KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL MANAGEMEN PENDIDIKAN DASAR DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH DASAR

Depdiknas Gedung E Lantai 17-18, Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 Telepon : (021) 5725641, Faksimili : (021) 5725635, 5725637

BIODATA KEPALA SEKOLAH PENERIMAAN BANTUAN REHABILITAS / PEMBANGUANAN RUANG KELAS SD APBN TAHUN 2013 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nama NIP Tempat / tgl. Lahir Pangkat / Golongan Jabatan Sekolah Alamat Sekolah No.Telp/Fax. Sekolah Alamat Rumah No. Telp Rumah No. HP : SUKHEMI,S.Pd,M.M. : 19640113 198608 1 001 : Brebes, 13 Januari 1964 : IV A / Pembina : Kepala Sekolah : SD N Sigentong 01 : Jl. PG. Banjaratma Desa Sigentong Kec. Wanasari Kab. Brebes :: Desa Klampok Kec. Wanasari Kab. Brebes : (0283) 6177709 085742055770

Brebes, 18 Maret 2013 KEPALA SD N SIGENTONG 01 KECAMATAN WANASARI

SUKHEMI,S.Pd,M.M. NIP. 19640113 198608 1 001

A. DATA SEKOLAH
1. NAMA SD 2. NPSN 3. ALAMAT SEKOLAH a. Jalan/kp/dsn*) b. Desa/Kelurahan c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi f. Telepon g. Faximili h. Koordinat 1. 2. 3. 4. NAMA KEPALA SEKOLAH NIP PANGKAT / GOL NO. TELP/HP : SD N SIGENTONG 01 : 20326589 : JL. PG. BANJARATMA : SIGENTONG : WANASARI :BREBES : JAWA TENGAH :::: SUKHEMI,S.Pd,M.M. : 19640113 198608 1 001 : IV A / PEMBINA : (0283) 6177709 / 085742055770

B. DATA KEPALA SEKOLAH

C. DATA BANK
1. NAMA BANK/CABANG/UNIT : 2. NOMOR REKENING : 3. ATAS NAMA REKENING : Brebes, 18 Maret 2013 KEPALA SD N SIGENTONG 01 KECAMATAN WANASARI Catatan : 1. *) coret yang tidak sesuai 2. Form ini dikumpulkan bersama FC Rekening dan rangkap 2 3.

SUKHEMI,S.Pd,M.M. NIP. 19640113 198608 1 001

DATA BASE SD PENERIMA BANTUAN APBN 2013 1. 2. 3. 4. 5. 6. NamaSekolah : SD N SIGENTONG 01 Kategori Sekolah : NSS : Status : Negeri NPSN : Alamat : Desa : Sigentong Kecamatan : Wanasari Kabupaten : Brebes Provinsi : Jawa Tengah 7. Tahun didirikan/operasional : 8. Nomor Rekening Sekolah (Sesuai yang tertera di Buku Bank) : Nomor Rekening Sekolah (Sesuai yang tertera di Buku Bank) : Nomor Rekening Sekolah (Sesuai yang tertera di Buku Bank) : 9. Nama Kepala Sekolah : Nomor NIP : Nomor HP : Alamat Kepala Sekolah : 10. Susunan Komite Sekolah Ketua Komite Sekretaris Bendahara Anggota

: : : : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 11. No. SK Panitia Rehab/RKB : Tanggal SK : 12. Susunan TIM Panitia / Pembangunan Ruang Kelas : NO NAMA/NIP ALAMAT 1. NIP. 2. NIP. 3. NIP. 4. NIP. 5. NIP. 6. 7. 8.

JABATAN Penanggungjawab Ketua Tim Rehab/RKB Sekretaris Bendahara Penanggungjawab Teknis Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

UNSUR DARI Kepala Sekolah

13. Daftar Hadir Musyawarah Pembentukan Panitia Rehab/RKB : NO NAMA ALAMAT JABATAN 1. Penanggungjawab kegiatan 2. Ketua Tim Rehab/Pembangunan 3. Sekretaris 4. Bendahara 5. Penanggungjawab Teknis 6. Anggota 7. Anggota 8. Anggota 9. Anggota 10. Anggota 11. Anggota 12. Anggota 13. Anggota 14. Anggota 15. Anggota 16. Anggota 17. Anggota 18. Anggota 14. Daftar Pekerja : NO NAMA

UNSUR DARI Kepala Sekolah Sekolah / Komite *) Sekolah / Komite *) Sekolah / Komite *) Sekolah / Komite *) Sekolah/Komite/Masyarakat Sekolah/Komite/Masyarakat Sekolah/Komite/Masyarakat Sekolah/Komite/Masyarakat Sekolah/Komite/Masyarakat Sekolah/Komite/Masyarakat Sekolah/Komite/Masyarakat Sekolah/Komite/Masyarakat Sekolah/Komite/Masyarakat Sekolah/Komite/Masyarakat Sekolah/Komite/Masyarakat Sekolah/Komite/Masyarakat Sekolah/Komite/Masyarakat

ALAMAT

UMUR KEAHLIAN Mandor Kepala Tukang Kayu Kepala Tukang Batu Tukang Kayu Tukang Kayu Tukang Kayu Tukang Batu Tukang Batu Tukang Batu Pekerja Pekerja Pekerja Pekerja Pekerja Pekerja Pekerja Pekerja Pekerja Pekerja

Brebes, 18 Maret 2013 KEPALA SD N SIGENTONG 01 KECAMATAN WANASARI Catatan : *) coret yang tidak perlu Mohon semua data dilengkapi

SUKHEMI,S.Pd,M.M. NIP. 19640113 198608 1 001

DENAH / SITEPLAN SEKOLAH

Pemukiman warga

Ruang Kelas

Ruang Kelas

Ruang Kelas

Ruang Kelas II B

VA

I dan II A

VB

Ruang Kelas VI A

Ruang Kelas IV A

Ruang Kelas

Ruang Kelas

Ruang Kelas

VI A

III A

III B

DAPUR

Keterangan : Arsir ruang yang akan di usulkan rehabilitasi atau yang Untuk lokasi RKB atau yang untuk lokasi perpustakaan

BALAI DESA SIGENTONG Nomor HP KS : 085742055770 Garis Lintang Garis Bujur : :

KEPALA SD N SIGENTONG 01 KECAMATAN WANASARI

SUKHEMI,S.Pd,M.M. NIP. 19640113 198608 1 001

KANTOR

GUDANG

Ruang Kelas IV A

PROFIL SEKOLAH
1. Nama Sekolah 2. Alamat Sekolah : SDN Sigentong : Jl. PG. Banjaratma Desa Sigentong Kecamatan Wanasari Kabupaten Brebes No. HP : Tahun didirikan : Tahun Beroperasi : Tahun terakhir direhab : Status tanah : Jumlah Siswa dalam 3(tiga) tahun terakhir : Tahun 2010/2011 JUMLAH SISWA (orang) NO Jumlah Rombel Putra Putri Total Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Tahun 2011/2012 JUMLAH SISWA (orang) NO Jumlah Rombel Putra Putri Total Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Tahun 2012/2013 JUMLAH SISWA (orang) NO Jumlah Rombel Putra Putri Total Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Jumlah Rombongan Belajar : Kelas I : Kelas II : Kelas III : Kelas IV : Kelas V : Kelas VI : Data Ruang Kelas : Kelas I 1 ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*) Kelas II 2 ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*) Kelas III 2 ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*) Kelas IV 2 ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*) Kelas V 2 ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*) Kelas VI 2 ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*)

3. 4. 5. 6. 7.

8.

9.

10. Data Bangunan /Ruang Lainnya : 1. Perpustakaan dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*) 2. Kamar Mandi / WC dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*) 3. Kantor dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*) 4. Ruang UKS dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*) 5. Rumah Dinas dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/rusak berat*) 11. Data Guru : a. Jumlah Guru Keseluruhan b. Guru Tetap Karyawan : Orang c. Guru Tidak Tetap : Orang d. Guru PNS yang Dipekerjakan : Orang e. Guru Bantu : Orang f. Staff Tata Usaha : Orang g. Karya Bakti : Orang 12. Data Perkembangan Siswa : No. Data Juni 2010 Juni 2011 Juni 2012 1. APK Kecamatan % % % 2. Tingkat Drop Out % % % 3. Tingkat Mengulang Kelas I dan II % % % 4. Tingkat Mengulang Kelas I dan II % % % 5. Tingkat Mengulang % % % 6. Tingkat Kelulusan % % % 13. Data Buku : Kondisi Tahun No Nama Buku Jumlah Pengadaan Baik Rusak 1. B. Indonesia 2. PKn 3. Matematika 4. IPA 5. IPS 14. Data Alat Bantu Belajar : Kondisi Tahun No Nama Alat Bantu Jumlah Pengadaan Baik Rusak 1. Peta 2. KTT IPA 3. Kerangka Manusia 4. Gambar Panca Indera 5. Globe 6. Tematik 7. Bangun Datar / Ruang 15. Sumber air bersih : Sumur/PDAM/lainnya*) 16. Dana ops & perawatan : cukup/kurang*) 17. Bukti kepemilikan lahan : BOS/Komite/Bntuan/..*) 18. Nama Bank/Cabangan/Unit : ada/tidak ada*) 19. Nomor Rekening Bank : 20. Alat Nama Rekening : 21. Foto Existing gedung/lahan yang diusulkan (dicetak berwarna) Mengetahui Komite SDN Sigentong 01 Kepala SDN Sigentong 01 Kecamatan Wanasari

Buchori Catatan : 1. *) coret yang tidak sesuai 2. Form Profil Sekolah ini diketik ulang, sesuai sekolah masing-masing

Sukhemi,S.Pd.MM. NIP. 19640113 198608 1 001

DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH

a. Ruang Kelas ke-1

b. Ruang Kelas ke-2

c. Ruang Kelas ke-3

Tahun 2010/2011 NO JUMLAH SISWA (orang) Putri Jumlah Rombel

Putra

Total

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Tahun 2011/2012 NO Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Putra JUMLAH SISWA (orang) Putri Total Jumlah Rombel

2. Data Ruang Kelas SD Nama Ruang Jumlah Ruang Kelas 1 Ruang Kelas 2 Ruang Kelas 3 Ruang Kelas 4 Ruang Kelas 5 Ruang Kelas 6 R. Perpustakaan SD Ruang Kepala SD Ruang Kerja Guru Ruang Tata Usaha Ruang UKS Dapur Gudang KM/WC Guru KM/WC Anak Lainnya *) coret yang tidak perlu Ukuran (m) Jumlah Rombel Kondisi fisik ruang *) Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak

Informasi tambahan (jika diperlukan)

Menyatakan data tersebut di atas dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan Tempat Tanggal : :

Mengetahui, Kepala SD Sigentong 01

Petugas Pendataan

Sukhemi,S.Pd.MM. NIP. 19640113 198608 1 001

NIP.

ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN BANGUNAN/RUANG NAMA SEKOLAH LOKASI JENIS/NAMA RUANG NOMOR JUMLAH RUANG DIREHAB TAHUN
NO 1. 2. KOMPONEN BANGUNAN PONDASI STRUKTUR & DINDING TEMBOK/SKETSEL 3. KOZEN PINTU & JENDELA

: : : : :
BOBOT (%) SUB KOMPONEN BANGUNAN - Pondasi Batu Kali - Sloof Kolom dan Balok Beton - Dinding Tembok/Sketsel - Plesteran Tembok - Kozen Pintu & Jendela - Daun Pintu - Daun Jendela / Bouvenlight - Kuda-kuda & Rangka Atap - Usuk reng & lispalnk - Penutup Atap - Rangka Plapond & Eternit - Dasar Lantai - Penutup Lantai (Keramik) - Instalasi Listrik - Instalasi Air Bersih - Inst. Air Limbah/Drainase - Pengecatan Struktur - Pengecatan Dinding tembok - Pengecet Kozen Pintu, Jendela - Pengecat Langit-Langit TERHADAP SELURUH BANGUNAN 6,10 14,10 10,60 6,60 4,00 1,50 3,00 7,50 11,20 6,50 3,20 2,50 10,10 1,00 1,60 2,00 1,20 4,30 1,60 1,40 100,00 . % TINGKAT KERUSAKAN NILAI KERUSAKAN RENCANA TINDAK LANJUT

4.

ATAP

5. 6.

LANGIT-LANGIT LANTAI

7.

UTILITAS

8.

PENGECATAN/FINISHING

KESIMPULAN ANALISIS DILAPANGAN A. Aspek Fungsi Penggunaan B. Aspek Fungsi Struktur C. Aspek Fungsi Arsitektur D. Aspek Fungsi Utilitas E. Total Nilai Bonot Kerusakan R . F. Jenis Kegiatan yang dipilih G. Harga Satuan H. Kebutuhan Biaya Keseluruhan I. Dibulatkan

: Tetap : Tetap : Tetap : Tetap : .% : Rehabilitasi : Rp : Rp : Rp

x x x

= Rp. = Rp. = Rp.

Dinas Pendiikan, Pemuda, dan Olahraga

KESIMPULAN HASIL VERIFIKASI SEKOLAH CALON PENERIMA BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK BERAT TAHUN 2013
NAMA SD ALAMAT KABUPATEN PROVINSI : SDN SIGENTONG 01 : JL. PG BANJARATMA, KEC. WANASARI : BREBES : JAWA TENGAH

STATUS SEKOLAH STATUS YA*) TIDAK MENERIMA DANA REHABILITASI SEJENIS DARI SUMBER DAK/APBN/APBDI/APBDII TAHUN ANGGARAN 2012 2. TANAH MILIK PEMDA/YAYASAN 3. TANAH TIDAK SEDANG DALAM SENGKETA 4. MASIH OPERASIONAL PENILAIAN TINGKAT KERUSAKAN NO 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. URAIAN RUANG KELAS ke -1 RUANG KELAS ke-2 RUANG KELAS ke-3 RUANG KELAS ke-4 RUANG KELAS ke-5 RUANG KELAS ke-6 dst NO 1. TIDAK *) KETERANGAN

TINGKAT KERUSAKAN (%)

KESIMPULAN : LAYAK/TIDAK LAYAK **) MENDAPAT BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS BERAT SD 2013 Keterangan: Sekolah dinyatakan layak jika memenuhi seluruh persyaratan, sbb : tdk menerima bantuan dana sejenis (DAK/APBN/APBDI/APBDII), Tanah hak milik Pemda/Yayasan, tidk dalam sengketa, dan memiliki salah satu atau le