PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS DEFINISI Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran

makanan proksimal dari ligamentum Treitz meliputi hematemesis dan atau melena. Untuk keperluan klinik, dibedakan perdarahan arises esophagus dan non! arises, karena antara keduan"a terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan dan prognosisn"a. #ematemesis adalah muntah darah. $arah bisa dalam bentuk segar (bekuan%gumpalan atau cairan ber&arna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung men'adi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. (emuntahkan sedikit darah dengan &arna "ang telah berubah adalah gambaran nonspesi)ik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran pencernaan atas "ang signi)ikan. (elena adalah keluarn"a tin'a "ang lengket dan hitam seperti aspal%ter, dengan bau busuk, dan perdarahann"a se'umlah *+!,++ ml atau lebih. (elena menun'ukkan perdarahan saluran cerna bagian atas. Tin'a "ang gelap dan padat dengan hasil tes perdarahan samar ( occult blood) positi) menun'ukkan perdarahan pada usus halus dan bukan melena. ETIOLOGI Perdarahan saluran cerna dapat "ang bermani)estasi klinis mulai dari "ang seolah ringan, misaln"a perdarahan tersamar sampai pada keadaan "ang mengancam hidup. #ematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) "ang merupkan indikasi adan"a perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) atau proksimal dari ligamentum Treitz. (elena ()eses ber&arna hitam) biasan"a berasal dari perdarahan SCBA, &alaupun perdarahan usus halus dan bagian proksimal kolon dapat 'uga bermani)es dalam bentuk melena. Adapun pen"ebab dari perdarahan SCBA, antara lain-

,. Pecahn"a arises esophagus (tersering di.ndonesia lebih kurang /+!/*0). 1sophagus bagian ba&ah merupakan saluran kolateral penting "ang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal. 2ena esophagus daerah leher mengalirkan darah ke ena azigos dan hemiazigos, dan diba&ah diag)ragma ena esophagus masuk kedalam ena gastrika sinistra. #ubungan antara ena porta dan ena sistemik memungkinkan pintas dari hati pad)a kasus hipertensi porta. Aliran kolateral melalui perdarahan "ang bersi)at )atal. 3. Perdarahan tukak peptik (ulkus peptikum) Perdarahan merupakan pen"ulit ulkus peptikum "ang paling sering ter'adi, sedikitn"a ditemukan pada ,*!3*0 kasus selama per'alanan pen"akit. 4alaupun ulkus disetiap tempat dapat mengalami perdarahan, namun tempat perdarahan tersering adalah dinding posterior bulbus duodenum, karena ditempat ini dapat ter'adi erosi arteri pankreatikoduodenalis atau arteria gastroduodenalis. 5. 6astritis (terutama gastritis erosi e akibat 7A.8S) 6astritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung "ang dapat bersi)at akut, kronik, di)us, atau local. Ban"ak sekali etiologi "ang dapat men"ebabkan ter'adin"a gastritis, antara lain endotoksin bakteri, ka)ein, alcohol, aspirin dan in)eksi #. p"lori lebih sering dianggap sebagai pen"ebab gastritis akut. 9. 6astropathi hipertensi portal *. 1so)agitis ena eso)agus men"ebabkan terbentuk arises esophagus ( ena arikosa esophagus). 2ena "ang melebar ini dapat pecah, men"ebabkan

1so)agitis "ang dapat men"ebabkan perdarahan ialah eso)agitis re)luks kronis. 1so)agitis re)luks kronis merupakan bentuk eso)agitis "ang paling sering ditemukan secara klinis. 6angguan ini disebabkan oleh s)ringter esophagus bagian ba&ah "ang beker'a dengan kurang baik dan re)luks asam lambung atau getah alkali usus ke dalam esophagus "ang berlangsung dalam &aktu "ang lama. Sekuele "ang ter'adi akibat re)luks adalah peradangan, perdarahan, dan pembentukan 'aringan parut dan striktur. 6. Sindroma Mallory-Weiss #ematemesis atau melena "ang secara khas mengikuti muntah!muntah berat "ang berlangsung beberapa 'am atau hari, dapat ditemukan satu atau beberapa laserasi mukosa lambung mirip celah, terletak meman'ang di atau sedikit diba&ah 'unction. /. :eganasan :eganasan, misaln"a kanker lambung. ;. Angiodisplasia Angiodisplasia ialah kelainan askular kecil, seperti "ang terdapat pada traktus intestinalis. PATOFISIOLOGI PERDARAHAN SCBA Pen"ebab tersering dari perdarahan saluran cerna adalah pecahn"a arises eso)agus. eso)agogastrikum

2arises eso)agus merupakan salah satu komplikasi dari sirosis hepatis. Sirosis ini men"ebabkan peningkatan tekanan pada ena porta "ang biasa disebut dengan hipertensi porta. Peningkatan tekanan pada ena porta men"ebabkan ter'adin"a aliran kolateral menu'u ena gastrika sinistra "ang pada akhirn"a tekanan ena eso)agus akan meningkat pula. Peningkatan tekanan pada ena eso)agus ini men"ebabkan pelebaran pada ena tersebut "ang disebut arices eso)agus. 2arises eso)agus ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan. Ter'adin"a perdarahan ini bergantung pada beratn"a hipertensi porta dan besarn"a arises. $arah dari pecahn"a arises eso)agus ini akan masuk ke lambung dan bercampur dengan asam klorida (#C<) "ang terdapat pada lambung. $arah "ang telah bercampur dengan asam clorida men"ebabkan darah ber&arna kehitaman. =ika darah ini dimuntahkan maka akan bermani)estasi sebagai hematemesis. Selain

dimuntahkan, darah ini 'uga dapat bersama makanan masuk ke usus dan akhirn"a keluar bersama )eses "ang men"ebabkan )eses ber&arna kehitaman (melena). #ematemesis dan melena 'uga dapat ditemukan pada pen"akit tukak peptik (ulcus pepticum). (ekanisme patogenik dari ulkus peptikum ialah destruksi sa&ar mukosa lambung "ang dapat men"ebabkan cedera atau perdarahan, dimana cedera tersebut nantin"a akan menimbulkan ulkus pada lambung.
Asam dalam lumen + empedu, ASA, alkohol, lain-lain Penghancuran sawar epitel Asam kembali berdifusi kemukosa Penghancuran sel mukosa Pepsinogen Pepsin Asam Rangsang kolinergik !ungsi sawar " otilitas Pepsinogen %asodilatasi " Permeabilitas terhadap protein Plasma bocor ke lumen lambung #an interstisium edema Histamin

#estruksi kapiler dan $ena Perdarahan &lkus

Aspirin, alkohol, garam empedu, dan zat!zat lain "ang merusak mukosa lambung mengubah permeabilitas sa&ar kapiler, sehingga memungkinkan di)usi balik asam klorida "ang mengakibatkan kerusakan 'aringan, terutama pembuluh darah. #istamin dikeluarkan, merangsang sekresi asam dan pepsin lebih lan'ut dan meningkatkan permeabilitas kapiler terhadap protein. (ukosa men'adi edema, dan se'umlah besar protein plasma dapat hilang. (ukosa kapiler dapat rusak, mengakibatkan ter'adin"a hemoragi interstisial dan perdarahan. Sama seperti arises eso)agus, darah ini akan dapat bermani)estasi sebagai hematemasis dan atau melena. MANIFESTASI KLINIS

(ani)estasi klinis dari perdarahan saluran cerna bagian atas dapat berupa ,) anemia de)isiensi besi dan 3) hematemesis dan atau melena. =adi hematemesis dan atau melena adalah ge'ala klinis dari perdarahan saluran cerna bagian atas "ang didasari oleh suatu pen"akit primer, misaln"a arises esophagus, ulkus peptikum, gastritis, dan lain!lain. Perdarahan pada arises esophagus tidak n"eri, onsetn"a tiba!tiba, olumen"a besar, disertai adan"a bekuan darah, dan darah ber&arna merah kehitaman. Perdarahan pada ulkus peptikum seringkali menimbulkan perdarahan dalam ukuran besar, tidak n"eri, kemungkinan perdarahan a&al "ang lebih kecil, disertai darah "ang mengalami perubahan (>co))ee ground?). Perdarahan pada gastritis biasan"a merah terang dengan olume "ang sedikit. Adan"a penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. DIAGNOSIS $iagnosis pada ge'ala hematemesis dan melena bertu'uan mencari tahu tentang! ! ! !

:emungkinan pen"ebab utama dari perdarahan SCBA tersebut <okasi "ang tepat dari sumber perdarahann"a Si)at perdarahann"a.(sedang atau telah berlangsung, ban"ak atau sedikit) $era'at gangguan "ang ditimbulkan perdarahan SCBA pada organ lain seperti s"ok, koma, kegagalan )ungsi hati%'antung%gin'al.

$iagnosa perdarahan SCBA ditegakkan melalui1. Anamnesis 2. Pemeriksaan )isik 3. Pemeriksaan penun'ang diagnostik seperti! ! ! !

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan radiologik Pemeriksaan endoskopik Pemeriksaan ultrasonogra)i dan scanning hati

Anamnesis

Perlu dilakukan anamnesis "ang teliti dan bila keadaan penderita lemah atau kesadarann"a menurun dapat diambil alloanamnesa dari keluargan"a. Beberapa hal "ang perlu ditan"akan antara lain !

Apakah penderita pernah menderita atau sedang dalam pera&atan karena pen"akit hati seperti hepatitis kronis, sirosis hati, pen"akit lambung atau pen"akit lain@ Apakah perdarahan ini "ang pertama kali atau sudah pernah mengalami sebelumn"a@ Apakah penderita minum obat!obat analgetik antipiretik atau kortison@ Apakah minum alkohol atau 'amu!'amuan@ Apakah ada rasa n"eri di ulu hati sebelumn"a, mual!mual atau muntah@ Apakah timbuln"a perdarahan mendadak dan berapa ban"akn"a atau ter'adi terus menerus tetapi sedikit!sedikit@ Apakah timbul hematemesis dahulu baru diikuti melena atau han"a melena sa'a@

! !

! !

Pemeriksaan fisik Setiban"a di rumah!sakit atau puskesmas, penderita perlu segera diperiksa keadaan umumn"a "aitu dera'at kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu badan dan apakah ada tanda!tanda s"ok, anemi, pa"ah 'antung, kegagalan gin'al atau kegagalan )ungsi hati berupa koma. Penderita dalam keadaan umum "ang buruk atau s"ok perlu segera ditolong dan diatasi dahulu s"okn"a, sedangkan pemeriksaan penun'ang diagnosis ditunda dahulu sampai keadaan umum membaik. Bila dugaan pen"ebab perdarahan SCBA adalah pecahn"a arises eso)agus, perlu dicari tanda!tanda sirosis hati dengan hipertensi portal seperti- hepatosplenomegali, ikterus, asites, edema tungkai dan sakral, spider ne i, eritema palmarum, ginekomasti, enektasi dinding perut. Bila pada palpasi ditemukan massa "ang padat di daerah epigastrium, perlu dipikirkan kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri. Pemeriksaan penunjang diagnosis
!

Pemeriksaan laboratorik Pemeriksaan laboratorik dian'urkan dilakukan sedini mungkin, tergantung dari lengkap tidakn"a sarana "ang tersedia. $isarankan pemeriksaan!pemeriksaan seperti golongan darah, #b, hematokrit, 'umlah eritrosit, lekosit, trombosit, &aktu perdarahan, &aktu pembekuan, mor)ologi darah tepi dan )ibrinogen.

Pemeriksaan tes )aal hati bilirubin, S67T, S6PT, )os)atase alkali, gama 6T kolinesterase, protein total, albumin, globulin, #BSAg, Anti#Bs. Pemeriksaan "ang diperlukan pada komplikasi kegagalan )ungsi gin'al, koma atau s"ok adalah kreatinin, ureum, elektrolit, analisa gas darah, gula darah se&aktu, amoniak.
!

Pemeriksaan radiologik Pemeriksaan radiologik dilakukan sedini mungkin bila perdarahan telah berhenti. (ula!mula dilakukan pemeriksaan eso)agus dengan menelan bubur barium, diikuti dengan pemeriksaan lambung dan doudenum, sebaikn"a dengan kontras ganda. Pemeriksaan dilakukan dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidakn"a arises di daerah ,%5 distal eso)agus, atau apakah terdapat ulkus, polip atau tumor di eso)agus, lambung, doudenum.

Pemeriksaan endoskopik Pemeriksaan endoskopik dengan )iberpanendoskop de&asa ini 'uga sudah dapat dilakukan di beberapa rumah sakit besar di .ndonsia. $ari publikasi pengarang!pengarang luar negeri dan 'uga ahli!ahli di .ndonsia terbukti pemeriksaan endoskopik ini sangat penting untuk menentukan dengan tepat sumber perdarahan SCBA. Tergantung ketrampilan doktern"a, endoskopi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan darurat se&aktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti. Pada endoskopik darurat dapat ditentukan si)at dari perdarahan "ang sedang berlangsung. Beberapa ahli langsung melakukan terapi sklerosis pada arises eso)agus "ang pecah, sedangkan ahli!ahli lain melakukan terapi dengan laser endoskopik pada perdarahan lambung dan eso)agus. :euntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan )oto slide, )ilm atau ideo untuk dokumentasi, 'uga dapat dilakukan aspirasi serta biopsi untuk pemeriksaan sitologi.

Pemeriksaan ultrasonogra)i dan scanning hati Pemeriksaan ultrasonogra)i dapat menun'ang diagnosa hematemesis%melena bila diduga pen"ebabn"a adalah pecahn"a arises eso)agus, karena secara tidak langsung memberi in)ormasi tentang ada tidakn"a hepatitis kronik, sirosis hati dengan hipertensi portal, keganasan hati dengan cara "ang non in asi) dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti. $engan alat endoskop ultrasonogra)i, suatu alat endoskop mutakhir dengan transducer ultrasonogra)i "ang berputar di u'ung endoskop, maka keganasan pada

lambung dan pankreas 'uga dapat dideteksi. Pemeriksaan scanning hati han"a dapat dilakukan di rumah sakit besar "ang mempun"ai bagian kedokteran nuklir. $engan pemeriksaan ini diagnosa sirosis hati dengan hipertensi portal atau suatu keganasan di hati dapat ditegakkan. MANAJEMEN PENGELOLAAN Pengelolaan dasar pasien perdarahan saluran cerna sama seperti perdarahan pada umumn"a, "akni meliputi pemeriksaan a&al, resusitasi, diagnosis, dan terapi. Tu'uan pokokn"a adalah mempertahankan stabilitas hemodinamik, menghentikan perdarahan, dan mencegah perdarahan ulang. Adapun langkah!langkah praktis pengelolaan perdarahan SCBA adalah sebagai berikut! ! ! ! ! !
!

Pemeriksaan a&al, penekanan pada e aluasi status hemodinamik. Aesusitasi, terutama untuk stabilisasi hemodinamik. Anamnesis, pemeriksaan )isik, dan pemeriksaan lain "ang diperlukan. (emastikan perdarahan saluran cerna bagian atas atau bagian ba&ah. (enegakkan diagnosis pasti pen"ebab perdarahan. Terapi untuk menghentikan perdarahan, pen"embuhan pen"ebab perdarahan, mencegah perdarahan ulang.

PENANGANAN PERDARAHAN SCBA Tindakan umum ,. Aesusitasi 3. <a as lambung 5. #emostatika 9. Antasida dan simetidin Tindakan khusus Medik intensif ,. <a as air es dan asopresor%trombin intragastrik 3. Sterilisasi dan la ement usus

5. Beta bloker 9. .n)us asopresin *. Balon tamponade B. Sklerosis arises endoskopik /. :oagulasi laser endoskopik ;. 1mbolisasi arises transhepatik Tindakan bedah ,. Tindakan bedah darurat 3. Tindakan bedah elekti)

Tindakan Umum RESUSITASI Infus/Transfusi darah Penderita dengan perdarahan *++!,+++cc perlu diberi in)us $eCtrose *0, Ainger laktat atau 8acl +,D0. Pada penderita sirosis hati dengan asites%edema tungkai sebaikn"a diberi in)us $eCtrose *0. Penderita dengan perdarahan "ang masi) lebih dari ,+++ cc dengan #b kurang dari ;g0, perlu segera ditrans)usi. Pada hipo olemik ringan diberi trans)usi sebesar 3*0 dari olume normal, sebaikn"a dalam bentuk darah segar. Pada hipo olemik berat%s"ok, kadangkala diperlukan trans)usi sampai 9+!*+0 dari olume normal. :ecepatan trans)usi berkisar pada ;+! ,++ tetes atau dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung, sebaikn"a di ba&ah penga&asan tekanan ena sentral. Pada perdarahan "ang tidak berhenti perlu dipikirkan adan"a $.C, de)isiensi )aktor pembekuan path sirosis hati "ang lan'ut atau )ibrinolisis primer. Bilamana darah belum tersedia, dapat diberi in)us plasma ekspander maksimal ,+++ cc, selang seling dengan $eCtrose *0, karena plasma ekspander dapat mempengaruhi agregasi trombosit. Setiap pemberian ,+++ cc darah perlu diberi ,+ cc kalsium glukonas i. . untuk mencegah ter'adin"a keracunan asam sitrat. LAVAS LAMBUNG DENGAN AIR ES

Setelah keadaan umum penderita stabil, dipasang pipa nasogastrik untuk aspirasi isi lambung dan la as air es, mula!mula setiap 5+ menit!, 'am. Bila air kurasan lambung tetap merah, penderita terus dipuasakan. Sesudah air kurasan men'adi merah muda atau 'ernih, maka disarankan dilakukan pemeriksaan endoskopi "ang dapat menentukan lokasi perdarahann"a. Pada perdarahan arises eso)agus "ang tidak berhenti setelah la as air es, diperlukan tindakan medik intensi) "ang akan dibicarakan kemudian. Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum, gastritis hemoragika dan lainn"a, setelah perdarahan berhenti dapat mulai diberi susu E aFua calcis *+! ,++ cc%'am, dan secara bertahap ditingkatkan pada diet makanan lunak%bubur saring dalam porsi kecil setiap ,!3 'am. HEMOSTATIKA Gang dian'urkan adalah pemberian 2itamin : dalam dosis ,+!9+ mg sehari parenteral, karena berman)aat untuk memperbaiki de)isiensi kompleks protrombin. Pemberian asam traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan. ANTASIDA DAN SIMETIDIN Pemberian antasida secara intensi) ,+!,* cc setiap 'am disertai simetidin 3++ mg tiap 9!B 'am i. . berguna untuk menetralkan dan menekan sekresi asam lambung "ang berlebihan, terutama pada penderita dengan ulkus peptikum dan gastritis hemoragika. Bila perdarahan berhenti, antasida diberikan dalam dosis lebih rendah setiap 5!9 'am ,+ cc, demikian 'uga simetidin dapat diberi per oral 3++ mg tiap 9!B 'am. Sebagai pengganti simetidin dapat diberikan ! ! !

sucral)ate seban"ak ,!3 gram tiap B 'am melalui pipa nasogastrik, kemudian per oral. pirenzepin 3+ mg tiap ; 'am i. . atau *+ mg tablet tiap ,3 'am. somatostatin dilarutkan dalam in)us 8aCl +,D0 dengan dosis 3*+ ug%'am.

Tindakan khusus MEDIK INTENSIF

Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik Bila perdarahan tetap berlangsung, dicoba la as lambung dengan air es ditambah 3 ampul 8oradrenalin atau Aramine 3!9 mg dalam *+ cc air. $apat pula diberikan bubuk trombin (Topostasin) misaln"a , bungkus tiap 3 'am melalui pipa nasogastrik. Ada ahli "ang men"emprotkan larutan trombin melalui saluran endoskop tepat di daerah perdarahan di lambung, sehingga di ba&ah penga&asan endoskopik dapat mengikuti langsung apakah perdarahann"a berhenti dan apakah terbentuk gumpalan darah "ang agak besar "ang perlu aspirasi dengan endoskop. Sterilisasi usus dan lavement usus Terutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan arises eso)agus perlu dilakukan

tindakan pencegahan ter'adin"a koma hepatikum%ense)alopati hepatik "ang disebabkan antara lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah oleh bakteri usus. #al ini dapat dilakukan dengan 'alan !

Sterilisasi usus dengan antibiotika "ang tidak dapat diserap misaln"a 8eomisin 9 C , gram atau :anam"cin 9 C , gram%hari, sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus berkurang. $apat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 3++ gram%hari dalam bentuk larutan 9++ cc "ang bersi)at laksansia ringan atau magnesiumsul)at ,*g%9++cc melalui pipa nasogastrik.

Selain itu perlu dilakukan la ement usus dengan air biasa setiap ,3!39 'am. Untuk pencegahan ense)alopati hepatik dapat diberi in)us Amino)usin #epar ,+++!,*++ cc per hari. Bila penderita telah berada dalam keadaan prekoma atau koma hepatikum, dian'urkan pemberian in)us Coma)usin #epar ,+++!,*++ cc per hari. Beta Bloker Pemberian obat!obat golongan beta bloker non selekti) seperti propanolol, oksprenolol, alprenolol tern"ata dapat menurunkan tekanan ena porta pada penderita sirosis hati, akibat penurunan curah 'antung sehingga aliran darah ke hati dan gastrointestinal akan berkurang. 7bat golongan beta bloker ini tidak dapat diberikan pada penderita s"ok atau pa"ah 'antung, 'uga pada penderita asma dan penderita gangguan irama 'antung seperti bradikardi%A2 Blok.

Infus Vasopresin 2asopresin mempun"ai e)ek kontraksi pada otot polos seluruh sistem baskuler sehingga ter'adi penurunan aliran darah di daerah splanknik, "ang selan'utn"a men"ebabkan penurunan tekanan portal. :arena pembuluh darah arteri gastrika dan mesenterika ikut mengalami kontraksi, maka selain di eso)agus, perdarahan dalam lambung dan doudenum 'uga ikut berhenti. 2asopresin terutama diberikan pada penderita perdarahan arises eso)agus "ang perdarahann"a tetap berlangsung setelah la as lambung dengan air es. Cara pemberian asopresin ialah 3+ unit dilarutkan dalam ,++!3++ cc $eCtrose *0, diberikan dalam ,+!3+ menit intra ena. 1)ek samping pada pemberian secara cepat ini "ang pernah dilaporkan adalah angina pektoris, in)ark miokard, )ibrilasi entrikel dan kardiak arest pada penderita!penderita 'antung koroner dan usia lan'ut, karena e)ek aso kontriksi dari asopresin pada arteri koroner. Selain itu 'uga ada penderita "ang mengeluh tentang kolik abdomen, rasa mual, diare. Beberapa ahli lain mengan'urkan pemberian in)us asopresin dengan dosis rendah, "aitu +,3 unit asopresin per menit untuk ,B 'am pertama dan bila perdarahan berhenti setelah itu, dosis diturunkan +,, unit per menit untuk ; 'am berikutn"a. Pada cara pemberian in)us asopresin dosis rendah lebih sedikit e)ek samping "ang ditemukan. 1)ek asopresin dalam menghentikan perdarahan SCBA berkisar antara 5*!,++0, perdarahan ulang timbul pada 3,!,++0 dan mortalitas berkisar pada 3,!;+0. Balon tamponade Tamponade dengan balon 'enis Sengstaken Blakemore Tube atau <inton 8achlas Tube diperlukan pada penderita!penderita arises eso)agus "ang perdarahann"a tetap berlangsung asopresin. Tindakan pemasangan balon ini setelah la as lambung dan pemberian in)us

merupakan pilihan pertama pada penderita 'antung koroner dan usia lan'ut, "ang tidak dapat diberikan in)us asopresin. Prinsip beker'an"a SB atau <8 Tube adalah mengembangkan balon di daerah kardia dan eso)agus "ang akan menekan, dan dengan demikian menghentikan perdarahan di eso)agus dan kardia. SB Tube terdiri dari 3 balon, masing!masing untuk lambung dan eso)agus, sedangkan <8 Tube terdiri han"a dari , balon "ang mengkompresi daerah distal eso)agus dan kardia. Sklerosis varises endoskopik

Se'ak ,D/+ ahli!ahli mencoba menghentikan perdarahan arises eso)agus dengan pen"untikan bahan!bahan sklerotik seperti etanolamin, polidokanol, sodium morrhuate melalui eso)agoskop kaku atau serat optik. :arena pemakaian eso)agoskop kaku membutuhkan anestesi umum, dan sebagai komplikasi dapat ter'adi ruptur eso)agus, maka metoda ini telah ditinggalkan. Sekarang lebih ban"ak digunakan endoskop serat optik baik "ang umum maupun "ang khusus dengan 3 saluran, sehingga se&aktu pen"untikan dilakukan melalui saluran pertama, penghisapan perdarahan "ang mungkin ter'adi dapat dilakukan melalui saluran kedua. Teknik pen"untikan dapat para asal atau intra asal. Terapi ini dapat dilakukan segera setelah hematemesis berhenti, tetapi tergantung dari keahlian doktern"a dapat dilakukan 'uga pada penderita "ang sedang mengalami perdarahan akut, bila tindakan medik intensi) lainn"a tidak berhasil. $i sini perdarahan dapat dihentikan pada ;+!,++0, perdarahan ulang ter'adi pada ,+!9+0 sedangkan mortalitas selama dira&at mencapai 5+0. Bila perdarahan dapat dihentikan dengan SB Tube atau in)us asopresin, terapi sklerosis ini dilakukan beberapa hari kemudian. 2arises "ang luas umumn"a membutuhkan 3!5 C terapi dengan 'angka &aktu /!,+ hari. (ortalitas penderita "ang diterapi dalam stadium inter al ini lebih rendah 9!,90. :omplikasi metoda ini "ang pernah dilaporkan adalah n"eri retrosternal, ulserasi, nekrosis, striktur dan stenosis dari eso)agus, e))usi pleura, mediastinitis. Koagulasi laser endoskopik Bila pemberian asopresin, pemasangan SB Tube dan sklerosis arises endiskopik gagal dalam menghentikan perdarahan arises eso)agus, mungkin dapat diterapkan terapi koagulasi dengan Argon%8eod"m Gag <aser secara endoskopik. Ada ahli "ang melaporkan keberhasilan sampai D,,50 (,,B dari ,3/ penderita). #an"a alat ini sangat mahal. $emikian 'uga perdarahan SCBA lainn"a seperti pada ulkus peptikum dan keganasan tern"ata dapat dihentikan dengan koagulasi laser endoskopik. Embolisasi varises transhepatik Caran"a, dengan tuntunan ultrasonogra)i dimasukkan 'arum ke dalam hati sampai mencapai ena porta "ang melebar, kemudian disorong kateter melalui mandrin tersebut sepan'ang ena porta sampai mencapai ena koronaria gastrika dan disuntikkan kontras angiogra)in. Pada transhepatik portal! enogra)i ini akan terlihat ena! ena kolateral utama termasuk arises eso)agus.

Selan'utn"a seban"ak 5+!*+ cc $eCtrose *+0 disuntikkan melalui kateter diikuti dengan suntikan trombin, ditambah gel foam atau otolein. Perdarahan arises eso)agus umumn"a segera berhenti. (etoda ini belum ban"ak laporann"a dalam kepustakaan, karena teknikn"a sukar dan sering mengalami kegagalan "ang disebabkan trombosis ena porta atau adan"a asites. :omplikasi "ang membaha"akan adalah perdarahan intraperitoneal dari bekas tusukan 'arum tersebut. Seorang peneliti melaporkan bah&a * bulan sesudah embolisasi timbul arises eso)agus "ang baru. TINDAKAN BEDAH Setelah usaha!usaha medik intensi) di atas mengalami kegagalan dan perdarahan masih berlangsung, maka perlu dilakukan tindakan bedah darurat, seperti pintasan portosistemik atau transeksi eso)agus untuk perdarahan arises eso)agus. Perdarahan dari ulkus peptikum entrikuli atau duodeni serta keganasan SCBA "ang tidak berhenti dalam 9; 'am 'uga memerlukan tindakan bedah. Bila tidak diperlukan tindakan bedah darurat, setelah keadaan umum penderita membaik dan pemeriksaan diagnostik telah selesai dilakukan, dapat dilakukan tindakan bedah elekti) setelah B minggu.