FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBE DEL NIO (A)_________________________________________

Fecha de Nacimiento__________________________________________.
Aos cumplidos______________
CURP___________________________________.
DIRECCIN.
Calle________________________________________nm____________
Colonia_______________________________.
Telfonos de emergencia.______________________________________
Nombre del padre_____________________________________________
Ocupacin_________________________Tel._______________________
Vive con el nio (a)

(SI)

(NO)

Nombre de la madre___________________________________________
Ocupacin_________________________Tel_______________________
VIVE
El nio (a) padece alguna enfermedad

(SI)

Toma algn medicamento

(SI)

(NO)
(NO)

Qu medicamento___________________________________________
Tiene alguna discapacidad

(SI)

(NO)

Qu tipo de discapacidad_______________________________________
Es alrgico algo o
algn medicamento

(SI)

(NO)

A qu) _______________________________

o medicamento

(SI)

(NO)