Kontrol Hemodinamik Perioperativ

Pembimbing: dr. Mahendratama P.A, Sp.An

Aliran Darah
Tekanan

darah sistemik menggambarkan perfusi jaringan lokal

tekanan (tekanan darah) = aliran (cardiac output) x resistensi Aliran darah organ = (mean arterial pressure [MAP] tekanan vena organ)/ resistensi organ vaskular

Hukum Ohm

Cardiac output

Dipengaruhi oleh heart rate, preload, afterload, dan kontraktilitas miokardial dikendalikan oleh sistem saraf otonom dan mekanisme humoral

Autoregulasi
Kemampuan

organ atau vaskular untuk mempertahankan aliran darah yang memadai dalam berbagai tekanan darah 75% dari semua aliran dalam tubuh Organ memiliki kemampuan (autoregulatory cadangan) anestesi menghambat autoregulasi Organ-organ yang paling penting yaitu otak, ginjal, jantung, dan paru

Reseptor fisiologis adrenergik

Reseptor

yang menunjukkan urutan potensi reseptor yaitu norepinepinefrin > epinefrin > isoproterenol. Reseptor yang menunjukkan urutan potensi reseptor yaitu isoproterenol > epinefrin > norepinepinefrin. Reseptor yang berinteraksi dengan dopamine disebut dopaminergik

Reseptor 1
postsinaps otot polos vaskular otot polos arteri coroner, uterus, kulit, mukosa intestinal, iris, dan splanxnic. Aktivasinya kontriksi arteri dan vena, midriasis, dan relaksasi traktus intestinal. Reseptor cardiac 1 meningkatkan inotropik dan menurunkan denyut jantung

Reseptor 2
Reseptor 2 presinaptik sistem saraf pusat di lokus ceruleus dan substansia gelatinosa. Aktivasi menghambat pengeluaran norepinefrin, asetilkolin, serotonin, dopamine, subtansi P. Efek hipnotik dan sedative, antinociceptiv, hipotensi, dan bradikardi

Reseptor 2 postsinaptik otot polos perifer, traktus gastrointestinal, sel beta di pancreas, dan sistem saraf pusat. Aktivasi vasokontriksi dan hipertensi, menurunkan salivasi, dan menurunkan pengeluaran insulin. Aktivasi pada reseptor central memberikan efek analgesia dan anastesia

Reseptor 1 miokardium, nodus sinoatrial, sistem konduksi ventrikular, jaringan adipose, dan jaringan renal. Aktivasi peningakatan inotropi, kronotropi, konduksi miokardial, pengeluaran, dan lipolisis.

Reseptor 2 vaskular, bronchial, kulit, dan otot polos uterus seperti miokardium. vasodilatasi, bronkodilatasi, relaksasi uterus, dan memungkinkan inotropi. glukogenesis, pengeluaran insulin, pengambilan kalium sel

Reseptor 3 berperan dalam lipolisis dan regulasi metabolisme

1 postsinapsis renal dan otot polos vaskular mesenterika 2 presinapsis dan menghambat pengeluaran norepinefrin

5 sama dengan dopaminergik -1

Reseptor

dopaminergik

3,4 sama dengan dopaminergik 2

Regulasi reseptor
Terdapat

hubungan terbalik antara jumlah reseptor, konsentrasi agonis adrenergik yang beredar dan durasi paparan agonis tersebut Penghentian mendadak terapi blokade beta dapat mengakibatkan rebound hipertensi dan takikardia yang menyebabkan iskemia miokard

Farmakologi adrenergik

Agonis

Agonis

Agen Simpatomimetik Nonadrenergik

Agonis campuran

Agonis
Phenilephrin

agonis 1 dosis klinis normal. Mengaktivasi reseptor konsentrasi tinggi. Menyebabkan vasokontriksi arteri dan vena meningkatkan aliran balik vena (preload) dan tekanan arteri rata-rata (afterload). Mengontrol cardiac output dengan denyut jantung normal tetapi dapat menurunkan kerja jantung pada jantung iskemik. Phenilephrine memiliki durasi yang pendek sehingga mudah dititrasi.

 Clonidin

antihipertensiv selektif terhadap adrenoreseptor 2. Menurunkan aktivitas simpatik, meningkatkan parasimpatis. Mengurangi efek anastesi dan analgesi, menyebabkan sedative, dan menurunkan salivasi. Dapat diberikan secara intravena, intramuscular, oral, transcutan, intratekal, dan ruang epidural.

 Dexmedetomidine

agonis adrenoreseptor 2 selektif baru yang telah disetujui digunakan sebagai sedasi intravena pada pasien di perawatan intensif dengan ventilasi mekanik.

Agonis
Isoproterenol
Meningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas serta menurunkan resistensi vaskular sistemik. Vasodilator pulmonal dan bronkodilator. Indikasi Hemodinamik, resisten atropine bradikardi Blok atrioventrikular sampai pacu jantung dapat digunakan Cardiac output rendah yang memerlukan denyut jantung cepat (pasien anak dengan stroke volume tetap, penerima transplantasi jantung) Status asmatikus Overdosis beta blok

Nama obat (merk dagang) Arginin Vasopressin (Pitressin)

IV Bolus NR (syok septik) 40 U (cardiac arrest)

IV Infus a. 50 unit/250 ml b.0,2 unit/ml c. 0.01-0.1 unit/min d.10-20 min a. 250 mg/250 ml b.1000 g/ml c. 2-20 g/kg/min d.5-10 min a. 200 mg/250 ml b.800 g/ml c. 1-20 g/kg/min d.5-10 min NR 5-10 min durasi a. 1 mg/250 ml b.4 g/ml c. 0,5-5 g/min d.1-2 min a. 1 mg/250 ml b.4 g/ml c. 2-10 g/min d.5-10 min 20 mg/250 ml NaCl 0,9%; 50 g/kg IV load selama 10 menit , dilanjutkan 0,375-0,75 g/kg/min; dosis harus disesuaikan pada pasien dengan kelainan ginjal a. 4 mg/250 ml b.16 g/ml

Dosis

Efek adrenergik Alpha Beta DA V +++ +

Dobutamin (Dobutrex)

NR

+++

Dopamin (Inotropin)

NR

Low High ++ Low High ++ ++ + +++ +++ +++ + +++ + ++

+++ +++

Efedrin Epinefrin (adrenalin)

5-10 mg 20-100 g (hipotensi) 0,5-1 mg (cardiac arrest) NR

Isoprotenol (Isuprel)

Milrinone

NR

Nonsimpatomimetik

Norepinefrin (Levophed)

NR

Low

++

Agonis campuran
Epinefrin

agonis reseptor dan yang diproduksi di medulla adrenal Indikasi Cardiac arrest Anafilaksis Bronkospasme Syok kardiogenik Anestesi regional memanjang

Efek klinis epinefrin jumlah dari aktivasi reseptor dan di berbagai jaringan , efek mendominasi pada dosis yang lebih rendah. Dosis yang sangat rendah (misalnya 0,25-0,5 g / menit), epinefrin menyebabkan bronkodilatasi dan merupakan bronkodilator yang paling efektif Peningkatan dosis epinefrin peningkatan inotropik, konotropik dan vasokontriksi mendominasi, stroke volume bisa turun sehingga SVR (afterload) meningkat. Bila memungkinkan epinefrin harus diberikan melalui jalur intravena sentral karena jika ekstravasasi dapat menyeban nekrosis jaringan yang parah.

Norepinephrine

Agonis poten reseptor dan 1 Efek lebih dominan pada dosis yang rendah Meningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan SVR (afterload), dimana cardiac output tidak berubah Fungsi miokardial meningkat, jika peningkatan tekanan darah, meningkatkan aliran darah koroner dan mengurangi iskemi miokardial Meningkatkan resistensi vaskular dari beberapa organ Berguna pada hipotensi yang diakibatkan depresi ringan miokardial Obat vasoaktif , EKG dan monitoring ketat direkomendasikan untuk efektivitas klinis Obat harus dimasukkan secara sentral.

Dopamin

Prekursor cepat dari norepinephrin Memproduksi kombinasi dosis dari , , dan reseptor efek dopamine neurotransmitter pada ganglia basal dan Chemoreseptor trigger zone Pada dosis rendah, reseptor dopamine pembuluh darah di lien dan ginjal menjadi aktif, menghasilkan peningkatan aliran darah ginjal, filtrasi glomerulus, dan ekskresi sodium Pada dosis rendah, reseptor dopamine pembuluh darah di lien dan ginjal menjadi aktif, menghasilkan peningkatan aliran darah ginjal, filtrasi glomerulus, dan ekskresi sodium

Pada dosis besar, efek 1 lebih dominan, menimbulkan peningkatan tekanan darah arterial dan vena dan penurunan aliran darah ginjal Dopamin juga menimbulkan pelepasan norepinephrin dari nervus trigeminal Penggunaan dopamine sering meningkatkan pengeluaran urin tapi tidakmencegah kerusakan ginjal Dopamine dapat digunakan pada syok yang diakibatkan gagalnya kontraksi miokardium, tetapi takikardi (sering didapatkan pada dosis rendah), peningkatan konsumsi oksigen miokardial, dan vasokontriksi dapat membatasi penggunaan dopamine

Dobutamin

Katekolamin sintetis yang mempunyai aktivitas reseptor 1, 2, dan 1 adrenergik Campuran stereoisomer; isomer Lmenstimulasi reseptor 1 dan isomer D+ mempunyai aktivitas 1 dan 2 Meningkatkan kontraktilitas miokardium melalui efek pada reseptor 1 dan 1 jantung Merupakan vasodilator perifer, karena efek 2 yang menutupi 1 Dobutamine meningkatkan denyut jantung karena efek konotropik pada aktivasi 1 Berguna pada penanganan kardiak output yang rendah yang disebabkan disfungsi miokardial karena infark akut, kardiomiopati, depresi miokardial post operasi jantung

 Efek

hemodinamik dobutamine mirip dengan kombinasi dopamine dan nitroprusside Dobutamine meningkatkan kardiak output dan SVR dengan efek minimal pada tekanan darah arterial dan denyut jantung Pulmonary Vascular Resistance (PVR) menurun, membuat dobutamine berguna pada pasien dengan gagal jantung kanan Hipotensi sistemik , peningkatan konsumsi oksigen miokardial, dan takidisarithmia adalah efek samping yang sering ditemukan.

Ephedrine
Menyebabkan

pelepasan norepinephrin dan katekolamin endogen yang tersimpan di nervus trigeminal Tachyplaxis membatasi penggunaan ephedrine pada penggunaan bolus untuk terapi sementara hipotensi yang disebabkan hipovolemi, blok simpatis, depresi miokardial oleh kelebihan obat anastesi, dan bradikardi.

Agen Simpatomimetik Nonadrenergik

1. Inamrinone

Inamrinone menghambat phospodiesterase III, dan meningkatkan siklik adenosisne monopospat dan menyebabkan peningkatan kontraktilitas dan vasodilator perifer Memproduksi peningkatan kardiak indeks, kerja ventrikel kiri, dan fraksi ejeksi Denyut jantung dan MAP tetap Onset 5 menit eliminasi hepar terjadi pada paruh waktu 5 12 jam tergantung pada keparahan penyakit jantung Efek samping jarang terjadi dan termasuk hipotensi yang reversible, trombositopeni, hipokalkemi, disaritmia, demam, dan gangguan gastrointestinal.

Milrinone Derivate inamrinone dan mempunyai profil yang sama . Milrinone 20 kali lebih poten daripada inamrinone dan berefek samping kurang.

2. Arginin Vasopresin (AVP)

sintesis dari hormone antidiuretik, yang diproduksi pituitary posterior AVP menyebabkan vasokontriksi dengan stmimulasi langsung pada reseptor otot polos V-1 Merupakan rekomendasi alternatif epineprin pada penanganan syok-refraktori fibrilasi ventrikel Juga bermanfaat pada dosis rendah pada syok vasodilator yang resisten katekolamin AVP mempunyai onset yang cepat dengan durasi 10 sampai 20 menit.

3. Terlipressin
vasopressin

analog yang berada dalam pengawasan di amerika,untuk terapi hepatorenal syndrome dan hipotensi

Antagonis -Adrenergik
a. Propanolol antagonis nonselektif 1 dan 2 prototype antagonis adrenergik Liphopilik, hampir diabsorbsi seluruhnya setelah pemberian oral, dan dieliminasi 75% oleh hati Efek hemodinamik propanolol dan antagonis adrenergic lainnya merupakan akibat dari pengurangan kardiak output dan supresi sistem rennin-angiotensin

b. Metoprolol antagonis adrenergic 1reseptor yang tersedia pada bentuk oral dan iv Dapat digunakan untuk tatalaksana takikardi supraventrikel efektif untuk terapi angina pectoris

c. Esmolol antagonis reseptor 1 adrenergik yang dimetabolisme cepat oleh esterase yang berlokasi di sitoplasma seldarah merah Mencapai puncak efek pada 5 menit, dan paruh waktu eliminasi 9 menit Mempunyai onset cepat, durasi efek yang pendek, dapat diberikan pada pasien asma, onstruktif kronis saluran nafas, atau disfungsi miokardial Pemasukan yang cepat dari esmolol dihubungkan dengan hipotensi berat, depresi kardiak, yang menyebabkan kardiak arrest Diluent nya mengandung propylene glycol, yang menyebabkan asidosis metabolic selama pemberian lewat infuse yang lama

d. labetalol Campuran antagonis reseptor dan adrenergic reseptor dengan rasio blockade 3:1 ketika diberikan oral dan 7:1 ketika diberikan iv Menurunkan PVR, peningkatan denyut jantung, dan efek minimal pada kardiak output Berguna intraoperative untuk respon simpatis pada intubasi trakeal dan mengontro lhipertensi episodic juga digunakan dalam penanganan pheocromocytoma dan sindromwithdrawal clonidin

Drug Name (Trade Name) Atenolol (Tenormin)

Beta-1 Selective ++

Bioavailability (%)

Beta Half life 6-9 hr

Elimination

Usual Oral Dose 50-100mg qd

IV Dose

55

R (85%)

5-mg increments

Esmolol (Brevibloc)

++

9 min

Red blood cell esterase

10- to 20-mg bolus; 0.25-0.5mg/kg load, then 50200g/kg/min

Labetalol (Trandate, Normodyne)

25

3-8 hr

100 mg bid

5-10-mg bolus; 1040mg/hr titrated upward 5-25-mg increments NR

Metoprolol (Lopressor) Nadolol (Corgard)

++

50

3-6 hr

25-100 mg qd-qid 40-240 mg qd 10-40 mg bid-qid 5-15 mg qdbid

20

14-24 hr

R (75%)

Propranolol (Inderal)

33

3-4 hr

0.25-1-mg increments NR

Timolol (Blocadren)

75

4-5 hr

H (80%) R (20%)

H, hepatic elimination; R, renal elimination; NR, not recommended. Beta half-life may not be predictive of clinical duration of action. Tabel -Adrenergic antagonists

Vasodilator
Sodium nitropusside Adalah vasodilator direk yang bekerja di otot polos arterial dan vena 1. Mekanisme kerja sodium nitropusside sama seperti nitrat. Menghasilkan peningkatan konsentrasi siklik guanosine monofosfat, yang menyebabkan relaksasi otot polos.
a.

2. Efek hemodinamik adalah reduksi dari afterload oleh vasodilatasi arterial dan beberapa reduksi preload dengan meningkatkan kapasitas vena Efek ini menyebabkan peningkatan kardiak output, dan penurunan SVR dan PVR. - Sodium nitropusside mendilatasi pembuluh darah otak dan harus digunakan hati- hati pada pasien dengan toleransi intracranial.

3. mendilatasi semua pembuluh darah secara sama, meningkatkan aliran darah. --- Fenomena pencurian aliran darah dapat terjadi dimana aliran darah ke daerah iskemik yang di vasodilatasi maksimal dapat beralih ke noniskemik

Obat-obat Vasodilator
Nama Obat Fenoldopam (Corlopam) IV Bolus Tidak dianjurkan Infus IV a. b. c. d. NR 10 mg/250 mL 40 g/mL 0.05-1.5 g/mL/kg/min 1-4 hr Mechanism of Action D1-receptor agonist; moderate 2-receptor affinity

Hydralazine (Apresoline)

Labetalol (Trandate, Normodyne)

2.5-5 mg q 15 min, 20-40 mg IV q4-6 hr 5-10 mg q 5 min

Direct-acting vascular smooth muscle dilation 200 mg/250mL 0.8 mg/mL 10-40 mg/hr 15 min 30 mg/250 mLa 120 g/mL 0.2 g/kg/minb 4 min 30 mg/250 mLa 120 g/mL 0.2 g/kg/minb 4 min Alpha-receptor and betareceptor blockade

a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d. NR a. b. c. d.

Nitroglycerin

50-100 g

Venous vasodilator

Nitroprusside (Nipride)

NR

Arterial > Venous vasodilator

Phentolamine (Regitine)

1-5 mg

Alpha-receptor blockade 1-2 mg/250 mL 4-8 g/mL 0.05 g/kg/minb 1 min Direct vasodilator via prostaglandin receptors in vascular smooth muscle

Prostaglandine E1 (Alprostadil) NR

Nitrogliserin
Venodilator kuat yang merileksasikan arteri seperti arteri pulmoner, uretral, uterus, gastrointestinal, dan otot polos bronchial.

 INDIKASI

congestive Heart Failure Iskemi Miokard

Menurunkan

ventrikel kiri KOMPLIKASI tidak terdapat toksisitas dalam dosis klink Dosis tinggi dan jangka panjangMethemoglobinemia Vasodilatasi cerebral

aliran koroner dan memperbaiki kerja

Hydralazine

Vasodilator arteri direct-acting Menurunkan MAP dengan mengurangi irama arterial dan tahanan vaskular Meningkatkan denyut jantung dan memicu aktivasi sistem renin-angiotensin Penggunaan jangka panjangLupus-Like Syndrome, skin rash, drug fever, pancytopenia, peripheral Neuropathy

Calcium Channel Antagonist

Verapamil,

Diltiazem, Nifedipin Mengubah aliran kalsium melewati membran sel Memicu vasodilatasi arteri dengan efek minimal untuk kapasitas vena Menurunkan tahanan vaskular pada organ perifer.

Enalaprilat
Menurunkan

tekanan darah dengan menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin II Dapat digunakan untuk mengatasi hipertensi perioperatif Onset kerja sekitar 15 menit, efek puncak sampai 4 jam Eleminasi terjadi pada ginjal

Fenoldopam
Reseptor

agonis sintetik dopamin Bekerja dengan melebarkan arteri selektif dengan tetap menjaga perfusi ginjal Bersifat diuretik dan natriuretik Efek samping berupa Takikardi dan Hipokalemi

Adenosin
Menghambat

konduksi impuls jantung melalui nodus arterioventrikuler. Melebarkan pembuluh darah otak dan melemahkan autoregulasi Adenosin dimetabolisme menjadi asam urat.

Prostaglandin
Senyawa

metabolit dari asam arakidonat yang dapat memicu vasodilatasi pulmoner dan perifer. Dilatasi duktus arteriosus pada neonatus dan infant dengan penyakit jantung bawaan. PGE1 juga digunakan pada hipertensi pulmoner pada pasien dengan gagal jantung kanan berat.

Phentolamine
Reseptor

selektif. Menyebabkan vasodilatasi arteri dan vena Sebagian besar digunakan untuk mempermudah akses norepinefrin sebagai terapi adjuvan untuk meningkatkan hipotensi

antagonis alpha adrenergik

Induksi Hipotensi

Merupakan suatu teknik yang digunakan untuk mengontrol perdarahan pada saat operasi untuk memudahkan proses pembedahan Digunakan dalam penurunan MAP untuk mengurangi risiko ruptur pembuluh darah Hipotensi didapatkan dengan blockade neuraxial, konsentrasi tinggi dari penguapan anestesi, penggunaan narkotik short acting, dan atau vasodilatasi periferal.