PRESENTASI KASUS VESIKOLITIASIS DAN URETEROLITIASIS

H A N I FA N H E R U N G4A013071

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Suku bangsa Alamat No CM Tanggal masuk Tanggal periksa Ruang rawat : Tn. D : Laki-laki : 38 tahun : Pegawai swasta : Islam : Jawa : Cilongok, Banyumas : 289817 : 14 Oktober 2013 : 15 Oktober 2013 : Kenanga

ANAMNESIS
Diambil secara autonamnesis di Bangsal Kenanga pada 15 oktober pukul 14.00 WIB. 1. Keluhan utama : Nyeri punggung sebelah kanan 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki datang ke IGD RSMS pada tanggal 14 Oktober 2013 Tn. N berusia 38 tahun dengan keluhan nyeri punggungsebelah kanan yang teramat sangat. Nyeri berlangsung hilang timbul. Nyeri dirasakan di daerah pingang dan punggung kanan bawah menjalar sampai dengan buah zakar. Saat serangan nyeri, Tn. D merasa sangat ingin buang air besar dan buang air kecil tetapi tidak bisa. Badan keluar keringat dingin tetapi tidak terasa demam. Sejak menjalani pekerjaan barunya sebagai manager, ia mulai kurang mengkonsumsi air putih dan mengkonsumsi minuman ringan. Akibatnya, Tn. D sering merasa anyang-anyangan, terutama setelah kencing. Frekuensi kencing menjadi lebih sering tetapi air seni yang keluar hanya sedikit.

RPD DAN RPK

Tn. D mengaku pernah mengalami keluhan yang sama 1 bulan yang lalu tetapi tidak seberat ini, sejak lebih dari tahun yang lalu. Riwayat BAK keluar pasir atau batu 1 bulan yang lalu Riwayat BAK berdarah disangkal Tidak ada keluhan yang sama dalam keluarga

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien berkeluarga dengan seorang istri dan 2 orang anak. Semua masih sekolah dan masih tinggal bersama. Ekonomi pasien tergolong berkecukupan. Pasien bekerja sebagai manager pada sebuah perusahaan swasta dan istri seorang ibu rumah tangga. Kebutuhan hidup keluarga pasien sehari-hari dicukupi dari penghasilan dari pekerjaan si ayah sebagai seorang manajer. Sedangkan untuk pembiayaan kesehatan keluarga menggunakan Jamsostek.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak kesakitan saat nyeri muncul 2. Kesadaran : lemah 3. Tanda vital Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 110 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,8 C, aksiler 4. Tinggi badan : 170 cm 5. Berat badan : 60 kg 6. IMT : 24,22 7. Kesan gizi : gizi cukup 8. Status Generalis Kepala : Simetris, mesochepal, rambut hitam tersebar merata diselingi uban berwarna putih yang tersebar merata, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-) Mulut : Sianosis (-) Telinga : Kelainan bentuk (-) Leher : Deviasi trakhea (-), tidak teraba pembesaran kel. Thyroid, tidak teraba pembesaran KGB regio colli

PEMERIKSAAN FISIK
Thorac Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi dekstra : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba tak kuat angkat : Batas atas kanan SIC II LPS Batas atas kiri SIC II LMC sinsitra Batas bawah kanan SIC IV LPS dekstra Batas bawah kiri SIC V LMC sinistra Auskultasi: S1>S2, reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Inspeksi : dinding dada simetris kanan kiri, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-) Palpasi : apex, vokal fremitus kanan=kiri basal, vokal fremitus kanan=kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan kiri, Suara tambahan: Ronkhi basah kasar (-/-), Ronkhi basah halus(-/-) Wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani Palpasi : Nyeri tekan suprapubik dengan ballottement memberikan kesan vesika, urinaria terisi, Tidak didapatkan nyeri tekan Mc Burnet, defans muskuler, Rovsing sign maupun Psoas sign, terdapat nyeri tekan costovertebral kanan tidak teraba massa.

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas Superior : akral hangat (+/+), edema (-/-) Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-) 9. Status Lokalis (Rectal Touche) Tonus sphincter ani : baik Ampula recti : tidak kolaps Mukosa : licin Prostat : tidak teraba pembesaran, permukaan rata, konsistensi kenyal, tidak berbenjolbenjol Feses :+ Lendir : Darah :-

DIAGNOSIS KERJA
Suspek Ureterolitiasis Diagnosis Banding 1. Pielonefritis 2. Nefrolitiasis

USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Urinalisis 2. Analisis Batu 3. Foto rontgen, BNO, IVP, CYSTOGRAM

PENATALAKSANAAN
A. Non Medikamentosa 1. Olah raga 2. Masukan cairan yang banyak 3. Diet rendah purin (asam urat): daging merah, bayam, kangkung dan melinjo 4. Diet rendah oksalat: coklat-coklatan, daging merah dan the 5. Diet tinggi Vit C
B. Medikamentosa 1. Non bedah a. Diuretik rendah kalium: Hidroclorotiazid b. Analegetik: asam mefenamat, ketorolak dan opioid c. Antipiretik: paracetamol d. Antibiotik: penisilin, ceftriaxon, ciprofloksasin e. Pemasangan DC f. Obat penghancur batu - Asidifikasi: allopurinol - Alkalinisasi: natrium bikarbonat 2. Bedah a. Bedah terbuka: Vesikotektomi dan eruterotektomi b. PNL (Percutaneus lithotripsi) c. ESWL (Ekstracorporeal Shock Wave Litotripsi)

PROGNOSIS
Ad sanationam Ad vitam : dubia ad bonam : ad bonam