Incontinencia Urinaria en el Adulto Mayor Dr. Edwin W.

Reyes Alpaca Servicio de Urologa Disfuncin Sexual e Infertilidad Clinica Good Hope Miraflores Hospital Emergencias Grau EsSalud 2 ! Anciano Fragil Primero: la fragilidad es un estado no una condici!n. E"perimentado por cual#uiera independiente de la edad Asociado a m$ltiples enfermedades cr!nicas. Alteraci!n de las acti%idades de la %ida diaria Anciano Fragil &ignos y &'ntomas

De(ilidad Perdida de Peso Alteraci!n en las acti%idades de la %ida diaria ) de * enfermedades cr!nicas Polifarmacia

+eneralidades

,- millones de personas con IU en EUA. Impacto medico social y econ!mico. Incapacidad y dependencia .osto total anual /,0 (illones por mane1o de Incontinencia. .osto en Asilos en cuidado la%ander'a y material para mane1o de IU / - (illones

Incontinencia Urinaria

Definiciones

Frecuencia: Mas de 2 micciones3*4 5oras 6icturia ) * %eces por noc5e Urgencia: Deseo imperioso de micci!n a (a1o %olumen de orina en %e1iga. Incontinencia de Urgencia: Deseo imperioso de micci!n acompa7ado de perdida in%oluntaria de orina

Funci!n 8esical y Edad

Disminuci!n de la capacidad %esical Menor tiempo entre sensaci!n miccional y s'ntomas de Urgencia 8aciamiento incompleto y aumento del %olumen residual. Disminuci!n del flu1o urinario Incremento del numero de contracciones in%oluntarias 9 Inesta(ilidad del detrusor: Disminuci!n de la fuer;a de los m$sculos del piso p<l%icos .am(ios atr!ficos en la uretra y el tr'gono %esical en las post menopausicas. Mold =W. P5armacot5erapy of urinary incontinence. Am Fam P5ysician ,>>?@ A49*:: ?B-C?20.

Factores Del Adulto Mayor D Ea Miccion Multifactorial

Urol!gicos +inecol!gicos 6eurol!gicos Psicol!gicos Am(ientales

E%aluacion De Ea IUE FI&GHRIA .EI6I.A .irug'a Pre%ia Radioterapia Medicaci!n Diario Miccional Pyridium Pad Gest

Drogas e IU AlfaCadrenergicos agonistas 9simpatomimeticos decongestionantes: AlfaCadrenergicos antagonistas 9pra;osina tera;osina feno"y(en;amina: Anticolinergicos y agentes con acti%idad anticolinergica Antisicoticos3neurolepticos Iromocriptina Ilo#ueadores de .anales de .alcio .lona;epam Diureticos Etanol Eitio Metoclopramide Misoprostol Fenitoina &edantes35ipnoticos Rela1antes musculares 9(aclofen dantrolene: &impatoliticos 9metildopa reserpina guanetidina:

E%aluacion De Ea IUE

EJAME6 FI&I.H Masas A(dominales o Fernias Gacto Rectal Refle1o Iul(o .a%ernoso E"amen 8aginal KCGip Gest E"amen con Especulo Posici!n

E%aluacion De Ea IUE

EJAME6E& AUJIEIARE&: Hrina .ompleto +lucosa Urea .reatinina Ecograf'a Urol!gica 9 RPM: Procedimientos In%asi%os .istoscopia Urodinamia

.ausas de Incontinencia Gransitoria Urodinamia H(1eti%os

Etiolog'a Funcionamiento del Detrusor +rado de Prolapso Factores de Riesgo Urodinamia cistometria flu1ometria cistograma a(dominal leaL point pressure electromiografia del esf'nter

estudios multicanal Urodinamia .H6DI.IH6E& D GRAGAMIE6GH

I6.H6GI6E6.IA DE UR+E6.IA

.ontracciones 6o In5i(idas Gratamiento .ontracciones In%oluntarias Del Detrusor EEIMI6AR FA.GHR .AU&AE Uretrolisis ?0M de efecti%idad. RGUP * de - Pactes. A6GI.HEI6ER+I.H& H"i(utina 9 Rete%en N Urginal N Dritropan N: Golterodina 9 Detrusitol N Detrol N: Fla%o"ato 9 Iladuril N: &olifenacina 9 8esicare N: Darifenacina 9 Ena(le" N: Grospium 9 &anctura N: Fesosterodina 9 Go%iasN: A6GIDEPRE&I8H& Imipramina 9GofranilN: .lomipramina 9 AnafranilN. Pramine"N:: Dulo"etina 9 .ym(alta N: .Ilo#ueador de la Recaptacion de &erotonina .ontrol .entral del Refle1o de Miccion. Gratamiento Anticolinergicos

H"i(utinina Golterodina

9Rete%en .RN: A C,0mg UID 9Detrusitol &RN: *O 4 mg UID 9IladurilN: *00mg GIDN

Fla%o"ato Antidepresi%os .lomipramina Dulo"etina Fesosterodina &olifenacina

9Anafranil Pramine":*A mg UID 9.ym(altaN: 9Go%ias ERN: 98esi.areN: -0C ?0 mg UID 4 C 2 mg UID A C ,0 mg UID

Gratamiento

.ontracciones In%oluntarias Del Detrusor .IRU+IA& Procedimientos de Dener%acion Enterocistoplastias Miomectomia del Detrusor HGRH& .alendario Miccional E1ercicios de Piso P<l%ico Gerapia Intra%esical 9 .lostridium Iotulini .apsaicina:P

Ioto" En IU Ioto" En IU

I6.H6GI6E6.IA DE E&FUERQH Anatomia Del Piso Pel%ico

M$sculos y fascia del Ele%ador del Ano. &e di%ide en : Fascia A(dominal o Endopel%ica. Fascia 8aginal o E"trapel%ica o Pu(ocer%ical.

Anatomia Del Piso Pel%ico .ondensaciones del la Fascia del Ele%ador: Eigamentos Pu(o Uretrales. Eigamentos Uretro P<l%icos. Eigamentos 8esico P<l%icos. Eigamentos .ardinales. Eigamentos Uretropel%icos

Fi1an Uretra y cuello %esical a Arco Gendineo. Ea de(ilidad de este ligamento esta presente en pacientes con IUE anat!mica. A(orda1e A(dominal o 8aginal.

Fascia 8esico Pel%ica

Fi1a (ase de 8e1iga al Arco Gendineo y pared lateral P<l%ica.

&u defecto produce .istocele e 5ipermotilidad de los ligamentos uretero p<l%icos Eigamentos .ardinales Desde Itsmo Uterino 5asta pared lateral P<l%ica. +ruesos y Griangulares contienen arterias Uterinas. Posteriormente se fusionan con los ligamentos &acro Uterinos. Anteriormente se fusionan con la Fascia %esicopel%ica.

IUE .lasificacion Anatomica 9Ilai%as D Hlsson ,>22: Gipos de IUE 6 R ?42 9Mc+uire ,>2,: Gratamiento

Mane1o 6o Kuirurgico E1ercicios de Piso P<l%ico 9 .ontracciones de Segel: Iiofeed(acL Perineo metros Electro miograf'a &uperficial Estimulaci!n El<ctrica Funcional Dispositi%os MecTnicos .onos 8aginales Pesarios H(turadores Uretrales

Farmacol!gico con Estr!genos.

E1ercicicios de Segel

H(ser%aci!n en Dorso litotom'a. Gacto 8aginal e identificaci!n de m$sculos P<l%icos o uso de Perineo metro. *0 min3d'a -3d'a 9 -00 contrac3d'a: por ? sem.

Me1ora su(1eti%a pero cirug'a tiene rangos de cura muc5o me1ores. Dispositi%os Mecanicos 6o (ien tolerado frecuentemente por los pacientes. Destre;a manual necesaria 9 adulto mayorUU: Intrauretrales mayor eficacia pero mayor incidencia de IGU irritaci!n y sangrado

Estrogenos D IU

Receptores en %agina uretra %e1iga y piso p<l%ico.

Por lo tanto la menopausia puede ser un factor causal de la IU Estrogenos en IU Me1ora su(1eti%a pero no cam(ios en la perdida de orina a pesar del incremento de la presi!n ,?? art'culos en ingles fueron re%isados. &olo *? son R.GVs. Fantl et al. H(stet +ynecol ,>>4@2-9,::,*. Me1ora su(1eti%a principalmente para incontinencia de urgencia. 8iLtrup E et al. .urrent Med Res Hpin.*00-@,>:42A Moe5rer I et al. .oc5rane Re%iew. *00uretral

Gratamiento Kuirurgico

FIPERMHGIEIDAD UREGRAE .AP Uretrope"ia 9 Iurc5 MMS: &uspensi!n del .uello 8esical por Agu1as 9Ra; II &tamey: Slings "u#ovaginales $ S%C& '(')* Slings 'rans +#turatrices $'+')* DEFI.IE6.IA E&FI6GERIA6A I6GRI6&E.A Inyecciones Peri Uretrales Esf'nteres Artificiales &ling

Gipos De Gratamiento K"

8aginal A(dominal

A(domino%aginal Inguino%aginal Eaparoscopico

.irugias En IUE: H(1eti%os .HEPHRRAFIA A6GERH PH&GERIHR MEGHDH& DE .HRRE..WH6 8A+I6AE &U&PE6&IH6 DE .UEEEH 8E&I.AE .H6 A+U=A DE &GAMED &U&PE6&IH6 DE .UEEEH 8E&I.AE GRA6& 8A+I6AE 9+IGGE&: &U&PE6&IH6 DE .UEEEH 8E&I.AE DE RAQ .I&GHUREGRHPEJIA MAR&FAECMAR.FEGGGICSRA6GQ &EI6+& PUIH8A+I6AEE& 9I6DI.A.IH6E&:

Deficiencia intr'nseca esfinteriana 9DIE: X Fipermotilidad uretral. DIE y .istocele. DIE y Di%erticulo Uretral. DIE en Patolog'a 6eurol!gica9p.e. Mielodisplasia:. &uspensi!n Retropu(ica o por agu1as fallida. Atletas H(esos EPH.. Perdida Uretral.

&EI6+& PUIH8A+I6AEE& 9MAGERIAEE& AUGHEH+H&:

Fascia de Recto. Fascia Eata. Pared 8aginal. Htros 9 M.Piramidal Eigamento redondo Ele%ador Adductores I'ceps Fascia H(licuo E"terno:.

&EI6+& PUIH8A+I6AEE& 9MAGERIAEE& &I6GEGI.H&:

Mesilene

Polipropylene.

Fascia Autologa Willson G& et al. = Urol

&EI6+& PUIH8A+I6AEE& 9AIHRDA=E AIDHMI6AE: &EI6+& PUIH8A+I6AEE& 9AIHRDA=E 8A+I6AE: Gension Free 8aginal Gape 9G8G:

Hriginalmete descrito ,>22 Polipropileno Uretra Media. Implante permite (rindar una consistente compresi!n fisiol!gica a ni%el de Uretra Anterior

Pared %aginal Principal m<todo de continencia. Gension Free 8aginal Gape 9G8G: Indicaciones Incontinencia Ee%e a Moderada : B4 a 2?M de continencia 9 &eguimiento 4 a7os: me1ora ,0 a ,*M 9,e-apuor 2 .& /#ouassal0 2 2*. DEI 9 AEPP Y?0 cmF*H: SlucLe *00*

.omplicaciones: 6 R *40 9 &angrado )A000 en ? Perforacion en ,4 Fematoma Pel%ico en 4 Infeccion suprapu(ica en ,: &HP. Erosion en * Retencion y Eisis en ,B 9Gotal ,> R 2M:

Gension Free 8aginal Gape 9G8G:

G<cnica Hperatoria: G8G .olocacion 8aginal &parLs .olocaci!n Anterior MonarL : &uspension pared %ul(ar GHG. &afyre: 8aginal Anterior o GHG Anestesia Eocal o Regional .olacacion sin Gension. A la tos o 8alsal%a

&ling &uprapu(ico &ling Grans H(turati; 9GHG: Gension Free 8aginal Gape 9G8G: .ura y Me1ora Gension Free 8aginal Gape 9G8G: .omplicaciones &ling: &oft Polyprpolene

6 R --, Rodrigue; *00* 8ariaci!n del G8G usando Polipropileno como sling 1unto con un pasador de RAQ &uceso 2>M 9 AAM curados X -4M Me1orados:

KHE ,.A 9 , &atisfactorio *R mas #ue satisfec5o: Gan dura(les como la fascia Autologa

Procedimientos Kuirurgicos Inyeccion Periuretral

caro.

Materiales: +AJC.olTgeno 9+lutaralde5ido ligado a .olTgeno Io%ino:: Iiocompati(le 6o +ranulomas Mas Autologos:&angre y +rasa. &ilicona. G<cnicas de Inyecci!n: 8arones: Gransuretral. Mu1eres: Gransuretral o Grans%aginal.

Inyeccion Periuretral Eficacia: 6o estudios controlados .on1eturas. .omplicaciones: Retenci!n Urinaria. &'ntomas Irritati%os. .ontraindicaciones: IGU Fiperrefle"ia del Detrusor. Fiperacti%idad al Material inyectado

Inyeccion Periuretral 9AIHRDA=E GRA6&UREGRAE: Inyeccion Periuretral 9AIHRDA=E &UPRAPUII.H: Inyeccion Periuretral 9E6DH&.HPIA: E&FI6GER ARGIFI.AE AM&200 Esfinteres Artificiales

Pr!tesis Implanta(le.

Implante permite (rindar una consistente compresi!n fisiol!gica permite %aciamiento normal y colocaci!n de cat<ter. Implante comple1o fallas t<cnicas o mecTnicas. Material: AM&C200 9 Ial!n Reser%orio y Iom(a:. Acti%aci!n a los tres meses desde implante. De 2- a >0 M de continencia.

Esfinteres Artificiales

Indicaciones: Incompetencia o Ausencia del esf'nter. Incontinencia post#uirurgica. Desordenes .ong<nitos. Efectos postCtraumTticos 9 8e1iga 6eurogenica :. .ontraindicaciones: Fiperrefle"ia con Ia1os 8olumenes de Hrina. Inesta(ilidad del detrusor. Ia1a contractilidad del detrusor y altos %ol$menes urinarios. Di%erticulos o .ontractura inesta(le de Uretra.

Esfinteres Artificiales

E%aluaci!n: .orregir reflu1o pre%iamente. Despu<s de .ontracturas post prostatectomia aceptar pasa1e de sonda Foley Z ,4. G<cnica Hperatoria: Implante en Uretra Iul(ar masculina. Implante en .uello 8esical Masculino. Implante Gransa(dominal en .uello 8esical Femenino. Implante Grans%aginal en .uello 8esical Femenino. Implante en .uello 8esical en 6i7os.

Esfinteres Artificiales 9UREGRA MEMIRA6H&A MA&.UEI6A: Esfinteres Artificiales 9IMPEA6GE GRA6&8A+I6AE: Incontinencia por Re(osamiento H(strucci!n Urinaria en el Anciano FrTgil Aguda

.r!nica

Urgencia miccional Presi!n o Dolor suprapu(ico Incapacidad para la miccion. Puede o no tener +oteo

8aciamiento %esical con o sin &GUI 6o dolor o disconfort. 8e1iga Distendida en el E" ." y3o la U&.

Puede o no presentarse con REIH&AMIE6GH H(strucci!n Urinaria en el Anciano FrTgil H(strucci!n Parcial.

Puede o no tener &GUI. Alto Residuo post Miccional. Descu(ierto como parte de la e%aluaci!n de Incontinencia Urinaria &GUI IGU. Aun no consenso por lo #ue necesita estudios y anTlisis.

.ausas H(strucci!n Urinaria

.ausa Intr'nsecas

H(strucci!n de la +lTndula prostTtica Estrec5e; Uretral .ontractura o Esclerosis del .uello 8esical Dissinergia Esfinteriana.

.ausas E"tr'nsecas Impactacion Fecal Prolapso de !rganos p<l%icos

.ausas Falla del M$sculo Detrusor: Fipoacti%idad del Detrusor: Dener%acion por Dia(etes 9 6europatia Dia(etica :

Fiperacti%idad del Detrusor con Falla en la .ontractilidad. Gumores Radiaci!n .irug'a Medicamentos Anticolinergicos Ilo#ueadores de .anales de .alcio Agonistas Alfa adrenergicos

Anatom'a de la Pr!stata Qona Gransicional FPI H(strucci!n Urinaria FPI H(strucci!n Urinaria 8e1iga 6eurogenica .ateterismo Intermitente

.ateterismo intermitente EIMPIH 6o Est<ril. Re#uiere 5a(ilidad para reali;ar el auto cateterismo De acuerdo a demanda c3- a ,* 5oras

&onda 8esical Galla &uprapu(ica

Gratamiento Farmacol!gico Ilo#ueadores Alfa Adren<rgicos 6o selecti%os Alfa , * antagonista P5eno"y(en;amine Ultraselectivos 'amsulosin

&electi%os Alfa , antagonista Primera generaci!n: Pra;osin &egunda generaci!n: Gera;osin Do"a;ocin Alfu;osin Gratamiento Farmacol!gico Ilo#ueadores Alfa , Adren<rgicos Efectos urodinTmicos Disminuci!n de la presi!n del detrusor durante la micci!n as' como disminuci!n en la tensi!n en las fi(ras musculares lisas del cuello %esical y de la uretra prostTtica con incremento significati%o del flu1o mT"imo urinario. Efctos sist<micos cardio%ascular Efectos so(re la funci!n se"ual Granstorno eyaculatorio. Promedio de efectos ad%ersos ,- BM Gratamiento Farmacol!gico Ilo#ueadores Alfa , Adren<rgicos Eyaculaci!n retrograda despu<s de tratamiento para 5(p Gratamiento pro(a(ilidad M Alfa (lo#ueadores ?* RGU B- 4 Prostatectom'a a(ierta BB * Gratamiento Farmacol!gico In5i(idores De Ea A Alfa Reductasa FI6A&GERIDE y DUGA&GERIDE In5i(idores selecti%o de la A Alfa Reductasa en;ima encargada de permitir la transformaci!n de la testosterona a di5idrotestosterona 9DFG: a ni%el del epitelio prostTtico. DFG permite crecimiento del te1ido prostTtico. EFE.GH& Disminuye el tama7o de la glTndula prostTtica. Me1or'a cl'nica de &GUI. Mayor efecti%idad en FIP ) 40g. Disminuye el riesgo de retenci!n urinaria en ABM. EFE.GH& &E.U6DARIH& Disminuci!n de: la l'(ido del %!lumen de la eyaculaci!n. Disfunci!n erectil. Posi(ilidad de enmascarar el .A de pr!stata

Gratamiento Fitoterapia &erenoa repens: &aw Palmetto Ii"a orellana: Ac5iote Ampliamente empleada en pa'ses europeos. &u eficacia es discutida. Ea mayor'a de los estudios muestran me1or'a de los s'ntomas pero pocos muestran me1or'a de los parTmetros o(1eti%os. &u mecanismo de acci!n duraci!n del tratamiento y dosis necesarias para e1ercer su efecto toda%'a esta poco dilucidado Gratamiento Fracaso Gerap<utico Proyectado A A A7os MHDAEIDAD DE GRAGAMIE6GH E&GIMAGI8H& DE FRA.A&H 8igilancia m<dica -2M Ilo#ueadores Alfa , adren<rgicos ,- O ->M Finasterire ,0 O *BM RGU >M Prostatectom'a a(ierta *M Reseccion Grans Uretral de Prostata Incontinencia Funcional

Germino no generali;ado 6o facilidades para acceder a los ser%icios 5igi<nicos o falta de ayuda para ir a los mismos Delirio Demencia Psicosis Interfiere con la 5a(ilidad de entender la sensaci!n de micci!n. Es diagnostico de descarte.

Impaired Awarness Urinary Incontinence 6ue%a .ategor'a de Incontinencia Urinaria. Definida como la disminuci!n de la capacidad de ser .onciente de los signos pre%ios a la micci!n &ecundarias a E8. E!(ulo Frontal o Parietal. Da7o .ere(ral &e%ero. .onclusiones

Adultos mayores en asilos o con cuidados de enfermer'a generalmente tienen IU #ue puede ser me1orada o curada. +eneralmente se encuentran 4 tipos de incontinencia cr!nica: %e1iga inesta(le incontinencia de esfuer;o IU por re(osamiento y Funcional. El tratamiento depende del tipo de IU y puede ser desde terapias de conducta e1ercicios p<l%icos cirug'as %arias y tratamiento medico farmacol!gico entre otras menos frecuentes 6uestra Meta