Anexa nr. 3 la procedur -PS-04.04.

03CERERE-TIP DE ACORD DE PRINCIPIU PENTRU FINANARE

(Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare.)
Subsemnatul/a/Subscrisa:
Denumirea societii comerciale/societii cooperative .........................................................................................
Adresa.....................................................................................................................................................................
Telefon......................................, Fax.................................., E-mail..........................................
Data nregistrrii societii comerciale......................................................................................
Numrul de nmatriculare la Oficiul Registrului Comerului....................................................
Codul fiscal........................................................................
Codul unic de nregistrare.................................................
Cont................................................................, deschis la banca...................................,
solicit acordarea AFN ............. lei (n cifre i litere) ............, reprezentnd .............% (maximum 80%) din
valoarea total a proiectului....................... lei (n cifre i litere) din care aport propriu........ lei (n cifre i
litere)
Forma juridic SRL, SA.. ....
Capitalul social:

............. lei

- persoane fizice

............. %

- persoane juridice:

. %

deinut de

Cod CAEN aferent activitii principale ...................................

Cod CAEN aferent proiectului ..................................................
Locaia implementrii proiectului (adres, telefon, fax): .....................................................
Persoana de contact: .........................., telefon ..........................
-

Anexez la prezenta urmtoarele documente1 :

a) Certificat Constatator n original emis de Oficiul Registrului Comerului de pe lng
tribunalul unde i are sediul societatea, n care s se menioneze acionarii, reprezentanii
legali ai societii, precum i domeniile de activitate, principal i secundare, autorizate ale
societii, emis cu cel mult 30 zile inainte.
b) certificate de atestare fiscal, n termen de valabilitate, n original sau copie legalizat,
emise conform prevederilor legale privind ndeplinirea obligaiilor exigibile de plat a
impozitelor, taxelor i datoriilor la bugetul general consolidat, att pentru sediul
social/profesional, sucursale, filiale, ct i pentru toate punctele de lucru care au C.U.I.
conform prevederilor Legii nr. 273/2006 privind finanele publice locale, cu completrile
i modificrile ulterioare, n termen de valabilitate la data depunerii cererii;
c) certificate de atestare fiscal, n termen de valabilitate, n original sau copie legalizat,
emise conform prevederilor legale privind ndeplinirea obligaiilor exigibile de plat a

Se va nota cu "X" n dreptul fiecrui document numai dac acesta este cuprins n dosar.
Solicitantul nu este obligat s suporte nicio tax din partea nici unei persoane sau instituii care l ajut n completarea acestei cereri.
Reprezentanii OTIMMC i ai DIMMMAT pot discuta cu solicitanii toate sau doar o parte din elementele acestei cereri, dar le este
interzis s completeze cererea n locul acestora.
OTIMMC nu i asum rspunderea pentru lipsa documentelor din cadrul dosarului, chiar dac acestea au fost semnate ca fiind
incluse n cuprinsul acestuia.

26

impozitelor, taxelor i datoriilor la bugetele locale, att pentru sediul social/profesional,

sucursale, filiale, ct i pentru toate punctele de lucru sau adeverin, n original sau copie
legalizat n care s se menioneze c firma nu este nregistrat ca fiind pltitoare n cadrul
administraiei locale respective, n termen de valabilitate la data depunerii cererii;
d) Situaiile financiare ale solicitantului, nregistrate la unitile teritoriale ale Ministerului
Finanelor Publice pe a cror raz i au sediul operatorii economici (Art.III din OUG
nr.90/2010 pentru modificarea i completarea Legii nr.31 / 1990 privind societile comerciale
(bilan contabil, contul de profit i pierdere, date informative, anexe, balana de verificare) la
31 decembrie 2013, n copie certificat; sau ultima balanta de verificare, pentru firmele
infiintate dupa 01.01.2014.

Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic

Numele....................................................
Funcia.....................................................
Semntura................................................

Data semnrii...........................................
tampila

NOT!
Solicitantul nu este obligat s suporte nicio tax din partea niciunei persoane sau instituii care l ajut n
completarea acestei cereri. Reprezentanii OTIMMC pot discuta cu solicitanii toate sau doar o parte din
elementele acestei cereri, dar le este interzis s completeze cererea n locul acestora.
n cadrul Programului vor fi acceptate numai cererile-tip de acord de principiu pentru finanare care sunt
completate n mod corect, orice modificare a coninutului acesteia fa de varianta transmis i publicat n
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, atrgnd dup sine respingerea de la finanare.

27