PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIMAL LHOKSEUMAWE Nama Dokter

Muda NIM : : STATUS PASIEN RUANGAN ILMU PENYAKIT DALAM ANAMNESA I. IDENTITAS Nama Umur Tgl Masuk RS Hari Rawatan : : : : Status Perkawinan Agama Alamat Pekerjaan : : : :

II. KELUHAN UTAMA III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU V. ANAMNESA KELUHAN PER ORGAN A. eadaan Umum Panas !adan : Ikterus : !. elu#an $rgan Dike%ala Mata : Hidung : &igi : Sakit e%ala : elu#an $rgan Dile#er aku uduk :

Udema : Na"su Makan : Telinga : Mulut : &angguan Menelan

'. D.

Pem(esaran elenjar : )antung !erde(ar Na"as !er(un*i + Dara# : : :

elu#an $rgan Di T#oraks Sesak Na"as : Sakit Dada : !atuk : ,. elu#an $rgan Di%erut

+ Da#ak :

1|Page

N*eri

+ -okalisasi : + Penjalaran : N*eri Tekan N*eri !er#u(ungan Dengan Makanan N*eri !er#u(ungan Dengan !A! N*eri !er#u(ungan Dengan Miksi Mual Munta#+Munta# : Diare : Peru(a#an Air Seni :

: : : : : $(sti%asi : Peru(a#an %ada Tinja :

..

elu#an $rgan Di Tangan Dan aki elu#an Rasa aku : Parese/Para%arese : Udema Preti(ial :

N*eri Tekan : Perasaan esemutan : Udema Dorsum Pedis :

STATUS PRESENT
I. KESAN UMUM A. eadaaan Umum esadaran : !erat !adan : !. eadaan Sirkulasi Tekanan Dara# : Nadi : '. eadaan Perna"asan .rekuensi : 'orak Perna"asan : !au Na"as 1.oetor2 : II. PEMERIKSAAN KHUSUS A. KEPALA 3. Tengkorak : 4. Muka : 5. Mata -etak : Pergerakan : anan Pal%e(ra : Reaksi 'a#a*a: anan ornea : Re"le6 ornea : anan Pu%il : S7lera : -ain+-ain : onjungti8a: 9. Telinga : :. Hidung : Perna"asan 'u%ing Hidung !i(ir : Sianosis : ering : ;. &igi Dan &usi: <. -ida#: +Pergerakan: + Tremor : =. Rongga Mulut: +.aring: + Tonsil : B. LEHER + Ins%eksi

Tinggi !adan : &i0i : Su#u :

iri iri iri

-ain: + Permukaan :

: elenjar Tiroid

:
2|Page

Peningkatan )>P Re"luks He%atojugular + Pal%asi : aku uduk elenjar Tiroid elenjar &eta# !ening :

: : : : :

C. AXILLA D. THORAKS 3. T#oraks De%an Inspeksi !entuk Umum Pergerakan I7tus 'ordis Palpasi >o7al .remitus Mammae I7tus 'ordis Pe k!si Paru 'or

: : : : : : + Pele(aran : + Irama : + T#rill : : : :

:+ anan + iri + !atas Paru Hati :!atas Atas : !atas anan : !atas iri : !atas !awa# : : : : :

A!sk!l"asi Paru : Suara Perna"asan Suara Tam(a#an 'or :!un*i )antung Murmur

4. T#oraks !elakang Inspeksi # !entuk ? Pergerakan ? Palpasi # >o7al .remitus : Pe k!si # !atas !awa# Paru anan !atas !awa# Paru anan A!sk!l"asi# Paru : Suara Perna"asan >o7al Resonans Suara Tam(a#an E. ABDOMEN Inspeksi !entuk : ulit : Palpasi Dinding Perut N*eri Tekan

: : : : :

Pergerakan Saat !erna"as -ain+-ain : :

: :

3|Page

Hepa Pem(esaran Te%i Permukaan Lien Pem(esaran In7isura Permukaan Gin$al Pem(esaran -ain+-ain Pe k!si Asites Pekak Pinda# N*eri etok '>A A!sk!l"asi !ising Usus:

: : : : : : : : : : : iri:

onsistensi : N*eri Tekan : -ain+-ain : Ruang Trau(e : N*eri Tekan : -ain+-ain : N*eri Tekan :

anan : !ruit : : : :

F. LIPAT PAHA + Pem(esaran elenjar + Tumor + Pulsasi a. .emoralis G. KAKI DAN TANGAN Inspeksi + !entuk : + ulit : + Udema : Palpasi + ulit : + -ain+-ain : H. SENDI Inspeksi + elainan !entuk + Tanda Radang + Pergerakan

Palmar ,ritem : 'lu((ing .inger:

: : : anan : anan : Rangsangan Meningeal:

I. NEUROLOGIS Re"lek .isiologis: A!R: iri : PR: iri : Re"le6 Patologis: -ain+-ain :

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN H( : -,D :

4|Page

,ritrosit -eukosit Hematokrit M'>

: : : :

M'H M'H' RD@ Trom(osit Protein &lukosa eton !lood A H( -eukosit : : : /-P! /-P! /-P Telur 7a7ing ,ritrosit -eukosit -ain+lain # # #

: : : : : : : : :

URIN RUTIN a. Mak %sk%pis ekeru#an : @arna : !erat )enis : %H : &. Mik %sk%pis + ,ritrosit + -ekosit + ,%itel FESES @arna !au onsistensi -endir dara# Parasit : : : : :

: ? : :

IV. DIAGNOSA BANDING V. DIAGNOSA KER'A VI. TERAPI

VII. PROGNOSIS Mengeta#uiB Dokter Ruangan

# Tanda Tangan Dokter Muda

1.............2

1.2

5|Page