Lapang Pandang

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh.
Saleh Probolinggo
BAB 2 Ambliopia adalah penurunan ketajaman penglihatan, walaupun sudah diberi koreksi yang terbaik, dapat unilateral atau bilateral (jarang) yang tidak dapat dihubungkan langsung dengan kelainan struktural mata maupun jaras penglihatan posterior.1 Ambliopia diklasifikasikan menjadi beberapa kategori dengan nama yang sesuai dengan penyebabnya yaitu ambliopia strabismik, ambliopia isometropia, fiksasi eksentrik, ambliopia anisometropik, dan ambliopia deprivasi. 1 Lebih dari 9 persen dari semua jenis ambliopia adalah ambliopia anisometropik dan!atau ambliopia strabismik." Ambliopia anisometropik adalah ambliopia yang terjadi akibat terdapatnya kelainan refraksi kedua mata yang berbeda jauh. Akibat anisometropik bayangan benda pada kedua mata tidak sama besar yang menimbulkan bayangan pada retina se#ara relatif di luar fokus dibanding dengan mata lainnya.$, % &revalensi anisometropia pada berbagai usia sekitar "' atau sekitar 1' sampai 11'.. &revalensi ambliopia anisometropik pada pasien dengan anisometropia sekitar "(' sampai ) '. *leh karena itu, tidak semua pasien dengan anisometropia berkembang menjadi ambliopia.( Ambliopia pada satu mata seperti ambliopia anisometropik dan strabismik biasanya hanya menimbulkan sedikit gejala karena pasien biasanya memiliki ketajaman visual yang baik pada mata normal. +asalah yang paling signifikan biasanya terjadi akibat penurunan stereopsis, yang dapat mengakibatkan gangguan dalam berbagai kegiatan. &enurunan ketajaman penglihatan pada ambliopia, tidak membaik walaupun sudah diberi koreksi yang terbaik. " ,iagnosis ambliopia ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan tajam penglihatan, Neural density filter tes, dan dengan menentukan sifat viksasi dengan menggunakan visuskop atau dengan tes tutup alternate untuk fiksasi eksetrik bilateral.1," &enatalaksaan ambliopia anisometropik men#akup koreksi refraksi, oklusi atau degradasi optikal. -omplikasi yang paling sering terjadi akibat penatalaksanan ambliopia adalah terjadinya ambliopia pada mata yang baik.1 .ampir seluruh ambliopia itu dapat di#egah dan bersifat reversibel dengan deteksi dini dan intervensi yang tepat. Anak dengan ambliopia atau yang beresiko menderita ambliopia hendaknya dapat diidentifikasi pada umur dini, sehingga prognosis keberhasilan terapi akan lebih baik.1,% /ila penatalaksanaan dimulai sebelum usia ( tahun, visus normal dapat ter#apai. .al ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. .anya kesembuhan parsial yang 1
Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo
dapat di#apai bila usia lebih dari 1 tahun. 0aktor resiko gagalnya penatalaksanaan ambliopia bergantung pada jenis ambliopia, usia dimana penatalaksanaan dimulai, dan dalamnya ambliopia pada saat terapi dimulai.1 1.2 Tujuan 1ujuan penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior ,epartemen 2lmu -esehatan +ata 345& .. Adam +alik +edan dan meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai Ambliopia Anisometropik. 1.3 Manfaat +anfaat penulisan makalah ini ditujukan untuk mempelajari Ambliopia Anisometropik yang berlandaskan teori guna memahami bagaimana mendeteksi dini, mendiagnosa dan penatalaksanaannya serta pen#egahannya.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Ambliopia 2.1.1. Definisi
"
Ambliopia berasal dari bahasa 6unani, amblyos yang berarti tumpul atau pudar, dan opia yang berarti mata. 7adi ambliopia berarti penglihatan yang tumpul atau pudar. (,9, Ambliopia adalah penurunan ketajaman penglihatan, walaupun sudah diberi koreksi yang terbaik, dapat unilateral atau bilateral (jarang) yang tidak dapat dihubungkan langsung dengan kelainan struktural mata maupun jaras penglihatan posterior.1,),8 2.1.2. pi!emiolo"i Ambliopia &revalensi ambliopia di Amerika 4erikat sulit untuk ditaksir dan berbeda pada tiap literatur, berkisar antara 1 9 $,( ' pada anak yang sehat sampai % 9 (,$' pada anak dengan problema mata. .ampir seluruh data mengatakan sekitar " ' dari keseluruhan populasi menderita ambliopia.: ;angguan ini menyebabkan kehilangan penglihatan pada kebanyakan populasi di bawah umur %( tahun dari semua bentuk penyakit mata termasuk trauma pada mata. 4ebuah penelitian yang dilakukan oleh National Eye Institute menyatakan bahwa ambliopia merupakan penyebab nomor satu kehilangan penglihatan pada populasi berusia kurang dari 8 tahun.9 7enis kelamin dan ras tampaknya tidak ada perbedaan. 5sia terjadinya ambliopia yaitu pada periode kritis dari perkembangan mata. 3esiko meningkat pada anak yang perkembangannya terlambat, prematur dan!atau dijumpai adanya riwayat keluarga ambliopia.9 2.1.3. Klasifi#asi Ambliopia Ambliopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan!kelainan yang menjadi penyebabnya.1 a. Ambliopia St$abismi# Ambliopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang berdeviasi konstan. Ambliopia strabismik ditemukan pada penderita esotropia dan jarang pada mata yang eksotropia. Ambliopia umumnya tidak terjadi bila terdapat fiksasi yang bergantian, sehingga masing<masing mata mendapat jalan! akses yang sama ke pusat penglihatan yang lebih tinggi, atau bila deviasi strabismus berlangsung intermiten maka akan ada suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem penglihatan tetap terjaga baik.1,9 Ambliopia strabismik diduga disebabkan karena kompetisi atau terhambatnya interaksi antara neuron yang membawa input yang tidak menyatu (fusi) dari kedua mata, yang akhirnya menyebabkan dominasi pusat penglihatan kortikal oleh mata yang berfiksasi dan lama kelamaan terjadi penurunan respon terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi.1,9,1 &enolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat penglihatan binokular ini $
tampaknya merupakan faktor utama terjadinya ambliopia strabismik, namun pengaburan bayangan foveal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai, dapat juga menjadi faktor tambahan.1 .al tersebut di atas terjadi sebagai usaha inhibisi atau supresi untuk menghilangkan diplopia dan konfusi (konfusi adalah melihat " objek visual yang berlainan tapi berhimpitan, satu di atas yang lain). -etika kita menyebut ambliopia strabismik, kita langsung menga#u pada esotropia, bukan eksotropia. &erlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia primer<lah, bukan eksotropia, yang sering dihubungkan dengan ambliopia. .al ini disebabkan karena eksotropia sering berlangsung intermiten dan atau deviasi alternat dibanding deviasi unilateral konstan, yang merupakan =prasyarat= untuk terjadinya ambliopia.1 b. %i#sasi #sent$i# 0iksasi eksentrik menga#u kepada penggunaan regio nonfoveal retina terus menerus untuk penglihatan monokular oleh mata ambliopia. 0iksasi eksentrik terdapat sekitar : ' dari penderita ambliopia. 0iksasi eksentrik ringan (derajat minor), hanya dapat dideteksi dengan uji khusus, seperti visuskop, banyak dijumpai pada penderita ambliopia strabismik dan hilangnya tajam penglihatan ringan. 1 4e#ara klinis bukti adanya fiksasi eksentrik, dapat dideteksi dengan melihat refleks kornea pada mata ambliopia tidak pada posisi sentral, dimana ia memfiksasi #ahaya, dengan mata dominan ditutup. 5mumnya tajam penglihatan adalah " !" ()!) ) atau lebih buruk lagi. &enggunaan regio nonfoveal untuk fiksasi tidak dapat disimpulkan sebagai penyebab utama menurunnya penglihatan pada mata yang ambliopia. +ekanisme fenomena ini masih belum diketahui. 1 &. Ambliopia Anisomet$opi# 1erbanyak kedua setelah ambliopia strabismik adalah ambliopia anisometropik, terjadi ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yang menyebabkan lama kelamaan bayangan pada satu retina tidak fokus. 7ika bayangan di fovea pada kedua mata berlainan bentuk dan ukuran yang disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan kanan, maka terjadi rintangan untuk fusi. Lebih 9 lebih fovea mata yang lebih ametropik akan menghalangi pembentukan bayangan (form vision). 1,%,9 -ondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat, dan sebagian lagi akibat kompetisi interokular atau inhibisi yang serupa (tapi tidak harus identik) dengan yang terjadi pada %
ambliopia strabismik. 1, ,erajat ringan anisometropia hyperopia atau astigmatisma (1<" ,) dapat menyebabkan ambliopia ringan. +iopia anisometropia ringan (> <$,) biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tapi miopia tinggi unilateral (<) ,) sering menyebabkan ambliopia berat. 1 /egitu juga dengan hyperopia tinggi unilateral (?) ,). 1api pada beberapa pasien (kemungkinan onset<nya terjadi pada umur lanjut), gangguan penglihatannya adalah ringan. /ila gangguan penglihatan sangat besar, sering didapat bukti adanya malformasi atau perubahan degeneratif pada mata ametropia yang menyebabkan kerusakan fungsional atau menambah faktor ambliopiogenik. 1 !. Ambliopia Isomet$opia Ambliopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri. ,imana walaupun telah dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan normal. 1ajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). -has untuk ambliopia tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan faktor penyebab. +ekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur saja. &ada amliopia isometropia, bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi retina) sama dalam hal kejelasan!kejernihan dan ukurannya. 1 .iperopia lebih dari (, dan miopia lebih dari 1 , beresiko menyebabkan bilateral ambliopia, dan harus dikoreksi sedini mungkin agar tidak terjadi ambliopia. 1 e. Ambliopia Dep$i'asi 2stilah lama ambliopia ex anopsia atau disuse ambliopia masih sering digunakan untuk ambliopia deprivasi, dimana sering disebabkan oleh kekeruhan media kongenital atau dini, akan menyebabkan terjadinya penurunan pembentukan bayangan yang akhirnya menimbulkan ambliopia. /entuk ambliopia ini sedikit kita jumpai namun merupakan yang paling parah dan sulit diperbaiki. Ambliopia bentuk ini lebih parah pada kasus unilateral dibandingkan bilateral dengan kekeruhan identik. 1,9 Anak kurang dari ) tahun, dengan katarak kongenital padat!total yang menempati daerah sentral dengan ukuran $ mm atau lebih, harus dianggap dapat menyebabkan ambliopia berat. -ekeruhan lensa yang sama yang terjadi pada usia @ ) thn lebih tidak berbahaya. 1 Ambliopia oklusi adalah bentuk ambliopia deprivasi disebabkan karena penggunaan patch (penutup mata) yang berlebihan. Ambliopia berat dilaporkan dapat terjadi satu minggu (
setelah penggunaan patching unilateral pada anak usia > " tahun sesudah menjalani operasi ringan pada kelopak mata. 1,9 2.2 Ambliopia Anisomet$opi# 2.2.1. Defenisi Ambliopia anisometropik adalah ambliopia yang terjadi ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yang menyebabkan lama kelamaan bayangan pada satu retina tidak fokus. 7ika bayangan di fovea pada kedua mata berlainan bentuk dan ukuran yang disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan kanan, maka terjadi rintangan untuk fusi. Lebih 9 lebih fovea mata yang lebih ametropik akan menghalangi pembentukan bayangan (form vision). 1,$ 2.2.2. pi!emiolo"i Ambliopia 4trabismik dan refraktif merupakan jenis ambliopia yang terbanyak dari seluruh jenis ambliopia. Lebih 9 persen dari semua jenis ambliopia adalah Ambliopia anisometropik dan!atau ambliopia strabismik. Ambliopia isometropik merupakan jenis ambliopia yang paling jarang ditemukan, hanya sekitar 1<" ' dari seluruh ambliopia. " &revalensi anisometropia pada berbagai usia sekitar "' (atau sekitar 1' sampai 11'). Atkinson dan /raddi#k menyatakan bahwa kurang dari 1,(' bayi () sampai 9 bulan) menunjukkan bahwa anisometropia lebih besar atau sama dengan 1,( dioptri. Aamun, sebuah tesis &h, oleh 1hompson menemukan bahwa retinoscopy cycloplegic mampu menunjukkan anisometropia lebih besar dari 1, dioptri di lebih dari 1%' bayi baru lahir. /anyak studi prevalensi yang telah dilakukan, tetapi hasil penelitian tersebut sangat bervariasi tergantung pada umur, teknik untuk menentukan bias, dan definisi anisometropia.( Ambliopia anisometropik lebih sedikit daripada anisometropia dan biasanya mempengaruhi kurang dari 1,(' dari populasi. &revalensi ambliopia anisometropik pada pasien dengan anisometropia sekitar "(' sampai ) '. *leh karena itu, tidak semua pasien dengan anisometropia berkembang menjadi ambliopia.( 2.2.3. Patofisiolo"i &ada ambliopia didapati adanya kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah penglihatan perifer dapat dikatakan masih tetap normal. 4tudi eksperimental pada binatang serta studi klinis pada bayi dan balita, mendukung konsep adanya suatu periode kritis yang peka dalam berkembangnya keadaan ambliopia. &eriode kritis ini sesuai dengan )
perkembangan sistem penglihatan anak yang peka terhadap masukan abnormal yang diakibatkan oleh rangsangan deprivasi, strabismus, atau kelainan refraksi yang signifikan.1 4e#ara umum, periode kritis untuk ambliopia deprivasi terjadi lebih #epat dibanding strabismus maupun anisometropia. Lebih lanjut, waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya ambliopia ketika periode kritis lebih singkat pada rangsang deprivasi dibandingkan strabismus ataupun anisompetropia. &eriode kritis tersebut adalah B 1,:,9 1. ". $. &erkembangan tajam penglihatan dari " !" lahir sampai usia $ 9 ( tahun. &eriode yang beresiko (sangat) tinggi untuk terjadinya ambliopia deprivasi, yaitu di usia beberapa bulan hingga usia 8 9 : tahun. &eriode dimana kesembuhan ambliopia masih dapat di#apai, yaitu sejak terjadinya deprivasi sampai usia remaja atau bahkan terkadang usia dewasa. Calaupun mekanisme neurofisiologi penyebab ambliopia masih sangat belum jelas, studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang dan per#obaan laboratorium pada manusia dengan ambliopia telah memberi beberapa masukan, pada binatang per#obaan menunjukkan gangguan sistem penglihatan fungsi neuron yang dalam!besar yang diakibatkan pengalaman melihat abnormal dini. 4el pada korteks visual primer dapat kehilangan kemampuan dalam menanggapi rangsangan pada satu atau kedua mata, dan sel yang masih responsif fungsinya akhirnya dapat menurun. -elainan juga terjadi pada neuron badan genikulatum lateral. -eterlibatan retina masih belum dapat disimpulkan. 1 4istem penglihatan membutuhkan pengalaman melihat dan terutama interaksi kompetitif antar jalur penglihatan di kedua mata pada visual korteks untuk berkembang hingga dewasa. /ayi sudah dapat melihat sewaktu lahir, tapi mereka harus belajar bagaimana menggunakan mata mereka. +ereka harus belajar bagaimana untuk fokus, dan bagaimana #ara menggunakan kedua mata bersamaan. 1 &englihatan yang baik harus jernih, bayangan terfokus sama pada kedua mata. /ila bayangan kabur pada satu mata, atau bayangan tersebut tidak sama pada kedua mata, maka jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan baik, bahkan dapat memburuk. /ila hal ini terjadi, otak akan =mematikan= mata yang tidak fokus dan orang tersebut akan bergantung pada satu mata untuk melihat. 1 2.2.(. )ejala Klinis Ambliopia pada satu mata (seperti dalam ambliopia anisometropik dan strabismik) biasanya hanya menimbulkan sedikit gejala karena pasien biasanya memiliki ketajaman 8 ()!) ) hinga " !" ()!)), yaitu pada saat
visual yang baik pada mata normal. +asalah yang paling signifikan biasanya terjadi akibat penurunan stereopsis, yang dapat mengakibatkan gangguan dalam berbagai kegiatan dan kurang efisiennya penglihatan dalam melakukan berbagai kegiatan seperti mengemudi dan kegiatan yang memerlukan koordinasi antara mata dan tangan. ",9 2.2.*. Dia"nosis Ambliopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam penglihatan yang tidak dapat dijelaskan, dimana hal tersebut ada kaitan dengan riwayat atau kondisi yang dapat menyebabkan ambliopia. 1," A. Anamnesis Ada % pertanyaan penting yang harus kita tanyakan dan harus dijawab dengan lengkap apabila kita menemukan pasien yang menderita ambliopia, yaitu B 1 1. ". $. %. -apan pertama kali dijumpai kelainan ambliogenikD (seperti strabismus, anisometropia, dll) -apan penatalaksanaan pertama kali dilakukanD 1erdiri dari apa saja penatalaksanaan ituD /agaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan ituD
7awaban dari keempat pertanyaan tersebut akan membantu kita dalam membuat prognosisnya (1abel 1).
Tabel 1. %a#to$ P$ime$ +an" Be$,ubun"an !en"an P$o"nosis Ambliopia .nset amb$io"eni# .nset Te$api Jele# s-! Se!an" anomaliLahir s!d usia " thn @$ thn Se!an" s-! Bai# " s!d % thn 1 s!d $ thn Bai# s-! Sempu$na % s!d 8 thn E1 thn
Minus onset Anomali Bentu# !an-oreksi #ebe$,asilan te$api a/al !a$i-emajuan minimal
optikal -oreksi optikal G-oreksi optikal penuh FA Patching -emajuan Patching FA-emajuan FA signifikan akomodasi, koordinasi mata<tangan G fiksasi
sedang (moderate) Latihan
Adanya Kepatu,an 1idak s!d kurang FA B Fisual a#uity (1ajam &englihatan)
stereoposis
alterasi Lumayan s!d #ukup Hukup s!d sangat patuh
4ebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi seorang anak menderita ambliopia.1,",: 0rekuensi strabismus yang =diwariskan= berkisar antara ""' < ))'. 0rekuensi esotropia diantara saudara sekandung, dimana pada orang tua tidak dijumpai kelainan tersebut, adalah 1('. 7ika salah satu orang tuanya esotropia, frekuensi meningkat hingga % '. (2nformasi ini tidak mempengaruhi prognosis, tapi penting untuk keturunannya). 1 B. Tajam Pen"li,atan &enderita ambliopia kurang mampu untuk memba#a bentuk!huruf yang rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. 1ajam penglihatan yang dinilai dengan #ara konvensional, yang berdasar kepada kedua fungsi tadi, selalu subnormal. 1 1elah diketahui bahwa penderita ambliopia sulit untuk mengidentifikasi huruf yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan dengan meletakkan balok disekitar huruf tunggal (;ambar 1). .al ini disebut Cro ding Phenomenon! 1,",:,1
)amba$ 1. /alok interaktif yang mengelilingi huruf 4nellen 1erkadang mata ambliopia dengan tajam penglihatan " !" ()!)) pada huruf isolasi dapat turun hingga " !1 ()!$ ) bila ada interaksi bentuk (countour interaction)! &erbedaan yang besar ini terkadang mun#ul juga sewaktu pasien yang sedang diobati kontrol, dimana 9
tajam penglihatannya jauh lebih baik pada huruf isolasi daripada huruf linear. *leh karena itu, ambliopia belum dikatakan sembuh hingga tajam penglihatan linear kembali normal. 1 +enentukan tajam penglihatan mata ambliopia pada anak adalah pemeriksaan yang paling penting. Calaupun untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang dapat diper#aya sulit pada pasien anak 9 anak, tapi untungnya penatalaksanaan ambliopia sangat efektif dan efisien pada anak 9 anak. 1 Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta 4nellen standar. 5ntuk Aonverbal 4nellen, yang banyak digunakan adalah tes =I= dan tes =.*1F=. 1es lain adalah dengan simbol LIA (;ambar " ). /entuk ini mudah bagi anak usia J 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf 4nellen. Haranya sama dengan tes .*1F. 1
)amba$ 2. 4imbol LIA 0. Neu$al Densit+ 1ND2 %ilte$ Test 1es ini digunakan untuk membedakan ambliopia fungsional dan organik. 0ilter densitas netral (-odak Ao.9), A, ". dan ,( ) dengan densitas yang #ukup unruk menurunkan tajam penglihatan mata normal dari " !" ()!)) menjadi " !% ()!1") ditempatkan di depan mata yang ambliopik. /ila pasien menderita ambliopia, tajam penglihatan dengan A,0 tetap sama dengan visus semula atau sedikit membaik. (;ambar $). 1,: 7ika ada ambliopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila digunakan filter, misalnya " !1 ()!$ ) menjadi hitung jari atau lambaian tangan. -euntungan tes ini se#ara tepat sebelum, dikerjakan terapi oklusi, apabila bisa, digunakan untuk screening penyebab ambliopia tidak jelas. 1
)amba$ 3 . 1es 0ilter ,ensitas Aetral Kete$an"an 3 A. &ada saat mata yang sehat ditutup, filter ditempatkan di depan mata yang ambliopik selama 1 menit sebelum diperiksa visusnya. /. 1anpa filter pasien bisa memba#a " !% H. ,engan filter, visus tetap " !% fungsional ,. 0ilter bisa menurunkan visus $ baris atau lebih pada kasus<kasus ambliopia organik D. Menentu#an Sifat %i#sasi &ada pasien ambliopia, sifat fiksasi haruslah ditentukan. &englihatan sentral terletak pada fovealK pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat adalah daerah retina parafoveal< hal ini sering dijumpai pada pasien dengan strabismik ambliopia daripada anisometropik ambliopia. 0iksasi eksentrik ditandai dengan tajam penglihatan " !" 1%()!) ) atau lebih buruk lagi. 1idak #ukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks #ahaya korneal. 0iksasi didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat didokumentasi dengan kamera fundus Leiss. 1es lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi eksentrik bilateral. 1 a2 4isus#op Fisuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang memproyeksikan target fiksasi ke fundus (;ambar %) +ata yang tidak diuji ditutup. &emeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien mengarahkan pandagannya ke tanda bintik hitam (asterisk). 1 (atau membaik 1 atau " baris) pada ambliopia
11
)amba$ ( . Fisuskop &osisi tanda asterisk di fundus pasien di#atat. &engujian ini diulang beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik. &ada fiksasi sentral, tanda asterisk terletak di fovea. &ada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser sehingga asterisk bergerak ke daerah ekstrafoveal dari fiksasi retina. 1 b2 Tes Tutup Alte$nat 1Alte$nat 0o'e$ Test2 untu# %i#sasi #sent$i# Bilate$al 0iksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai dan terjadi pada pasien 9 pasien dengan ambliopia kongenital keduabelah mata dan dalam hal ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama. +isalnya bila kedua mata ekstropia atau esotropia, maka bila mata kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan (;ambar (). 1es visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua belah mata. 1,",:
)amba$ * . 0iksasi Iksentrik /ilateral 2.2.5. Penatala#sanaan &ada kebanyakan kasus, ambliopia dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu dekade pertama. Lebih #epat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin besar pula 1"
peluang keberhasilannya. /ila pada awal terapi sudah berhasil, hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap bertahan, maka para klinisi harus tetap waspada dan bersiap untuk melanjutkan penatalaksanaan hingga penglihatan =matang= (sekitar umur 1 tahun).1 Ambliopia anisometropik diterapi dengan koreksi refraksi dengan menggunakan ka#amata atau lensa kontak. -ontak lensa telah banyak digunakan untuk pengobatan ambliopia anisometropik myopia. /eberapa pasien, terutama orang dewasa, mengoreksi kelainan refraksi dengan #epat untuk menghindari terjadinya diplopia. -oreksi refraksi ini dapat memperbaiki kelainan refraksi pada ambliopia." 5ntuk pasien anak<anak, dewasa, dan remaja yang tidak mengalami perbaikan dengan koreksi kelainan refraksi dengan ka#a mata atau lensa kontak, dapat dilakukan oklusi part time atau full time, atau dengan degradasi optikal atau penalisasi dengan menggunakan atropine. ",( a2 Ko$e#si 6ef$a#si /ila ambliopia disebabkan kelainan refraksi atau anisometropia, maka dapat diterapi dengan ka#amata atau lensa kontak. 5kuran ka#a mata untuk mata ambliopia diberi dengan koreksi penuh dengan penggunaan sikloplegia. /ila dijumpai miopia tinggi unilateral, lensa kontak merupakan pilihan, karena bila memakai ka#amata akan terasa berat dan penampilannya atau estetika buruk. 1 -arena kemampuan mata ambliopia untuk mengatur akomodasi #enderung menurun, maka ia tidak dapat mengkompensasi hiperopia yang tidak dikoreksi seperti pada mata anak normal. -oreksi aphakia pada anak dilakukan segera mungkin untuk menghindarkan terjadinya deprivasi penglihatan akibat keruhnya lensa menjadi defisit optikal berat. Ambliopia anisometropik dan ambliopia isometropik akan sangat membaik walau hanya dengan koreksi ka#amata selama beberapa bulan. 1 b2 .#lusi !an De"$a!asi .pti#al M .#lusi 1erapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke<1: dan merupakan terapi pilihan, yang keberhasilannya baik dan #epat, dapat dilakukan oklusi penuh waktu (full time) atau paruh waktu (part"time)! 1,: i. .#lusi Full Time &engertian oklusi full" time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk 1$
semua atau setiap saat ke#uali 1 jam waktu berjaga.( #cclusion for all or all penggunaan mata yang =rusak=.
but one
a$ing hour ), arti ini sangat penting dalam pentalaksanaan ambliopia dengan #ara /iasanya penutup mata yang digunakan adalah penutup adesif (adhesive patches) yang tersedia se#ara komersial. 1,:
)amba$ 5. %dhesive patch &enutup ( patch ) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka sewaktu tidur. -a#amata okluder ( spectacle mounted ocluder ) atau lensa kontak opak ,atau %nnisa&s 'un Patches (;ambar 8) dapat juga menjadi alternatif full"time patching bila terjadi iritasi kulit atau perekat patch <nya kurang lengket. 'ull"time patching baru dilaksanakan hanya bila strabismus konstan menghambat penglihatan binokular, karena full"time patching mempunyai sedikit resiko, yaitu bingung dalam hal penglihatan binokular. 1,: Ada suatu aturan ! standar mengatakan full"time patching diberi selama 1 minggu untuk setiap tahun usia, misalnya penderita ambliopia pada mata kanan berusia $ tahun harus memakai full"time patch selama $ minggu, lalu dievaluasi kembali. .al ini untuk menghindarkan terjadinya ambliopia pada mata yang baik. 1,:
1%
)amba$ 7. %nnisa&s 'un Patches yang tidak memakai perekat karena dapat disisipkan ke dalam ka#amata. ii. .#lusi Part-time *klusi part"time adalah oklusi selama 1<) jam per hari, akan memberi hasil sama dengan oklusi full<time. ,urasi interval buka dan tutup patch <nya tergantung dari derajat ambliopia. 1 Ambliopia 1reatment 4tudies (A14) telah membantu dalam penjelasan peranan full"time patching " !1 N )!$ dan " !% dibanding part"time. 4tudi tersebut menunjukkan, pasien usia $<8 tahun dengan ambliopia berat (tajam penglihatan antara N )!1" ), full"time patching memberi efek sama dengan penutupan selama ) jam per hari. ,alam studi lain, patching " jam!hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan hampir sama dengan patching ) jam!hari pada ambliopia sedang ! moderate (tajam penglihatan lebih baik dari " !1 ) pasien usia $ 9 8 tahun. ,alam studi ini, patching dikombinasi dengan aktivitas melihat dekat selama 1 jam! hari. 1,: 2dealnya, terapi ambliopia diteruskan hingga terjadi fiksasi alternat atau tajam penglihatan dengan 4nellen linear " !" ()!)) pada masing9masing mata. .asil ini tidak selalu dapat di#apai. 4epanjang terapi terus menunjukkan kemajuan, maka penatalaksanaan harus tetap diteruskan. 1,: M De"$a!asi .pti#al +etode lain untuk penatalaksanaan ambliopia adalah dengan menurunkan kualitas bayangan (degradasi optikal) pada mata yang lebih baik hingga menjadi lebih buruk dari mata yang ambliopia, sering juga disebut penalisasi (penali(ation)! 4ikloplegik (biasanya atropine tetes 1' atau homatropine tetes (') diberi satu kali dalam sehari pada mata yang lebih baik sehingga tidak dapat berakomodasi dan kabur bila melihat dekat dekat. A14 menunjukkan metode ini memberi hasil yang sama efektifnya dengan patching untuk ambliopia sedang (tajam penglihatan lebih baik daripada " !1 ). A14 tersebut dilakukan pada anak usia $ 9 8 tahun. A14 juga memperlihatkan bahwa pemberian atropine pada akhir minggu ( ee$end) memberi perbaikan tajam penglihatan sama dengan pemberian atropine harian yang dilakukan pada kelompok anak usia $ 9 8 tahun dengan ambliopia sedang. 1,: Ada juga studi terbaru yang membandingkan atropine dengan patching pada %19 1(
orang anak usia $<8 tahun, menunjukkan atropine merupakan pilihan efektif. 4ehingga, ahli mata yang tadinya masih ragu 9 ragu, memilih atropine sebagai pilihan pertama daripada patching. 1 &endekatan ini mempunyai beberapa keuntungan dibanding dengan oklusi, yaitu tidak mengiritasi kulit dan dilihat lebih baik dari segi kosmetik. ,engan atropinisasi, anak sulit untuk =menggagalkan= metode ini. Ivaluasinya juga tidak perlu sesering oklusi. 1 +etode pilihan lain yang prinsipnya sama adalah dengan memberikan lensa positif dengan ukuran tinggi (fogging) atau filter. +etode ini men#egah terjadinya efek samping farmakologik atropine. -euntungan lain dari metode atropinisasi dan metode non< oklusi pada pasien dengan mata yang lurus (tidak strabismus) adalah kedua mata dapat bekerjasama, jadi memungkinkan penglihatan binokular. 1,: 2.2.7. Kompli#asi 4emua bentuk penatalaksanaan ambliopia memungkinkan untuk terjadinya ambliopia pada mata yang baik. *klusi full<time adalah yang paling beresiko tinggi dan harus dipantau dengan ketat, terutama pada anak balita. 'ollo "up pertama setelah pemberian oklusi dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1 minggu per tahun usia pada anak (misalnya B % minggu untuk anak usia % tahun). *klusi part"time dan degradasi optikal, observasinya tidak perlu sesering oklusi full<time, tapi follo "up reguler tetap penting. 1 .asil akhir terapi ambliopia unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi alternat, tajam penglihatan dengan 4nellen linear tidak berbeda lebih dari satu baris antara kedua mata. Caktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut B M ,erajat ambliopia M &ilihan terapeutik yang digunakan M -epatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih M 5sia pasien 4emakin berat ambliopia, dan usia lebih tua membutuhkan penatalaksanaan yang lebih lama. *klusi full"time pada bayi dan balita dapat memberi perbaikan ambliopia strabismik berat dalam 1 minggu atau kurang. 4ebaliknya, anak yang lebih berumur yang memakai penutup hanya seusai sekolah dan pada akhir minggu saja, membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih untuk dapat berhasil. 1 2.2.8. Pen&e"a,an 1)
Ambliopia dapat di#egah dan diobati terutama apabila penyakit ini dapat dideteksi se#ara dini. 4krining untuk men#ari penyebab ambliopia harus dilakukan oleh dokter pada bayi pada %<) minggu setelah lahir, dan anak<anak yang mempunyi risiko utnuk ambliopia harus di skrining setiap tahun selama periode perkembangan sistem penglihatan anak yaitu mulai lahir sampai umur )<: tahun." 4krining untuk kelainan refraksi dan strabismus juga harus dimulai selama tahun pertama kehidupan. &ada anak<anak yang berisiko berisiko perlu dilakukan monitoring setiap tahun karena sejak lahir sampai usia % tahun memungkinkan untuk terjadinya anomali refraksi, terutama astigmatisma dan anisometropia. 4krining ini juga ditujukan untuk anak< anak yang mempunyai riwayat keluarga yang menderita strabismus atau ambliopia. Adanya program skrining untuk mendeteksi dan mengobati ambliopia pada usia % tahun telah sukses dilakukan diberbagai negara. " 2.2.9. P$o"nosis /ila penatalaksanaan ambliopia dihentikan setelah perbaikan penuh atau masih sebagian ter#apai, sekitar setengah dari pasien<pasien akan mengalami kekambuhan, yang selalu dapat disembuhkan lagi dengan usaha terapeutik baru. -egagalan dapat di#egah dengan memakai pengaturan pada penglihatan, seperti patching selama 1 9 $ jam per hari, penalisasi optikal dengan ka#amata, atau penalisasi farmakologik dengan atropine selama 1 atau " hari per minggu. &engaturan ini diteruskan hingga ketajaman penglihatan telah stabil tanpa terapi lain selain ka#amata biasa. -eadaan ini perlu tetap dipantau se#ara periodik sampai usia : 9 1 tahun. 4elama penglihatan tetap stabil, interval kunjungan untuk follo "up dapat dilakukan tiap ) bulan. 1 4etelah 1 tahun, sekitar 8$' pasien menunjukkan keberhasilan setelah terapi oklusi pertama. /ila penatalaksanaan dimulai sebelum usia ( tahun, visus normal dapat ter#apai. .al ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. .anya kesembuhan parsial yang dapat di#apai bila usia lebih dari 1 tahun. 0aktor resiko gagalnya penatalaksanaan ambliopia adalah sebagai berikutB 1,: < < < 7enis Ambliopia, pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan kelainan organik, prognosisnya paling buruk. &asien dengan ambliopia strabismik prognosisnya paling baik. 5sia dimana penatalaksanaan dimulai, semakin muda pasien maka prognosis semakin baik. ,alamnya ambliopia pada saat terapi dimulai, semakin bagus tajam penglihatan awal pada mata ambliopia, maka prognosisnya juga semakin baik. 18
BAB 3 K SIMPU:AN Ambliopia adalah penurunan ketajaman penglihatan, walaupun sudah diberi koreksi yang terbaik, dapat unilateral atau bilateral (jarang) yang tidak dapat dihubungkan langsung dengan kelainan struktural mata maupun jaras penglihatan posterior. 4ementara itu, Ambliopia anisometropik terjadi akibat terdapatnya kelainan refraksi kedua mata yang berbeda jauh. Akibat anisometropik bayangan benda pada kedua mata tidak sama besar yang menimbulkan bayangan pada retina se#ara relatif di luar fokus dibanding dengan mata lainnya. ,iagnosis ambliopia ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan tajam penglihatan, Aeural ,ensity 0ilter test, menentukan sifat fiksasi dengan menggunakan visuskop, tes tutup alternat (%lternate Cover )est) untuk fiksasi eksetrik bilateral. &enatalaksanaan ambliopia adalah dengan koreksi kelainan refraksi dengan ka#a mata atau lensa kontak, dapat dilakukan oklusi part time atau full time, atau dengan degradasi optikal atau penalisasi dengan menggunakan atropine. .ampir seluruh ambliopia itu dapat di#egah dan bersifat reversibel dengan deteksi dini dan intervensi yang tepat. Anak dengan ambliopia atau yang beresiko menderita ambliopia hendaknya dapat diidentifikasi pada umur dini, sehingga prognosis keberhasilan terapi akan lebih baik.
/A/ 2 1:
&IA,A.5L5AA 1.1 LA1A3 /ILA-AA;
-anker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian pada manusia. -anker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, ,i negara<negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor " setelah penyakit<penyakit kardiovaskular (Ama, 199 ). ,iperkirakan, kematian akibat kanker di dunia men#apai %,$ juta per tahun dan ",$ juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. 7umlah penderita baru per tahun (,9 juta di seluruh dunia dan $ juta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang (&arkin,et al 19:: dalam 4irait, 199)).()) -anker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di 2ndonesia (1jindarbumi, 199(). 4ejak 19:: sampai 199", keganasan tersering di 2ndonesia tidak banyak berubah. -anker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. 4elain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 8 ' penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (+oningkey, " ). ,ata dari ,irektorat 7enderal &elayanan +edik ,epartemen -esehatan menunjukkan bahwa Case 'atality *ate (H03) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 199"<199$, yaitu dari $,9 menjadi 8,: (Ambarsari, 199:). ()) ;ejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. .al inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. &adahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat di#egah. 1jindarbumi (19:") mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara :( s.d. 9('. Aamun, dikatakannya pula bahwa 8 <<9 ' penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut. &engobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan. &engobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. &engobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 8(' (Ama, 199 ). &engobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi #anggih, ketrampilan, dan pengalaman yang luas. &erlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di 34 karena jumlah yang sakit terus<menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif. 2nformasi tentang faktor<faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. /ukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk memberikan informasi yang #ukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang. ()) &ria juga dapat terkena kanker payudara walau persentasenya lebih ke#il daripada perempuan. -anker payudara pada pria juga berbahaya. &enyebaran kanker payudara pada pria lebih #epat karena jaringan sekitar payudara pria lebih tipis dari perempuan sehingga pada tahap awal mungkin sudah terjadi pelekatan pada jaringan sekitarnya. -arena itu, disarankan pria juga melakukan 4A,A32 sehingga setiap perubahan #epat diketahui. 2ndonesia sudah #ukup lama mengkampanyekan 4A,A32 (periksa payudara sendiri). 4A,A32 adalah tindakan deteksi dini terhadap adanya gejala<gejala kanker payudara. +etode ini sangat sederhana, namun diharapkan dapat menekan tingginya angka penderita kanker payudara, karena semakin awal terdeteksi maka semakin #epat proses pengobatan yang diperlukan. 1." 35+54AA +A4ALA.
19
1.".1 1."." 1.".$ 1.$
Apa definisi -anker &ayudaraD /agaimana etiologi dan patofisiologi -anker &ayudara D /agaimana diagnosis dan penatalaksanaan -anker &ayudaraD
1575AA 1.$.1 1.$." 1.$.$ +engetahui definisi -anker &ayudara +engetahui etiologi dan patofisiologi -anker &ayudara +engetahui #ara diagnosis dan penatalaksanaan -anker &ayudara
/A/ 22 &I+/A.A4AA ". 1. AAA1*+2 &A65,A3A
"
,iunduh dari http+,,
!medicalartlibrary!com,reproductive,images,breast"anatomy!-pg!htm! pada tanggal " +aret " 1$ pukul " .
&ayudara terdiri atas korpus mamae (badan payudara), puting susu dan areola. -orpus terdiri dari jaringan kelenjar payudara, saluran susu (duktus laktiferus), jaringan ikat, lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. &uting susu dan areola merupakan bagian dari kulit payudara. &uting mengandung ujung<ujung saraf perasa yang sensitif, dan otot polos yang akan berkontraksi bila ada rangsangan. Areola merupakan bagian yang lebih berpigmen di sekeliling puting. -elenjar +orgagni adalah kelenjar keringat besar yang salurannya bermuara pada areola. -elenjar ini mengeluarkan #airan yang berfungsi melemaskan dan melindungi areola sewaktu menyusui. 4elain itu pada areola juga terdapat otot polos dan ujung<ujung serabut saraf. 0ungsi otot polos dalam puting dan areola adalah mengurangi permukaan areola, menonjolkan puting dan mengosongkan sinus laktiferus waktu menyusui.
"1
,iunduh dari http://www.3bscientific.co.th/imagelibrary/VR1556UU/VR1556UU_01_The + !emale "reast #hart $natomy %athology an& 'elf ()amination.*pg +. ++ htm ++ ! pada tanggal " +aret " 1$ pukul " .
a. -elenjar mammaria -elenjar mammaria merupakan kelenjar eksokrin yang mensekresi susu. -elenjar mammaria terletak di anterior dinding dada, ventral m.pe#toralis major, m.serratus anterior, meluas dari #osta 22<F2 dan dari sternum sampai linea midaOillaris. /agian posterior kelenjar mammaria merupakan jaringan pengikat longgar (spatium retromammae) yang memisahkan kelenjar mammaria dengan fas#ia yang menutupi m. pe#toralis mayor dan m. serratus anterior. 4etiap kelenjar mammaria merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Fariasi ukuran kelenjar mammaria bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat, bukan pada jumlah jaringan glandular semata. 7aringan glandular terdiri dari 1(<" lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula) sebelum mun#ul untuk memperforasi putting dengan 1(<" mulut (opening). Lobus<lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligament suspensorium #ooper (bekas jaringan ikat fibrosa). Ligamentum suspensorium (#ooper) adalah tonjolan fibrosa yang bersatu dengan jaringan subkutan. Ligamen suspensorium ini merentang dari fasia dalam otot pektoralis sampai fasia superfisisalis tepat di bawah kulit. Lobus mayor bersubdivisi menjadi " <% lobulus, setiap lobules kemudian ber#abang menjadi duktus<duktus ke#il yang berakhir di alveoli sekretori. 4el<sel alveolar, di bawah pengaruh hormonal saat kehamilan dan setelah kelahiran merupakan unit glandular yang menyintesis dan mensekresi susu:. 4elama pertumbuhan, kelenjar mammaria dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron (hormon ovarium) untuk proliferasi duktus dan hormon mammogen!laktogen (hormon hypofise) untuk laktasi. &ada wanita yang pubertas, kelenjar mammaria tumbuh membesar dan areola menjadi lebih #oklat, membentuk duktus dan lobulus, sedangkan pada wanita immatur dan pria, kelenjar mammaria sama besar. ""
b. &apilla mammaria 5mumnya terdapat pada spatium inter#ostale 2F, tapi letak ini bervariasi tergantung jenis kelamin dan berat badan individu. &apilla mammaria ini berisi duktus laktiferus yang merupakan saluran keluar dari lobus dan lobulus kelenjar mammaria. -adang duktus ini mengalami dilatasi disebut sinus laktiferus. &apilla mammaria dikelilingi oleh areolar mammae yang hiperpigmentasi dan berisi kelenjar sudorifera, kelenjar sebasea yang membentuk tuberkel, dan kelenjar areolaris(+ontgomery), beberapa diantaranya berhubungan dengan folikel rambut dan serabut otot polos yang menyebabkan ereksi papilla mammaria saat berkontraksi. 4edangkan, kelenjar areolaris berfungsi untuk meminyaki selama proses laktasi8. #. Fas#ularisasi 1) 4istema arteriosa a) -ulit < < 3r. mammaria lateralis (rr. anterior, r. #utanei lateralis aa. 2nter#ostalis posterioris) 3r mammaria medialis (rr. #utanei anterioris, aa. inter#ostalis posterior 2F< F2) b) -elenjar mammaria < < < r. perforans a. mammaria interna (#abang a. subklavia) r. thora#alis lateralis (#abang a. aOillaris) a. inter#ostalis posterior
") 4istema venosa a) superfi#ial /ermuara ke r.perforans v. mammaria interna dan v. superfisialis #olli b) profunda /ermuara ke r.perforans v. mammaria interna, v. aOillaris, dan v. inter#ostalis d. 2nnervasi < < < 3r. mammaria mediales (rr. #utanei anterioris nn inter#ostalis 22<2F) 3r. mammaria laterales (rr #utanei lateralis nn inter#ostalis 2F<F2) 4erabut otonom untuk pembuluh darah dan otot polos kelenjar
&ersarafan kulit payudara diurus oleh #abang pleksus servikalis dan n.inter#ostalis. 7aringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan paralisis dan mati rasa pas#a bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.#utaneus bra#hius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aOilla dan baian median lengan atas. &ada diseksi aOilla, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. "$
4araf n.pe#toralis yang mengurus m.pe#toralis mayor dan minor, n. 1hora#odorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.thora#alis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aOilla. e. 4istema limfati#a Fasa limfati#a dari kulit sekitar areola (papilla) mammae menujuB 1) Aodus lymfati#a aOillaris ") Aodus lymfati#a #ervi#alis profunda $) Aodus lymfati#a deltoideope#ktorales %) Aodus lymfati#a parasternalis &enyaluran limfe dari payudara kurang lebih 8(' ke aOilla, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpe#toralis. &ada aOilla terdapat rata<rata ( ( berkisar antara 1 <9 ) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena bra#hialis. 4aluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aOilla, kelompok sentral aOilla, kelenjar aOilla bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aOillaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikuler. 7alur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke aOilla kontralateral, ke m.re#tus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura dan payudara kontralateral.
". ".
0242*L*;2 &A65,A3A
&ayudara mengalami tiga ma#am perubahan yang dipengaruhi hormon. &erubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. 4ejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. &erubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. 4ekitar hari kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. -adang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. 4elama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. &ada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. /egitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. &erubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. 4aat itu payudara membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru. 4ekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memi#u ( trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel<sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. ". $. ,I02A242 "%
-anker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, #epat dan tidak terkendali -anker payudara (Har#inoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. &enyakit ini oleh .ord /ealth #rgani(ation (C.*) dimasukkan ke dalam International Classification of 0iseases (2H,). -anker payudara adalah keganasan yang berasal dari parenkim, stroma, areola, maupun papilla mammae. ". %. I&2,I+*L*;2
+enurut C.* :<9' wanita akan mengalami kanker payudara. 4etiap tahun lebih dari "( . kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Iropa dan kurang lebih 18(. di Amerika 4erikat. +asih menurut C.*, tahun " diperkirakan 1." juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 8 . meninggal karenanya. (1 ) ,ari faktor ,ata C.* menunjukkan bahwa 8:' kanker payudara terjadi pada wanita usia ( tahun ke atas. .anya )'< nya terjadi pada mereka yang berusia kurang dari % tahun. +eski demikian, kian hari makin banyak penderita kanker payudara yang berusia $ <an. *leh karena itu jika Anda termasuk golongan yang beresiko tinggi, meski baru berusia $ <an, tak ada salahnya untuk lebih bersikap waspada terhadap perubahan yang terjadi pada payudara Anda. (1 ) -anker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu " ' dari seluruh keganasan (1jahjadi, 199(). ,ari ) . kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. 4ebanyak $( . di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan "( . di negara yang sedang berkembang (+oningkey, " ). ,i Amerika 4erikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. ,iperkirakan di A4 18(. wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili $"' dari semua kanker yang menyerang wanita. /ahkan, disebutkan dari 1( . penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, %%. orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (*emiati, 1999). %merican Cancer 1ociety memperkirakan kanker payudara di Amerika akan men#apai " juta dan %) . di antaranya meninggal antara 199 <" (+oningkey, " ). (1 ) -anker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no." di 2ndonesia dan terdapat ke#enderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat. ,i 2ndonesia berdasarkan P&athologi#al /ased 3egistration= kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,('. ,iperkirakan di 2ndonesia mempunyai insidens minimal " . kasus baru pertahunK dengan kenyataan bahwa lebih dari ( ' kasus masih berada dalam stadium lanjut.
". (.
I12*L*;2
Itiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. /eberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut. " /eberapa faktor risiko tersebut B "(
Umu$ 3 -emungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata<rata pada wanita usia %( tahun ke atas. -anker jarang timbul sebelum menopause. -anker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia $( tahun, tetapi kankernya #enderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates<nya lebih rendah. 6i/a+at #an#e$ pa+u!a$a 3 Canita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya. 6i/a+at Kelua$"a 3 3isiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. 3isiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia % tahun. 3isiko juga meningkat bila terdapat kerabat!saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara. Pe$uba,an pa+u!a$a te$tentu 3 /eberapa wanita mempunyai sel<sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. 3isiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe<tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical+hyperplasia dan lob,lar+carcinoma+in+sit, QLH24R. Pe$uba,an )eneti# 3 0aktor genetik berpengaruh dalam peningkatan terjadinya kanker payudara. 3iwayat keluarga yang pernah mengalami kanker payudara meningkatkan risiko berkembangnya penyakit ini. -elainan ini diketahui terletak dilokus ke#il di kromosom 18S"1 pada kanker payudara yang timbul saat usia muda. ,ua tumor suppressor gene, /3HA1 dan /3HA" berperan dalam risiko mun#ulnya kanker payudara pada wanita. +utasi pada /3HA1 dan /3HA" berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara men#apai ( '<:(' pada wanita. Laki<laki dengan mutasi /3HA1 tidak mengalami peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terjadi peningkatan risiko kanker prostat dan kanker kolon. 6i/a+at $ep$o!u#si !an ,o$mon 3 /eberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 1" tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas (( tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. ,iferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. -elebihan hormon estrogen endogen atau lebih tepatnya terjadi ketidakseimbangan hormon terlihat sangat jelas pada kanker payudara.. Canita pas#a menopause Canita yang mendapatkan menopa,sal + hormone + therapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause meningkatkan risiko kanker. &enelitian oleh /arvard 1chool of Public /ealth menyebutkan bahwa kelebihan jumlah estrogen di air seni, frekuensi ovulasi, dan umur saat menstruasi dihubungkan dengan meningkatnya resiko terkena kanker payudara. Ipitel payudara normal memiliki reseptor estrogen dan progesteron. -edua reseptor ditemukan pada sebagian besar kanker payudara. /erbagai bentuk growth promoters (transforming growth fa#tor<alpha ! epitehlial growth fa#tor, platelet<derived growth fa#tor), fibroblast growth fa#tor dan growth inhibitor disekresi oleh sel kanker payudara manusia. /anyak penelitian menyatakan bahwa growth promoters terlibat dalam mekanisme autokrin dari tumor. ")
&roduksi ;0 tergantung pada hormon estrogen, sehingga interaksi antara hormon di sirkulasi, reseptor hormon pada sel kanker dan ;0 autokrin merangsang sel tumor menjadi lebih progresif.
6as 3 -anker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. 2nsidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi. ;anita +an" men!apat te$api $a!iasi pa!a !ae$a, !a!a 3 Canita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia $ tahun, resiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari. Kepa!atan ja$in"an pa+u!a$a 3 7aringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Canita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat. Overweight atau Obese setela, menopause3 -emungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita yang over eight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang. Ku$an"n+a a#ti'itas fisi# 3 Canita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker payudara meningkat. ,engan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas. Diet 3 /eberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. -arena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. 4ering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
". ).
-LA4202-A42
1. A*A 2AFA42FI HA3H2A*+A a) ,u#tal #ar#inoma in situ 0uctal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. 4aluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. -alsium #enderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular "8
calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker. ,H24 dapat menyebabkan keluarnya #airan puting atau mun#ulnya massa yang se#ara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. ,H24 kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. 4ekitar " '<$ ' kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. 7ika diabaikan dan tidak ditangani, ,H24 dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. ,H24 mun#ul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel #enderung lebih invasif dari tipe satunya. 1ipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih ke#il dibandingkan sel normal. 4el ini disebut solid, papillary atau cribiform. 1ipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.
A / ;ambar 1.1" ,u#tal Har#inoma in situ (A) dan 4el<sel kanker menyebar keluar dari du#tus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B) ,iunduh dari httpB!!www.kesmas<unsoed.info!" 11! )!kanker<payudara#a<mammae.html pada tanggal " +aret " 1$ pukul " . b) Lobular #ar#inoma in situ ":
+eskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LH24 kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non<invasif. /ermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. +enga#u pada Aational Han#er 2nstitute, Amerika 4erikat, seorang wanita dengan LH24 memiliki peluang "(' mun#ulnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating du#tal #ar#inoma) sepanjang hidupnya.
)amba$ 1.13 :obula$ &a$&inoma in situ ,iunduh dari httpB!!www.kesmas<unsoed.info!" 11! )!kanker<payudara#a<mammae.html pada tanggal " +aret " 1$ pukul " .
". 2AFA42FI HA3H2A*+A 2. Paget&s disease dari papilla mammae Paget&s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 198%. 4eringnya mun#ul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget2s disease biasanya berhubungan dengan ,H24 (0uctal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. /iopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). &atognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pu#at dan bervakuola (Paget2s cells) dalam deretan epitel. 1erapi pembedahan untuk Paget2s disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif. 22. 2nvasive du#tal #ar#inoma a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, N T! (: ') -anker ini ditemukan sekitar : ' dari kanker payudara dan pada ) ' kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke -;/ aksila. -anker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade "9
kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. /atasnya kurang tegas dan pada potongan melintang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. 4el<sel kanker sering berkumpul dalam kelompok ke#il, dengan gambaran histologi yang bervariasi. b. "edullar# carcinoma (%') 3edullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar %' dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan /3HA<1. &eningkatan ukuran yang #epat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. " ' kasus ditemukan bilateral. -arakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa B (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasmaK (") inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktifK ($) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. 4ekitar ( ' kanker ini berhubungan dengan ,H24 dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 1 ' menunjukkan reseptor hormon. Canita dengan kanker ini mempunyai 4"year survival rate yang lebih baik dibandingkan A41 atau invasive lobular carcinoma. (1 ) #. "ucinous (colloid! carcinoma ("') 3ucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar "' dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya mun#ul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. -arena komponen musinnya, sel<sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. d. Papillar# carcinoma ("') Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar "' dari semua kanker payudara yang invasif. /iasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. 5kurannya ke#il dan jarang men#apai diameter $ #m. +#,ivitt dan kawan<kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke -;/ aksila yang rendah dan (< and 1 <year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma. e. Tubular carcinoma ("') $
)ubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar "' dari semua kanker payudara yang invasif. /iasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. 5ong"term survival mendekati 1 '.
222. 2nvasive lobular #ar#inoma (1 ') Invasive lobular carcinoma sekitar 1 ' dari kanker payudara. ;ambaran histopatologi meliputi sel<sel ke#il dengan inti yang bulat, nu#leoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. &ewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet"ring cell carcinoma). 4eringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. -arena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
". 8.
41A,25+ -AA-I3 &A65,A3A
4tadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. /anyak sekali #ara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem 1A+ yang direkomendasikan oleh 52HH (2nternational 5nion Against Han#er dari C.* atau Corld .ealth *rganiTation) ! A7HH ( Ameri#an 7oint Hommittee *n #an#er yang disponsori oleh Ameri#an Han#er 4o#iety dan Ameri#an Hollege of 4urgeons). &ada sistim 1A+ dinilai tiga faktor utama yaituB 1. UTU yaitu 1umor siTe atau ukuran tumor . 2. UNU yaitu Aode atau kelenjar getah bening regional. 3. UMU yaitu metasasis atau penyebaran jauh.
-etiga faktor 1,A,+ dinilai baik se#ara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (&A) . &ada kanker payudara, penilaian 1A+ sebagai berikut B a. T 1Tumo$ si<e2= U#u$an Tumo$ 3 1. 1 B tidak ditemukan tumor primer ". 1 1 B ukuran tumor diameter " #m atau kurang $. 1 " B ukuran tumor diameter antara "<( #m %. 1 $ B ukuran tumor diameter @ ( #m $1
(. 1 % B ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan ke#il di kulit di luar tumor utama. b. N 1No!e2= Kelenja$ )eta, Benin" 6e"ional 1K"b2 3 1. A B tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak ! aksilla ". A 1 B ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan ! tidak melekat $. A " B ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan ! melekat %. A $ B ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supra#lavi#ula) atau pada kgb di mammaria interna di dekat tulang sternum. &. M 1Metastasis2= Pen+eba$an Jau, 3 1. + O B metastasis jauh belum dapat dinilai ". + B tidak terdapat metastasis jauh $. + 1 B terdapat metastasis jauh. 4etelah masing<masing faktor 1, A, + didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut B
a. b. #.
4tadium 4tadium 1 4tadium 22 A
B 1 A + ( karsinoma in situ ) B 11 A + B
1 A1 + 11 A1 + 1" A + B
d.
4tadium 22 /
1" A1 + 1$ A +
e.
4tadium 222 A B 1 A" + 11 A" + 1" A" + 1$ A1 + 1" A" +
f.
4tadium 222 / B $"

g. h.
1% A + 1% A1 + 1% A" + B +1 dengan sembarang 1, sembarang A
4tadium 222 H B 1iap 1 A$ + 4tadium 2F
". :.
;I7ALA ,AA 1AA,A
;ejala dan tanda yang paling sering ditemukan adalah a. Benjolan pada payudara 5mumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. /enjolan itu mula<mula ke#il, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. b. $osi atau e#sema puting susu -ulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau ke#oklat<#oklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau dVorange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. /orok itu makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat menghan#urkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. #. Nipple !is&,a$"e B keluarnya #airan. ;ejalanya adalah keluarnya #airan yang tidak wajar dan spontan dari puting. Hairan ini dikatakan tidak normal karena #airan normal hanya keluar pada ibu hamil, ibu yang sedang menyusui, atau ibu yang memakai pil kontrasepsi. ,imana #rri dari #airan ini adalah #airan berdarah en#er, bewarna merah. d. 6asa sa#it atau n+e$i &ada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulang<tulang. e. 1imbul pembesa$an #elenja$ "eta, benin" di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh
5ntuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya. )anda dan ge-ala metastase sistemi$ 1ergantung dari bagian yang mengalami metastase, tapi bisa berupa nyeri tulang, susah bernafas, nyeri abdominal ataupun lebih luas, jaundis, perubahan status mental. )es 5aboratorium
$$
1umor marker seperti antigen kanker (HA "8 ."9) atau #ar#inoembryoni# (HIA) dapat meningkat. 0osfatase alkali atau tes fungsi hati dapat meningkat pada penyakit yang bermetastase. )es diagnosti$ lain +ammogram (dengan atau tanpa ultrasound, breast +32, atau keduanya) /iopsy untuk review patologi dan menentukan reseptor tumor esterogen!progesteron (I3!&3) dan status .I3". 1es stadium sistemik terdiri dari B Hhest W<ray, #hest H1, bone s#an, abdominal H1 atau ultrasound atau +32
". 9.
,2A;A*4A
AAA+AI4A /enjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. &ada umumnya keluhan waktu datang B tumor mamae tidak nyeri ())'), tumor mamae nyeri (11'), perdarahan! #airan dari puting susu (9'), edema lokal (%'), retraksi puting susu ($'). -onsistensi kelainan ganas biasanya keras. &engeluaran #airan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik. Tabel 1. )ejala !an Tan!a Pen+a#it Pa+u!a$a ;ejala yang ,irasakan &enyebab yang +ungkin AyeriB Ayeri lebih khas pada infeksi daripada tumor < /erubah sesuai siklus &enyebab fisiologis, seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik menstruasi /isa disebabkan oleh infeksi, kadang tumor < 3asa nyeri menetap, tidak jinak, atau tumor ganas tergantung siklus menstruasi /enjolan di &ayudara < -eras &ermukaan li#in pada fibroadenoma atau kista &ermukaan kasar, berbenjol, atau melekat < -enyal < Lunak &erubahan -ulit pada kanker atau inflamasi non<infektif -elainan 0ibrokistik Lipoma &enarikan kulit!dinding dada lebih khas pada $%
< < < <
/er#awak /enjolan kelihatan -ulit jeruk -emerahan
tumor daripada penyakit jinak 4angat men#urigakan karsinoma -ista, karsinoma, fibroadenoma membesar ,i atas benjolanB kanker (tanda khas) 2nfeksi (jika ada tanda panas) -anker lama (biasa pada usia lanjut)
< 1ukak -elainan &uting!Areola < 3etraksi < 2nversi /aru
0ibrosis karena kanker 3etraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus) 5nilateralB penyakit &aget (tanda khas kanker) -ehamilan atau laktasi Aormal < (&eri) menapouse < &elebaran duktus < -elainan fibrokistik -arsinoma &apiloma intraduktus
< Iksema -eluarnya Hairan < 4eperti susu < < 7ernih .ijau
<
.emoragik
1able diunduh pada tanggal " +aret " 1$ pukul " . http+,, !$esmas"unsoed!info,6788,79,$an$er"payudaraca"mammae!html
&I+I32-4AAA 02421. Inspe#si 2nspeksi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dXorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.
$(
!slideshare!net,!!!,-urnal"trastu(umab"ca"mammae!-pg!htm! pada tanggal " +aret " 1$ pukul " .
2. Palpasi ,ilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. 4etiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.
,I1I-42 ,2A2 ,AA &I+I32-4AAA &IA5A7AA; 1. SADA6I 1Pe$i#sa Pa+u!a$a Sen!i$i2
!$esmas"unsoed!info,6788,79,$an$er"payudaraca"mammae!html pada tanggal " +aret " 1$ pukul " .
&emeriksaan payudara sendiri (4A,A32) adalah suatu teknik pemeriksaan dimana seorang wanita memeriksa payudaranya sendiri dengan melihat dan merasakan dengan $)
jari untuk mendeteksi apakah ada benjolan atau tidak pada payudaranyA. &emeriksaan ini dilakukan se#ara rutin minimal sekali dalam sebulan dan dianjurkan bagi para wanita mulai usia " tahun. 4A,A32 dilakukan $ hari setelah haid berhenti atau 8 hingga 1 hari dari haid Anda. /erikut merupakan #ara melakukan 4A,A32 B a. /erdiri di depan #ermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara simetris dan kalau<kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya. ,an lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, #awak atau pengelupasan kulit. -emudian perlahan<lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan apakah kedua payudara tetap simetris. b. 1etap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan dengan #ara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri Anda. ;unakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk merasakan payudara sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. ,imulai dari ujung bagian luar, tekan dengan bagian jari<jari yang pipih dalam gerakan melingkar ke#il, bergerak perlahan<lahan di sekitar payudara. Anda dapat memulai pada bagian ujung luar payudara dan se#ara perlahan<lahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. 6akinlah untuk meraba semua bagian payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu sendiri. #. ,ekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan. -emudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan #ermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. 2ni akan melengkapi bagian pemeriksaan payudara di depan #ermin. d. 3asakan adanya perubahan dengan #ara berbaring. Letakkan bantal ke#il di bawah bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. &eriksa payudara kanan dengan tangan kiri dengan meratakan jari<jari se#ara mendatar untuk merasakan adanya benjolan. &eriksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara. e. f. &erhatikan tanda<tanda perdarahan atau keluarnya #airan dari puting susu. Haranya dengan memen#et puting susu dan melihat apakah ada darah atau #airan yang keluar. Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah kiri. /ila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter. 2. Peme$i#saan Klinis Pa+u!a$a ole, Do#te$
$8
&emeriksaan payudara oleh klinisi (H/I) adalah pemeriksaan payudara yang dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional seperti dokter, praktisi perawat, perawat, atau asisten dokter. &emeriksaan oleh tenaga kesehatan merupakan #ara yang baik bagi pasien!wanita yang tidak tahu bagaimana memeriksa payudara mereka sendiri untuk belajar #ara yang tepat untuk melakukannya dari tenaga profesional kesehatan. Canita pada usia " <$9 tahuin sebaiknya menjalani pemeriksaan klinis payudara oleh dokter sebagai baigan dari +edi#al Hhe#k 5p setidaknya $ tahun sekali. 4etelah usia % tahun, pemeriksaan klinis payudara harus dilakukan setidaknya sekali dalam 1 tahun. &emeriksaan klinis payudara baik dilakukan sebelum mammografi. &emeriksaan klinis ini adalah kesempatan bagi wanita dan dokter untuk berdiskusi tentang perubahan yang terjadi pada payudara, jenis pemeriksaan untuk deteksi dini, dan tentang faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan wanita menderita kanker payudara. 3. Peme$i#saan 6a!iolo"is A. "ammografi +ammografi adalah pemeriksaan payudara menggunakan sinar W yang dapat memperlihatkan kelainan pada payudara dalam bentuk terke#il yaitu mikrokalsifikasi. ,engan mammografi, kanker payudara dapat dideteksi dengan akurasi sampai 9 '. 1ujuannya untuk memastikan ada<tidaknya perubahan pertanda kanker payudara yang tidak terlihat saat pemeriksaan fisik. &emeriksaan ini #ukup efektif untuk wanita berusia di atas % tahun. 4elain itu mammografi juga digunakan untuk men#ari pertanda kanker payudara pada wanita tanpa gejala, yaitu orang yang tampaknya tidak memiliki masalah payudara .Canita usia % tahun atau lebih sebaiknya menjalani pemeriksaan mammografi sekali setahun selama mereka dalam kondisi sehat.
$:
,iunduh dari http://www.-esmas ,nsoe&.info/.011/06/-an-er pay,&araca mammae.html+ pada tanggal " +aret " 1$ pukul " .
4#reening mammografi biasanya mengambil " gambar (3Y !penyinaran yang diambil dari " sudut yang berbeda) dari masing<masing payudara. Canita yang sedang menyusui masih bisa mendapatkan mammografi, meskipun ini mungkin tidak begitu akurat karena jaringan payudara #enderung padat. 5ntuk beberapa wanita, dengan implan payudara (untuk augmentation atau sebagai rekonstruksi setelah mastektomi), gambar tambahan mungkin diperlukan untuk bisa melihat tiap lapisan jaringan payudara sebanyak mungkin. -arena perlu diketahui implan payudara pada mammografi standar lebih sulit untuk melihat jaringan payudara, namun tambahan gambar 3Y dengan perpindahan implan dan pemandangan kompresi dapat digunakan untuk memeriksa jaringan payudara yang lebih lengkap. 5ntuk mammografi, payudara dikompres antara " pelat untuk meratakan dan menyebarkan jaringan. +eskipun hal ini mungkin menimbulkan rasa tidak nyaman untuk pasien, tapi hal ini diperlukan untuk hasil mammografi, yang baik dan layak untuk diba#a. -ompresi hanya berlangsung beberapa detik, seluruh prosedur untuk pemeriksaan mammografi memakan waktu sekitar " menit. >al?,al +an" !ipe$,ati#an /a#tu memba&a ,asil mammo"$afi= anta$a lain 3 Kalsifi#asi merupakan simpanan mineral ke#il dalam jaringan payudara yang mun#ul berupa bintik<bintik ke#il berwarna putih pada film. .al ini mungkin ya mungkin tidak, bisa disebabkan oleh sel kanker. -alsifikasi dibagi menjadi " jenisB Ma&$o&al&ifi&ations B suatu kalsifikasi yang kasar (besar) berupa deposit kalsium yang kemungkinan besar merupakan perubahan degeneratif pada payudara, seperti penuaan arteri payudara, atau berupa perlukaan yang sudah lama, atau mungkin bisa sebagai suatu tanda peradangan. ,eposit!simpanan tersebut berhubungan dengan kondisi jinak (non<kanker) dan tidak memerlukan biopsi. kurang dari ( th.
+a#ro#al#ifi#ations
ditemukan pada 1!" wanita berusia di atas ( th, dan di sekitar 1 dari 1 wanita berusia Mi&$o&al&ifi&ations B adalah suatu bintik ke#il kalsium di payudara. .al ini mungkin mun#ul sendiri atau dalam kelompok. +i#ro#al#ifi#ations terlihat pada mammografi $9
perlu mendapatkan perhatian lebih, meskipun tidak selalu berarti kanker. /entuk dan letak mi#ro#al#ifi#ations membantu radiolog mengambil keputusan apakah itu suatu tanda kanker yang sudah ada ataupun bukan merupakan tanda yang berarti. &ada kebanyakan kasus, ditemukannya mi#ro#al#ifi#ations tidak berarti akan dilakukan suatu biopsi. 1etapi jika mi#ro#al#ifi#ations tampak men#urigakan untuk terjadinya kanker, maka biopsi akan dilakukan. Massa= yang bisa saja terjadi dengan atau tanpa kalsifikasi, merupakan suatu perubahan penting yang dapat terlihat pada mammografi. +assa bisa berarti banyak hal, termasuk kista (non<kanker, kantung berisi #airan) dan tumor padat non<kanker (seperti fibroadenoma). +assa yang tidak berkista biasanya harus dibiopsi. 4ebuah kista dan tumor bisa dirasakan sama pada pemeriksaan fisik. +ereka juga bisa terlihat sama pada mammogram. 5ntuk mengkonfirmasi bahwa massa adalah benar< benar kista, suatu 54; payudara sering dilakukan.
&ilihan lain adalah untuk
mengambil #airan dari kista dengan jarum tipis berongga (aspirasi!punksi #airan). 7ika massa bukanlah suatu kista sederhana (yaitu, jika setidaknya sebagian padat), maka mungkin harus dilakukan tes pen#itraan yang lebih. /eberapa massa dapat dipantau dengan mammografi se#ara berkala, sedangkan yang lain mungkin perlu biopsi. 5kuran, bentuk, dan tepi massa dapat membantu ahli radiologi untuk menentukan apakah kanker mungkin ada. Kete$batasan mammo"$afi +ammografi tidak bisa membuktikan bahwa daerah yang abnormal adalah suatu tanda kanker. 5ntuk mengkonfirmasi apakah ada suatu kanker atau tidak, sejumlah ke#il jaringan harus diambil dan dilihat di bawah mikroskop. &rosedur ini disebut biopsi!
/. $ltrasonografi ($ %! 54; payudara adalah pemeriksaan payudara menggunakan gelombang suara. 1es ini tidak menimbulkan rasa sakit dan tidak membuat pasien terkena radiasi. 54; dapat membedakan benjolan berupa tumor padat atau kista. 54; biasa digunakan untuk mengevaluasi masalah payudara yang tampak pada mammogram dan lebih direkomendasikan pada wanita usia muda (di bawah $ tahun). &emeriksaan 54; saja tanpa mammografi tidak direkomendasikan untuk deteksi kanker payudara. 1etapi dengan kombinasi 54; dan mammografi, kelainan pada payudara dapat ditentukan dengan lebih akurat.
;ambar A. &emeriksaan 54;
;ambar /. .asil pemeriksaan 54;
5ntuk usia di bawah $
tahun 54; direkomendasikan lebih dahulu dilakukan tahun) #ukup sulit untuk
sebelum mammografi karena pada usia muda (di bawah $
menginterpretasikan hasil mammogram. .al ini dikarenakan payudara di usia muda lebih padat dan kelenjar susunya lebih banyak daripada usia tua yang payudaranya lebih tersusun oleh lemak sehingga lebih muda dideteksi dengan mammogram. 54; saat ini #ukup banyak dilakukan karena tidak bersifat invasif dan tidak semahal pemeriksaan lainnya. 1etapi, efektifitas pemeriksaan 54; sangat tergantung dari pengalaman dan keahlian operator.
H. "agnetic &esonance 'maging ("&'! 5ntuk wanita dengan risiko tinggi kanker payudara, pemeriksaan +32 direkomendasikan bersama dengan mammografi tahunan. +32 menggunakan magnet dan gelombang radio untuk memproduksi gambar irisan tubuh. &emeriksaan +32 akan jaruh lebih bermanfaat bila menggunakan Tat kontras. +32 merupakan alat deteksi kanker yang lebih sensitif dari mammografi, tetapi +32 memiliki nilai positif palsu yang lebih tinggi, maksudnya sering mun#ul gambaran kelainan payudara yang ternyata bukan kanker. 2tu sebabnya +32 tidak direkomendasikan sebagai alat skrining untuk wanita tanpa risiko tinggi kanker payudara. +32 s#an menggunakan magnet dan gelombang radio bukan O<ray untuk menghasilkan gambaran yang sangat rin#i dari penampang tubuh. &emeriksaan +32 untuk %1
pen#itraan payudara menggunakan bahan kontras (gadolinium) yang disuntikkan ke pembuluh darah ke#il di lengan sebelum atau selama pemeriksaan. .al ini meningkatkan kemampuan +32 untuk jelas menunjukkan rin#ian jaringan payudara. &emeriksaan +32 dapat memakan waktu lama < sering sampai satu jam. pasien harus berbaring di dalam tabung yang sempit, dan tidak direkomendasikan untuk orang dengan #laustrophobia (takut ruang tertutup). 4elain itu juga mesin mendengung keras membuat suara yang mungkin membuat pasien terganggu. /eberapa tempat +32 menyediakan headphone dengan musik untuk mengatasi kebisingan ini. ,. P(T can Positive emission tomografi 2ni adalah pemeriksaan terbaru yang dapat menggambarkan anatomi dan metabolisme sel kanker. 5ntuk melihat apakah kanker sudah menyebar. ,alam &I1 s#an #airan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikkan pada pasien. 4el kanker akan menyerap lebih #epat #airan glukosa tersebut, dibanding sel normal. 4ehingga akan terlihat warna kontras pada &I1 s#an. &I1 s#an biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil H1s#an, +32 dan pemeriksaan se#ara &I1 4#an tidak direkomendasikan untuk skrining rutin kanker payudara.
(. BI.PSI :iopsi diindi$asi$an untu$ hasil mammografi abnormal dan dicurigai terdapat $eganasan! /iopsi adalah pengambilan sampel jaringan yang akan diperiksa oleh dokter ahli &atologi Anatomi. 7aringan akan dilihat di bawah mikroskop sehingga dapat ditentukan ada tidaknya sel kanker. /iopsi bisa dilakukan dengan anestesi lokal dan umum tergantung #ara biopsinya. 5ntuk biopsi dengan fine needle aspiration dan #ore biopsi biasanya bius lokal sedangkan biobsi bedah dengan bius umum. 1erdapat beberapa #ara biopsi B 8! 'ine Needle %spiration :iopsy ('N%:) /iopsi ini menggunakan jarum sebesar jarum suntik biasa dan tidak memerlukan persiapan khusus. 7aringan diambil menggunakan jarum halus di area tumor. /ila tumor tidak mudah diraba, maka biopsy jarum halus dapat dilakukan dengan tuntunan 54; atau mammografi. &emeriksaan ini mungkin agak nyeri dan dapat menyebabkan memar ringan yang akan hilang dalam 1<" hari. -arena jaringan yang diambil hanya sedikit maka ada
%"
kemungkinan sel kanker tidak terambil sehingga tidak terdeteksi. &emeriksaan biopsi jarum halus saja memiliki kemungkinan diagnosis meleset 1 '. 6! Core :iopsy Hore /iopsy sangat mirip dengan /iopsi 7arum .alus tetapi menggunakan jarum yang lebih besar. ,engan bius lokal, dibuat irisan ke#il di kulit payudara dan sedikit jaringan payudara diambil. &emeriksaan ini dapat menimbulkan nyeri minimal. .asil #ore biopsy adalah jaringan payudara sehingga lebih mudah diidentifikasi adanya kanker. /eberapa jenis benjolan lebih #o#ok untuk didiagnosis dengan #ore biopsy karena bentuknya. .asil pemeriksaan /iopsi 7arum .alus dan Hore /iopsy dapat berupa B 1idak ada tanda kanker payudara -emungkinan ada tanda kanker payudara, yaitu terdapat sel<sel yang men#urigakan tetapi belum #ukup jelas untuk menegakkan diagnosis. .asil ini lebih baik dilanjutkan dengan biopsi bedah untuk men#apai diagnosis akhir. ,itemukan sel kanker. &ada kasus ini, wanita akan menjalani biopsi bedah yang dapat dilakukan dengan pengangkatan seluruh kanker payudara. ;! :iopsi :edah /ila seluruh pemeriksaan tidak menghasilkan diagnosis pasti kanker, maka wanita akan dirujuk ke dokter bedah untuk menjalani biopsi bedah. 4ebaliknya bila hasil pemeriksaan sebelumnya menunjukkan tanda pasti kanker, biasanya tidak perlu dilakukan biopsi bedah. ,okter bedah akan menjelaskan pilihan terapi kepada pasien. 5ntuk tumor yang berukuran ke#il, biopsi bedah biasanya sekaligus dengan mengangkat tumor seluruhnya. ,engan begitu, ahli patologi dapat memeriksa dan lebih meudah menentukan ada tidaknya kanker. /ekas luka biopsi akan dijahit. .asil biopsi akan diketahui (<8 hari setelah operasi. /iopsi dengan menggunakan needle atau jarum lebih meminimalkan rasa tidak nyaman, ke#emasan serta mengurangi komplikasi setelah perlakuan biopsi, juga tidak terjadi kerusakan dan lebih murah dibandingkan biopsi pembedahan se#ara konvensional. 7ika jarum biopsi tidak dapat mengambil sel atau jaringan, atau tidak memberikan hasil yang pasti (meyakinkan), biopsi lebih invasif mungkin diperlukan. %$
Biopsi insisional B biopsi insisional mengambil sepotong ke#il jaringan untuk diperiksa.
Biopsi e#sisional B biopsy eksisional men#oba mengambil seluruh benjolan yang men#urigakan jaringan payudara.
/A/ 2 &IA,A.5L5AA 1.% LA1A3 /ILA-AA;
-anker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian pada manusia. -anker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, ,i negara<negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor " setelah penyakit<penyakit kardiovaskular (Ama, 199 ). ,iperkirakan, kematian akibat kanker di dunia men#apai %,$ juta per tahun dan ",$ juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. 7umlah penderita baru per tahun (,9 juta di seluruh dunia dan $ juta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang (&arkin,et al 19:: dalam 4irait, 199)).()) -anker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di 2ndonesia (1jindarbumi, 199(). 4ejak 19:: sampai 199", keganasan tersering di 2ndonesia tidak banyak berubah. -anker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. 4elain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 8 ' penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (+oningkey, " ). ,ata dari ,irektorat 7enderal &elayanan +edik ,epartemen -esehatan menunjukkan bahwa Case 'atality *ate (H03) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 199"<199$, yaitu dari $,9 menjadi 8,: (Ambarsari, 199:). ()) ;ejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. .al inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. &adahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat di#egah. 1jindarbumi (19:") mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara :( s.d. 9('. Aamun, dikatakannya pula bahwa 8 <<9 ' penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut. &engobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan. &engobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. &engobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 8(' (Ama, 199 ). &engobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi #anggih, ketrampilan, dan pengalaman yang luas. &erlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di 34 karena jumlah yang sakit terus<menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif. 2nformasi tentang faktor<faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. /ukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk memberikan informasi yang #ukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang. ()) &ria juga dapat terkena kanker payudara walau persentasenya lebih ke#il daripada perempuan. -anker payudara pada pria juga berbahaya. &enyebaran kanker payudara pada pria lebih #epat karena jaringan sekitar payudara pria lebih tipis dari perempuan sehingga
%%
pada tahap awal mungkin sudah terjadi pelekatan pada jaringan sekitarnya. -arena itu, disarankan pria juga melakukan 4A,A32 sehingga setiap perubahan #epat diketahui. 2ndonesia sudah #ukup lama mengkampanyekan 4A,A32 (periksa payudara sendiri). 4A,A32 adalah tindakan deteksi dini terhadap adanya gejala<gejala kanker payudara. +etode ini sangat sederhana, namun diharapkan dapat menekan tingginya angka penderita kanker payudara, karena semakin awal terdeteksi maka semakin #epat proses pengobatan yang diperlukan. 1.( 35+54AA +A4ALA. 1.(.1 1.(." 1.(.$ 1.) Apa definisi -anker &ayudaraD /agaimana etiologi dan patofisiologi -anker &ayudara D /agaimana diagnosis dan penatalaksanaan -anker &ayudaraD
1575AA 1.).1 1.)." 1.).$ +engetahui definisi -anker &ayudara +engetahui etiologi dan patofisiologi -anker &ayudara +engetahui #ara diagnosis dan penatalaksanaan -anker &ayudara
/A/ 22 &I+/A.A4AA ". 1 . AAA1*+2 &A65,A3A
%(
!medicalartlibrary!com,reproductive,images,breast"anatomy!-pg!htm! pada tanggal " +aret " 1$ pukul " .
&ayudara terdiri atas korpus mamae (badan payudara), puting susu dan areola. -orpus terdiri dari jaringan kelenjar payudara, saluran susu (duktus laktiferus), jaringan ikat, lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. &uting susu dan areola merupakan bagian dari kulit payudara. &uting mengandung ujung<ujung saraf perasa yang sensitif, dan otot polos yang akan berkontraksi bila ada rangsangan. Areola merupakan bagian yang lebih berpigmen di sekeliling puting. -elenjar +orgagni adalah kelenjar keringat besar yang salurannya bermuara pada areola. -elenjar ini mengeluarkan #airan yang berfungsi melemaskan dan melindungi areola sewaktu menyusui. 4elain itu pada areola juga terdapat otot polos dan ujung<ujung serabut saraf. 0ungsi otot polos dalam puting dan areola adalah mengurangi permukaan areola, menonjolkan puting dan mengosongkan sinus laktiferus waktu menyusui.
%)
,iunduh dari http+,, !;bscientific!co!th,imagelibrary,<*8449==,<*8449==>78>)he"'emale" :reast"Chart"%natomy"Pathology"and"1elf"Examination!-pg!htm! pada tanggal " +aret " 1$ pukul " .
f. -elenjar mammaria -elenjar mammaria merupakan kelenjar eksokrin yang mensekresi susu. -elenjar mammaria terletak di anterior dinding dada, ventral m.pe#toralis major, m.serratus anterior, meluas dari #osta 22<F2 dan dari sternum sampai linea midaOillaris. /agian posterior kelenjar mammaria merupakan jaringan pengikat longgar (spatium retromammae) yang memisahkan kelenjar mammaria dengan fas#ia yang menutupi m. pe#toralis mayor dan m. serratus anterior. 4etiap kelenjar mammaria merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Fariasi ukuran kelenjar mammaria bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat, bukan pada jumlah jaringan glandular semata. 7aringan glandular terdiri dari 1(<" lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula) sebelum mun#ul untuk memperforasi putting dengan 1(<" mulut (opening). Lobus<lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligament suspensorium #ooper (bekas jaringan ikat fibrosa). Ligamentum suspensorium (#ooper) adalah tonjolan fibrosa yang bersatu dengan jaringan subkutan. Ligamen suspensorium ini merentang dari fasia dalam otot pektoralis sampai fasia superfisisalis tepat di bawah kulit. Lobus mayor bersubdivisi menjadi " <% lobulus, setiap lobules kemudian ber#abang menjadi duktus<duktus ke#il yang berakhir di alveoli sekretori. 4el<sel alveolar, di bawah pengaruh hormonal saat kehamilan dan setelah kelahiran merupakan unit glandular yang menyintesis dan mensekresi susu:. 4elama pertumbuhan, kelenjar mammaria dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron (hormon ovarium) untuk proliferasi duktus dan hormon mammogen!laktogen (hormon hypofise) untuk laktasi. &ada wanita yang pubertas, kelenjar mammaria tumbuh membesar dan areola menjadi lebih #oklat, membentuk duktus dan lobulus, sedangkan pada wanita immatur dan pria, kelenjar mammaria sama besar. %8
g. &apilla mammaria 5mumnya terdapat pada spatium inter#ostale 2F, tapi letak ini bervariasi tergantung jenis kelamin dan berat badan individu. &apilla mammaria ini berisi duktus laktiferus yang merupakan saluran keluar dari lobus dan lobulus kelenjar mammaria. -adang duktus ini mengalami dilatasi disebut sinus laktiferus. &apilla mammaria dikelilingi oleh areolar mammae yang hiperpigmentasi dan berisi kelenjar sudorifera, kelenjar sebasea yang membentuk tuberkel, dan kelenjar areolaris(+ontgomery), beberapa diantaranya berhubungan dengan folikel rambut dan serabut otot polos yang menyebabkan ereksi papilla mammaria saat berkontraksi. 4edangkan, kelenjar areolaris berfungsi untuk meminyaki selama proses laktasi8. h. Fas#ularisasi $) 4istema arteriosa #) -ulit < < 3r. mammaria lateralis (rr. anterior, r. #utanei lateralis aa. 2nter#ostalis posterioris) 3r mammaria medialis (rr. #utanei anterioris, aa. inter#ostalis posterior 2F< F2) d) -elenjar mammaria < < < r. perforans a. mammaria interna (#abang a. subklavia) r. thora#alis lateralis (#abang a. aOillaris) a. inter#ostalis posterior
%) 4istema venosa #) superfi#ial /ermuara ke r.perforans v. mammaria interna dan v. superfisialis #olli d) profunda /ermuara ke r.perforans v. mammaria interna, v. aOillaris, dan v. inter#ostalis i. 2nnervasi < < < 3r. mammaria mediales (rr. #utanei anterioris nn inter#ostalis 22<2F) 3r. mammaria laterales (rr #utanei lateralis nn inter#ostalis 2F<F2) 4erabut otonom untuk pembuluh darah dan otot polos kelenjar
&ersarafan kulit payudara diurus oleh #abang pleksus servikalis dan n.inter#ostalis. 7aringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan paralisis dan mati rasa pas#a bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.#utaneus bra#hius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aOilla dan baian median lengan atas. &ada diseksi aOilla, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. %:
4araf n.pe#toralis yang mengurus m.pe#toralis mayor dan minor, n. 1hora#odorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.thora#alis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aOilla. j. 4istema limfati#a Fasa limfati#a dari kulit sekitar areola (papilla) mammae menujuB () Aodus lymfati#a aOillaris )) Aodus lymfati#a #ervi#alis profunda 8) Aodus lymfati#a deltoideope#ktorales :) Aodus lymfati#a parasternalis &enyaluran limfe dari payudara kurang lebih 8(' ke aOilla, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpe#toralis. &ada aOilla terdapat rata<rata ( ( berkisar antara 1 <9 ) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena bra#hialis. 4aluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aOilla, kelompok sentral aOilla, kelenjar aOilla bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aOillaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikuler. 7alur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke aOilla kontralateral, ke m.re#tus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura dan payudara kontralateral.
". 11.
0242*L*;2 &A65,A3A
&ayudara mengalami tiga ma#am perubahan yang dipengaruhi hormon. &erubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. 4ejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. &erubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. 4ekitar hari kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. -adang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. 4elama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. &ada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. /egitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. &erubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. 4aat itu payudara membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru. 4ekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memi#u ( trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel<sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. ". 1". ,I02A242 %9
-anker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, #epat dan tidak terkendali -anker payudara (Har#inoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. &enyakit ini oleh .ord /ealth #rgani(ation (C.*) dimasukkan ke dalam International Classification of 0iseases (2H,). -anker payudara adalah keganasan yang berasal dari parenkim, stroma, areola, maupun papilla mammae. ". 1$. I&2,I+*L*;2
+enurut C.* :<9' wanita akan mengalami kanker payudara. 4etiap tahun lebih dari "( . kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Iropa dan kurang lebih 18(. di Amerika 4erikat. +asih menurut C.*, tahun " diperkirakan 1." juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 8 . meninggal karenanya. (1 ) ,ari faktor ,ata C.* menunjukkan bahwa 8:' kanker payudara terjadi pada wanita usia ( tahun ke atas. .anya )'< nya terjadi pada mereka yang berusia kurang dari % tahun. +eski demikian, kian hari makin banyak penderita kanker payudara yang berusia $ <an. *leh karena itu jika Anda termasuk golongan yang beresiko tinggi, meski baru berusia $ <an, tak ada salahnya untuk lebih bersikap waspada terhadap perubahan yang terjadi pada payudara Anda. (1 ) -anker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu " ' dari seluruh keganasan (1jahjadi, 199(). ,ari ) . kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. 4ebanyak $( . di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan "( . di negara yang sedang berkembang (+oningkey, " ). ,i Amerika 4erikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. ,iperkirakan di A4 18(. wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili $"' dari semua kanker yang menyerang wanita. /ahkan, disebutkan dari 1( . penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, %%. orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (*emiati, 1999). %merican Cancer 1ociety memperkirakan kanker payudara di Amerika akan men#apai " juta dan %) . di antaranya meninggal antara 199 <" (+oningkey, " ). (1 ) -anker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no." di 2ndonesia dan terdapat ke#enderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat. ,i 2ndonesia berdasarkan P&athologi#al /ased 3egistration= kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,('. ,iperkirakan di 2ndonesia mempunyai insidens minimal " . kasus baru pertahunK dengan kenyataan bahwa lebih dari ( ' kasus masih berada dalam stadium lanjut.
". 1%.
I12*L*;2
Itiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. /eberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut. " /eberapa faktor risiko tersebut B (
Umu$ 3 -emungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata<rata pada wanita usia %( tahun ke atas. -anker jarang timbul sebelum menopause. -anker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia $( tahun, tetapi kankernya #enderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates<nya lebih rendah. 6i/a+at #an#e$ pa+u!a$a 3 Canita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya. 6i/a+at Kelua$"a 3 3isiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. 3isiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia % tahun. 3isiko juga meningkat bila terdapat kerabat!saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara. Pe$uba,an pa+u!a$a te$tentu 3 /eberapa wanita mempunyai sel<sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. 3isiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe<tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ QLH24R. Pe$uba,an )eneti# 3 0aktor genetik berpengaruh dalam peningkatan terjadinya kanker payudara. 3iwayat keluarga yang pernah mengalami kanker payudara meningkatkan risiko berkembangnya penyakit ini. -elainan ini diketahui terletak dilokus ke#il di kromosom 18S"1 pada kanker payudara yang timbul saat usia muda. ,ua tumor suppressor gene, /3HA1 dan /3HA" berperan dalam risiko mun#ulnya kanker payudara pada wanita. +utasi pada /3HA1 dan /3HA" berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara men#apai ( '<:(' pada wanita. Laki<laki dengan mutasi /3HA1 tidak mengalami peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terjadi peningkatan risiko kanker prostat dan kanker kolon. 6i/a+at $ep$o!u#si !an ,o$mon 3 /eberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 1" tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas (( tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. ,iferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. -elebihan hormon estrogen endogen atau lebih tepatnya terjadi ketidakseimbangan hormon terlihat sangat jelas pada kanker payudara.. Canita pas#a menopause Canita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause meningkatkan risiko kanker. &enelitian oleh /arvard 1chool of Public /ealth menyebutkan bahwa kelebihan jumlah estrogen di air seni, frekuensi ovulasi, dan umur saat menstruasi dihubungkan dengan meningkatnya resiko terkena kanker payudara. Ipitel payudara normal memiliki reseptor estrogen dan progesteron. -edua reseptor ditemukan pada sebagian besar kanker payudara. /erbagai bentuk growth promoters (transforming growth fa#tor<alpha ! epitehlial growth fa#tor, platelet<derived growth fa#tor), fibroblast growth fa#tor dan growth inhibitor disekresi oleh sel kanker payudara manusia. /anyak penelitian menyatakan bahwa growth promoters terlibat dalam mekanisme autokrin dari tumor. &roduksi ;0 tergantung pada (1
hormon estrogen, sehingga interaksi antara hormon di sirkulasi, reseptor hormon pada sel kanker dan ;0 autokrin merangsang sel tumor menjadi lebih progresif.
6as 3 -anker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. 2nsidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi. ;anita +an" men!apat te$api $a!iasi pa!a !ae$a, !a!a 3 Canita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia $ tahun, resiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari. Kepa!atan ja$in"an pa+u!a$a 3 7aringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Canita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat. Overweight atau Obese setela, menopause3 -emungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita yang over eight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang. Ku$an"n+a a#ti'itas fisi# 3 Canita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker payudara meningkat. ,engan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas. Diet 3 /eberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. -arena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. 4ering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
". 1(.
-LA4202-A42
$. A*A 2AFA42FI HA3H2A*+A #) ,u#tal #ar#inoma in situ 0uctal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. 4aluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. -alsium #enderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular ("
calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker. ,H24 dapat menyebabkan keluarnya #airan puting atau mun#ulnya massa yang se#ara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. ,H24 kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. 4ekitar " '<$ ' kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. 7ika diabaikan dan tidak ditangani, ,H24 dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. ,H24 mun#ul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel #enderung lebih invasif dari tipe satunya. 1ipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih ke#il dibandingkan sel normal. 4el ini disebut solid, papillary atau cribiform. 1ipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.
A / ;ambar 1.1" ,u#tal Har#inoma in situ (A) dan 4el<sel kanker menyebar keluar dari du#tus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B) ,iunduh dari httpB!!www.kesmas<unsoed.info!" 11! )!kanker<payudara#a<mammae.html pada tanggal " +aret " 1$ pukul " . d) Lobular #ar#inoma in situ ($
+eskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LH24 kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non<invasif. /ermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. +enga#u pada Aational Han#er 2nstitute, Amerika 4erikat, seorang wanita dengan LH24 memiliki peluang "(' mun#ulnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating du#tal #ar#inoma) sepanjang hidupnya.
)amba$ 1.13 :obula$ &a$&inoma in situ ,iunduh dari httpB!!www.kesmas<unsoed.info!" 11! )!kanker<payudara#a<mammae.html pada tanggal " +aret " 1$ pukul " .
%. 2AFA42FI HA3H2A*+A 2F. Paget&s disease dari papilla mammae Paget&s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 198%. 4eringnya mun#ul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget2s disease biasanya berhubungan dengan ,H24 (0uctal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. /iopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). &atognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pu#at dan bervakuola (Paget2s cells) dalam deretan epitel. 1erapi pembedahan untuk Paget2s disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif. F. 2nvasive du#tal #ar#inoma a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, N T! (: ') -anker ini ditemukan sekitar : ' dari kanker payudara dan pada ) ' kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke -;/ aksila. -anker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade (%
kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. /atasnya kurang tegas dan pada potongan melintang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. 4el<sel kanker sering berkumpul dalam kelompok ke#il, dengan gambaran histologi yang bervariasi. b. "edullar# carcinoma (%') 3edullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar %' dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan /3HA<1. &eningkatan ukuran yang #epat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. " ' kasus ditemukan bilateral. -arakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa B (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasmaK (") inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktifK ($) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. 4ekitar ( ' kanker ini berhubungan dengan ,H24 dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 1 ' menunjukkan reseptor hormon. Canita dengan kanker ini mempunyai 4"year survival rate yang lebih baik dibandingkan A41 atau invasive lobular carcinoma. (1 ) #. "ucinous (colloid! carcinoma ("') 3ucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar "' dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya mun#ul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. -arena komponen musinnya, sel<sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. d. Papillar# carcinoma ("') Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar "' dari semua kanker payudara yang invasif. /iasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. 5kurannya ke#il dan jarang men#apai diameter $ #m. +#,ivitt dan kawan<kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke -;/ aksila yang rendah dan (< and 1 <year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma. e. Tubular carcinoma ("') ((
)ubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar "' dari semua kanker payudara yang invasif. /iasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. 5ong"term survival mendekati 1 '.
F2. 2nvasive lobular #ar#inoma (1 ') Invasive lobular carcinoma sekitar 1 ' dari kanker payudara. ;ambaran histopatologi meliputi sel<sel ke#il dengan inti yang bulat, nu#leoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. &ewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet"ring cell carcinoma). 4eringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. -arena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
". 1).
41A,25+ -AA-I3 &A65,A3A
4tadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. /anyak sekali #ara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem 1A+ yang direkomendasikan oleh 52HH (2nternational 5nion Against Han#er dari C.* atau Corld .ealth *rganiTation) ! A7HH ( Ameri#an 7oint Hommittee *n #an#er yang disponsori oleh Ameri#an Han#er 4o#iety dan Ameri#an Hollege of 4urgeons). &ada sistim 1A+ dinilai tiga faktor utama yaituB (. UTU yaitu 1umor siTe atau ukuran tumor . *. UNU yaitu Aode atau kelenjar getah bening regional. 5. UMU yaitu metasasis atau penyebaran jauh.
-etiga faktor 1,A,+ dinilai baik se#ara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (&A) . &ada kanker payudara, penilaian 1A+ sebagai berikut B a. T 1Tumo$ si<e2= U#u$an Tumo$ 3 1. 1 B tidak ditemukan tumor primer ". 1 1 B ukuran tumor diameter " #m atau kurang $. 1 " B ukuran tumor diameter antara "<( #m %. 1 $ B ukuran tumor diameter @ ( #m ()
(. 1 % B ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan ke#il di kulit di luar tumor utama. !. N 1No!e2= Kelenja$ )eta, Benin" 6e"ional 1K"b2 3 (. A B tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak ! aksilla ). A 1 B ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan ! tidak melekat 8. A " B ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan ! melekat :. A $ B ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supra#lavi#ula) atau pada kgb di mammaria interna di dekat tulang sternum. e. M 1Metastasis2= Pen+eba$an Jau, 3 1. + O B metastasis jauh belum dapat dinilai ". + B tidak terdapat metastasis jauh $. + 1 B terdapat metastasis jauh. 4etelah masing<masing faktor 1, A, + didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut B
i. j. k.
4tadium 4tadium 1 4tadium 22 A
B 1 A + ( karsinoma in situ ) B 11 A + B
1 A1 + 11 A1 + 1" A + B
l.
4tadium 22 /
1" A1 + 1$ A +
m.
4tadium 222 A B 1 A" + 11 A" + 1" A" + 1$ A1 + 1" A" +
n.
4tadium 222 / B (8

o. p.
1% A + 1% A1 + 1% A" + B +1 dengan sembarang 1, sembarang A
4tadium 222 H B 1iap 1 A$ + 4tadium 2F
". 18.
;I7ALA ,AA 1AA,A
;ejala dan tanda yang paling sering ditemukan adalah f. Benjolan pada payudara 5mumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. /enjolan itu mula<mula ke#il, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. g. $osi atau e#sema puting susu -ulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau ke#oklat<#oklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau dVorange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. /orok itu makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat menghan#urkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. h. Nipple !is&,a$"e B keluarnya #airan. ;ejalanya adalah keluarnya #airan yang tidak wajar dan spontan dari puting. Hairan ini dikatakan tidak normal karena #airan normal hanya keluar pada ibu hamil, ibu yang sedang menyusui, atau ibu yang memakai pil kontrasepsi. ,imana #rri dari #airan ini adalah #airan berdarah en#er, bewarna merah. i. 6asa sa#it atau n+e$i &ada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulang<tulang. 1imbul pembesa$an #elenja$ "eta, benin" di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh
j.
5ntuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya. )anda dan ge-ala metastase sistemi$ 1ergantung dari bagian yang mengalami metastase, tapi bisa berupa nyeri tulang, susah bernafas, nyeri abdominal ataupun lebih luas, jaundis, perubahan status mental. )es 5aboratorium
(:
1umor marker seperti antigen kanker (HA "8 ."9) atau #ar#inoembryoni# (HIA) dapat meningkat. 0osfatase alkali atau tes fungsi hati dapat meningkat pada penyakit yang bermetastase. )es diagnosti$ lain +ammogram (dengan atau tanpa ultrasound, breast +32, atau keduanya) /iopsy untuk review patologi dan menentukan reseptor tumor esterogen!progesteron (I3!&3) dan status .I3". 1es stadium sistemik terdiri dari B Hhest W<ray, #hest H1, bone s#an, abdominal H1 atau ultrasound atau +32
". 1:.
,2A;A*4A
AAA+AI4A /enjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. &ada umumnya keluhan waktu datang B tumor mamae tidak nyeri ())'), tumor mamae nyeri (11'), perdarahan! #airan dari puting susu (9'), edema lokal (%'), retraksi puting susu ($'). -onsistensi kelainan ganas biasanya keras. &engeluaran #airan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik. Tabel 1. )ejala !an Tan!a Pen+a#it Pa+u!a$a ;ejala yang ,irasakan &enyebab yang +ungkin AyeriB Ayeri lebih khas pada infeksi daripada tumor < /erubah sesuai siklus &enyebab fisiologis, seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik menstruasi /isa disebabkan oleh infeksi, kadang tumor < 3asa nyeri menetap, tidak jinak, atau tumor ganas tergantung siklus menstruasi /enjolan di &ayudara < -eras &ermukaan li#in pada fibroadenoma atau kista &ermukaan kasar, berbenjol, atau melekat < -enyal < Lunak &erubahan -ulit pada kanker atau inflamasi non<infektif -elainan 0ibrokistik Lipoma &enarikan kulit!dinding dada lebih khas pada (9
< < < <
/er#awak /enjolan kelihatan -ulit jeruk -emerahan
tumor daripada penyakit jinak 4angat men#urigakan karsinoma -ista, karsinoma, fibroadenoma membesar ,i atas benjolanB kanker (tanda khas) 2nfeksi (jika ada tanda panas) -anker lama (biasa pada usia lanjut)
< 1ukak -elainan &uting!Areola < 3etraksi < 2nversi /aru
0ibrosis karena kanker 3etraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus) 5nilateralB penyakit &aget (tanda khas kanker) -ehamilan atau laktasi Aormal < (&eri) menapouse < &elebaran duktus < -elainan fibrokistik -arsinoma &apiloma intraduktus
< Iksema -eluarnya Hairan < 4eperti susu < < 7ernih .ijau
<
.emoragik
1able diunduh pada tanggal " +aret " 1$ pukul " . http+,, !$esmas"unsoed!info,6788,79,$an$er"payudaraca"mammae!html
&I+I32-4AAA 02421. Inspe#si 2nspeksi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dXorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.
2. Palpasi ,ilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. 4etiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.
,I1I-42 ,2A2 ,AA &I+I32-4AAA &IA5A7AA; 2. SADA6I 1Pe$i#sa Pa+u!a$a Sen!i$i2
&emeriksaan payudara sendiri (4A,A32) adalah suatu teknik pemeriksaan dimana seorang wanita memeriksa payudaranya sendiri dengan melihat dan merasakan dengan )1
jari untuk mendeteksi apakah ada benjolan atau tidak pada payudaranyA. &emeriksaan ini dilakukan se#ara rutin minimal sekali dalam sebulan dan dianjurkan bagi para wanita mulai usia " tahun. 4A,A32 dilakukan $ hari setelah haid berhenti atau 8 hingga 1 hari dari haid Anda. /erikut merupakan #ara melakukan 4A,A32 B g. /erdiri di depan #ermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara simetris dan kalau<kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya. ,an lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, #awak atau pengelupasan kulit. -emudian perlahan<lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan apakah kedua payudara tetap simetris. h. 1etap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan dengan #ara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri Anda. ;unakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk merasakan payudara sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. ,imulai dari ujung bagian luar, tekan dengan bagian jari<jari yang pipih dalam gerakan melingkar ke#il, bergerak perlahan<lahan di sekitar payudara. Anda dapat memulai pada bagian ujung luar payudara dan se#ara perlahan<lahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. 6akinlah untuk meraba semua bagian payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu sendiri. i. ,ekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan. -emudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan #ermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. 2ni akan melengkapi bagian pemeriksaan payudara di depan #ermin. j. 3asakan adanya perubahan dengan #ara berbaring. Letakkan bantal ke#il di bawah bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. &eriksa payudara kanan dengan tangan kiri dengan meratakan jari<jari se#ara mendatar untuk merasakan adanya benjolan. &eriksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara. k. l. &erhatikan tanda<tanda perdarahan atau keluarnya #airan dari puting susu. Haranya dengan memen#et puting susu dan melihat apakah ada darah atau #airan yang keluar. Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah kiri. /ila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter. 2. Peme$i#saan Klinis Pa+u!a$a ole, Do#te$
)"
&emeriksaan payudara oleh klinisi (H/I) adalah pemeriksaan payudara yang dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional seperti dokter, praktisi perawat, perawat, atau asisten dokter. &emeriksaan oleh tenaga kesehatan merupakan #ara yang baik bagi pasien!wanita yang tidak tahu bagaimana memeriksa payudara mereka sendiri untuk belajar #ara yang tepat untuk melakukannya dari tenaga profesional kesehatan. Canita pada usia " <$9 tahuin sebaiknya menjalani pemeriksaan klinis payudara oleh dokter sebagai baigan dari +edi#al Hhe#k 5p setidaknya $ tahun sekali. 4etelah usia % tahun, pemeriksaan klinis payudara harus dilakukan setidaknya sekali dalam 1 tahun. &emeriksaan klinis payudara baik dilakukan sebelum mammografi. &emeriksaan klinis ini adalah kesempatan bagi wanita dan dokter untuk berdiskusi tentang perubahan yang terjadi pada payudara, jenis pemeriksaan untuk deteksi dini, dan tentang faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan wanita menderita kanker payudara. 3. Peme$i#saan 6a!iolo"is I. "ammografi +ammografi adalah pemeriksaan payudara menggunakan sinar W yang dapat memperlihatkan kelainan pada payudara dalam bentuk terke#il yaitu mikrokalsifikasi. ,engan mammografi, kanker payudara dapat dideteksi dengan akurasi sampai 9 '. 1ujuannya untuk memastikan ada<tidaknya perubahan pertanda kanker payudara yang tidak terlihat saat pemeriksaan fisik. &emeriksaan ini #ukup efektif untuk wanita berusia di atas % tahun. 4elain itu mammografi juga digunakan untuk men#ari pertanda kanker payudara pada wanita tanpa gejala, yaitu orang yang tampaknya tidak memiliki masalah payudara .Canita usia % tahun atau lebih sebaiknya menjalani pemeriksaan mammografi sekali setahun selama mereka dalam kondisi sehat.
)$
4#reening mammografi biasanya mengambil " gambar (3Y !penyinaran yang diambil dari " sudut yang berbeda) dari masing<masing payudara. Canita yang sedang menyusui masih bisa mendapatkan mammografi, meskipun ini mungkin tidak begitu akurat karena jaringan payudara #enderung padat. 5ntuk beberapa wanita, dengan implan payudara (untuk augmentation atau sebagai rekonstruksi setelah mastektomi), gambar tambahan mungkin diperlukan untuk bisa melihat tiap lapisan jaringan payudara sebanyak mungkin. -arena perlu diketahui implan payudara pada mammografi standar lebih sulit untuk melihat jaringan payudara, namun tambahan gambar 3Y dengan perpindahan implan dan pemandangan kompresi dapat digunakan untuk memeriksa jaringan payudara yang lebih lengkap. 5ntuk mammografi, payudara dikompres antara " pelat untuk meratakan dan menyebarkan jaringan. +eskipun hal ini mungkin menimbulkan rasa tidak nyaman untuk pasien, tapi hal ini diperlukan untuk hasil mammografi, yang baik dan layak untuk diba#a. -ompresi hanya berlangsung beberapa detik, seluruh prosedur untuk pemeriksaan mammografi memakan waktu sekitar " menit. >al?,al +an" !ipe$,ati#an /a#tu memba&a ,asil mammo"$afi= anta$a lain 3 Kalsifi#asi merupakan simpanan mineral ke#il dalam jaringan payudara yang mun#ul berupa bintik<bintik ke#il berwarna putih pada film. .al ini mungkin ya mungkin tidak, bisa disebabkan oleh sel kanker. -alsifikasi dibagi menjadi " jenisB Ma&$o&al&ifi&ations B suatu kalsifikasi yang kasar (besar) berupa deposit kalsium yang kemungkinan besar merupakan perubahan degeneratif pada payudara, seperti penuaan arteri payudara, atau berupa perlukaan yang sudah lama, atau mungkin bisa sebagai suatu tanda peradangan. ,eposit!simpanan tersebut berhubungan dengan kondisi jinak (non<kanker) dan tidak memerlukan biopsi. kurang dari ( th.
+a#ro#al#ifi#ations
ditemukan pada 1!" wanita berusia di atas ( th, dan di sekitar 1 dari 1 wanita berusia Mi&$o&al&ifi&ations B adalah suatu bintik ke#il kalsium di payudara. .al ini mungkin mun#ul sendiri atau dalam kelompok. +i#ro#al#ifi#ations terlihat pada mammografi )%
perlu mendapatkan perhatian lebih, meskipun tidak selalu berarti kanker. /entuk dan letak mi#ro#al#ifi#ations membantu radiolog mengambil keputusan apakah itu suatu tanda kanker yang sudah ada ataupun bukan merupakan tanda yang berarti. &ada kebanyakan kasus, ditemukannya mi#ro#al#ifi#ations tidak berarti akan dilakukan suatu biopsi. 1etapi jika mi#ro#al#ifi#ations tampak men#urigakan untuk terjadinya kanker, maka biopsi akan dilakukan. Massa= yang bisa saja terjadi dengan atau tanpa kalsifikasi, merupakan suatu perubahan penting yang dapat terlihat pada mammografi. +assa bisa berarti banyak hal, termasuk kista (non<kanker, kantung berisi #airan) dan tumor padat non<kanker (seperti fibroadenoma). +assa yang tidak berkista biasanya harus dibiopsi. 4ebuah kista dan tumor bisa dirasakan sama pada pemeriksaan fisik. +ereka juga bisa terlihat sama pada mammogram. 5ntuk mengkonfirmasi bahwa massa adalah benar< benar kista, suatu 54; payudara sering dilakukan.
&ilihan lain adalah untuk
mengambil #airan dari kista dengan jarum tipis berongga (aspirasi!punksi #airan). 7ika massa bukanlah suatu kista sederhana (yaitu, jika setidaknya sebagian padat), maka mungkin harus dilakukan tes pen#itraan yang lebih. /eberapa massa dapat dipantau dengan mammografi se#ara berkala, sedangkan yang lain mungkin perlu biopsi. 5kuran, bentuk, dan tepi massa dapat membantu ahli radiologi untuk menentukan apakah kanker mungkin ada. Kete$batasan mammo"$afi +ammografi tidak bisa membuktikan bahwa daerah yang abnormal adalah suatu tanda kanker. 5ntuk mengkonfirmasi apakah ada suatu kanker atau tidak, sejumlah ke#il jaringan harus diambil dan dilihat di bawah mikroskop. &rosedur ini disebut biopsi!
0. $ltrasonografi ($ %! 54; payudara adalah pemeriksaan payudara menggunakan gelombang suara. 1es ini tidak menimbulkan rasa sakit dan tidak membuat pasien terkena radiasi. 54; dapat membedakan benjolan berupa tumor padat atau kista. 54; biasa digunakan untuk mengevaluasi masalah payudara yang tampak pada mammogram dan lebih direkomendasikan pada wanita usia muda (di bawah $ tahun). &emeriksaan 54; saja tanpa mammografi tidak direkomendasikan untuk deteksi kanker payudara. 1etapi dengan kombinasi 54; dan mammografi, kelainan pada payudara dapat ditentukan dengan lebih akurat.
)(
;ambar A. &emeriksaan 54;
;ambar /. .asil pemeriksaan 54;
5ntuk usia di bawah $
tahun 54; direkomendasikan lebih dahulu dilakukan tahun) #ukup sulit untuk
sebelum mammografi karena pada usia muda (di bawah $
menginterpretasikan hasil mammogram. .al ini dikarenakan payudara di usia muda lebih padat dan kelenjar susunya lebih banyak daripada usia tua yang payudaranya lebih tersusun oleh lemak sehingga lebih muda dideteksi dengan mammogram. 54; saat ini #ukup banyak dilakukan karena tidak bersifat invasif dan tidak semahal pemeriksaan lainnya. 1etapi, efektifitas pemeriksaan 54; sangat tergantung dari pengalaman dan keahlian operator.
;. "agnetic &esonance 'maging ("&'! 5ntuk wanita dengan risiko tinggi kanker payudara, pemeriksaan +32 direkomendasikan bersama dengan mammografi tahunan. +32 menggunakan magnet dan gelombang radio untuk memproduksi gambar irisan tubuh. &emeriksaan +32 akan jaruh lebih bermanfaat bila menggunakan Tat kontras. +32 merupakan alat deteksi kanker yang lebih sensitif dari mammografi, tetapi +32 memiliki nilai positif palsu yang lebih tinggi, maksudnya sering mun#ul gambaran kelainan payudara yang ternyata bukan kanker. 2tu sebabnya +32 tidak direkomendasikan sebagai alat skrining untuk wanita tanpa risiko tinggi kanker payudara. +32 s#an menggunakan magnet dan gelombang radio bukan O<ray untuk menghasilkan gambaran yang sangat rin#i dari penampang tubuh. &emeriksaan +32 untuk ))
pen#itraan payudara menggunakan bahan kontras (gadolinium) yang disuntikkan ke pembuluh darah ke#il di lengan sebelum atau selama pemeriksaan. .al ini meningkatkan kemampuan +32 untuk jelas menunjukkan rin#ian jaringan payudara. &emeriksaan +32 dapat memakan waktu lama < sering sampai satu jam. pasien harus berbaring di dalam tabung yang sempit, dan tidak direkomendasikan untuk orang dengan #laustrophobia (takut ruang tertutup). 4elain itu juga mesin mendengung keras membuat suara yang mungkin membuat pasien terganggu. /eberapa tempat +32 menyediakan headphone dengan musik untuk mengatasi kebisingan ini. .. P(T can Positive emission tomografi 2ni adalah pemeriksaan terbaru yang dapat menggambarkan anatomi dan metabolisme sel kanker. 5ntuk melihat apakah kanker sudah menyebar. ,alam &I1 s#an #airan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikkan pada pasien. 4el kanker akan menyerap lebih #epat #airan glukosa tersebut, dibanding sel normal. 4ehingga akan terlihat warna kontras pada &I1 s#an. &I1 s#an biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil H1s#an, +32 dan pemeriksaan se#ara &I1 4#an tidak direkomendasikan untuk skrining rutin kanker payudara.
(. BI.PSI :iopsi diindi$asi$an untu$ hasil mammografi abnormal dan dicurigai terdapat $eganasan! /iopsi adalah pengambilan sampel jaringan yang akan diperiksa oleh dokter ahli &atologi Anatomi. 7aringan akan dilihat di bawah mikroskop sehingga dapat ditentukan ada tidaknya sel kanker. /iopsi bisa dilakukan dengan anestesi lokal dan umum tergantung #ara biopsinya. 5ntuk biopsi dengan fine needle aspiration dan #ore biopsi biasanya bius lokal sedangkan biobsi bedah dengan bius umum. 1erdapat beberapa #ara biopsi B 8! 'ine Needle %spiration :iopsy ('N%:) /iopsi ini menggunakan jarum sebesar jarum suntik biasa dan tidak memerlukan persiapan khusus. 7aringan diambil menggunakan jarum halus di area tumor. /ila tumor tidak mudah diraba, maka biopsy jarum halus dapat dilakukan dengan tuntunan 54; atau mammografi. &emeriksaan ini mungkin agak nyeri dan dapat menyebabkan memar ringan yang akan hilang dalam 1<" hari. -arena jaringan yang diambil hanya sedikit maka ada
)8
kemungkinan sel kanker tidak terambil sehingga tidak terdeteksi. &emeriksaan biopsi jarum halus saja memiliki kemungkinan diagnosis meleset 1 '. 6! Core :iopsy Hore /iopsy sangat mirip dengan /iopsi 7arum .alus tetapi menggunakan jarum yang lebih besar. ,engan bius lokal, dibuat irisan ke#il di kulit payudara dan sedikit jaringan payudara diambil. &emeriksaan ini dapat menimbulkan nyeri minimal. .asil #ore biopsy adalah jaringan payudara sehingga lebih mudah diidentifikasi adanya kanker. /eberapa jenis benjolan lebih #o#ok untuk didiagnosis dengan #ore biopsy karena bentuknya. .asil pemeriksaan /iopsi 7arum .alus dan Hore /iopsy dapat berupa B 1idak ada tanda kanker payudara -emungkinan ada tanda kanker payudara, yaitu terdapat sel<sel yang men#urigakan tetapi belum #ukup jelas untuk menegakkan diagnosis. .asil ini lebih baik dilanjutkan dengan biopsi bedah untuk men#apai diagnosis akhir. ,itemukan sel kanker. &ada kasus ini, wanita akan menjalani biopsi bedah yang dapat dilakukan dengan pengangkatan seluruh kanker payudara. ;! :iopsi :edah /ila seluruh pemeriksaan tidak menghasilkan diagnosis pasti kanker, maka wanita akan dirujuk ke dokter bedah untuk menjalani biopsi bedah. 4ebaliknya bila hasil pemeriksaan sebelumnya menunjukkan tanda pasti kanker, biasanya tidak perlu dilakukan biopsi bedah. ,okter bedah akan menjelaskan pilihan terapi kepada pasien. 5ntuk tumor yang berukuran ke#il, biopsi bedah biasanya sekaligus dengan mengangkat tumor seluruhnya. ,engan begitu, ahli patologi dapat memeriksa dan lebih meudah menentukan ada tidaknya kanker. /ekas luka biopsi akan dijahit. .asil biopsi akan diketahui (<8 hari setelah operasi. /iopsi dengan menggunakan needle atau jarum lebih meminimalkan rasa tidak nyaman, ke#emasan serta mengurangi komplikasi setelah perlakuan biopsi, juga tidak terjadi kerusakan dan lebih murah dibandingkan biopsi pembedahan se#ara konvensional. 7ika jarum biopsi tidak dapat mengambil sel atau jaringan, atau tidak memberikan hasil yang pasti (meyakinkan), biopsi lebih invasif mungkin diperlukan. ):
Biopsi insisional B biopsi insisional mengambil sepotong ke#il jaringan untuk diperiksa.
Biopsi e#sisional B biopsy eksisional men#oba mengambil seluruh benjolan yang men#urigakan jaringan payudara.
". 19.
,2A;A*424 /AA,2A;
a. %ib$oa!enoma Mammae 0ibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae. 0ibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda berusia 1(<"( tahun.4etelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. 0ibroadenoma sering membesar men#apai ukuran 1 atau " #m. -adang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih ( lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang. &ada masa adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. &ertumbuhan bisa #epat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen meningkat. Aodul 0ibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 1 #m. 7arang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 1 #m (giantfibroadenoma). ;A+/A3AA -L2A24 B &ada pemeriksaan, benjolan 0A+ kenyal dan halus. /enjolan tersebut
tidak menimbulkan reaksi radang (merah, nyeri, panas), mobile (dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting (puting masuk). /enjolan tersebut berlobus<lobus. 1umor ini tidak melekat pada jaringan sekitarnya sehingga mudah untuk digerakkan dan -adang<kadang fibroadenoma tumbuh multipel . +ayoritas tumor ini terdapat
pada kuadran lateral superior dari mammae. /iasanya fibroadenoma tidak nyeri, namun kadang nyeri jika ditekan. b. Kista Mammae -ista adalah ruang berisi #airan yang dibatasi sel<sel glandular. -ista +ammae seperti fibroadenoma, kista mammae merupakan suatu kelainan dari fisiologi normal lobular. -ista terbentuk dari #airan yang berasal dari kelenjar payudara. +ikrokista terlalu ke#il untuk dapat diraba, -ista tidak dapat dibedakan dengan massa lain pada mammae dengan mammografi atau pemeriksaan fisis dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut dilihat di bawah mikroskop. 7ika #airan terus berkembang akan terbentuk makrokista. +akrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat men#apai 1 sampai " in#hi. adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang menggantikan stroma. ;A+/A3AA -L2A24 B -arekteristik kista mammae adalah li#in dan teraba kenyal pada palpasi. -ista ini dapat juga mobil namun tidak seperti fibroadenoma. ;ambaran klasik dari kista ini bisa menghilang jika kista terletak pada bagian dalam mammae. 7aringan normal dari nodular mammae yang meliputi kista bisa menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni li#in semasa dipalpasi. 4elama perkembangannya, pelebaran yang terjadi pada jaringan payudara menimbulkan rasa nyeri. /enjolan bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh, mengarah pada kista. &. Papilloma Int$a!u#tus )9
&apilloma 2ntraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mammae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. 1umor ini bisa terjadi disepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus yakni sinus la#tiferous dan duktus terminalis. ;A+/A3AA -L2A24 B .ampir 9 ' dari papilloma intraduktus adalah dari tipe soliter. &apilloma 2ntraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 8 ' dari pasien datang dengan nipple dis#harge yang serous dan ber#ampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. +assa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi.
d. Kelainan %ib$o#isti# &enyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. /enjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. -elainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. &enyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia "(<( tahun (@( '). ;A+/A3AA -L2A24 B -elainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. -ista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya. Canita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. /iasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi. ;ejala tersebut menghilang seminggu setelah menstruasi selesai. /enjolan biasanya menghilang setelah wanita memasuki fase menopause. &embengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti. Ivaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan seksama untuk membedakannya dengan keganasan. Apabila melalui pemeriksaan fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas<luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan, maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi berikutnya. Apabila keluar #airan dari puting, baik bening, #air, atau kehijauan, sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila #airan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka kemungkinan benjolan tersebut jinak. e. Tumo$ %iloi!es 1Kistosa$#oma filoi!es2 1umor filodes atau dikenal dengan kistosarkoma filodes adalah tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel. 1umor filodes umum terjadi pada dekade ( atau ). /enjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya mun#ul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan 0A+. 5kuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari 0A+, mungkin karena pertumbuhannya yang #epat. 1umor filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup se#ara lokal dan mungkin ganas (1 <1('). &ertumbuhannya #epat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. ;A+/A3AA -L2A24 B 1umor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan glandular. /erbentuk bulat lonjong dengan permukaan berbenjol<benjol, berbatas tegas dengan ukuran yang lebih besar dari fibroadenoma. /enjolan ini jarang bilateral (terdapat 8
pada kedua payudara), dan biasanya mun#ul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan 0A+. 5kuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari 0A+, mungkin karena pertumbuhannya yang #epat. f. A!enosis S#le$osis Adenosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan fibrokistik. Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang men#akup kelenjar<kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba. Adenosis sklerotik adalah tipe khusus dari adenosis dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan fibrous. ". )ala#to#el ;alaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui atau dengan kata lain merupakan dilatasi kistik suatu duktus yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi. ;alaktokel merupakan lesi benigna yang luar biasa pada payudara dan merupakan timbunan air susu yang dilapisi oleh epitel kuboid. 4eperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti kanker. ;A+/A3AA -L2A24 B /iasanya galaktokel tampak rata, -ista menimbulkan benjolan yang nyeri dan mungkin pe#ah sehingga memi#u reaksi peradangan lokal serta dapat menyebabkan terbentuknya fokus indurasi persisten. /enjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan ,. Mastitis +astitis adalah infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting. ;A+/A3AA -L2A24 B &ada mastitis menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat saat perabaan. 1erkadang sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu adanya massa berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila. i.Du&tus &tasia Iktasia duktus merupakan lesi benigna yang ditandai adanya pelebaran dan pengerasan dari duktus. Iktasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar % sampai ( tahun dan di anggap sebagai variasi normal proses payudara wanita usia lanjut. ;A+/A3AA -L2A24 B Adanya massa berupa du#tus yang membesar di#irikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. &ada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan. j. Ne#$osis :ema# Aekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari #edera yang mengenai payudara. -etika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut. ;A+/A3AA -L2A24 B Aekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. -adang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. 81
". " .
-*+&L2-A42
-omplikasi utama dari kanker payudara adalah metastase jaringan sekitar dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ<organ lain. 1empat yang sering untuk metastase jauh adalah, pleura, tulang, hati. +etastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hiperkalsemia. +etastase ke paru<paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru<paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori. ". "1. &IAA1ALA-4AAAAA
1erapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. 1erapi kuratif dianjurkan untuk stadium 2, 22, dan 222. &asien dengan tumor lokal lanjut (1$,1%) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. 1erapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium 2F dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.
Neoadjuvant chemotherapy
-emoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. ,isebut jugaB kemoterapi induksi ! kemoterapi preoperatif ! kemoterapi primer 1erapi ini bertujuan untuk mengurangi ukuran tumor sehingga memungkinkan untuk dilakukannya operasi sekaligus mempertahankan bentuk payudara. .al ini juga memberikan informasi berharga tentang sensitifitas tumor terhadap obat yang digunakan. 2nformasi ini akan menentukan terapi yang tepat untuk mengatasi tumor yang tertinggal setelah operasi.
A. Terapi secara pembedahan
&ilihan jenis operasi untuk tumor primer meliputi breast"conserving surgery dengan terapi radiasi, mastektomi dengan rekonstruksi, dan mastektomi. -anker payudara stadium 2 dan 22 merupakan stadium awal dimana kanker tidak terfiksasi pada kulit atau otot. 7ika sudah melibatkan limfonodi, limfonodi tersebut tidak melekat satu sama lain atau pada jaringan di sekitarnya. +astektomi radikal dimodifikasi dapat menjadi pilihan, tetapi breast"conversing treatment saat ini lebih banyak dipilih. +astektomi radikal adalah operasi pengangkatan payudara se#ara total, termasuk pengangkatan m. pe#toralis major se#ara en bloc dan limfonodi aksila. 3odified radical mastectomy merupakan pengangkatan payudara se#ara total dan limfonodi aksila. -edua ma#am teknik tersebut tidak menunjukkan perbedaan hasil yang signifikan. -egagalan penatalaksanaan dengan operasi lebih banyak disebabkan telah terjadinya penyebaran sel kanker se#ara sistemik sebelum dilakukan operasi daripada disebabkan prosedur operasi yang tidak adekuat. 4elain itu, penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan survival antara kelompok terapi mastektomi radikal dengan mastektomi radikal dimodifikasi. *leh karena itu, tindakan mastektomi radikal dimodifikasi lebih banyak dipilih. 8"
Gambar 6. Quadrantektomi (Partial Mastektomi)
Gambar 7. Simpel Mastektomi
Gambar 8. Modi ied !adikal Mastektomi
:reast"conserving treatment (/H1) terdiri dari pengangkatan tumor primer dengan lumpektomi dan penggunaan radiasi dosis sedang untuk menghilangkan sel kanker yang masih tersisa. &rosedur tersebut menghasilkan tingkat survival sebaik tindakan mastektomi radikal atau mastektomi radikal dimodifikasi. 8$
Gambar ". #umpektomi
1erapi radiasi, sebagai bagian dari breast"conserving therapy, berupa external"beam radiation therapy (I/31) ke seluruh lapang payudara dengan dosis %(<( ;y dengan dosis harian terbagi 1,:<", ;y selama lima minggu. 5sia pasien tidak menjadi faktor yang dipertimbangkan dalam memilih antara breast"conserving therapy atau mastektomi. 4ebuah penelitian menunjukkan terapi lumpektomi dengan radiasi pada kelompok wanita berusia )( tahun ke atas menghasilkan tingkat survival dan bebas dari rekurensi yang sama dengan kelompok wanita berusia di bawah )( tahun. Limfonodi aksilaris perlu ditentukan stagingnya untuk menentukan prognosis dan terapi. /iopsi sentinel 5ymph Nodes (4LA) adalah standar awal untuk prosedur staging pada wanita dengan kanker payudara invasif. 4LA diartikan sebagai limfonodus yang menerima aliran se#ara langsung dari tumor primer. 5ntuk pasien dengan mastektomi total, operasi rekonstruksi dapat dilakukan bersamaan dengan mastektomi (immediate reconstruction) atau di lain waktu (delayed reconstruction). -ontur payudara dapat diperbaiki dengan penanaman implan artifisial (berisi salin) atau otot rektus abdominis atau jenis flap lain. 7ika implan salin digunakan, tissue expander dimasukkan di antara otot pektoralis. 4alin diinjeksi pada ekspander untuk meregangkan jaringan selama beberapa minggu atau bulan sampai volume yang diinginkan ter#apai. Ikspander tersebut kemudian digantikan oleh implan permanen. &ada rekonstruksi payudara, terapi radiasi dapat dilakukan pada dinding dada dan limfonodi regional untuk tujuan adjuvant atau untuk terapi pada rekurensi lokal. 1erapi radiasi pada rekonstruksi payudara dapat berpengaruh pada kosmetik, dan dapat meningkatkan insidens fibrosis kapsular, nyeri, atau kebutuhan untuk mengeluarkan implan. 1erapi radiasi biasa dilakukan setelah breast"conserving surgery. 1erapi radiasi juga diindikasikan untuk pasien postmastektomi. 1ujuan utama terapi radiasi adjuvant adalah untuk menghilangkan sisa sel kanker sehingga mengurangi kejadian rekurensi.
$. Terapi secara medikalis (non%pembedahan) &. !adioterapi
8%
1erapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. 1erapi radiasi dilakukan dengan sinar<W berintensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan. 2ni dilakukan pada pasien yang telah menjalani operasi untuk tumor yang terlokalisasi pada suatu area. Ifek samping pada kulit berupaB gatal, kemerahan, kulit kering dan kelelahan.
'. )emoterapi
*bat kemoterapi digunakan baik pada stadium awal ataupun stadium lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan pembedahan, stadium lanjut yang terlokalisasi atau metastatik). *bat kemoterapi bisa digunakan se#ara tunggal atau dikombinasikan untuk terapi kanker payudara yaituB 1. Anthray#line #ontohB doOorubi#in, epirubi#in ". 1aOane #ontohB pa#litaOel, do#etaOel $. 0luoropyrimidine #ontohB #ape#itabine, (<fluoroura#il (( 9 fu) %. Alkylating agent #ontohB #y#lophosphamide
(. Terapi *ormonal
/eberapa tumor payudara mengekspresikan banyak reseptor estrogen (3I) pada permukaan selnya. &ada jenis tumor ini, hormon estrogen wanita menunjang pertumbuhan tumor yang berikatan dengan 3I dan mengatur siklus pertumbuhan sel. -anker payudara yang bergantung pada estrogen disebut 3I<positif. 1erapi hormonal seperti tamoOifen atau penghambat aromatase, menghambat efek pertumbuhan estrogen dan dapat digunakan sebagai terapi ajuvan setelah operasi atau pada kanker payudara stadium lanjut (metastati$).
). Terapi 'munologi+ Terapi antibodi anti%*+!',neu
4ekitar " <$ ' tumor payudara menunjukkan overekspresi atau amplifikasi gen se#ara berlebihan. 5ntuk pasien seperti ini, trastu(umab, antibodi yang se#ara khusus diran#ang untuk menyerang .I3". Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati
dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.
3#NI)#*IN? 0%N E<%5=%1I 1ujuan terapi #a mamae adalah menurunkan symtomp, men#egah atau memperlambat progress penyakit dan meningkatkan Suality of life pasien. +aksud dari terapi adjuvant adalah menyembuhkan. 1erapi adjuvant yaitu kemoterapi, terapi biologi, dan terapi hormonal. 1erapi adjuvant betujuan meng eradikasi mikrometastase dan mengobati kanker payudara pasien. *leh karena itu keseluruhan terapi tujuannya adalah mengobati kanker payudara pasien. &enggunaan terapi kanker dengan kemoterapi dapat mengakibatkan toksisitas se#ara signifikan. +elakukan penjagaan atau pemeliharaan dosis se#ara hati< hati penting dilakukan dalam mengobati penyakit dan penggunaan terapi suportif seperti antiemeti# dan growth fa#tor sangat direkomendasikan. -onsep dose density dengan menggunakan growth fa#tor untuk memelihara atau menjaga jumlah darah saat penurunan interval antara pemberian kemoterapi sangat #ontroversial (diperdebatkan) pada stage awal kanker payudara.
8(
&enyembuhan adalah out#ome terapi treatment metastase kanker payudara. 4e#ara umum efek toksik yang timbul pada kemoterapi terjadi pada penggunaan initial! pertama kali dengan se#ara meningkatnya penerapan serangkaian terapi yang agresif (#epat) dan #ara yang tidak berkompromi dengan kualitas hidup pasien. 3espon kanker terhadap regimen terapi yang diberikan dapat di ukur dari data klinis seperti tingginya enTyme hati pada pasien dengan hepati# metastase atau dengan teknik bone s#an (s#an tulang) atao #hest radiographs. /agaimanapun penilaian status klinis pasien dan #ontrol symptom selalu #ukup atau memadai untuk mengevaluasi respon terhadap terapi yang diberikan. &asien dengan metastase kanker payudara biasanya diberi terapi hormonal atau kemoterapi dan pemberiannya berlanjut sampai tanda dan symptom dari progress penyakit atau tanda baru dan symptom sekarang ini. +engoptimalkan kualitas hidup pasien merupakan end point (poin akhir) dari treatment terapi! pemberian terapi pasien kanker payudara. Alat pengukur yang valid dan diper#aya tersedia untuk menilai se#ara objektif kualitas hidup pasien dengan kanker payudara. ". "". &IAHI;A.AA
a. &en#egahan &rimer &en#egahan primer pada #a mammae merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang Psehat= melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. b. &en#egahan 4ekunder &en#egahan sekunder dilakukan pada individu yang memiliki risiko untuk terkena #a mammae. 4etiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari #a mammae. &en#egahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. /eberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. 4krinning melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 9 ' dari semua penderita #a mammae, tetapi keterpapapran terus<menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu fa#tor risiko terjadinya #a mammae. #. &en#egahan 1ersier &en#egahan tersier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita #a mammae. &enanganan yang tepat penderita #a mammae sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi ke#a#atan dan memperpanjang harapan hidup penderita. &en#egahan tersier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta men#egah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. 1indakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. /ila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. &ada stadium tertentu, pengobatan diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk men#ari pengobatan alternative. ". "$. &3*;A*424
4ejumlah studi memperlihatkan bahwa deteksi dini kanker payudara yang diikuti dengan terapi dapat meningkatkan harapan hidup dan memberikan pilihan terapi lebih banyak pada pasien. &rognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. 4tadium 2 yaitu 9%' angka harapan hidup ( tahun, untuk stadium 22a yaitu :(', untuk stadium 22b yaitu 8 ', sedangkan untuk stadium 222a yaitu ("', stadium 222b yaitu %:' dan untuk stadium 2F yaitu 1:' . 8)
/A/ 222 &IA515& A. -I42+&5LAA 1. Angka kejadian, mortalitas, dan morbiditas kanker payudara masih tinggi. ". -eberhasilan dalam deteksi dini kanker payudara dengan berbagai ma#am #aranya berpengaruh terhadap penurunan mortalitas dan morbiditas terhadap penyakit ini. $. *perasi masih dianggap sebagai terapi primer pada kanker payudara dan ditunjang dengan terapi radiasi, terapi hormonal, dan kemoterapi.
". "%.
,2A;A*424 /AA,2A;
b. %ib$oa!enoma Mammae 0ibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae. 0ibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda berusia 1(<"( tahun.4etelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. 0ibroadenoma sering membesar men#apai ukuran 1 atau " #m. -adang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih ( lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang. &ada masa adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. &ertumbuhan bisa #epat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen meningkat. Aodul 0ibroadenoma sering 88
soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 1 #m. 7arang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 1 #m (giantfibroadenoma). ;A+/A3AA -L2A24 B &ada pemeriksaan, benjolan 0A+ kenyal dan halus. /enjolan tersebut
tidak menimbulkan reaksi radang (merah, nyeri, panas), mobile (dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting (puting masuk). /enjolan tersebut berlobus<lobus. 1umor ini tidak melekat pada jaringan sekitarnya sehingga mudah untuk digerakkan dan -adang<kadang fibroadenoma tumbuh multipel . +ayoritas tumor ini terdapat
pada kuadran lateral superior dari mammae. /iasanya fibroadenoma tidak nyeri, namun kadang nyeri jika ditekan. b. Kista Mammae -ista adalah ruang berisi #airan yang dibatasi sel<sel glandular. -ista +ammae seperti fibroadenoma, kista mammae merupakan suatu kelainan dari fisiologi normal lobular. -ista terbentuk dari #airan yang berasal dari kelenjar payudara. +ikrokista terlalu ke#il untuk dapat diraba, -ista tidak dapat dibedakan dengan massa lain pada mammae dengan mammografi atau pemeriksaan fisis dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut dilihat di bawah mikroskop. 7ika #airan terus berkembang akan terbentuk makrokista. +akrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat men#apai 1 sampai " in#hi. adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang menggantikan stroma. ;A+/A3AA -L2A24 B -arekteristik kista mammae adalah li#in dan teraba kenyal pada palpasi. -ista ini dapat juga mobil namun tidak seperti fibroadenoma. ;ambaran klasik dari kista ini bisa menghilang jika kista terletak pada bagian dalam mammae. 7aringan normal dari nodular mammae yang meliputi kista bisa menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni li#in semasa dipalpasi. 4elama perkembangannya, pelebaran yang terjadi pada jaringan payudara menimbulkan rasa nyeri. /enjolan bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh, mengarah pada kista. &. Papilloma Int$a!u#tus &apilloma 2ntraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mammae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. 1umor ini bisa terjadi disepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus yakni sinus la#tiferous dan duktus terminalis. ;A+/A3AA -L2A24 B .ampir 9 ' dari papilloma intraduktus adalah dari tipe soliter. &apilloma 2ntraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 8 ' dari pasien datang dengan nipple dis#harge yang serous dan ber#ampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. +assa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi.
d. Kelainan %ib$o#isti# &enyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. /enjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. -elainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. &enyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia "(<( tahun (@( '). ;A+/A3AA -L2A24 B -elainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. -ista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya 8:
dengan perubahan hormonal tiap bulannya. Canita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. /iasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi. ;ejala tersebut menghilang seminggu setelah menstruasi selesai. /enjolan biasanya menghilang setelah wanita memasuki fase menopause. &embengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti. Ivaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan seksama untuk membedakannya dengan keganasan. Apabila melalui pemeriksaan fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas<luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan, maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi berikutnya. Apabila keluar #airan dari puting, baik bening, #air, atau kehijauan, sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila #airan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka kemungkinan benjolan tersebut jinak. e. Tumo$ %iloi!es 1Kistosa$#oma filoi!es2 1umor filodes atau dikenal dengan kistosarkoma filodes adalah tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel. 1umor filodes umum terjadi pada dekade ( atau ). /enjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya mun#ul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan 0A+. 5kuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari 0A+, mungkin karena pertumbuhannya yang #epat. 1umor filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup se#ara lokal dan mungkin ganas (1 <1('). &ertumbuhannya #epat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. ;A+/A3AA -L2A24 B 1umor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan glandular. /erbentuk bulat lonjong dengan permukaan berbenjol<benjol, berbatas tegas dengan ukuran yang lebih besar dari fibroadenoma. /enjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya mun#ul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan 0A+. 5kuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari 0A+, mungkin karena pertumbuhannya yang #epat. f. A!enosis S#le$osis Adenosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan fibrokistik. Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang men#akup kelenjar<kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba. Adenosis sklerotik adalah tipe khusus dari adenosis dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan fibrous. ". )ala#to#el ;alaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui atau dengan kata lain merupakan dilatasi kistik suatu duktus yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi. ;alaktokel merupakan lesi benigna yang luar biasa pada payudara dan merupakan timbunan air susu yang dilapisi oleh epitel kuboid. 4eperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti kanker. ;A+/A3AA -L2A24 B /iasanya galaktokel tampak rata, -ista menimbulkan benjolan yang nyeri dan mungkin pe#ah sehingga memi#u reaksi peradangan lokal serta dapat menyebabkan
89
terbentuknya fokus indurasi persisten. /enjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan ,. Mastitis +astitis adalah infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting. ;A+/A3AA -L2A24 B &ada mastitis menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat saat perabaan. 1erkadang sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu adanya massa berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila. ii. Du&tus &tasia Iktasia duktus merupakan lesi benigna yang ditandai adanya pelebaran dan pengerasan dari duktus. Iktasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar % sampai ( tahun dan di anggap sebagai variasi normal proses payudara wanita usia lanjut. ;A+/A3AA -L2A24 B Adanya massa berupa du#tus yang membesar di#irikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. &ada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan. j. Ne#$osis :ema# Aekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari #edera yang mengenai payudara. -etika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut. ;A+/A3AA -L2A24 B Aekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. -adang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata.
". "(.
-*+&L2-A42
-omplikasi utama dari kanker payudara adalah metastase jaringan sekitar dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ<organ lain. 1empat yang sering untuk metastase jauh adalah, pleura, tulang, hati. +etastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hiperkalsemia. +etastase ke paru<paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru<paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori. ". "). &IAA1ALA-4AAAAA
1erapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. 1erapi kuratif dianjurkan untuk stadium 2, 22, dan 222. &asien dengan tumor lokal lanjut (1$,1%) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. 1erapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium 2F dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi. :
Neoadjuvant chemotherapy
-emoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. ,isebut jugaB kemoterapi induksi ! kemoterapi preoperatif ! kemoterapi primer 1erapi ini bertujuan untuk mengurangi ukuran tumor sehingga memungkinkan untuk dilakukannya operasi sekaligus mempertahankan bentuk payudara. .al ini juga memberikan informasi berharga tentang sensitifitas tumor terhadap obat yang digunakan. 2nformasi ini akan menentukan terapi yang tepat untuk mengatasi tumor yang tertinggal setelah operasi.
A. Terapi secara pembedahan
&ilihan jenis operasi untuk tumor primer meliputi breast"conserving surgery dengan terapi radiasi, mastektomi dengan rekonstruksi, dan mastektomi. -anker payudara stadium 2 dan 22 merupakan stadium awal dimana kanker tidak terfiksasi pada kulit atau otot. 7ika sudah melibatkan limfonodi, limfonodi tersebut tidak melekat satu sama lain atau pada jaringan di sekitarnya. +astektomi radikal dimodifikasi dapat menjadi pilihan, tetapi breast"conversing treatment saat ini lebih banyak dipilih. +astektomi radikal adalah operasi pengangkatan payudara se#ara total, termasuk pengangkatan m. pe#toralis major se#ara en bloc dan limfonodi aksila. 3odified radical mastectomy merupakan pengangkatan payudara se#ara total dan limfonodi aksila. -edua ma#am teknik tersebut tidak menunjukkan perbedaan hasil yang signifikan. -egagalan penatalaksanaan dengan operasi lebih banyak disebabkan telah terjadinya penyebaran sel kanker se#ara sistemik sebelum dilakukan operasi daripada disebabkan prosedur operasi yang tidak adekuat. 4elain itu, penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan survival antara kelompok terapi mastektomi radikal dengan mastektomi radikal dimodifikasi. *leh karena itu, tindakan mastektomi radikal dimodifikasi lebih banyak dipilih.
Gambar 6. Quadrantektomi (Partial Mastektomi)
:1
Gambar 7. Simpel Mastektomi
Gambar 8. Modi ied !adikal Mastektomi
:reast"conserving treatment (/H1) terdiri dari pengangkatan tumor primer dengan lumpektomi dan penggunaan radiasi dosis sedang untuk menghilangkan sel kanker yang masih tersisa. &rosedur tersebut menghasilkan tingkat survival sebaik tindakan mastektomi radikal atau mastektomi radikal dimodifikasi.
:"
Gambar ". #umpektomi
1erapi radiasi, sebagai bagian dari breast"conserving therapy, berupa external"beam radiation therapy (I/31) ke seluruh lapang payudara dengan dosis %(<( ;y dengan dosis harian terbagi 1,:<", ;y selama lima minggu. 5sia pasien tidak menjadi faktor yang dipertimbangkan dalam memilih antara breast"conserving therapy atau mastektomi. 4ebuah penelitian menunjukkan terapi lumpektomi dengan radiasi pada kelompok wanita berusia )( tahun ke atas menghasilkan tingkat survival dan bebas dari rekurensi yang sama dengan kelompok wanita berusia di bawah )( tahun. Limfonodi aksilaris perlu ditentukan stagingnya untuk menentukan prognosis dan terapi. /iopsi sentinel 5ymph Nodes (4LA) adalah standar awal untuk prosedur staging pada wanita dengan kanker payudara invasif. 4LA diartikan sebagai limfonodus yang menerima aliran se#ara langsung dari tumor primer. 5ntuk pasien dengan mastektomi total, operasi rekonstruksi dapat dilakukan bersamaan dengan mastektomi (immediate reconstruction) atau di lain waktu (delayed reconstruction). -ontur payudara dapat diperbaiki dengan penanaman implan artifisial (berisi salin) atau otot rektus abdominis atau jenis flap lain. 7ika implan salin digunakan, tissue expander dimasukkan di antara otot pektoralis. 4alin diinjeksi pada ekspander untuk meregangkan jaringan selama beberapa minggu atau bulan sampai volume yang diinginkan ter#apai. Ikspander tersebut kemudian digantikan oleh implan permanen. &ada rekonstruksi payudara, terapi radiasi dapat dilakukan pada dinding dada dan limfonodi regional untuk tujuan adjuvant atau untuk terapi pada rekurensi lokal. 1erapi radiasi pada rekonstruksi payudara dapat berpengaruh pada kosmetik, dan dapat meningkatkan insidens fibrosis kapsular, nyeri, atau kebutuhan untuk mengeluarkan implan. 1erapi radiasi biasa dilakukan setelah breast"conserving surgery. 1erapi radiasi juga diindikasikan untuk pasien postmastektomi. 1ujuan utama terapi radiasi adjuvant adalah untuk menghilangkan sisa sel kanker sehingga mengurangi kejadian rekurensi.
$. Terapi secara medikalis (non%pembedahan) &. !adioterapi
1erapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. 1erapi radiasi dilakukan dengan sinar<W berintensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak :$
terangkat saat pembedahan. 2ni dilakukan pada pasien yang telah menjalani operasi untuk tumor yang terlokalisasi pada suatu area. Ifek samping pada kulit berupaB gatal, kemerahan, kulit kering dan kelelahan.
'. )emoterapi
*bat kemoterapi digunakan baik pada stadium awal ataupun stadium lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan pembedahan, stadium lanjut yang terlokalisasi atau metastatik). *bat kemoterapi bisa digunakan se#ara tunggal atau dikombinasikan untuk terapi kanker payudara yaituB (. Anthray#line #ontohB doOorubi#in, epirubi#in ). 1aOane #ontohB pa#litaOel, do#etaOel 8. 0luoropyrimidine #ontohB #ape#itabine, (<fluoroura#il (( 9 fu) :. Alkylating agent #ontohB #y#lophosphamide
(. Terapi *ormonal
/eberapa tumor payudara mengekspresikan banyak reseptor estrogen (3I) pada permukaan selnya. &ada jenis tumor ini, hormon estrogen wanita menunjang pertumbuhan tumor yang berikatan dengan 3I dan mengatur siklus pertumbuhan sel. -anker payudara yang bergantung pada estrogen disebut 3I<positif. 1erapi hormonal seperti tamoOifen atau penghambat aromatase, menghambat efek pertumbuhan estrogen dan dapat digunakan sebagai terapi ajuvan setelah operasi atau pada kanker payudara stadium lanjut (metastati$).
). Terapi 'munologi+ Terapi antibodi anti%*+!',neu
4ekitar " <$ ' tumor payudara menunjukkan overekspresi atau amplifikasi gen se#ara berlebihan. 5ntuk pasien seperti ini, trastu(umab, antibodi yang se#ara khusus diran#ang untuk menyerang .I3". Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati
dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.
3#NI)#*IN? 0%N E<%5=%1I 1ujuan terapi #a mamae adalah menurunkan symtomp, men#egah atau memperlambat progress penyakit dan meningkatkan Suality of life pasien. +aksud dari terapi adjuvant adalah menyembuhkan. 1erapi adjuvant yaitu kemoterapi, terapi biologi, dan terapi hormonal. 1erapi adjuvant betujuan meng eradikasi mikrometastase dan mengobati kanker payudara pasien. *leh karena itu keseluruhan terapi tujuannya adalah mengobati kanker payudara pasien. &enggunaan terapi kanker dengan kemoterapi dapat mengakibatkan toksisitas se#ara signifikan. +elakukan penjagaan atau pemeliharaan dosis se#ara hati< hati penting dilakukan dalam mengobati penyakit dan penggunaan terapi suportif seperti antiemeti# dan growth fa#tor sangat direkomendasikan. -onsep dose density dengan menggunakan growth fa#tor untuk memelihara atau menjaga jumlah darah saat penurunan interval antara pemberian kemoterapi sangat #ontroversial (diperdebatkan) pada stage awal kanker payudara. &enyembuhan adalah out#ome terapi treatment metastase kanker payudara. 4e#ara umum efek toksik yang timbul pada kemoterapi terjadi pada penggunaan initial! pertama kali
:%
dengan se#ara meningkatnya penerapan serangkaian terapi yang agresif (#epat) dan #ara yang tidak berkompromi dengan kualitas hidup pasien. 3espon kanker terhadap regimen terapi yang diberikan dapat di ukur dari data klinis seperti tingginya enTyme hati pada pasien dengan hepati# metastase atau dengan teknik bone s#an (s#an tulang) atao #hest radiographs. /agaimanapun penilaian status klinis pasien dan #ontrol symptom selalu #ukup atau memadai untuk mengevaluasi respon terhadap terapi yang diberikan. &asien dengan metastase kanker payudara biasanya diberi terapi hormonal atau kemoterapi dan pemberiannya berlanjut sampai tanda dan symptom dari progress penyakit atau tanda baru dan symptom sekarang ini. +engoptimalkan kualitas hidup pasien merupakan end point (poin akhir) dari treatment terapi! pemberian terapi pasien kanker payudara. Alat pengukur yang valid dan diper#aya tersedia untuk menilai se#ara objektif kualitas hidup pasien dengan kanker payudara. ". "8. &IAHI;A.AA
d. &en#egahan &rimer &en#egahan primer pada #a mammae merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang Psehat= melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. e. &en#egahan 4ekunder &en#egahan sekunder dilakukan pada individu yang memiliki risiko untuk terkena #a mammae. 4etiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari #a mammae. &en#egahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. /eberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. 4krinning melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 9 ' dari semua penderita #a mammae, tetapi keterpapapran terus<menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu fa#tor risiko terjadinya #a mammae. f. &en#egahan 1ersier &en#egahan tersier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita #a mammae. &enanganan yang tepat penderita #a mammae sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi ke#a#atan dan memperpanjang harapan hidup penderita. &en#egahan tersier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta men#egah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. 1indakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. /ila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. &ada stadium tertentu, pengobatan diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk men#ari pengobatan alternative. ". ":. &3*;A*424
4ejumlah studi memperlihatkan bahwa deteksi dini kanker payudara yang diikuti dengan terapi dapat meningkatkan harapan hidup dan memberikan pilihan terapi lebih banyak pada pasien. &rognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. 4tadium 2 yaitu 9%' angka harapan hidup ( tahun, untuk stadium 22a yaitu :(', untuk stadium 22b yaitu 8 ', sedangkan untuk stadium 222a yaitu ("', stadium 222b yaitu %:' dan untuk stadium 2F yaitu 1:' .
:(
/A/ 222 &IA515& /. -I42+&5LAA %. Angka kejadian, mortalitas, dan morbiditas kanker payudara masih tinggi. (. -eberhasilan dalam deteksi dini kanker payudara dengan berbagai ma#am #aranya berpengaruh terhadap penurunan mortalitas dan morbiditas terhadap penyakit ini. ). *perasi masih dianggap sebagai terapi primer pada kanker payudara dan ditunjang dengan terapi radiasi, terapi hormonal, dan kemoterapi. P M 6IKSAAN 4ISUA: PADA BA@I DAN ANAK B 6DASA6KAN K :.MP.K USIA 1. &emeriksaan Fisual &reverbal pada /ayi (usia <) bulan) &ada dasarnya, oftalmologis sangat dibutuhkan kehadirannya untuk menilai visus bayi terutama jika bayi tersebut di#urigai memiliki masalah penglihatan. 4eorang bayi bisa saja susah memusatkan perhatian, tidak mampu melakukan fiksasi atau mengikuti suatu objek, atau punya kelainan pergerakan bola mata.
:)
1abel 1. /eberapa +etode dan &emeriksaan &englihatan yang dilakukan /erdasarkan 5sia 5sia (-emampuan) % bulan 9 " tahun 1es yang sering digunakan - *bservastion (fiOation, stability) $ tahun 9 % tahun (verbally illeterate yaoung #hild) % tahun ? (literate #hild) *bje#tion to o##lusion, #over test Fisually dire#ted rea#hing *ptokineti# Aistagmus (3esponse) 1 <prism diopter test 1ellar a#uity #ards, -ellar #harts, Hatford drum -ay &i#tures 2lleterate I 4heridan ;ardner or .*F1 mat#hing #harts 4nellen #hart Logmart #hart #entration,
a. *ptokinetik Aystagmus Adalah respon fisiologis normal lapangan pandang terhadap benda dengan motif garis yang diputar!digerakkan. 1es ini biasanya digunakan untuk anak usia Z $ bulan. 4timulusnya bisa berupa drum bermotif garis yang berputar, s#arf, atau layar televise yang diletakkan pada jarak $ <% #m dari anak yang akan diperiksa. 1es ini dapat berupa garis horiTontal dan verti#al yang bergerak dari kanan ke kiri dan sebaliknya, lalu atas ke bawah dan sebaliknya. &emeriksaan visus se#ara objektif dengan nystagmometer berdasarkan gejala faal yang bernama [pursuit eye"movements& ialah bahwa mata seseorang akan bergerak mengikuti suatu yang menjadi perhatiannya bila benda itu bergerak. 1es Pursuit dan 1accadic itu dapat dilakukan dan dinilai dengan #ara K ketika dihadapkan dengan drum bermotif garis verti#al yang berputar maka mata akan mengikuti garis :8
yang bergerak (pursuit), kemudian ketika garis tersebut sudah berlalu, mata akan kembali ke garis asal (saccadic). 4emakin ke#il objek yang dapat menimbulkan gerakan bola mata yang mengikuti gerakan objek bersangkutan, semakin baik pula daya penglihatan anak!bayi tersebut. b. 5ji prisma 1 , Adalah uji yang tepat digunakan untuk mengetahui adanya fiksasi o#ular. 5ji ini dapat dilakukan pada anak usia ) bulan<1) tahun. -etika anak melakukan fiksasi pada objek yang berjaraj $$ #matatu $ m,sebuah prisma 1 , diletakkan didepan mata dan digerakkan ke atas dan ke bawah. &emeriksa memperhatikan gerak kedua bola mata, prisma tersebut. #. -artu 1ellar (1ellar A#uity Hard) ,ikembangkan oleh ,avid 1ellar (Cashington 5niversity), yaitu berupa sebuah seri kartu berukuran (1 O "(.( #m yang diperlihatkan kepada seorang anak, pada salah satu mata dengan kartu yang bergambar jeruji. 1es ini mengasumsikan bahwa anak tersebut akan melihat ke sisi dengan jeruji yang terlihat jelas, atau dikenal juga dengan [0or#ed<preferential lookingX. 1able ". .ubungan 7arak dan -artu Awal pada 5ji -etajaman -artu 1ellar 5sia (bulan) <$ %<) 8<1: 19<$) @$) 7arak 5ji (#m) $: $: (( (( :% -artu Awal (#y#les!#m) ,$" ,)% 1,$ ",% ",%
3espon pengujian terhadap kartu 1ellar dapat bervariasi, tergantung pada tingkat ketertarikan bayi!anak tersebut pada saat pengujian dilakukan. 1ehnik ini merupakan penilaian subjektif pemeriksa terhadap visus bayi, biasanya membutuhkan 1(<%( menit untuk mendapatkan perkiraan ketajaman. Anak di dudukkan di depan pemeriksa. -emudian anak!bayi di perlihatkan serangkaian kartu abu<abu yang mengandung target kisi dengan berbagai frekuensi spasial. &emeriksa kemudian memperhatikan pola pergerakan mata anak melalui ::
lubang yang ada pada kartu. Agar tidak terjadi positif palsu, biasanya pemeriksa akan memutar kartu tersebut sejauh 9
o
kemudian 1: o. /ila anak dapat melihat ke arah
yang benar se#ara konsisten, teruskan uji tersebut sampai pada kartu dengan kisi<kisi terke#il sampai tidak ada respon. &enilaian ketajaman dapat dinilai berdasarkan nilai yang tertera pada belakang kartu. ". 5sia ) bulan 9 " tahun 1es 416HA3 (4heridan 1est for 6oung Hhildren and 3etardates) 1he 4heridan 1est for 6oung Hhildren and 3etardates (416HA3) terdiri dari serangkaian pemeriksaan bagi anak, yang mengungkapkan informasi mengenai B &erkiraan ketajaman penglihatannya /idang pandangnya &ersepsinya tentang bentuk 1erdiri atas $ sub<tes yang dapat dipergunakan yaitu B 1es mainan miniatur, 1es bola, dan 1es huruf. Tes mainan miniatur terdiri dari dua perangkat mainan dengan ketinggian " in#i yang terdiri dari mobil, pesawat terbang, boneka, kursi, pisau, garpu, dan sendokK dua perangkat mainan dengan ketinggian $ 1!% in#i yang terdiri dari pisau, garpu dan sendokK dan sebuah boneka dengan ketinggian ( in#i. +ainan<mainan ini disajikan kepada anak dari jarak tertentu yang berbeda<beda, mulai dari $ meter. -emampuan anak untuk menjodohkan dan mengenali barang<barang itu di#atat. Tes bola heridan dipergunakan untuk mengukur ketajaman penglihatan anak dan bidang pandangnya, dan dapat dilaksanakan dengan dua #ara B dengan menggelindingkan bola atau dengan memberi tangkai pada bola itu. ,alam tes bola gelinding, bola berwarna putih dengan berma#am<ma#am ukuran besarnya digelindingkan di atas permukaan berwarna hitam di antara dua orang. &erilaku visual anak itu, yang duduk pada jarak tertentu dari kegiatan itu, diamati. Anak dapat diikutsertakan dalam UpermainanU itu dengan disuruh memungut bola dan menaruhnya ke dalam sebuah ember. ,alam tes bola lainnya, salah seorang pengetes berdiri di belakang layar gelap dan menggerak<gerakkan bola putih (yang diberi tangkai) dari berbagai posisi dari tepi ke tengah<tengah layar. 4atu variasi lainnya adalah pengetes berdiri di belakang anak dan menggerakkan bola ke depan dari berbagai arah. ,alam kedua #ara di atas, :9
pengamat memperhatikan pada titik mana dari bidang pandangnya anak itu melihat bola. 1es ini dapat dipergunakan terhadap anak dengan usia mental )<: bulan ke atas. Tes huruf heridan terdiri dari huruf<huruf abjad simetris terbuat dari plastik putih (misalnya A, *, .) yang harus dijodohkan oleh anak dengan huruf<huruf pada kartu. Anak tidak dituntut untuk menyebutkan nama huruf<huruf itu, hanya mengidentifikasi bentuknya dengan menunjuknya. 1es ini lebih #o#ok digunakan untuk anak berusia %<( tahun. $. 5sia $<% tahun
a. 1es ;ambar -ay 1es ini terdiri dari satu seri gambar yang menggambarkan bentuk benda<benda yang sudah dikenal anak, misalnya kereta api, burung, sepatu atau ikan, dengan berma#am< ma#am ukuran yang mirip dengan ukuran huruf untuk jarak ) < ) meter pada 4nellen #hart.
b. .*F1 1est 1es ini menggunakan satu set flip #hart [.*F1X. -artu tersebut bisa diletakkan pada jarak $$ #m, $ m, dan ) m. Anak tersebut diminta untuk memba#a huruf yang ditunjuk oleh pemeriksa. -etajaman visualnya berkisar dari )!) sampai $!). #. 2lletare I ! 1humbling I 1es ini menggunakan huruf [IX, dimana anak tersebut diminta untuk menyebutkan arah huruf [IX yang ditunjuk, apakah ke araah atas, bawah, kanan ataupun kiri. d. Landlot [HX 1es ini menggunakan huruf [HX, dimana anak tersebut diminta untuk menyebutkan arah huruf [HX yang ditunjuk, apakah ke araah atas, bawah, kanan ataupun kiri.
%.
5sia diatas ( tahun a. 4nellen Hhart 9
222. Aear Fisual A#uity test Aear Fisual A#uity test merupakan pengukuran ketajaman penglihatan melalui kejelasan pasien dalam melihat atau memba#a dalam jarak normal. Aear Fisual a#uity test biasanya di#atat sebagai pengujian jarak dalam meter terhadap ukuran huruf yang diba#a, sehingga menghasilkan fraksi 4nellen yang benar. +isalnya, jika huruf pada #hart %+ diba#a pada % #m, ketajaman tersebut di#atat sebagai .% !%+, yang setara dengan " !" yang ter#atat sebesar ." !1.)+, yang setara dengan " !1) ()!%:) ketajaman jarak &enggunaan sistem + juga memfasilitasi perhitungan daya penambahan (yaitu, kekuatan dioptri# diperlukan untuk fokus pada jarak tertentu ). +isalnya, jika pasien memba#a .% !%+ dan ingin memba#a pada jarak 1+, dia harus menggunakan lensa pada jarak W dimana W ditentukan oleh persamaan .% !%+ N W!1+. &emeahan persamaan untuk W menghasilkan W N 1 #m .1 + atau. Lensa yang berfokus pada jarak ini adalah ?1 ,. ()!) ) jarak ketajaman. 4ebagai #ontoh kedua, jika surat 1.)+ diba#a pada " #m, ketajaman
2F. &enilaian Fisus dengan pinhole
91
&engukuran -etajaman penglihatan dengan pinole berguna untukk individu yang tidak memiliki jenis penyakit mata, pinhole dapat menjadi alat yang berguna untuk menentukan apakah kesalahan terjadi pada kelainan refraksi atau dari non refraksi. ,iameter lubang jarum yang paling berguna untuk tujuan klinis adalah tidak lebih dari ",% milimeter. &inhole efektif untuk kesalahan refraksi dari plus sampai minus ( ,ioptri. &inhole meningkatkan ketajaman visual dengan mengurangi ukuran lingkaran blur pada retina yang mengakibatkan peningkatan ketajaman visual individu. Aamun, jika ukuran jarum lebih ke#il dari 1," milimeter, efek fraksi sekitar tepi lubang benar<benar akan meningkatkan lingkaran kabur, menyebabkan visual line menjadi semakin kabur. 2ndividu dengan penyakit pada retina, serta mereka dengan penyakit mata lainnya yang mempengaruhi penglihatan sentral, mungkin memiliki ketajaman yang sama atau bahkan berkurang bila melihat melalui pinhole. .al ini karena gangguan tersebut mengurangi jumlah #ahaya yang masuk melalui pinhole membuat grafik kurang mudah diba#a. 5ntuk alasan ini, orang dengan penyakit okular tidak harus diberitahu bahwa perubahan koreksi tidak akan memperbaiki penglihatan mereka, hanya didasarkan pada melihat mereka melalui pinholr.
F. ,uo#hrome test ,uo#hrome test digunakan dalam refraksi subjektif, biasanya dikenal sebagai tes dua warna . 4alah satu bagian berwarna warna selalu merah. 6ang lain hijau atau biru. Apapun warna yang digunakan dalam tes, menandakan fakta bahwa ketika melihat sebuah objek yang jauh mata normal akan fokus pada bagian kuning dari spektrum yang terlihat, sehingga mata dengan gangguan penglihatan (atau #a#at mis#orre#ted) mungkin mengalami bentuk #hromati# aberration ( #ahaya jatuh tidak tepat pada retina). P$ose!u$ 1. +enutup jalan satu mata. +atikan lampu kamar untuk melebarkan pupil, yang meningkatkan #hromati# aberration mata. ". 1anyakan pasienB UApakah #in#in ! huruf ! titik jelas dan pendukung pada merah atau hijau, atau mereka samaDU 7ika mereka sama, hal ini menunjukkan lingkup visi rompi telah diperoleh dan kesalahan setidaknya adalah pada retina.
9"
$. 7ika #in#in di hijau lebih jelas, tambahkan ditambah ? ."( ,4 sampai Anda mendapatkan keseimbangan. &erhatikan kekuatan bola tambahan yang diperlukan untuk memperoleh keseimbangan. %. 7ika #in#in pada jelas terlihat merah, tambahkan dikurangi < ."( ,4 sampai Anda mendapatkan keseimbangan, men#atat kekuatan tambahan yang diperlukan. (. 7ika lebih dari ? ! < diabaikan. ). 4ebelum penggunaanB jika kejelasan perubahan #in#in dari hijau ke merah dengan ? ."( ,4 atau dari merah ke hijau dengan < ."( ,4, Langkah selanjutnya +embiarkan pasien di hijau karena mereka akan mampu mengakomodasi membawa sedikit ke retina. 8. 4etelah penggunaan dan sebelum finalisasi refraksiB jika kejelasan perubahan #in#in dari hijau ke merah dengan ? ."( ,4 atau merah ke hijau dengan < ."( ,4, perhatikan daya tambahan yang diperlukan bola untuk meninggalkan pasien Vpada merah. U :. ;unakan kekuatan lensa tambahan yang disarankan oleh tes duo#hrome dan periksa apakah daya tambahan disukai oleh pasien menggunakan teknik plus<minus penilaian visi terbaik bola. ,( ,4 diperlukan untuk keseimbangan, ini biasanya mengindikasikan tes duo#hrome tidak dapat diandalkan untuk pasien ini dan harus
9$
BAB 3 AMB:I.PIA Definisi Ambliopia berasal dari bahasa 6unani, amblyos yang berarti tumpul atau pudar, dan opia yang berarti mata. 7adi ambliopia berarti penglihatan yang tumpul atau pudar. (,9, Ambliopia adalah penurunan ketajaman penglihatan, walaupun sudah diberi koreksi yang terbaik, dapat unilateral atau bilateral (jarang) yang tidak dapat dihubungkan langsung dengan kelainan struktural mata maupun jaras penglihatan posterior.1,),8 pi!emiolo"i Ambliopia &revalensi ambliopia di Amerika 4erikat sulit untuk ditaksir dan berbeda pada tiap literatur, berkisar antara 1 9 $,( ' pada anak yang sehat sampai % 9 (,$' pada anak dengan problema mata. .ampir seluruh data mengatakan sekitar " ' dari keseluruhan populasi menderita ambliopia.: ;angguan ini menyebabkan kehilangan penglihatan pada kebanyakan populasi di bawah umur %( tahun dari semua bentuk penyakit mata termasuk trauma pada mata. 4ebuah penelitian yang dilakukan oleh National Eye Institute menyatakan bahwa ambliopia merupakan penyebab nomor satu kehilangan penglihatan pada populasi berusia kurang dari 8 tahun.9 9%
7enis kelamin dan ras tampaknya tidak ada perbedaan. 5sia terjadinya ambliopia yaitu pada periode kritis dari perkembangan mata. 3esiko meningkat pada anak yang perkembangannya terlambat, prematur dan!atau dijumpai adanya riwayat keluarga ambliopia.9 Klasifi#asi Ambliopia Ambliopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan!kelainan yang menjadi penyebabnya.1 f. Ambliopia St$abismi# Ambliopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang berdeviasi konstan. Ambliopia strabismik ditemukan pada penderita esotropia dan jarang pada mata yang eksotropia. Ambliopia umumnya tidak terjadi bila terdapat fiksasi yang bergantian, sehingga masing<masing mata mendapat jalan! akses yang sama ke pusat penglihatan yang lebih tinggi, atau bila deviasi strabismus berlangsung intermiten maka akan ada suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem penglihatan tetap terjaga baik.1,9 Ambliopia strabismik diduga disebabkan karena kompetisi atau terhambatnya interaksi antara neuron yang membawa input yang tidak menyatu (fusi) dari kedua mata, yang akhirnya menyebabkan dominasi pusat penglihatan kortikal oleh mata yang berfiksasi dan lama kelamaan terjadi penurunan respon terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi.1,9,1 &enolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat penglihatan binokular ini tampaknya merupakan faktor utama terjadinya ambliopia strabismik, namun pengaburan bayangan foveal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai, dapat juga menjadi faktor tambahan.1 .al tersebut di atas terjadi sebagai usaha inhibisi atau supresi untuk menghilangkan diplopia dan konfusi (konfusi adalah melihat " objek visual yang berlainan tapi berhimpitan, satu di atas yang lain). -etika kita menyebut ambliopia strabismik, kita langsung menga#u pada esotropia, bukan eksotropia. &erlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia primer<lah, bukan eksotropia, yang sering dihubungkan dengan ambliopia. .al ini disebabkan karena eksotropia sering berlangsung intermiten dan atau deviasi alternat dibanding deviasi unilateral konstan, yang merupakan =prasyarat= untuk terjadinya ambliopia.1 ". %i#sasi #sent$i# 0iksasi eksentrik menga#u kepada penggunaan regio nonfoveal retina terus menerus untuk penglihatan monokular oleh mata ambliopia. 0iksasi eksentrik terdapat sekitar : ' dari penderita ambliopia. 0iksasi eksentrik ringan (derajat minor), hanya dapat dideteksi dengan 9(
uji khusus, seperti visuskop, banyak dijumpai pada penderita ambliopia strabismik dan hilangnya tajam penglihatan ringan. 1 4e#ara klinis bukti adanya fiksasi eksentrik, dapat dideteksi dengan melihat refleks kornea pada mata ambliopia tidak pada posisi sentral, dimana ia memfiksasi #ahaya, dengan mata dominan ditutup. 5mumnya tajam penglihatan adalah " !" ()!) ) atau lebih buruk lagi. &enggunaan regio nonfoveal untuk fiksasi tidak dapat disimpulkan sebagai penyebab utama menurunnya penglihatan pada mata yang ambliopia. +ekanisme fenomena ini masih belum diketahui. 1 ,. Ambliopia Anisomet$opi# 1erbanyak kedua setelah ambliopia strabismik adalah ambliopia anisometropik, terjadi ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yang menyebabkan lama kelamaan bayangan pada satu retina tidak fokus. 7ika bayangan di fovea pada kedua mata berlainan bentuk dan ukuran yang disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan kanan, maka terjadi rintangan untuk fusi. Lebih 9 lebih fovea mata yang lebih ametropik akan menghalangi pembentukan bayangan (form vision). 1,%,9 -ondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat, dan sebagian lagi akibat kompetisi interokular atau inhibisi yang serupa (tapi tidak harus identik) dengan yang terjadi pada ambliopia strabismik. 1, ,erajat ringan anisometropia hyperopia atau astigmatisma (1<" ,) dapat menyebabkan ambliopia ringan. +iopia anisometropia ringan (> <$,) biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tapi miopia tinggi unilateral (<) ,) sering menyebabkan ambliopia berat. 1 /egitu juga dengan hyperopia tinggi unilateral (?) ,). 1api pada beberapa pasien (kemungkinan onset<nya terjadi pada umur lanjut), gangguan penglihatannya adalah ringan. /ila gangguan penglihatan sangat besar, sering didapat bukti adanya malformasi atau perubahan degeneratif pada mata ametropia yang menyebabkan kerusakan fungsional atau menambah faktor ambliopiogenik. 1 i. Ambliopia Isomet$opia Ambliopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri. ,imana walaupun telah dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan normal. 1ajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). -has untuk 9)
ambliopia tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan faktor penyebab. +ekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur saja. &ada amliopia isometropia, bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi retina) sama dalam hal kejelasan!kejernihan dan ukurannya. 1 .iperopia lebih dari (, dan miopia lebih dari 1 , beresiko menyebabkan bilateral ambliopia, dan harus dikoreksi sedini mungkin agar tidak terjadi ambliopia. 1 j. Ambliopia Dep$i'asi 2stilah lama ambliopia ex anopsia atau disuse ambliopia masih sering digunakan untuk ambliopia deprivasi, dimana sering disebabkan oleh kekeruhan media kongenital atau dini, akan menyebabkan terjadinya penurunan pembentukan bayangan yang akhirnya menimbulkan ambliopia. /entuk ambliopia ini sedikit kita jumpai namun merupakan yang paling parah dan sulit diperbaiki. Ambliopia bentuk ini lebih parah pada kasus unilateral dibandingkan bilateral dengan kekeruhan identik. 1,9 Anak kurang dari ) tahun, dengan katarak kongenital padat!total yang menempati daerah sentral dengan ukuran $ mm atau lebih, harus dianggap dapat menyebabkan ambliopia berat. -ekeruhan lensa yang sama yang terjadi pada usia @ ) thn lebih tidak berbahaya. 1 Ambliopia oklusi adalah bentuk ambliopia deprivasi disebabkan karena penggunaan patch (penutup mata) yang berlebihan. Ambliopia berat dilaporkan dapat terjadi satu minggu setelah penggunaan patching unilateral pada anak usia > " tahun sesudah menjalani operasi ringan pada kelopak mata. 1,9 Patofisiolo"i &ada ambliopia didapati adanya kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah penglihatan perifer dapat dikatakan masih tetap normal. 4tudi eksperimental pada binatang serta studi klinis pada bayi dan balita, mendukung konsep adanya suatu periode kritis yang peka dalam berkembangnya keadaan ambliopia. &eriode kritis ini sesuai dengan perkembangan sistem penglihatan anak yang peka terhadap masukan abnormal yang diakibatkan oleh rangsangan deprivasi, strabismus, atau kelainan refraksi yang signifikan.1 4e#ara umum, periode kritis untuk ambliopia deprivasi terjadi lebih #epat dibanding strabismus maupun anisometropia. Lebih lanjut, waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya ambliopia ketika periode kritis lebih singkat pada rangsang deprivasi dibandingkan strabismus ataupun anisompetropia. &eriode kritis tersebut adalah B 1,:,9 %. &erkembangan tajam penglihatan dari " !" ()!) ) hinga " !" ()!)), yaitu pada saat 98
lahir sampai usia $ 9 ( tahun. (. ). &eriode yang beresiko (sangat) tinggi untuk terjadinya ambliopia deprivasi, yaitu di usia beberapa bulan hingga usia 8 9 : tahun. &eriode dimana kesembuhan ambliopia masih dapat di#apai, yaitu sejak terjadinya deprivasi sampai usia remaja atau bahkan terkadang usia dewasa. Calaupun mekanisme neurofisiologi penyebab ambliopia masih sangat belum jelas, studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang dan per#obaan laboratorium pada manusia dengan ambliopia telah memberi beberapa masukan, pada binatang per#obaan menunjukkan gangguan sistem penglihatan fungsi neuron yang dalam!besar yang diakibatkan pengalaman melihat abnormal dini. 4el pada korteks visual primer dapat kehilangan kemampuan dalam menanggapi rangsangan pada satu atau kedua mata, dan sel yang masih responsif fungsinya akhirnya dapat menurun. -elainan juga terjadi pada neuron badan genikulatum lateral. -eterlibatan retina masih belum dapat disimpulkan. 1 4istem penglihatan membutuhkan pengalaman melihat dan terutama interaksi kompetitif antar jalur penglihatan di kedua mata pada visual korteks untuk berkembang hingga dewasa. /ayi sudah dapat melihat sewaktu lahir, tapi mereka harus belajar bagaimana menggunakan mata mereka. +ereka harus belajar bagaimana untuk fokus, dan bagaimana #ara menggunakan kedua mata bersamaan. 1 &englihatan yang baik harus jernih, bayangan terfokus sama pada kedua mata. /ila bayangan kabur pada satu mata, atau bayangan tersebut tidak sama pada kedua mata, maka jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan baik, bahkan dapat memburuk. /ila hal ini terjadi, otak akan =mematikan= mata yang tidak fokus dan orang tersebut akan bergantung pada satu mata untuk melihat. 1 )ejala Klinis Ambliopia pada satu mata (seperti dalam ambliopia anisometropik dan strabismik) biasanya hanya menimbulkan sedikit gejala karena pasien biasanya memiliki ketajaman visual yang baik pada mata normal. +asalah yang paling signifikan biasanya terjadi akibat penurunan stereopsis, yang dapat mengakibatkan gangguan dalam berbagai kegiatan dan kurang efisiennya penglihatan dalam melakukan berbagai kegiatan seperti mengemudi dan kegiatan yang memerlukan koordinasi antara mata dan tangan. ",9 Dia"nosis Ambliopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam penglihatan yang tidak dapat 9:
dijelaskan, dimana hal tersebut ada kaitan dengan riwayat atau kondisi yang dapat menyebabkan ambliopia. 1," . Anamnesis Ada % pertanyaan penting yang harus kita tanyakan dan harus dijawab dengan lengkap apabila kita menemukan pasien yang menderita ambliopia, yaitu B 1 (. ). 8. :. -apan pertama kali dijumpai kelainan ambliogenikD (seperti strabismus, anisometropia, dll) -apan penatalaksanaan pertama kali dilakukanD 1erdiri dari apa saja penatalaksanaan ituD /agaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan ituD
7awaban dari keempat pertanyaan tersebut akan membantu kita dalam membuat prognosisnya (1abel 1). Tabel 1. %a#to$ P$ime$ +an" Be$,ubun"an !en"an P$o"nosis Ambliopia .nset amb$io"eni# .nset Te$api Jele# s-! Se!an" anomaliLahir s!d usia " thn @$ thn Se!an" s-! Bai# " s!d % thn 1 s!d $ thn Bai# s-! Sempu$na % s!d 8 thn E1 thn
Minus onset Anomali Bentu# !an-oreksi #ebe$,asilan te$api a/al !a$i-emajuan minimal
optikal -oreksi optikal G-oreksi optikal penuh FA Patching -emajuan Patching FA-emajuan FA signifikan akomodasi, koordinasi mata<tangan G fiksasi Adanya stereoposis G alterasi Lumayan s!d #ukup Hukup s!d sangat patuh
sedang (moderate) Latihan
Kepatu,an 1idak s!d kurang FA B Fisual a#uity (1ajam &englihatan)
4ebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi seorang anak menderita ambliopia.1,",: 0rekuensi strabismus yang =diwariskan= berkisar antara ""' < ))'. 0rekuensi esotropia diantara saudara sekandung, dimana pada orang tua tidak dijumpai kelainan tersebut, 99
adalah 1('.
7ika salah satu orang tuanya esotropia, frekuensi meningkat hingga % '.
(2nformasi ini tidak mempengaruhi prognosis, tapi penting untuk keturunannya). 1 %. Tajam Pen"li,atan &enderita ambliopia kurang mampu untuk memba#a bentuk!huruf yang rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. 1ajam penglihatan yang dinilai dengan #ara konvensional, yang berdasar kepada kedua fungsi tadi, selalu subnormal. 1 1elah diketahui bahwa penderita ambliopia sulit untuk mengidentifikasi huruf yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan dengan meletakkan balok disekitar huruf tunggal (;ambar 1). .al ini disebut Cro ding Phenomenon! 1,",:,1
)amba$ 1. /alok interaktif yang mengelilingi huruf 4nellen 1erkadang mata ambliopia dengan tajam penglihatan " !" ()!)) pada huruf isolasi dapat turun hingga " !1 ()!$ ) bila ada interaksi bentuk (countour interaction)! &erbedaan yang besar ini terkadang mun#ul juga sewaktu pasien yang sedang diobati kontrol, dimana tajam penglihatannya jauh lebih baik pada huruf isolasi daripada huruf linear. *leh karena itu, ambliopia belum dikatakan sembuh hingga tajam penglihatan linear kembali normal. 1 +enentukan tajam penglihatan mata ambliopia pada anak adalah pemeriksaan yang paling penting. Calaupun untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang dapat diper#aya sulit pada pasien anak 9 anak, tapi untungnya penatalaksanaan ambliopia sangat efektif dan efisien pada anak 9 anak. 1 Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta 4nellen standar. 5ntuk Aonverbal 4nellen, yang banyak digunakan adalah tes =I= dan tes =.*1F=. 1es lain adalah dengan simbol LIA (;ambar " ). /entuk ini mudah bagi anak usia J 1 tahun ( todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf 4nellen. Haranya sama dengan tes .*1F. 1
)amba$ 2. 4imbol LIA
). Neu$al Densit+ 1ND2 %ilte$ Test 1es ini digunakan untuk membedakan ambliopia fungsional dan organik. 0ilter densitas netral (-odak Ao.9), A, ". dan ,( ) dengan densitas yang #ukup unruk menurunkan tajam penglihatan mata normal dari " !" ()!)) menjadi " !% ()!1") ditempatkan di depan mata yang ambliopik. /ila pasien menderita ambliopia, tajam penglihatan dengan A,0 tetap sama dengan visus semula atau sedikit membaik. (;ambar $). 1,: 7ika ada ambliopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila digunakan filter, misalnya " !1 ()!$ ) menjadi hitung jari atau lambaian tangan. -euntungan tes ini se#ara tepat sebelum, dikerjakan terapi oklusi, apabila bisa, digunakan untuk screening penyebab ambliopia tidak jelas. 1
)amba$ 3 . 1es 0ilter ,ensitas Aetral Kete$an"an 3 1 1
I. &ada saat mata yang sehat ditutup, filter ditempatkan di depan mata yang ambliopik selama 1 menit sebelum diperiksa visusnya. 0. 1anpa filter pasien bisa memba#a " !% ;. ,engan filter, visus tetap " !% fungsional .. 0ilter bisa menurunkan visus $ baris atau lebih pada kasus<kasus ambliopia organik >. Menentu#an Sifat %i#sasi &ada pasien ambliopia, sifat fiksasi haruslah ditentukan. &englihatan sentral terletak pada fovealK pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat adalah daerah retina parafoveal< hal ini sering dijumpai pada pasien dengan strabismik ambliopia daripada anisometropik ambliopia. 0iksasi eksentrik ditandai dengan tajam penglihatan " !" 1%()!) ) atau lebih buruk lagi. 1idak #ukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks #ahaya korneal. 0iksasi didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat didokumentasi dengan kamera fundus Leiss. 1es lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi eksentrik bilateral. 1 &2 4isus#op Fisuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang memproyeksikan target fiksasi ke fundus (;ambar %) +ata yang tidak diuji ditutup. &emeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien mengarahkan pandagannya ke tanda bintik hitam (asterisk). 1 (atau membaik 1 atau " baris) pada ambliopia
)amba$ ( . Fisuskop &osisi tanda asterisk di fundus pasien di#atat. &engujian ini diulang beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik. &ada fiksasi sentral, tanda asterisk terletak di fovea. &ada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser sehingga asterisk bergerak ke daerah 1 "
ekstrafoveal dari fiksasi retina. 1 !2 Tes Tutup Alte$nat 1Alte$nat 0o'e$ Test2 untu# %i#sasi #sent$i# Bilate$al 0iksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai dan terjadi pada pasien 9 pasien dengan ambliopia kongenital keduabelah mata dan dalam hal ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama. +isalnya bila kedua mata ekstropia atau esotropia, maka bila mata kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan (;ambar (). 1es visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua belah mata. 1,",:
)amba$ * . 0iksasi Iksentrik /ilateral 2.2.5. Penatala#sanaan &ada kebanyakan kasus, ambliopia dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu dekade pertama. Lebih #epat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin besar pula peluang keberhasilannya. /ila pada awal terapi sudah berhasil, hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap bertahan, maka para klinisi harus tetap waspada dan bersiap untuk melanjutkan penatalaksanaan hingga penglihatan =matang= (sekitar umur 1 tahun).1 Ambliopia anisometropik diterapi dengan koreksi refraksi dengan menggunakan ka#amata atau lensa kontak. -ontak lensa telah banyak digunakan untuk pengobatan ambliopia anisometropik myopia. /eberapa pasien, terutama orang dewasa, mengoreksi kelainan refraksi dengan #epat untuk menghindari terjadinya diplopia. -oreksi refraksi ini dapat memperbaiki kelainan refraksi pada ambliopia." 5ntuk pasien anak<anak, dewasa, dan remaja yang tidak mengalami perbaikan dengan koreksi kelainan refraksi dengan ka#a mata atau lensa kontak, dapat dilakukan oklusi part 1 $
time atau full time, atau dengan degradasi optikal atau penalisasi dengan menggunakan atropine. ",(
&2
Ko$e#si 6ef$a#si /ila ambliopia disebabkan kelainan refraksi atau anisometropia, maka dapat diterapi
dengan ka#amata atau lensa kontak. 5kuran ka#a mata untuk mata ambliopia diberi dengan koreksi penuh dengan penggunaan sikloplegia. /ila dijumpai miopia tinggi unilateral, lensa kontak merupakan pilihan, karena bila memakai ka#amata akan terasa berat dan penampilannya atau estetika buruk. 1 -arena kemampuan mata ambliopia untuk mengatur akomodasi #enderung menurun, maka ia tidak dapat mengkompensasi hiperopia yang tidak dikoreksi seperti pada mata anak normal. -oreksi aphakia pada anak dilakukan segera mungkin untuk menghindarkan terjadinya deprivasi penglihatan akibat keruhnya lensa menjadi defisit optikal berat. Ambliopia anisometropik dan ambliopia isometropik akan sangat membaik walau hanya dengan koreksi ka#amata selama beberapa bulan. 1 !2 .#lusi !an De"$a!asi .pti#al M .#lusi 1erapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke<1: dan merupakan terapi pilihan, yang keberhasilannya baik dan #epat, dapat dilakukan oklusi penuh waktu (full time) atau paruh waktu (part"time)! 1,: iii. .#lusi Full Time &engertian oklusi full" time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk semua atau setiap saat ke#uali 1 jam waktu berjaga.( #cclusion for all or all penggunaan mata yang =rusak=. but one a$ing hour ), arti ini sangat penting dalam pentalaksanaan ambliopia dengan #ara /iasanya penutup mata yang digunakan adalah penutup adesif (adhesive patches) yang tersedia se#ara komersial. 1,:
1 %
)amba$ 5. %dhesive patch &enutup ( patch ) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka sewaktu tidur. -a#amata okluder ( spectacle mounted ocluder ) atau lensa kontak opak ,atau %nnisa&s 'un Patches (;ambar 8) dapat juga menjadi alternatif full"time patching bila terjadi iritasi kulit atau perekat patch <nya kurang lengket. 'ull"time patching baru dilaksanakan hanya bila strabismus konstan menghambat penglihatan binokular, karena full"time patching mempunyai sedikit resiko, yaitu bingung dalam hal penglihatan binokular. 1,: Ada suatu aturan ! standar mengatakan full"time patching diberi selama 1 minggu untuk setiap tahun usia, misalnya penderita ambliopia pada mata kanan berusia $ tahun harus memakai full"time patch selama $ minggu, lalu dievaluasi kembali. .al ini untuk menghindarkan terjadinya ambliopia pada mata yang baik. 1,:
)amba$ 7. %nnisa&s 'un Patches yang tidak memakai perekat karena dapat disisipkan ke dalam ka#amata.
i'.
.#lusi Part-time *klusi part"time adalah oklusi selama 1<) jam per hari, akan memberi hasil 1 (
sama dengan oklusi full<time. ,urasi interval buka dan tutup patch <nya tergantung dari derajat ambliopia. 1 Ambliopia 1reatment 4tudies (A14) telah membantu dalam penjelasan peranan full"time patching " !1 N )!$ dan " !% dibanding part"time. 4tudi tersebut menunjukkan, pasien usia $<8 tahun dengan ambliopia berat (tajam penglihatan antara N )!1" ), full"time patching memberi efek sama dengan penutupan selama ) jam per hari. ,alam studi lain, patching " jam!hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan hampir sama dengan patching ) jam!hari pada ambliopia sedang ! moderate (tajam penglihatan lebih baik dari " !1 ) pasien usia $ 9 8 tahun. ,alam studi ini, patching dikombinasi dengan aktivitas melihat dekat selama 1 jam! hari. 1,: 2dealnya, terapi ambliopia diteruskan hingga terjadi fiksasi alternat atau tajam penglihatan dengan 4nellen linear " !" ()!)) pada masing9masing mata. .asil ini tidak selalu dapat di#apai. 4epanjang terapi terus menunjukkan kemajuan, maka penatalaksanaan harus tetap diteruskan. 1,: M De"$a!asi .pti#al +etode lain untuk penatalaksanaan ambliopia adalah dengan menurunkan kualitas bayangan (degradasi optikal) pada mata yang lebih baik hingga menjadi lebih buruk dari mata yang ambliopia, sering juga disebut penalisasi (penali(ation)! 4ikloplegik (biasanya atropine tetes 1' atau homatropine tetes (') diberi satu kali dalam sehari pada mata yang lebih baik sehingga tidak dapat berakomodasi dan kabur bila melihat dekat dekat. A14 menunjukkan metode ini memberi hasil yang sama efektifnya dengan patching untuk ambliopia sedang (tajam penglihatan lebih baik daripada " !1 ). A14 tersebut dilakukan pada anak usia $ 9 8 tahun. A14 juga memperlihatkan bahwa pemberian atropine pada akhir minggu ( ee$end) memberi perbaikan tajam penglihatan sama dengan pemberian atropine harian yang dilakukan pada kelompok anak usia $ 9 8 tahun dengan ambliopia sedang. 1,: Ada juga studi terbaru yang membandingkan atropine dengan patching pada %19 orang anak usia $<8 tahun, menunjukkan atropine merupakan pilihan efektif. 4ehingga, ahli mata yang tadinya masih ragu 9 ragu, memilih atropine sebagai pilihan pertama daripada patching. 1 &endekatan ini mempunyai beberapa keuntungan dibanding dengan oklusi, yaitu tidak mengiritasi kulit dan dilihat lebih baik dari segi kosmetik. ,engan atropinisasi, anak sulit untuk =menggagalkan= metode ini. Ivaluasinya juga tidak perlu sesering oklusi. 1 1 )
+etode pilihan lain yang prinsipnya sama adalah dengan memberikan lensa positif dengan ukuran tinggi (fogging) atau filter. +etode ini men#egah terjadinya efek samping farmakologik atropine. -euntungan lain dari metode atropinisasi dan metode non< oklusi pada pasien dengan mata yang lurus (tidak strabismus) adalah kedua mata dapat bekerjasama, jadi memungkinkan penglihatan binokular. 1,:
2.2.7. Kompli#asi 4emua bentuk penatalaksanaan ambliopia memungkinkan untuk terjadinya ambliopia pada mata yang baik. *klusi full<time adalah yang paling beresiko tinggi dan harus dipantau dengan ketat, terutama pada anak balita. 'ollo "up pertama setelah pemberian oklusi dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1 minggu per tahun usia pada anak (misalnya B % minggu untuk anak usia % tahun). *klusi part"time dan degradasi optikal, observasinya tidak perlu sesering oklusi full<time, tapi follo "up reguler tetap penting. 1 .asil akhir terapi ambliopia unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi alternat, tajam penglihatan dengan 4nellen linear tidak berbeda lebih dari satu baris antara kedua mata. Caktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut B M ,erajat ambliopia M &ilihan terapeutik yang digunakan M -epatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih M 5sia pasien 4emakin berat ambliopia, dan usia lebih tua membutuhkan penatalaksanaan yang lebih lama. *klusi full"time pada bayi dan balita dapat memberi perbaikan ambliopia strabismik berat dalam 1 minggu atau kurang. 4ebaliknya, anak yang lebih berumur yang memakai penutup hanya seusai sekolah dan pada akhir minggu saja, membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih untuk dapat berhasil. 1 2.2.8. Pen&e"a,an Ambliopia dapat di#egah dan diobati terutama apabila penyakit ini dapat dideteksi se#ara dini. 4krining untuk men#ari penyebab ambliopia harus dilakukan oleh dokter pada bayi pada %<) minggu setelah lahir, dan anak<anak yang mempunyi risiko utnuk ambliopia harus di skrining setiap tahun selama periode perkembangan sistem penglihatan anak yaitu mulai lahir sampai umur )<: tahun." 1 8
4krining untuk kelainan refraksi dan strabismus juga harus dimulai selama tahun pertama kehidupan. &ada anak<anak yang berisiko berisiko perlu dilakukan monitoring setiap tahun karena sejak lahir sampai usia % tahun memungkinkan untuk terjadinya anomali refraksi, terutama astigmatisma dan anisometropia. 4krining ini juga ditujukan untuk anak< anak yang mempunyai riwayat keluarga yang menderita strabismus atau ambliopia. Adanya program skrining untuk mendeteksi dan mengobati ambliopia pada usia % tahun telah sukses dilakukan diberbagai negara. " 2.2.9. P$o"nosis /ila penatalaksanaan ambliopia dihentikan setelah perbaikan penuh atau masih sebagian ter#apai, sekitar setengah dari pasien<pasien akan mengalami kekambuhan, yang selalu dapat disembuhkan lagi dengan usaha terapeutik baru. -egagalan dapat di#egah dengan memakai pengaturan pada penglihatan, seperti patching selama 1 9 $ jam per hari, penalisasi optikal dengan ka#amata, atau penalisasi farmakologik dengan atropine selama 1 atau " hari per minggu. &engaturan ini diteruskan hingga ketajaman penglihatan telah stabil tanpa terapi lain selain ka#amata biasa. -eadaan ini perlu tetap dipantau se#ara periodik sampai usia : 9 1 tahun. 4elama penglihatan tetap stabil, interval kunjungan untuk follo "up dapat dilakukan tiap ) bulan. 1 4etelah 1 tahun, sekitar 8$' pasien menunjukkan keberhasilan setelah terapi oklusi pertama. /ila penatalaksanaan dimulai sebelum usia ( tahun, visus normal dapat ter#apai. .al ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. .anya kesembuhan parsial yang dapat di#apai bila usia lebih dari 1 tahun. 0aktor resiko gagalnya penatalaksanaan ambliopia adalah sebagai berikutB 1,: < < < 7enis Ambliopia, pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan kelainan organik, prognosisnya paling buruk. &asien dengan ambliopia strabismik prognosisnya paling baik. 5sia dimana penatalaksanaan dimulai, semakin muda pasien maka prognosis semakin baik. ,alamnya ambliopia pada saat terapi dimulai, semakin bagus tajam penglihatan awal pada mata ambliopia, maka prognosisnya juga semakin baik.
BAB I :AP.6AN KASUS
1 :
I.1 I!entitas Aama 5mur Agama Alamat &ekerjaan B 1n. 4 B ) tahun B 2slam B ,usun -rajan, 1ongas -idul B Aelayan!perikanan
7enis -elamin B Laki<laki
1anggal +34 B 3abu, 1$ +aret " 1$, &k. 9." C2/ Ao. 3eg I+ B %8"%81 I.2 Anamnesa Kelu,an Utama 6i/a+at Pen+a#it Se#a$an" &asien merasakan nyeri teramat sangat pada daerah inguinal deOtra sejak tadi pagi (&k.. (. C2/), terdapat benjolan pada daerah inguinal deOtra dan skrotum sehingga skrotum nampak membesar. benjolan tidak dapat dimasukkan kembali (inkarserata) dan terasa nyeri yang teramat sangat. &asien mengatakan sudah tidak buang air besar selama $ hari. 6i/a+at Pen+a#it Da,ulu /enjolan mun#ul sejak tiga tahun yang lalu dan timbul rasa nyeri pada saat posisi berdiri atau duduk namun benjolan bisa masuk kembali dengan #ara didorong oleh pasien (reponible).4atu tahun terkahir benjolan makin membesar dan nyeri bertambah sehingga membatasi aktivitas pasien. 6i/a+at Pen+a#it Kelua$"a -eluarga tidak ada yang seperti ini, riwayat ,+ dan .1 keluarga tidak ada B Ayeri di daerah 2nguinal deOtra
6i/a+at Pen"obatan &asien tidak pernah operasi sebelumnya. &asien pernah ke dukun pijat bayi untuk dipijat, setelah dipijat benjolan tidak timbul, $ bulan kemudian benjolan kembali timbul disertai nyeri. 1 9
6i/a+at Ale$"i &asien tidak mempunyai riwayat alergi obat<obatan maupun makanan. 6i/a+at Kebiasaan +erokok (?)
I.3 Peme$i#saan %isi# Kea!aan Umum Kesa!a$an )0S Ai$/a+ B$eat,in" B Hukup B Hompos +entis B%() B 7alan Aapas /ebas dan &aten B 4imetris 33 4esak Asthma 4uara Aapas 1ambahan 0i$&ulation B 1ensi Aadi &erfusi Su,u )$ima&e Ma#an-Minum Mual-munta, Status )ene$alis -epala 9 Leher o -epala o +ata o Leher 1horaO B o 7antung 11 B B bentuk simetris B -onjun#tiva Anemi (<) s#lera 2#terus (<) B &embesaran -;/ (<) B $),( o H B (?) B (?) B (<) B $) O!menit B (<) B (<) B (<) B 1$ !: B 9: O!menit B merah, hangat, berkeringat
o &aru
2nspeksi &alpasi &erkusi Auskultasi
B bentuk dada kifosis, ;erakan dada simetris B iktus kordis (<) B batas jantung kesan normal B 41 dan 4" tunggal, reguler, murmur (<)
2nspeksi &alpasi &erkusi Auskultasi
B bentuk dada kifosis, retraksi (<), ;erakan dada simetris B fremitus vo#al simetris B sonor B suara napas vesikuler (?), wheeTing (<), ron#hi (<)
Abdomen 2nspeksi &alpasi tidak teraba Auskultasi B bising usus 1" O ! menit ( Aormal ) B ,istensi (?), tidak ada tanda trauma, supel, datar, B Ayeri tekan (<), defans muskuler (<), hepar dan lien simetris, tanda<tanda radang (<)
5rogenital (1ertera pada status lokalis)
IOtremitas B akral hangat
? ?
? ?
Idema
< <
< <
Status :o#alis 3egio 2nguinal ,eOtra 2nspeksi inflamasi. &alpasi B teraba benjolan, konsistensi padat lunak, suhu permukaan kulit normal (sama dengan daerah sekitar benjolan), nyeri tekan (?), defans muskuler (?) 5rogenital 111 B terlihat adanya benjolan dengan diameter J $ #m, tidak ada tanda<tanda
2nspeksi &alpasi 1es .ernia -
B terlihat adanya benjolang dengan diameter J $,( #m, benjolan tidak dapat B 1eraba benjolan, konsistensi pada kenyal, nyeri tekan (?) B B 1onjolan pada ujung jari B -eluar benjolan
masuk sekalipun pasien dalam posisi berbaring.
0inger 1est 1humb 1est
Lieman 1est B ,orongan pada jari ke "
I.( Peme$i#saan Penunjan" Peme$i#saan :abo$ato$ium Da$a, No 1 " $ % ( Peme$i#saan Da$a, :en"#ap .b Leukosit ,iff Hount .ematokrit 1rombosit >asil 1",( 19.% <!<!)!8:!!1(!1 $9 "8(. >a$"a No$mal LB 1$<1:, &B 1"<1) g!dl %. 9 11. !#m <"! <1!1<$!%(< 8 !$(<( ! <"' LB % <(%, &B $(<%8' 1( . < 11"
) 1 " $ % ( 1 " $
;ula darah a#ak!sewaktu :%T 4;*1 4;&1 Alkali fosfatase /illirubin dire#t /illirubin total 6%T /5A Hreatinine 5ri# A#id
1(: $: %1 1(( ,19 ,%8 " ,% 1,$ %,8
%( . !#mm > 1% mg!dl L >$1, & >%1 5!2 L >$1, & > %1 5!2 ) <"% 5!2 > ,"( mg!dl > 1,1 mg!dl 1 <" mg!dl ,(<1," mg!dl LB$<8, &B"<) mg!dl
I.* Dia"nosa .ernia 2nguinalis Lateralis &os 2nkarserata I.5 Dia"nosa Ban!in" < .ernia 2nguinalis +edialis < .ernia 4#rotalis < .idrokel 1estis I.7 Plannin" +otivasi *perasi < .erniorafi I.8 P,+si&al Status B A4A 2 9 &asien mengalami gangguan fisiologis ringan dan tidak mengalami penyakit sistemik serta gangguan fungsi dalam melakukan aktivitas sehari<hari. I.9 Inte$'ensi 1U)D2 ;a#tu 3abu 1$<$<" 1$ &k. 9." C2/ Inte$'ensi &osisi 1rendelenburg &asang A;1 &asang kateter urin 2nfus 3L 9 ": tetes!menit 2njeksi -etorola# $ O 1 amp < 2F 11$
3abu 1$<$<" 1$ &k. 1 . C2/
&osisi 1rendelenburg 2njeksi 3anitidine " O 1 amp < 2F 2njeksi HeftriaOone " O 1 gr 5saha memasukkan kembali hernia namun gagal
3abu 1$<$<" 1$ &k. 1". C2/
Fisite dr. /edah 9 dr. +oh. Ali 6usni, 4p. / /enjolan kembali *bservasi 1 O "% jam *beservasi tanda<tanda nyeri (jika memburuk dengan tanda<tanda nekrosis) 9 anjuran untuk operasi sudah bisa dimasukkan
I.1A Pe$a/atan I6NA Be!a, 1 Bou"en'ille 2 &asien masuk 23AA /edah (/ougenville) &k. 1".1( C2/, dengan ren#ana operasi herniorafi pada hari kamis tanggal 1( +aret " 1$. P$e? .pe$asi ;a#tu 3abu 1$<$<" 1$ S.A Plannin" 4 B &asien mengeluh - 2nfus 3L ": tetes!menit nyeri saat duduk * B -!5 #ukup, kompos mm.g, 33 kesadaran 1, 1( !1 aOilla $),(oH A B .2L &ost 2nkarserata 4tatus lokalis B 11% pada daerah 2njeksi -etorola# $ ml!: jam 2njeksi 3anitidine " O 1 2njeksi HeftriaOone " O 1 3en#ana *perasi 9 7umat 1( +aret " 1$ inguinal deOtra, terutama
mentis, a!i!#!d N <!<!<!< 1: O!mt, A : O!mt, suhu
2nspB
/enjolam
tak
tampak, tidak ada tanda< tanda inflamasi. &alpasi massa B 1erasa ada pada skrotum, #ukup, kompos mm.g, 33 2nfus 3L ": tetes!menit 2njeksi -etorola# $ ml!: jam 2njeksi 3anitidine " O 1 2njeksi HeftriaOone " O 1 3en#ana *perasi 9 7umat 1( +aret " 1$ &ersiapan *perasi B &uasa pre<operasi : jam Lengkapi inform #onsent
nyeri tekan (?) 4 B &asien mengeluh -amis 1%<$<" 1$ nyeri saat duduk * B -!5 kesadaran 1, 1% !1 aOilla $),(oH A B .2L &ost 2nkarserata 4tatus lokalis B 2nspB /enjolam tak tampak, tidak ada tanda< tanda inflamasi. &alpasi B 1erasa ada massa pada skrotum, nyeri tekan (?) pada daerah inguinal deOtra, terutama
mentis, a!i!#!d N <!<!<!< 1% O!mt, A 9 O!mt, suhu
Du$ante .pe$asi ,iagnosa &re<*peratif ,iagnosa &ost< *peratif 1indakan 1indakan Anestesi 3uangan Caktu +ulai *perasi B .ernia 2ngunalis Lateralis &ort 2nkarserata B .ernia 2ngunalis Lateralis &ost 2nkarserata B .erniorafi Li#htenstein B 4ub Arakhnoid /lo#k (4A/) B -amar *perasi $ B &k. 1$.$ C2/
11(
Caktu 4elesai *perasi Laporan B
B &k. 1%."( C2/
)amba$ 1 3 Pen"i#atan funi#ulus spe$mati#us !en"an men""una#an fole+ #atete$
)amba$ 2 3 >e$niotomi B Pemoton"an #an!un" ,e$nia
)amba$ 3 3 Pemasan"an mes, !en"an p$ose!u$ :i&,tenstein
11)
)amba$ ( 3 Penutupan lu#a ope$asi !en"an ja,itan sub?#uti#ule$
Post .pe$asi *perasi berlangsung kurang lebih (( menit. 4etelah operasi selesai diberikan 2njeksi 1ramadol .Hl 1 mg se#ara 2ntramuskular dan -altrofen supp " mg sebagai analgesik. -emudian *" diberhentikan. 4etelah *perasi 4elesai, pasien dibawa ke ruangan (bougenville) pada pukul 1(. C2/. -eadaan umum baik, kesadaran baik, ;H4 %<(<), 1ensi 1")!): mm.g, Aadi :1 O!menit, 33 1% O!menit, suhu $) H Monito$in" Post .p ;a#tu a. 7umat, 1( +aret " $ S.A Fisite dr. Anestesi B &osisi supine /oleh minum flatus 7ika tensi > 9 (sistolik) vasopressor 4*AB 4 B &asien mengatakan tidak ada rasa nyeri post operasi 118 berikan makan jika dan sudah Plannin" - Iphedrine 1 ml (jika hipotensi) -etorola# $ O 1 *ndansetron $ O 1 3anitidine $ O 1 2nfus 3L ": tetes per menit HeftriaOone " O 1 1raneOid $ O "( mg
* B -!5 #ukup, kesadaran kompos mentis, a!i!#!d N <!<!<!< 1, 1% !9 mm.g, 33 " O!mt, A 9 O!mt, suhu aOilla $),(oH A B &ost *perasi .2L &ost 2nkarserata 4tatus lokalis B 2nsp B luka operasi tertutup kasa, dengan keadaan bersih, perdarahan (<), tidak ada tanda<tanda inflamasi. &alpasi B tidak teraba ada massa pada skrotum maupun ingunal deOtra, nyeri tekan (?) b. 4abtu, 1) +aret " 1$ 4 B &asien mengatakan tidak ada rasa nyeri post operasi * B -!5 #ukup, kesadaran kompos mentis, a!i!#!d N <!<!<!< 1, 1% !9 mm.g, 33 " O!mt, A 9 O!mt, suhu aOilla $),(oH A B &ost *perasi .2L &ost 2nkarserata (hari 1 ) 4tatus lokalis B 2nsp B luka operasi tertutup kasa, dengan keadaan bersih, perdarahan (<), tidak ada tanda<tanda inflamasi. &alpasi B tidak teraba ada massa pada skrotum maupun ingunal deOtra, nyeri tekan 11: Iphedrine 1 ml (jika hipotensi) -etorola# $ O 1 *ndansetron $ O 1 3anitidine $ O 1 2nfus 3L ": tetes per menit HeftriaOone " O 1 1raneOid $ O "( mg
#. +inggu, 18 +aret " 1$
(?) 4B
&asien rasa
mengatakan nyeri post perut
Iphedrine 1 ml (jika hipotensi) -etorola# $ O 1 *ndansetron $ O 1 3anitidine $ O 1 2nfus 3L ": tetes per menit HeftriaOone " O 1 1raneOid $ O "( mg
tidakada operasi
namun
kembung,bab (<) * B -!5 #ukup, kesadaran kompos mentis, a!i!#!d N <!<!<!< 1, 1% !9 mm.g, 33 " O!mt, A 9 O!mt, suhu aOilla $),(oH A B &ost *perasi .2L &ost 2nkarserata (hari ") 4tatus lokalis B 2nsp B luka operasi tertutup kasa, dengan keadaan bersih, perdarahan (<), tidak ada tanda<tanda inflamasi. &alpasi B tidak teraba ada massa pada skrotum maupun ingunal deOtra, nyeri tekan d. 4enin, 1: +aret " 1$ (?) 4 B &asien mengatakan tidak ada rasa nyeri post operasi namun perut kembung, /A/ sudah (?) * B -!5 #ukup, kesadaran kompos mentis, a!i!#!d N <!<!<!< 1, 1% !9 mm.g, 33 " O!mt, A 9 O!mt, suhu aOilla $),(oH A B &ost *perasi .2L &ost 2nkarserata (hari $) 4tatus lokalis B 2nsp B luka operasi tertutup
2nfus 3L ": tetes per menit Alinamin 0 1!1" jam HeftriaOone " O 1 -etorola# $ O 1 1raneOid $ O "( mg Anjuran mobilisasi
119
kasa, dengan keadaan bersih, perdarahan (<), tidak ada tanda<tanda inflamasi. &alpasi B tidak teraba ada massa pada skrotum maupun ingunal deOtra, nyeri tekan e. 4elasa, 19 +aret " 1$ (?) 4 B &asien mengatakan tidak ada rasa nyeri post operasi * B -!5 #ukup, kesadaran kompos mentis, a!i!#!d N <!<!<!< 1, 1% !9 mm.g, 33 " O!mt, A 9 O!mt, suhu aOilla $),(oH A B &ost *perasi .2L &ost 2nkarserata (hari %) 4tatus lokalis B 2nsp B luka operasi tertutup kasa, dengan keadaan bersih, perdarahan (<), tidak ada tanda<tanda inflamasi. &alpasi B tidak teraba ada massa pada skrotum maupun ingunal deOtra, nyeri tekan (?) 2nfus 3L ": tetes per menit Alinamin 0 1!1" jam HeftriaOone " O 1 -etorola# $ O 1 1raneOid $ O "( mg Anjuran mobilisasi &asien minta pulang paksa 9 tanda tangan
1"
BAB II P MBA>ASAN
,ari anamnesis didapatkan B &asien mengeluh nyeri pada daerah pelipatan paha. 1erdapat benjolan pada daerah pelipatan paha di titik nyeri masa pada benjolan turun ke skrotum dan menyebabkan skrotum tampak membesar. Ayeri teramat sangat mulai terasa sejak &k. (. C2/ tgl 1$<$< " 1$ dimana benjolan tidak dapat dimasukkan kembali. Ayeri hilang timbul, timbul pada saat benjolan turun ke bagian bawah tepatnya skrotum, ini terjadi setiap kali pasien duduk atau dalam posisi berdiri, rasa nyeri hilang ketika benjolan dipaksa masuk dengan jara ditekan ke atas. Awalnya pasien mengatakan bahwa benjolan timbul sejak tiga tahun yang lalu yang mana makin lama makin membesar namun reponible! bisa dimasukkan kembali tapi pada akhirnya benjolan tidak dapat dimasukkan kembali disertai rasa sakit yang mun#ul. ,ari hasil anamnesa di atas kita dapat memperkirakan suatu diagnosis yang mengarah ke hernia. /erdasarkan lokasi benjolan, kemudian keadaan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali dan riwayat pasien kita bisa mengetahui bahwa ini merupakan hernia inguinalis lateralis inkarserata oleh adanya gangguan pasase. /erdasarkan teori .ernia 2nguinalis Lateralis (.2L) adalah hernia yang mana penonjolan yang ada keluar melalui annulus internus menuju kanalis inguinalis < annulus eksternus dan keluar menuju skrotum. ,ikatakan inkarserata karena benjolan ireponible dan terjadi gangguan pasase. 5ntuk memastikan hal ini perlu dilakukan beberapa tes spesifik untuk hernia melalui pemeriksaan fisik.. ,ari riwayat penyakit dahulu diketahui bahwa pasien tidak memiliki riwayat batuk lama, konstipasi berat, tidak pernah mengalami gangguan buang air besar atau berkemih, namun pekerjaannya berhubungan dengan pekerjaan fisik berat, sejak tiga hari yang lalu pasien susah buang air besar, pasien tidak memiliki alergi obat. ,ari riwayat pekerjaan diketahui pasien memiliki pekerjaan yang berhubungan dengan aktivitas fisik yang berat dimana hal ini merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya hernia. .asil dari pemeriksaan fisik B 1"1
&ada pemeriksaan status lokalis 3egio 2nguinal ,eOtra 2nspeksi inflamasi. &alpasi B teraba benjolan, konsistensi padat lunak, suhu permukaan kulit normal (sama dengan daerah sekitar benjolan), nyeri tekan (?) 5rogenital 2nspeksi &alpasi 1es .ernia B terlihat adanya benjolang dengan diameter J $,( #m, benjolan tidak dapat B 1eraba benjolan, konsistensi pada kenyal, nyeri tekan (?) B B 1onjolan pada ujung jari B -eluar benjolan masuk sekalipun pasien dalam posisi berbaring. B terlihat adanya benjolan dengan diameter J $ #m, tidak ada tanda<tanda
0inger 1est 1humb 1est
Lieman 1est B ,orongan pada jari ke "
,ari status lokalis pada hasil pemeriksaan fisik di atas dimana juga men#akup tes spesifik untuk hernia dapat disimplukan bahwa pasien menderita hernia inguinalis lateralis inkarserata. ,i rumah sakit dilakukan tindakan reposisi pada hernia dimana hernia yang tadinya inkarserata berhasil dimasukkan kembali sehingga diagnosa pasien menjadi .ernia 2nguinalis Lateralis &ost 2nkarserata. &ada pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan lab darah ditemukanB No 1 " $ % ( Peme$i#saan Da$a, :en"#ap .b Leukosit ,iff Hount .ematokrit 1rombosit >asil 1",( 19.% <!<!)!8:!!1(!1 $9 "8(. >a$"a No$mal LB 1$<1:, &B 1"<1) g!dl %. 9 11. !#m <"! <1!1<$!%(< 8 !$(<( ! <"' LB % <(%, &B $(<%8' 1( . < 1""
) 1 " $ % ( 1 " $
;ula darah a#ak!sewaktu :%T 4;*1 4;&1 Alkali fosfatase /illirubin dire#t /illirubin total 6%T /5A Hreatinine 5ri# A#id
1(: $: %1 1(( ,19 ,%8 " ,% 1,$ %,8
%( . !#mm > 1% mg!dl L >$1, & >%1 5!2 L >$1, & > %1 5!2 ) <"% 5!2 > ,"( mg!dl > 1,1 mg!dl 1 <" mg!dl ,(<1," mg!dl LB$<8, &B"<) mg!dl
&ada pemeriksaan penunjang di atas dapat diketahui bahwa terjadi peningkatan jumlah leukosit yakni 19.% !#mm (normal % <11. !#mm), menandakan adanya infeksi dan peningkatan kadar gula darah a#ak!sewaktu yakni 1(: mg!dl (normal >1% mg!dl). &ada penatalaksanaanB A4A 2 Iphedrine 1 ml (jika hipotensi) -etorola# $ O 1 *ndansetron $ O 1 3anitidine $ O 1 2nfus 3L ": tetes per menit HeftriaOone " O 1 1raneOid $ O "( mg .ernia repair dilakukan dengan #ara herniotomi yaitu membuka dan memotong kantong hernia, mengembalikan isi hernia ke #avum abdominalis disusul dengan hernioraphy yaitu mengikat leher hernia dan menggantungkan pada #onjoint tendon supaya tidak keluar masuk lagi, hernioplasty yaitu member kekuatan pada dinding perut sehingga tidak residif dengan #ara mengikatkan #onjoint tendon ke ligamentum inguinale pada pasien ini dilakukan dengan menggunakan mesh melalui metode Li#htenstein.
1"$
1"%
BAB III K SIMPU:AN

.ernia 2ngunalis Lateralis 2nkarserata merupakan suatu kelainan yang ditandai dengan adanya defek pada #avum abdomen yang menyebabkan terjadinya penonjolan seluruh atau sebagian organ intra<abdominal yang mana dilapisi oleh peritoneum. &ada kondisi dimana terdapat penjepitan pada organ maka akan terjadi gangguan pasase yang disebut dengan inkarserata dan jika ada keterlibatan pembuluh darah disebut dengan strangulata, kedua keadaan ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan penurunan fungsi jaringan yang berujung pada nekrosis jaringan yang jika tidak ditangani dengan segera dapat berujung pada prognosis yang buruk. &enanganan hernia khususnya yang irreponible (tidak dapat dimasukkan kembali se#ara manual) terlebih dengan kondisi dimana terjadi inkarserasi maka tindakan melalui prosedur bedah perlu dilakukan di bawah pengaruh anestesi. ,alam kasus ini hernia ditangani melalui prosedur herniorafi dengan metode Li#htenstein. &enanganan hernia yang tepat didahului dengan penegakan diagnosa yang pasti sangatlah penting dan berpengaruh signifikan terhadap masa pemulihan pasien dan juga efisiensi finansial baik rumah sakit maupu pasien.
1"(
DA%TA6 PUSTAKA
1. 3. 4jamsuhidajat, Cim de 7ong, /uku 9 Ajar 2lmu /edah, ed ", " ". Arief +ansjoer et al, " Aes#ulapius $. 4oelarto 3eksoprodjo. -umpulan -uliah 2lmu /edah 5niversitas 2ndonesia, " /inarupa AksaraB 1$%<1$( %. /agian 4+0 2lmu /edah, &edoman ,iagnosis dan 1erapi, Id %, " 1 , 345, ,r. 4oetomo 4urabaya 8, (, 7akartaB I;H
:. -apita 4elekta -edokteran, 7ilid 2, 7akartaB +edia
1")

Lapang Pandang

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lapang Pandang

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh.

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Ambliopia 2.1.1. Definisi

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

sedang (moderate) Latihan

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Adanya Kepatu,an 1idak s!d kurang FA B Fisual a#uity (1ajam &englihatan)

alterasi Lumayan s!d #ukup Hukup s!d sangat patuh

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

&IA,A.5L5AA 1.1 LA1A3 /ILA-AA;

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

1.".1 1."." 1.".$ 1.$

/A/ 22 &I+/A.A4AA ". 1. AAA1*+2 &A65,A3A

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

,iunduh dari http+,,

!medicalartlibrary!com,reproductive,images,breast"anatomy!-pg!htm! pada tanggal " +aret " 1$ pukul " .

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

41A,25+ -AA-I3 &A65,A3A

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

4tadium 4tadium 1 4tadium 22 A

4tadium 222 A B 1 A" + 11 A" + 1" A" + 1$ A1 + 1" A" +

4tadium 222 / B $"

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

1% A + 1% A1 + 1% A" + B +1 dengan sembarang 1, sembarang A

4tadium 222 H B 1iap 1 A$ + 4tadium 2F

;I7ALA ,AA 1AA,A

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

< < < <

/er#awak /enjolan kelihatan -ulit jeruk -emerahan

< 1ukak -elainan &uting!Areola < 3etraksi < 2nversi /aru

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

,iunduh dari http+,,

!slideshare!net,!!!,-urnal"trastu(umab"ca"mammae!-pg!htm! pada tanggal " +aret " 1$ pukul " .

,iunduh dari http+,,

!slideshare!net,!!!,-urnal"trastu(umab"ca"mammae!-pg!htm! pada tanggal " +aret " 1$ pukul " .

,I1I-42 ,2A2 ,AA &I+I32-4AAA &IA5A7AA; 1. SADA6I 1Pe$i#sa Pa+u!a$a Sen!i$i2

,iunduh dari http+,,

!$esmas"unsoed!info,6788,79,$an$er"payudaraca"mammae!html pada tanggal " +aret " 1$ pukul " .

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo