Ministerul Sntii din Republica Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC PEDIATRIC

ef de catedr: profesor !"#ers"tar $N"!e%" Re#e!co Co!d ctor: as"ste!t !"#ers"tar &'a"a Ba%a! (

C rator: st de!t % )r pe" *+*, Brea- E%e!a

C."s"! /0*1

I2 Date perso!a%e

Numele, prenumele: Neteda lina Se!ul:"emenin #ata i anul naterii: $% "ebruarie $&&' #omiciliu: or( nenii Noi #ata internrii: )* "ebruarie +)$,

Diagnosticul la internare: Gastroduodenita cronica in acutizare.Afectare secundara a pancreasului Diagnosticul clinic:Gastroduodenita cronica in acutizare(gastroduodenita eritematoasa,HP+).Anemie gr.I.Scolioza gr.I

II2 Ac -e%e 3o%!a# % ":

cu-ele bolnavului la momentul curaiei: "ati.abilitate, durere in epi.astru postprandial,peste *) min dupa alimentatie((

III2 Istor"c % act a%e" 3o%"

Se considera olna!a de apro"imati! o saptamina .Simptomele de mai sus s#au acutizat in a$unul internarii dupa ce a mincat cirnaciori .Durerea aparea mai des noaptea.Se afla la e!identa la gastrolog de % ani cu diagnoza de gastrita cronica.&are!a in!estigatii sau tratament nu s#au efectuat.'ste internata in spitalul ().* la solicitarea A+,. &oncluzie: In aza acuzelor si anamnesi olii putem concluziona despre afectarea tractului gastro# intestinal.Deoarece oala a aparut repede poate fi !or a de afectiune acuta

IV2 A!a4!e-a #"e(""

/acientul este nscut pe data de $% "ebruarie $&&'(0ste al * copil 1n "amilie( 0voluia .raviditii2nu se cunoaste( ceasta a "ost a * sarcin i a * natere( Naterea a avut loc la termen i pe cale natural(3opilul a "ost alimentat cu lapte matern p1n la v4rsta de $,% ani, iar de la v1rsta de 5 luni i s2a introdus supliment 1n raia alimentar( 6accinarea a "ost e"ectuat con"orm calendarului de vaccinare( 3ondiiile de via au "ost partial "avorabile pentru de-voltarea "i-ic i intelectual corespun-tor v1rstei( #e-voltarea neuro2psi7ic este con"orm v1rstei(

A!tecede!te perso!a%e:
/e parcursul vieii copilul p1n la * ani, "recvent a suportat in"ecii respiratorii virale acute(8a $+ ani i s2a "acut ami.dalectomie(9oli in"ecioase acute :di"teria; i cronice :tuberculo-a, lues, to!oplasmo-a, 7epatita viral ; pacientul nea.( 8a $, ani i s2au amputat ambele de.ete mici a ambelor miini in le.atura cu mal"ormatii con.enitale complicate cu .an.rena

A!a4!e-a a%er)o%o)"c:
9olnavul suport bine medicamentele, vaccinele, serurile, produsele alimentare( Urticaria sau alte apariii pe piele, prurit cutanat, acces de astm2 nu a avut( 3ontactul cu di"erite substane c7imice, 1nepturi de insecte bolnavul le suport bine( <n perioada de 1n"lorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se sc7imb(

A!tecede!te eredo$co%atera%e
Mama-a decedat de cancer stomacal Tata-nu se cunoaste

Co!d"(""%e de #"a(:
8a moment pacienta este eleva la S/ nr(%,locuieste la camin(/ina la admitere a locuit la internat in ora sul Tiraspol(

V2 Starea pre-e!t a 3o%!a# % " *2 I!spec("a )e!era%

ntropometria: =reutatea > %,?.@ Talia > $5%cm@ Starea .eneral a bolnavului: .ravitate medie( 3ontiina bolnavului: clar( /o-iia bolnavului : activ( 0!presia "eei: obinuit( Tipul constituional: normostenic( Te.umentele i mucoasele vi-ibile: 3uloarea > ro-2pal@ 0rupii, cicatrice2pre-ente cicatrice postapendectomie si dupa amputare @ #escuamarea > lipsete @ Un.7iile > au o "orm obinuit cu lipsa dere.lrilor tro"ice i de aspect @ Umiditatea > este obinuit :normal; , tur.orul pielii este elastic @ =rosimea pliului cutanat > 1n spaiul in.7inal A *,)cm @ Besutul adipos subcutanat: este de-voltat uni"orm( Nu pre-int edeme pe membrele superioare i in"erioare( =an.lionii lim"atici :subma!ilari, cervicali, retroauriculari, sub2 i supraclaviculari, a!ilari, cubitali; se palpea- cei sumandibulari stin.i, sunt de dimensiuni mici, $ cm,nedurerosi( 3apul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare 1n re.iunile anterioare ale "eei :ma!ilare i "rontale, sinusurilor i apo"i-elor mastoide;( =1tul: este proporional( /re-enta scolio-a .r(C( rterele carotide nu pulsea- patolo.ic( 6enele nu sunt tur.escente( mi.dalele palatine nu se vi-uali-ea-( =landa tiroid nu se palpea-( Muc7ii: .rad normal de de-voltare, tonus normal 1n membre( Dasele: nu sunt pre-ente de"ormaii, nu sunt dureroase la apsare i percuie( rticulaiile: con"i.uraia nesc7imbat, lipsete edemul i 7iperemia a esuturilor adiacente(

/2Aparat % resp"rator Ac -e%e:

9olnava nu pre-int pl1n.eri( 8ipsesc secreiile na-ale, dureri 1n re.iunea ba-ei nasului i a sinusurilor parana-ale( 9olnava nu tuete, nu are dureri toracice sau dispnee(Respiraie na-al liber(

I!spec("a
Nasul: aripile nasului nu particip 1n actul de respiraie( 0liminri din nas nu sunt pre-ente( Respiraie na-al liber( 6ocea: nesc7imbat( 3utia toracic: "orma conic, "osetele supra i subclaviculare nu sunt pronunate( mbele 7emitorace particip uni"orm 1n actul de respiraie( Retracii, proeminri2 absente( EScapulae alatae 2 nu a "ost identi"icat( Spaiile intercostale 1n inspiraie nu sunt retractate( Micri respiratorii cu o amplitud 1nalt, ritmice, cu o "recven de +) pe minut(

Pa%pa("a
3utia toracic re-istent, elastic( Nu sunt evideniate locuri dureroase( 6ibraia vocal pstrat pe re.iuni

simetrice ale cutiei toracice(

Perc ("a
/ercuia comparativ: sunet clar pulmonar pe re.iuni simetrice a cutiei toracice( /ercuia topo.ra"ic: 8imitele pulmonare ape!iene 8imitele pulmonare ba-ale dup liniile topo.ra"ice clasice: Mobilitatea ba-ei pulmonare pe linia a!ilar medie:

A sc %ta("a
Frecventa respiratiei +)Fmin, corelatia inspir:e!pir este $:*( /e toata aria pulmonara se determina respiratie aspr( 8a nivelul bi"urcatiei tra7eii, deasupra tra7eii si larin.elui se ausculta respiratie tubara( G.omote respiratorii patolo.ice : raluri, crepitatii, "rotatie pleurala nu se ausculta(9ron7o"onia2 aceeai pe re.iuni simetrice ale cutiei toracice(

52Aparat % card"o#asc %ar

Ac -e: cardial.ii, moderate, care apar si dispar spontan( I!spec("e
Starea vaselor san.vine ale .1tului: nu este pulsaie patolo.ic a arterelor carotide, venele nu sunt tur.escente, nici dilatate( /ulsul venos ne.ativ( Cnspecia re.iunii precordiale: bombare precordial2 absent( Hocul ape!ian nu e vi-ibil( Hocul cardiac lipsete(

Pa%pa("e: ocul ape!ian este situat 1n sapiul intercostal 6, cu $ cm lateral de linia

medioclavicular, puterea i re-istena sunt moderate, supra"aa de $,% cm( Hocul cardiac nu se palpea-( /ulsul pe artera radial: "recvena > IIFmin@ ritmul > ritmic@ plenitudine > plin@ re-isten > moderat@ "orma > 1nalt@ lte sen-aii 1n re.iunea precordial i pe vasele san.uine mari :"reamtul catar diastolic pe ape! i sistolic 1n re.iunea vaselor san.uine mari; 2 absente(

Perc t"a#eterminarea matitatii relative a cordului: limita dreapta se a"la in spatiul intercostal , din dreapta cu
$ cm lateral de mar.inea sternului@ limita stin.a se a"la in spatiul intercostal % stin. cu $,% cm medial de linia medioclaviculara@ limita superioara se a"la pe linia parasternala stin.a, la nivelul coastei *( #imensiunile pediculului vascular in spatiul intercostal + constituie % cm( #imensiunea transversala a cordului constituie $+ cm( 3on"i.uratia cordului este normala( #imensiunile pedicului vascular la nivelul spaului CC intercostal este de % cm

Auscultaie:
# Contraciile cardiace sunt ritmice. # Frecvena contraciilor cardiace este = 88 b/min # Suflu sistolic (s.s) slab n re iunea a!e"ului.

E6a4"!area #ase%or sa!)#"!e

Cnvesti.area vaselor san.vine8a palpare se determina pulsul pe arterele radiale, "emurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior( /e artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu "recventa IIFmin, de"icit de puls nu se determina( 8a e!aminarea venelor membrelor in"erioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator se.mente dure siFsau dureroase nu se determina(Tensiunea arteriala: bratul stin. $)%F5% mm J. bratul drept $)%F5% mm J.

12Aparat % d")est"#
Ac -e: pacientul I!spec("a:
3avitatea bucala "ara miros "etid, mucoasa de culoare ro-, "ara ulceratii( 8imba de culoare ro-, umeda, cu depuneri albe( =in.iile de culoare ro-a, "ara ulceratii sau portiuni necroti-ate, 7emora.ii( 6alul palatin de culoare ro-, "ara ulceratii( Forma abdomenului obisnuita, abdomenul este simetric( /re-ena cariesului nu se determin( bdomenul: "orm i volum normale Sunt pre-ente cicatrici postapendectomie( acu- durere in epi.astru( petitul este bun, cantitatea de lic7ide consumata nictimeral normala, de.lutitia libera( Scaunul este in mediu o data in +, ore, masele "ecale de culoare ca"enie, consistenta obisnuita(

Pa%pa("e: /alpare super"icial:

Abdomenul este elastic, dolor la palpare in re.iunea epi.astric(Sunt po-itive semnele Mendel,3acia( Formaiuni tumorale sau in"iltrate patolo.ice nu s2a decelat(

/alparea pro"und a abdomenului:

Si.moidul are "orm cilindric, consisten moale, supra"a neted, indolor( 3ecul are "orm cilindric, supra"a neted, indolor, consisten moale( Clionul 2 "orm cilindric, consisten moale, supra"a neted, indolor, mobilitatea > $ cm@ lipsete .ar.uimentul intestinal@ 3olonul ascendent are "orm cilindric, moale, indolor la palpaie, mobilitatea > $,% cm, supra"a neted, lipsete .ar.uimentul@ 3olonul transvers 2 "orm cilindric, moale, indolor la palpaie, mobilitatea > $,% cm, supra"a neted, lipsete .ar.uimentul intestinal@ 3olonul descendent 2 "orm cilindric, consisten moale, supra"a neted, indolor, mobilitatea > + cm, lipsete .ar.uimentul@

Perc ("a:
8a percutie se determina sunet timpanic in toate re.iunile abdomenului( in cavitatea abdominala nu se determina lic7id liber sau incapsulat(

A sc %ta("e
/eristaltism intestinal pre-ent( Frotaie peritoneal absent(

F"cat %
<n re.iunea "icatului i a ve-iculei biliare modi"icri patolo.ice nu sunt(

Pa%parea

"icatului > pe linia medioclavicular dreapt mar.inea in"erioar a "icatului este neted, elastic, rotund, indolor, este la rebordul costal drept(

Perc ("a: limitele "icatului i dimensiunile dup 3urlov : /ancreasul/alpator nu se determina(SplinaCnspectia8a inspectie nu se determina proeminenta in 7ipocondrul stin.(/alpatiaSplina nu se palpea-a(

+2Aparat % ro)e!"ta%
Ac -e%e:
#ureri 1n re.iunea lombar lipsesc( #ureri 1n re.iunea suprapubian 2 absente( Miciunile libere, indolore(

I!spec("a:
Nu e pre-ent tume"iere sau 7iperemie a pielii 1n re.iunea lombar( 0demul "eei, sau a membrelor in"erioare lipsete(

Pa%pa("a
Rinic7ii neaccesibili palprii( /alparea re.iunii suprapubiene i pe traiectul ureterelor nedureroas( /alparea ve-icii urinare 2 nedureroas( /alparea ve-icii urinare nu atest modi"icri patolo.ice(

Perc ("a:semnul de tapotament =iordano este ne.ativ(

Miciunea este liber, indolor( Tulburri de miciune ca: retenie, miciuni imperative, incontenen de urin > nu pre-int( Tulburri de diure- nu sunt(

72S"ste4 % e!docr"! Ac -e%e : bolnavul acu-e din partea sistemului endocrin nu pre-int2 I!spec("a: Tesutul celulo2adipos subcutanat este reparti-at uni"orm
/ilo-itatea > normotric7o-(

Pa%pare: .landa tiroid nu se palpea-(A sc %tat"a:deasupra tiroidei su"luri nu se determina( =landele

suprarenale nu pre-inta simptomatolo.ie clinica=landa pancreatica nu pre-inta modi"icari "unctionale(

,2Starea !e ro$ps"."c 8" or)a!e%e de se!s"3"%"tate

Starea psi7ica este normala, dispo-itia buna( /acienta este bine orientata spatiotemporal( Raspunde adecvat la intrebari( Reactia "otomotorie directa si reciproca normala( /acientul #ureri pe parcursul nervilor, spasme, pareste-ii nu se determina( in po-itia Romber. reactia motorie normala, tremorul miinilor nu se determina (

VI. Diagnosticul preliminar

n baza :
cu-ele bolnavului la momentul curaiei: "ati.abilitate, durere in epi.astru postprandial,la *) min dupa alimentatie,pareste-ii pe traiectul nervali bra7ial( Se considera olna!a de apro"imati! o saptamina .Simptomele de mai sus s#au acutizat in a$unul internarii dupa ce a mincat cirnaciori .Durerea aparea mai des noaptea.Se afla la e!identa la gastrolog de % ani cu diagnoza de gastrita cronica.&are!a in!estigatii sau tratament nu s#au efectuat.'ste internata in spitalul ().* la solicitarea

A+,. &oncluzie: In aza acuzelor si anamnesi olii putem concluziona despre afectarea tractului gastro#intestinal#

gastroduodenita cronica in acutizare

VII2P%a! % e6a4"!ar"" %ter"oare a 3o%!a# % " Se cere e"ectuarea urmatoarelor investi.atii :

$( nali-a .eneral a s1n.elui +( nali-a bioc7imic a s1n.elui *( nali-a .eneral a urinei ,( 03= %( F=#S 5( Ultrasono.ra"ia or.anelor cavitatii abdominal '( /72metria intra.astrala I( Radio.ra"ia cutiei toracice

Re-ultatul e!amenelor paraclinice i instrumentale:

nali-a .eneral de s1n.e Jb > $)+ .Fl@ 0ritrocite > ,,)&K$)$+ F l @ C(3( > ),&I@ 8eucocite: 5,&K$)& F l@ nese.mentate > $$L se.mentate > ,&L 0o-ino"ile > $L 8im"ocite > *+L Monocite > 'L 6SJ > $)mmFor@ Trombocite +5I,) 3onclu-ie: 8uind in consideratie scaderea cantitatii de Jb si eritrocite putem stabili dia.no-a de anemie .r(C nali-a bioc7imic a s1n.elui Ureea ,,5mmolFl 9ilirubina total $%,$molFl 3reatinina ),)5'molFl 8 T $+ UFl S T ++ UFl 3onclu-ie: Fara careva modi"icari patolo.ice nali-a urinei3ant $I)),) ml3uloare .alben desc7isa#ensitate $)+)Reactie $2+ in cFv8eucocite $2+ im cFv=luco-a ne.( Radio.ra"ia cutiei toracice Scolio-a .r(C 03= acida0ritrocite )0piteliu plat

6oltaMul pastrat, ritm sinusal, !a cordului verticala,F33 II pe minut( F=#S:

9astrod ode!"ta er"te4atoasa:;e%"co3acter P"%%or<=

I! 3a-a "!#est")at""%or parac%"!"ce efect ate p te4 sta3"%" d"a)!o-a de :

: 9astrod ode!"ta cro!"ca "! ac t"-are>)astr"ta e6 dat"#$ er"te4atoasa:;P=?2A!e4"e )r2I2Sco%"o-a )r2I

Et"opato)e!e-a : *Factor % )e!et"c *Ca -e e6o)e!e "!fect"oase$ a"ectarea mucoasei portiunii antrale a stomacali,7ipersecretie .astrica,ve.etarea la nivel piloro2antral al J/ *Ca -e e!do)e!e a to"4 !e 2mai des la maturi,"ormarea de autoanticorpi "ata de celulele parietale ale stomacului

D"a)!ost"c d"fere!t"a%

Cursus morbi)%()+(+)$,Starea .enerala a bolnavei este de .ravitate medie( 3onstiinta clara( /o-itia in pat
activa( Te.umentele palide( Tur.orul pielii este pastrat( 8a auscultatia plam4nilor respiratie aspr( G.omotele cardiace ritmice, su"lu sistolic slab 1n re.iunea ape!ului(T A $)% 5% mm J.( Frecventa respiratorie ++ respFmin( temperatura *5(I(/uls A II bFmin( bdomenul sensibil la palpare, dureros in epi.astriu( Scaunul constipat, o dat la dou -ile( Miciuni libere ,indolore()5()+(+)$,Starea .enerala a pacientei in dinamica po-itiva( 3onstiinta clara(

/o-itia in pat activa( Te.umentele ro- 2 pale( 8a auscultatia plam4nilor respiraie aspr(( G.omote cardiace ritmice, su"lul sistotic slab, la ape!( cu-e nu pre-inta( T A $$%F') mm J.( Frecventa respiratorie +) respFmin( /uls A I5 bFmin( temperatura *5(5 bdomenul sensibil la palpare( Scaunul re.ulat, obisnuit(

VIII2P%a! % de trata4e!t
$(#ieta nr $ dupa /erv-ner,%25 pri-eF-i +(0radicare J/: *C//2Dmepra-ol2)(5m.F?. A )(5N%)A*) m. de + oriF-i timp de ' -ile * b2amo!icilina %)m.F?. A%)N%)A+%)) m. per os de + oriF-i timp de ' -ile *Metronida-ol2$%m.F?. A $%N%)A '%) m. per os de + oriF-i timp de ' -ile *( J+2blocatori 2"amotidina $m.F?. A %) m. per os + ori pe -i ,( 3itoprotectoare2 misoprostol )(+ m. de * oriF-i %( Cn perioada de remisie tratamentul anemiei dupa stabilirea "erului seric

IX.Prognostic
/ro.nosticul 1n maMoritatea ca-urilor este "avorabil at1t pentru via c4t i pentru munc .

X.Epicriza. Recomandri.

Se recomanda:
$( 0videna la medicul de "amilie i .astrolo.( +( F=#S in dinamica *( Respectarea tratamentului prescrios de medic( ,( #ieta O $

#reapta St1n.a nterior * cm superior de clavicul * cm superior de clavicul /osterior /rocesul spinal al vertebrei 3' /rocesul spinal al vertebrei 3' 31mpul Proni. , cm , cm #reapta St1n.a /arasternal 6

2 Medioclavicular 6C 2 !ilar anterioar 6CC 6CC !ilar medie 6CCC 6CCC !ilar posterioar CQ CQ Scapular Q Q /aravertebral QC QC #reapta St1n.a , cm de la un.7iul scapulei , cm de la un.7iul scapulei

8inia medioclavicular 8inia median /e rebordul costal st1n. & cm I cm 5 cm Cr"ter"" 9astrod ode!"ta cro!"ca ;P= 9astr"ta cro!"ca a to"4 !a %oca%"-are Re)" !e a!tra%a F !d:corp "!f%a4at"e pro! !tata 4oderata atrof"e Treptat "! re)2 a!tra%a I!"t"a% "! corp2sto4 )astr"!e4"e Nor4a%a sa p t"! 4ar"ta 4ar"ta ;P =

$ A!t"corp" catre ce% %e%e par"eta%e $ = Secret"e sto4aca%a Nor4a%a sa 4ar"ta p t"! 4"csorata