:, 344=* C/', 9*\citado (ne 3447]* 6is&onible en9 htt&9YYGGG*cst*cat* C/', ',*<nidad de Garanta de la Calidad* Manual de la Calidad del Servicio de ,n2lisis Clnicos del CS'* Nersi#n A, 3DS5S3445* C/', ''*Salas ,, Gimeno C, Buxeda M, Martinez X, :uiz :* 'he Certi"ication Model to (xcellente in a Medical ;aborator0 using a neG S&anish Guide "or the ,ssessment o" $ualit0 Management S0stem* C/', '+*<sercs guide* College o" ,merican !athologists, 3447* C/', '3*6ocumentaci#n de Eornada de gesti#n* S($C, 344=* C/', '5*Salgueiro ,* /ndicadores de gesti#n 0 cuadro de mando* 6az de Santos, 344=* C/', '7*Fern2ndez %atre ,* /ndicadores de gesti#n 0 cuadro de mando integral* /nstituto de 6esarrollo (con#mico del &rinci&ado de ,sturias, 3445* C/', '-*Ca&lan :, Korton 6* Ma&as estrat gicos* Convirtiendo los activos intangibles en resultados tangibles* Gesti#n, 3445* C/', '<*Salas ,, Nila&lana C, Bosch M,, Gimeno C, Fern2ndez :* <tilidad de un &rograma de evaluaci#n externa de la calidad de indicadores de gesti#n en los laboratorios clnicos* C/',