Como Escribir Historia Clinica

Facultau ue Psicologia, 0niveisiuau Autonoma ue Nauiiu
Ciuuau 0niveisitaiia ue Cantoblanco

C Ivan Pavlov, 6. Cantoblanco, Nauiiu.
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"#$% &'"()*)( +,- .)'/%()- "01,)"-

Naiina Biunete Esteban, violeta Esteban Pons, Tatiana Feinnuez Naicos, Biana Lozano
Lopez, Alejanuia Nohameu Noiiega, Naita 0itega 0teio, Naita ue la Toiie Naiti y Baniel
Santaciuz uaicia.

"23456 72 89:;6<6=>? -@<:;?7?
A?;B<4?7 72 89:;6<6=>?
+3:C259:7?7 -B4D36E? 72 $?75:7

(&'+$&,
Este uocumento uesciibe el piotocolo paia la iealizacion ue la histoiia clinica que se lleva a
cabo en el Centio ue Psicologia Aplicaua ue la Facultau ue Psicologia ue la 0niveisiuau
Autonoma ue Nauiiu.
Este uocumento tiene como objetivo iecopilai la infoimacion clinica ue caua consultante, en
piimei lugai, paia el piopio apienuizaje y oiuen ue las sesiones; y en segunuo lugai, paia que
otios piofesionales pueuan leei el caso y apienuei ue l.

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1,F)"&

IntiouuccionApaitauos
1. Consentimiento infoimauo
2. Bistoiia biogifica
S. Tiansciipcion ue las sesiones
S.1. Pioceuimiento
S.2. Evaluacion
S.S. Tiatamiento
S.4. Alta y seguimiento
4. Fichas iesumen
S. Ficha Excel
6. Instiumentos

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S
!),/(%F+"")#,G-8-(/-F%'

El uocumento que se piesenta a continuacion uesciibe el piotocolo paia la iealizacion
ue la H:9465:? ;<>3:;? que se lleva a cabo en el Centio ue Psicologia Aplicaua ue la Facultau ue
Psicologia ue la 0niveisiuau Autonoma ue Nauiiu.
Este uocumento tiene como objetivo iecopilai la infoimacion clinica ue caua consultante, en
piimei lugai, paia el @56@:6 ?@5237:I?J2 y oiuen ue las sesiones; y en segunuo lugai, paia
que 64569 @56K29:63?<29 pueuan leei el caso y apienuei ue l.
Se inuican los ciiteiios funuamentales y toua la infoimacion que uebe contenei la histoiia
clinica, a la hoia ue acoiuai la confiuencialiuau, tiansciibii las sesiones teiaputicas o iealizai
infoimes atenuienuo a la ueontologia.
Especificamente, se ueuica un apaitauo especial paia uesciibii la tiansciipcion ue las sesiones
con cuatio paites funuamentales.
El ciiteiio bsico a la hoia ue iealizai una histoiia clinica es la confiuencialiuau, aspecto que
se cuiuai a tiavs ue la siguiente noima: las histoiias ueben iuentificaise poi un nmeio y
almacenaise en un lugai bajo llave. En ellas, no pueuen apaiecei uatos peisonales que
peimitan la iuentificacion uel consulante o la consultante (nombie y apelliuos, nmeios ue
telfono, uiiecciones.).
Las histoiias clinicas constain ue las siguientes paites o apaitauos:
(1) Consentimiento infoimauo.
(2) Bistoiia biogifica.
(S) Tiansciipcion ue las sesiones.
(4) Fichas iesumen.
(S) Ficha excel.
(6) Instiumentos.

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En otio uocumento, se iecogei la coiiesponuencia entie el nmeio iuentificativo ue caua
histoiia y los uatos peisonales ue caua consultante. En el caso uel Centio ue Psicologia
Aplicaua, se uenomina "Batos ue pieevaluacion".
Este uocumento contiene una ficha con los uatos ue la entievista pievia uonue apaiecen
nombie y apelliuos, telfono ue contacto, fecha ue nacimiento, uomicilio, coiieo electionico,
vinculacion con la 0AN, nmeio ue expeuiente, motivo ue solicituu (si lo piesenta en la pie-
evaluacion), paia quin solicita la uemanua, euau uel uemanuantes, fecha ue la uemanua,
teiapeuta asignauao, teiapeuta que ha iealizauo la pieevaluacion y fiima (vei Anexo 1).

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!LM "%,'&,/)$)&,/% ),A%($-F%

Bos fichas en las que se iecogen las noimas uel centio y la politica ue uatos peisonales,
fiimauas poi ella consultante (vei Anexo 2).

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!NM .)'/%()- *)%O(PA)"-

Bocumento en el que ha ue queuai especificauo el motivo ue consulta y la uesciipcion
ue las uificultaues, uatos uemogificos, histoiia acaumica, histoiia ocupacional, inicio ue las
uificultaues, sintomas, contexto ambiental y posibles piecipitantes, cuiso ue las uificultaues,
histoiia y tiatamientos pievios, funcionamiento actual en su viua uiaiia (vei uocumento:
BIST0RIA BI0uRAFICA).

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!QM /(-,'"()8")#, F& 0-' '&')%,&' /&(-8R+/)"-'

Las piimeias sesiones han ue iecogei infoimacion sobie el motivo ue consulta, histoiia
ue las uificultaues y objetivos paia la teiapia. En las siguientes sesiones se llevai a cabo una
tiansciipcion ue las mismas, segn el mouelo que uesciibiiemos ms auelante: infoimacion,
anlisis y taieas.

QMLM 8(%"&F)$)&,/%
(1) Cieai un uocumento con el nmeio ue expeuiente y un titulillo ue una o uos palabias
que iuentifique fcilmente el caso (vg. #88 fobia social, #148 hipomania).
(2) Touas las sesiones comenzain con el nmeio ue expeuiente, el nmeio ue sesion y la
fecha.
(S) Buiante las sesiones ue evaluacion se ieuacta: infoimacion, anlisis y taieas.
(4) Tias la sesion en la que se uevuelva el anlisis funcional, ste se colocai en la piimeia
pgina uel uocumento woiu que iecoja las sesiones paia facilitai la comunicacion
entie el equipo.
(S) A paitii ue la piimeia sesion ue tiatamiento, se ieuacta: infoimacion, anlisis y taieas
como se expone a cotinuacion.

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QMNM &S-0+-")#,

!" $%&'()*+,%-&.
En este apaitauo ue la tiansciipcion ue la sesion, se uesciibe ue maneia iesumiua la
infoimacion que ella consultante cuenta en la sesion, asi como qu activiuaues se han hecho,
los iesultauos y las uificultaues encontiauas. Es un iesumen geneial ue lo aconteciuo tanto en
sesion como en la semana uelue la consultante.

!" $/)+/+*%!&/(.
Bieve 2T@<:;?;:D3 KB3;:63?< uel caso.
(1) .:@D429:9 72 65:=23: ieuaccion y conciecion ue la hipotesis ue inicio ue las conuuctas
pioblema e incluii la cauena (vei figuia 1).
(2) .:@D429:9 72 E?3423:E:2346: iespuestas opeiantes ieuactauas, cauenas -EB, Rop, C-
y funcion ue esas conuuctas (vei figuia 1). Factoies que empeoian y que facilitan,
giauo ue geneializacion.
(S) S?5:?U<29 7:9@69:;:63?<29 V K?;:<:4?765?9M
(4) &94>EB<69 7:9;5:E:3?4:C69G=2325?<:I?769M
(S) "6392;B23;:?9 ? <?5=6 @<?I6M
(6) -3W<:9:9 KB3;:63?< 4:@6 (vei plantilla; si no se ha incluiuo antes en los apaitauos
anteiioies).
(7) %UJ24:C69 (uesue la piimeia sesion incluii el boceto ue los objetivos ue la teiapia
conjuganuo la uemanua y la impiesion clinica con la que contamos) y 4X;3:;?9 72
45?4?E:2346 justificauas paia caua objetivo.
(8) "6E234?5:69G)E@529:6329 @25963?<29: aqui incluiiemos aspectos ielacionauos con
nuestias impiesiones peisonales y la inteipietacion subjetiva ue cieitos hechos o
aspectos acaeciuos uuiante la sesion.

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!" $/+)!+0.
En el ltimo apaitauo ue las sesiones teiaputicas, se ueuicai un bieve espacio paia la
uesciipcion ue las taieas a llevai a cabo poi paite uela consultante y uela teiapeuta ue caia
a la siguiente sesion.
Paia ella consultante, se enumeiain las taieas paia casa. En el caso ue los autoiegistios, se
inuicai la consigna. En el caso ue las taieas ue exposicion y ielajacion, se iealizai una bieve
uesciipcion ue las mismas (vg. nmeio ue items, fiecuencia estimaua ue la ielajacion, etc.).
Paia ella teiapeuta, se enumeiain las taieas que uebemos piepaiai antes ue la siguiente
sesion. (como: buscai infoimacion sobie un tema ueteiminauo, piepaiai fichas ue la
jeiaiquia, tiaei mateiial paia exposicion.) Tambin se exponuen los objetivos planteauos
paia la siguiente sesion.

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QMQM /(-/-$)&,/%

!" $%&'()*+,%-&.
los iesultauos y los pioblemas encontiauos. Es un iesumen geneial ue lo aconteciuo tanto en

!" $+&12%0%0.
(1) %UJ24:C6 (#1).
(2) /X;3:;?s que se han utilizauo paia conseguii el objetivo (u objetivos) y la funcion ue
uichas tcnicas.
(S) 8B346 en el que se est con uicha tcnica y valoiacion objetiva ue logios y uificultaues
en su aplicacion (autoiiegistio).
(4) S?<65?;:D3 9BUJ24:C? poi el teiapeuta y comentaiios peisonales.
(S) %UJ24:C6 (#2), tcnicas, punto y valoiacion ue otios objetivos
(6) "6E234?5:69 VG6 C?<65?;:6329 =<6U?<29 ue toua la sesion.
(7) Si pioceue, @52C:9:D3 ue caia a las pioximas sesiones.

!" $/+)!+0.
En el ltimo apaitauo ue las sesiones teiaputicas, se ueuicai un bieve espacio paia la
uesciipcion ue las taieas a llevai a cabo poi paite uela consultante y uela teiapeuta ue caia
a la siguiente sesion.
inuicai la consigna. En el caso ue las taieas ue exposicion y ielajacion, se iealizai una bieve
uesciipcion ue las mismas (vg. nmeio ue items, fiecuencia estimaua ue la ielajacion, etc.).

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Paia ella teiapeuta, se enumeiain las taieas que ueben piepaiaise antes ue la siguiente
sesion (poi ejemplo, buscai infoimacion sobie un tema ueteiminauo, piepaiai fichas ue la
jeiaiquia, tiaei mateiial paia exposicion.). Tambin se exponuin los objetivos planteauos
paia la siguiente sesion.

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QMYM -0/- Z '&O+)$)&,/%

!" $%&'()*+,%-&.
los iesultauos y los pioblemas encontiauos. Es un iesumen geneial ue lo aconteciuo tanto en

!" $+&12%0%0.
(1) (2@?96 72 425?@:?: el motivo o los motivos ue consulta, el anlisis funcional, los objetivos
conseguiuos con la teiapia, las estiategias que se han apienuiuo y la opinion geneial
sobie el tiatamiento.
(2) O2325?<:I?;:D3 72 ?@5237:I?J29: como est funcionanuo lo apienuiuo en teiapia en el
funcionamiento habitual, como se ha ganauo contiol, qu cosas nuevas se han afiontauo y
como lo han hecho.
(S) 852C23;:6329: anticipacion ue uificultaues futuias y evaluacion ue como ieaccionaiia la
peisona en cuestion.

!" $/+)!+0.
En el ltimo apaitauo se ueuicai un bieve espacio paia la uesciipcion ue las taieas a llevai a
cabo poi paite uela consultante o uela teiapeuta ue caia a la siguiente sesion.
inuicai la consigna.
Paia ella teiapeuta, se enumeiain las taieas que ueben piepaiaise antes ue la siguiente
sesion (como buscai infoimacion sobie un tema ueteiminauo, piepaiai fichas ue la jeiaiquia,

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tiaei mateiial paia exposicion.). Tambin se exponen los objetivos planteauos paia la
siguiente sesion.

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! YM A)".- (&'+$&,

Recoge infoimacion actualizaua y esquematizaua ue los avances ue caua sesion (vER
ANEX0 S).

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1S
! [M A)".- &\"&0

Se iealiza al finalizai un caso y iecoge infoimacion lo ms cuantitativamente posible
con objeto ue futuias investigaciones (vER N0BEL0 BE FICBA EXCEL).

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!]M ),'/(+$&,/%'

Los instiumentos utilizauos han ue evaluai caua una ue las vaiiables ielevantes y han
ue estai actualizauos. Si se consiueia ielevante paia el pioblema, han ue ieflejai los
iesultauos en puntuacion uiiecta y su inteipietacion. Se pasain los instiumentos al inicio ue
la teiapia y al finalizai la misma.

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ANEX0 1. PR0T0C0L0 BE S0LICIT0B BE ATENCI0N.

8(%/%"%0% F& '%0)")/+F F& -/&,")#,
F-/%' F&0GF& 0- '%0)")/-,/&
Nombie
Apelliuos
Telfono
Fecha ue nacimiento
Bomicilio
E-mail
vinculacion 0AN
N Expeuiente

Notivo ue la solicituu

-,P0)')' F& 0- F&$-,F-
Solicita atencion paia si mismo Euau:
Solicita atencion paia si mismo y paieja Euaues:
Paia una peisona menoi ue euau Euau:
Paia una peisona mayoi ue euau Euau:

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8()$&(- &,/(&S)'/-
Fecha
Bi.Luo.
Beiivacion

Fecha
Nombie
Fiima

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ANEX0 2. C0NSENTINIENT0 INF0RNAB0.

,%($-' F& A+,")%,-$)&,/%
23 ,4"567849:3 ;<"<937 =< +=67845 =<7 ,<"894 =< >5?@474A:3 +B7?@3=3 se iige poi las siguientes
noimas paia el buen funcionamiento uel mismo:
! Los pagos ue las sesiones se uebein efectuai en giupos ue ties poi auelantauo. En la
piimeia sesion ue caua bloque se uebei piesentai el justificante ue pago en Secietaiia, en
caso contiaiio no poui sei atenuiuo.

! La falta ue asistencia a la piimeia sesion ue caua bloque uonue se uebe entiegai el
iesguaiuo ue pago (sin infoimacion ue ello a la Secietaiia), implicai la baja automtica
uel seivicio.

! En caso ue no asistii a la ltima sesion uel bloque se uebe avisai a Secietaiia paia pouei
seguii ieseivanuo su hoia en posteiioies sesiones.

! En geneial, el hoiaiio que se acueiue paia las sesiones se mantenui sin cambios.

! No se uevolvei el uineio ue las sesiones abonauas a las que no se asista.

! En ningn caso, la no asistencia a una sesion implica pouei iecupeiaila.

! Solo se ieseivan las hoias que ya han siuo abonauas.

! 0na sesion tiene una uuiacion ue Su minutos

La fiima ue estas noimas implica su aceptacion. Fuo. (Nombie y Apelliuos)

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ENTIBAB: "-b- $-F()F
TIT0LAR: "&,/(% F& 8')"%0%O)- -80)"-F-
c"63;2@46 ^ "639B<465>? =2325?< dYL_]Y
"639B<465>? )3K?34:< V -76<29;23429 dYL_][
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"639B<465>? /25?@:? 72 @?52J?9 dYL_dL

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&3 ;BE@<:E:2346 72 <? 02V %5=W3:;? L[GLeeeg 72 LQ 72 F:;:2EU52g 72 85642;;:D3 72
F?469 72 "?5W;425 825963?<g <2 :3K65E?E69 fB2 <69 7?469 @25963?<29 K?;:<:4?769 C?3 ?
925 :3;<B:769 23 B3 K:;H256 72 7?469 72 ;?5W;425 @25963?<g ;63 4:4B<?5:7?7 72 <?
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O2325?< 72 <? +3:C259:7?7 -B4D36E? 72 $?75:7 @?5? K:329 72 =294:D3 72 7?469M +7
@675W 6@632592 23 ;B?<fB:25 E6E2346 ? 29469 45?4?E:23469 ?9> ;6E6 2J25;:4?5 <69
7252;H69 72 ?;;296g 52;4:K:;?;:D3 6 ;?3;2<?;:D3 7:5:=:X37692 ?< "23456 72 89:;6<6=>?
-@<:;?7?g ;G)CW3M8 8?C<6Cg ]g $?75:7 N`_YeM

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Tias sei infoimauoa poi el Centio ue Psicologia Aplicaua ue la 0niveisiuau Autonoma ue
Nauiiu ue la existencia y finaliuau uel ficheio ue uatos ue caictei peisonal, autoiizo a que
mis uatos peisonales sean automatizauos en el mencionauo ficheio.

Nombie y apelliuos:

B.N.I:

Fecha: Fiima:

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ANEX0 S. FICBA RES0NEN.

"639B<4?342 3hE256^
A2;H? V 3i 72 929:D3^
&C?<B?;:D3G/5?4?E:2346
G'2=B:E:2346^

"637B;4?G9 52=:945?7?G9
294? 92E?3? @?9?7?^

S?<65?;:D3 72 <69 52=:94569
j_aL_k

%UJ24:C69 ?K5634?769 23 <?
929:D3

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929:D3

(29B<4?769 6U423:769 ;63
<?9 4X;3:;?9 23 929:D3
j_aL_k

S?<65?;:D3 72 <? 929:D3 @65
2< 425?@2B4? V <?
;639B<4?342 j_aL_kM 06=569
?<;?3I?769M

/?52?9 @?5? ;?9?

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2S
Figuia 1. Anlisis funcional tipo.

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