Management Hyperthyroid and Hypothyroid Author : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.

PD-KEMD Year : 2008 Abstact : MANAGEMENT HYPERTHYROID AND HYPOTHYROID Agung Pranoto Diabetes & Nutrition Centre Division of Endocrine Metabolism, Department of Internal Medicine Dr Soetomo Hospital, Medical Faculty of Airlangga University HIPERTIROID Hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipergunakan, dan maknanya sering dipertukarkan. Tirotoksikosis merupakan manifestasi klinik klasik terkait dengan jumlah hormon tiroid yang berlebihan. Tirotoksikosis tidak selalu terkait dengan hiperfungsi dari kelenjar tiroid. Hipertiroid merupakan kondisi klinik terkait dengan peningkatan hormon tiroid yang terkait dengan peningkatan hormon yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid yang berefek pada jaringan tubuh. Penyebab tersering dari hipertiroid adalah penyakit Graves. Tirotoksikosis yang terkait proses inflamasi kelenjar tiroid atau tiroiditis, umumnya disebabkan proses otoimun atau pasca infeksi virus, atau goiter. Hipertiroidisme dan tiroiditis harus dibedakan dengan tirotoksikosis yang disebabkan hormon tiroid eksogen, apakah hal ini terkait dengan efek minum obat hormon tiroid atau secara iatrogenik. Pengobatan medik diperlukan untuk suatu manifestasi klinik dan keluhan simtomatik akibat tirotoksikosis, apapun penyebabnya. Penyebab lain sering memberika gejala klinik yang minimal dan dirujuk untuk mendapatkan pengelolaan lebih lanjut disebabkan hormon thyroid stimulating hormone (TSH). Keluhan, Gejala & Patofisiologi Manifestasi keluhan dan gejal klinik tergantung dari lama sakit dan derajat berat sakit. Manifestasi klinik umumnya sudah terjadi beberapa bulan pasien mengalami hipertiroidisme, dan gejala klinik muncul sedikit demi sedikit secara gradual, terutama jika hormon tiroid meningkat ringan berrtahap dari minggu ke minggu berikutnya, sehingga akhirnya manifestasi klinik menjadi ekstrem bahkan tanpa disadari oleh pasien bersangkutan. Pasien bahkan seringkali mengeluhkan pertama kali penyakitnya terkait hal-hal yang disebabkan oleh bukan penyakit tiroid, misalnya rasa lelah menghadapi keluarga atau pekerjaan atau tanggung jawab yang biasa dihadapinya, tidak tahan terhadap udara panas, penurunan berat badan padahal jumlah makan sudah cukup, sesak dan berdebar saat melakukan olahraga rutin. Sebaliknya, pasien tirotoksikosis yang terkait dengan tiroiditis seringkali dapat menceritakan onset gejala simtomatik dengan tepat, umumnya didalam waktu 1 bulan, dan ekses hormon tiroid umumnya ekivalen dengan total pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi 30 sampai 60 hari, dan dengan pengeluaran selama beberapa hari atau beberapa minggu saja. Anamnesis yang teliti dan kronologis diharapkan dapat mengenali spektrum gejala klinik pasien hipertiroid atau tirotoksikosis. Pasien usia muda umumnya lebih mudah dikenali gejala karaktesitiknya. Apathetic Thyrotoxicosis atau masked thyrotoxicosis adalah sindrom yang sering ditemukan pada orang tua yang mungkin disertai dengan payah jantung, aritmia, dan penurunan berat badan tanpa disertai peningkatan nafsu makan seperti pasien usia muda. Pada saat ini dengan telah tersedianya pemeriksaan sensitive serumTSH assay sangat membantu untuk mendeteksi hipertiroidisme subklinik. Pada pasien yang asimptomatik dengan serum TSH subnormal, disertai dengan kadar tiroksin bebas yang (FT4 atau FT3) normal. Fasilitas laboratorium yang ada memungkinkan deteksi penyakit dalam tahap dini, dan bisa dihindari deteksi penyakit yang sudah pada tahap lanjut. Berbagai kemungkinan manifestasi klinik seperti dibawah ini. 1. A. Sistem saraf. Pasien hipertiroid sering memberikan gejala kecemasan, perasaan kejiwaan yang tertekan. Depresi, emosional yang labil, konsentrasi yang menurun, mungkin mengalami penurunan prestasi sekolah dan pekerjaan. Pada beberapa kasus yang jarang gangguan mental bisa sangat berat meliputi gejal manik-depresi, schizoid, atau reaksi paranoid. Gejala karakteristik pasien tirotoksikosis bisa menunjukkan hiperkinesia. Selama wawancara pasien bisa menunjukkan gejala sering mengubah posisi, pergerakan yang cepat, jerky, exaggerated, dan seringkali tanpa tujuan yang jelas. Peningkatan refleks dan tremor mungkin pula didapatkan. Pada pasien anakanak manifestasi gejala klinik cenderung lebih berat, misalnya tidak mampu berkonsentrasi, penurunan prestasi sekolah. Tremor halus tangan, lidah mungkin menyerupai gejala parkinson. Pemeriksaan electroencephalogram menunjukkan peningkatan fast wave activity, dan pada pasien dengan gangguan konvulsi, frekuensi kejang semakin meningkat. 2. B. Sistem jantung. Hormon tiroid mempunyai efek langsung pada sistem konduksi jantung, sehingga mungkin terjadi efek takhikardi dan biasanya jenis supraventrikuler. Hipertiroidisme dan mungkin pula disertai ada dasar penyakit jantung mungkin menjadi penyenab fibrilasi atrial. Kardiomegali dan payah jantung mungkin disebabkan tirotoksikosis yang telah berlangsung lama. Bising jantung sering didapatkan. Jantung dalam keadaan hiperdinamik sering menunjukkan suara jantung ekstrakardial. Suara jantung dapat meningkat, terutama S1 dan scratchy systolic sound sepanjang batas kiri sternum, menunjukkan adanyapleuropericardial friction rub (Mean-Lerman scratch). Manifestasi klinik ini membaik jika status metabolik normal bisa dipulihkan. Graves atau Hashimoto bisa terjadi prolaps katub mitral, dan proporsinya lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal. Aritmia kardial terutama jenis supraventrikuler, dan sering pada pasien usia muda. Atrial fibrilasi tercatat antara 2 20% , dan pada populasi pasien atrial fibrilasi sejumlah 15% diantaranya tergolong tirotoksik. Pada populasi diatas 60 tahun, pada kelompok yang TSHnya rendah atrial fibrilasi didapatkan pada 28% kasus. 3. C. Sistem Muskuloskeletal. Katabolisme otot yang berlebihan menyebabkan otot atrofi, dan lemah. Kekuatan otot menjadi menurun sehingga kekuatan jalan, mendaki, mengangkat barang, posisi jongkok ke berdiri mengalami penurunan. Hipertiroidisme mungkin disertai Myasthenia gravis, atau Paralisis periodik hipokalemia. Proses resorbsi tulang lebih dominan dari proses pembentukan tulang, berakibat pada hipercalciuria dan kadang-kadang bisa terjadi hipocalcemia. Hipotiroidism yang berlangsung lama dapat menyebabkan osteopenia. 4. D. Sistem Gastrointestinal. Nafsu makan meningkat, dan beberapa pasien nafsu makannya tidak terkendali. Meskipun demikian umumnya disertai penurunan berat badan. Motilitas usus besar meningkat, sehingga terkait hiperdefikasi, tetapi jarang didapatkan diare. Hipertiroid tahap lanjut akan menyebabkan bisa menyebabkan malnutrisi, dan berakibat fungsi hati abnormal. 5. E. Mata. Perubahan pada mata sangat bervariasi, abnormalitas bisa baru tampak setelah dilakukan pemeriksaaan canggih, jika secara klinis mudah terdeteksi maka itu sidah kondisi yang mungkin mengancam penglihatan. Pada Graves mungkin terjadi retraksi pada kelopak mata, jika terjadi inflamasi jaringan lunak maka bisa memberikan

epifora, fotopobia, rasa ngeres pada kornea, dan nyeri retro orbita. Selain itu disertai dengan tanda-tanda edema, kelopak mata khemosis, lagopththalmus, lemak orbita keluar melalui septum orbita dan adanya inflamasi pada tempat inserasi dari muskulus rektus horisontal. Perubahan akibat inflamasi ini memegang peranan penting dalam menentuka aktifitasa penyakit. Proptosis terjadi pada 20 30% penderita penyakit Graves. Proptosisi terjadi pada 20-30% pasien Graves da secara klinis tampak bilateral pada 80 90% pasien. Proptosis ialah apabila eksoptalmus yang terjadi melebihi > 2 mm dari batas atas harga normal. Proptosis adalah manifestasi dari abnormalitas oftalmopati Graves yang paling persisten dan sulit ditangani. Proptosis, pembengkakan dan fibrosis menyebabkan keterbatasan pergerakan mata dan diplopia. Mata yang terpapar berwarna kemerahan. Tekanan pada nervus optikus dan keratitis dapat menyebabkan buta. Pada Graves hipertiroidisme dan kelainan mata biasanya terjadi paralel, tetapi bisa pula berjalan sendiri. Penyebab kelainan umumnya terkait otoimun. Sangat jarang oftalmopati terjadi pada Hashimoto dan pada pasien eutiroid yang tidak terkait dengan gejala klinik penyakit tiroid, disebut sebagai Penyakit Graves Eutiroid. 6. F. Manifestasi kulit. Kulit pasien adalah hangat, lembab, dan berminyak. Telapak tangan berkeringan dan lebih terasa panas dibandingkan dengan dingin. Hipertiroidisme jangka lama bisa menyebabkan Onycholysis (kuku terangkat pada ujung jari). Bisa sekali-sekali ditemukan dermopati penyakit Graves, yaitu orange-peel thickening pada daerah pretibial. 7. G. Sistem reproduksi. Hipertiroidisme mengganggu kesuburan pada wanita usia subur, dan mungkin menyebabkan oligomenore. Pada Pria, jumlah absulut sperma menurun dan munkin terjadi impoten. Hormon testosterone yang tinggi disertai dengan peningkatan konversi androgen menjadi estrogen menyebakan ginekomasti. Hormon tiroid meningkatkan sex-hormone binding globulin, sehingga menyebabkan peningkatan kadar total testosteron dan estradiol. Hormon Folicle stimulating hormone (FSH), dan Leutenizing hormone(LH) mungkin meningkat atau normal. 8. H. Sistem metabolik. Pasien usia lanjut bisa bisa timbul anoreksia, dan bisa menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dewasa muda dan remaja bisa kehilangan kontrol dalam mengendalikan nafsu makan, bisa terjadi peningkatan berat badan. Hormon tiroid yang tinggi dapat meningkatkan produksi panas tubuh, peningkatan keringat tubuh dan mungkin ada polidipsi ringan. Banyak pasien merasa tidak tahan dengan udara panas, dan lebih menyukai udara yang dingin. Pasien diabetes mungkin kebutuhan insulin meningkat. 9. I. Sistem respiratorik. Tirotoksikosis yang berat bisa menyebabkan dyspneu, dan beberapa faktor lainnya bisa terkait. Kekuatan otot pernafasan umumnya menurun, dan berakibat penurunan vital capacity. 10. J. Kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid umumnya membesar. Konsistensi dan pembesaran kelenjar tergantung proses patologis yang mendasarinya. Kelenjar yang sangat besardisertai dengan peningkatan aliran darah bisa menyebabkan bising tiroid. Penyakit Graves adalah penyakit otoimun yang terkait dengan lebih dari 80% penyebab hipertiroidisme. Pada Graves ditemukan antibodi terhadap reseptor tirotropin pada sel folikuler tiroid mengakibatkan stimulasi pada reseptor, dinamakan sebagai thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) atau TSH receptor antibody. Derajat berat hipertiroidisme terkait dengan kadar TSI. Faktor penyebab peningkatan TSI tidak diketahui, Antibodi terhadap struktur tiroid lainnya juga bisa terbentuk, khususnya antiperoxidase antibody. Graves sifatnya menurun atau familial. Pada populasi kulit putih terkait dengan HLAB8,dan pada populasi Asia terkait dengan HLA-BW35. Klasifikasi etiologi tirotoksikosis dapat dilihat pada Tabel 1. Tabel 1. Penyebab Thyrotoxicosis (Davies & Larson, 2008) SUSTAINED HORMONE OVERPRODUCTION (HYPERTHYROIDISM) Low TSH High RAIU Graves disease (von Basedows disease) Toxic multinoduler goiter Toxic adenoma Chorionic gonadotropin-induced Gestational hyperthyroidism Physiologic hyperthyroidism of pregnancy Familial gestational hyperthyroidism due to TSH receptor mutaions Trophoblastic tumors Inherited nonimmune hyperthyroidism associated with TSH receptor or G protein Mutations Low TSH, Low RAIU Iodide-induced hyperthyroidism (Jod Basedow) Amiodarone-associated hyperthyroidism due to iodide release Struma Ovarii Metastatic functioning thyroid carcinoma Normal or elevated TSH TSH-secreting pituitary tumors Thyroid hormone resistance with pituitary predominance TRANSIENT HORMONE EXCESS (THYROTOXICOSIS) Low TSH, Low RAIU Thyroiditis Autoimmune Lymphocytic thyroiditis (silent thyroiditis, painless thyroiditis, post partum thyroiditis) Acute excacerbation of Hashimotos disease Viral or postviral Subacute (granulomatous, painful, postviral) thyroiditis Drug-induced or associated thyroiditis Amiodarone Lithium, interferron-, interleukin-2, GM-CSF

Infectious thyroiditis Exogenous Thyroid Hormone Iatrogenic overreplacement Thyrotoxicosis factitia Ingestion of natural products containing thyroid hormone Hamburger thyrotoxicosis Natural foodstuffs Thyromimetic compounds (e.g. Tiracol) Occupational exposure to thyroid hormone (e.g. pill manufacturing, veterinary occupations GM-CFS, Granulocyte-macrophage colony stimulating factor; RAIU, radioactive iodine uptake; TSH, thyroid-stimulating hormone. PENGOBATAN Prinsip pengobatan: tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien, riwayat alamiah penyakit, tersedianya modalitas pengobatan, situasi pasien (misalnya: apakah ia ingin punya anak dalam waktu singkat?), risiko pengobatan dan sebagainya. Perlu diskusi mendalam dengan pasien tentang cara pengobatan yang dianjurkan. Pengobatan tirotoksikosis dapat dikelompokkan dalam: a). Tirostatika, b). Tiroidektomi, c). Yodium radioaktif. Tirostatika (OAT obat anti tiroid) Terpenting adalah kelompok derivat tioimidazol (CBZ, karbimazol 5 mg, MTZ, metimazol atau tiamazol 5, 10, 30 mg) dan derivat tiourasil (PTU propiltiourasil 50, 100 mg) menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun, tetapi PTU masih ada efek tambahan yaitu menghambat konversi T4T3 di perifer. CBZ dalam tubuh cepat diubah menjadi MTZ. Waktu paruh MTZ 46 jam dan PTU 1-2 jam. MTZ berada di folikel 20 jam, PTU lebih pendek. Tirostatika dapat lewat sawar plasenta dari air susu ibu. Dibanding MTZ, kadar PTU 10x lebih rendah dalam air susu. Dengan propanolol dan tiamazol aktivasi endotel pulih menjadi normal, OAT juga menghambat ekspresi HLA-DR di sel folikel sehingga imunologis membaik (lihat penggunaannya dalam metoda blok-suplemen di bawah ini). Pemakaian teratur dan lama dosis besar tionamid berefek imunosupresif intratiroidal. Dosis dimulai dengan 30 mg CMZ, 30 mg MTZ atau 400 mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respons klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi remisi (Tabel 2). Tabel 2. Efek Berbagai Obat yang Digunakan dalam Pengelolaan Tirotoksikosis Kelompok obat Efeknya Indikasi Obat Anti Tiroid Propiltiourasi (PTU) Metimazol (MMI) Karbimazol (CMZ MMI) Antagonis adrenergik- B-adrenergicantagonis Propranolol Metoprolol Atenolol Nadolol Bahan mengandung Iodine Kalium Iodida Solusi Lugol Natrium Ipodat Asam Iopanoat Obat lainnya Kalium perklorat Litium karbonat Glukokortikoids

Menghambat sintesis hormon tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 T3)

Pengobatan ini pertama pada Graves Obat jangka pendek prabedah/pra-RAI

Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan

Obat tambahan, kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis

Menghambat keluarnya T4 dan T3 Menghambat T4 dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidal

Persiapan tiroidektomi Pada krisis tiroid, bukan untuk penggunaan rutin

Menghambat transpor yodium, sintesis dan keluarnya hormon Memperbaiki efek hormon di jaringan dan sifat imunologis

Bukan indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat dan krisis tiroid

Ada dua metoda yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT ini. Pertama berdasarkan titrasi: mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/labotaroris dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah di mana pasien masih dalam keadaan eutiroidisme. Kedua disebut sebagai blok-substitusi, dalam metoda ini pasien diberi dosis besar terus menerus dan pabila mencapai keadaan hipotiroidisme, maka ditambah hormon tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali. Rasional cara kedua ini yaitu bahwa dosis tinggi dalam lama memberi kemungkinan perbaikan proses imunologik yang mendasari proses penyakit Graves. Efek samping yang sering rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi, eksantem, nyeri otot dan artralgia, yang jarang keluhan gastrointestinal, perubahan rasa dan kecap, artritis dan yang paling ditakuti yaitu agranulositosis. Yang terakhir ini kalau terjadi hampir selalu pada 3 bulan pertama penggunaan obat. Yang amat jarang trombositopenia, anemia aplastik, hepatitis, vaskulitis, hipoglikemia (insulin autoimmune syndrome). Untuk evaluasi gunakan gambaran klinis, dengan misalnya indeks Wayne atau indeks New Castle (termasuk lingkar leher) dan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan T4/FT4. Tiroidektomi

Prinsip umum: operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien eutiroid, klinis maupun biokimiawi. Plumerisasi diberikan 3 kali 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif, dengan maksud menginduksi involusi dan mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi subtotal dupleks mensisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total termasuk ismus dan tiroidetomi subtotal lobus lain. Komplikasi masih terjadi di tangan ahli sekalipun, meskipun mortalitas rendah. Hipoparatiroidisme dapat permanen atau sepintas. Setiap pasien pascaoperasi perlu dipantau apakah terjadi remisi, hipotiroidisme atau residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik membawa risiko terjadinya krisis tiroid dengan mortalitas amat tinggi. Di Swedia dari 308 kasus operasi, 91% mengalami tiroidektomi subtotal dan disisakan 2 gram jaringan, 9% tiroidektomi total, hipokalsemia berkepanjangan 3,1% dan hipoparatiroid permanen 1%, serta mortalitas 0%. Yodium radioaktif (radio active iodium RAI) Untuk menghindari krisis tiroid lebih baik pasien disiapkan dengan OAT menjadi eutiroid, meskipun pengobatan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan RAI. Dosis Rai berbeda: ada yang bertahap untuk membuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis besar untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai substitusi. Kekhawatiran bahwa radiasi menyebabkan karsinoma, leukemia, tidak terbukti. Dan satu-satunya kontra indikasi ialah graviditas. Komplikasi ringan, kadang terjadi tiroiditis sepintas. Di USA usia bukan merupakan masalah lagi, malahan cut off-nya 17-20 tahun. 80% Graves diberi radioaktif, 70% sebagai pilihan pertama dan 10% karena gagal dengan cara lain. Mengenai efek terhadap optalmopati dikatakan masih kontroversial. Meskipun radioterapi berhasil tugas kita belum selesai, sebab kita masih harus memantau efek jangka panjangnya yaitu hipotiroidisme. Dalam observasi selama 3 tahun pasca-RAI, tidak ditemukan perburukan optalmopati (berdasarkan skor Herthel, OI, MRI, total muscle volumes [TMV]). Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI perlu dipantau kapan terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis). Titik tangkap berbagai obat yang digunakan dalam pengobatan hipertiroidisme dapat dilihat dalam skema ini. Jelas bahwa untuk menurunkan secara cepat, maka kran pelepasan hormon perlu ditutup segera dengan yodium dosis tinggi atau litium. Untung rugi dari masing-masing modus pengobatan dapat dilihat dalam Tabel 3 dan titik tangkap dari masing-masing pengobatan ditunjukkan dalam Gambar 1. Tabel 3. Untung Rugi Berbagai Pengobatan Hipertiroidisme Graves Cara Keuntungan Pengobatan Tirostatika Kemungkinan remisi jangka panjang tanpa (OAT) hipotiroidisme Tiroidektomi Cukup banyak menjadi eutiroid Relatif cepat Yodium Radioaktif Relatif jarang residif (I131) Sederhana Jarang residif (tergantung dosis)

Kerugian Angka residif cukup tinggi Pengobatan jangka panjang dengan kontrol yang sering Dibutuhkan ketrampilan bedah Masih ada morbiditas 40% hipotiroid dalam 10 tahun Daya kerja obat lambat 50% hipotiroid pasca radiasi

Gambar 1. Skema titik tangkap kerja obat-obat yang digunakan pada pengelolaaan hipertiroidisme HIPOTIROIDISME Hipotiroidisme merupakan terminologi manifestasi yang disebabkan oleh penurunan sekresi hormon tiroid dari kelenjar tiroid. Hipotiroidisme primer dapat disebabkan oleh proses kerusakan atau hilangnya kelenjar tiroid secara permanen, mungkin terkait dengan penyakit otoimun atau jejas radiasi. Gangguan biosintesis hormon yang terjadi secara progresif mempunyai ciri terkait dengan mekanisme kompensasi pembesaran kelenjar tiroid. Hipotiroidisme sentral atau sekunder disebabkan oleh kurangnya

stimulasi pada kelenjar yang normal akibat penyakit hipotalamik/pituitari atau defek pada molekul thyroid-stimulating hormone (TSH). Hipotiroidisme transien atau temporer dapat disebabkan oleh fase tiroiditis subakut. Hipotiroidisme umumnya disebabkan oleh hipotiroidisme primer (99% kasus), dan diperkirakan defisiensi TSH atau penyebab lainnya mempunyai proporsi kurang dari 1%. Hipotiroidisme klinik dapat pula disebabkan oleh penurunan aksi hormon tiroid pada tingkat jaringan, meskipun kelenjar tiroid tetap dapat berproduksi dan kadar hormon tiroid dalam batas normal. Gangguan metabolisme hormon tiroid dan defek pada tingkat proses nuclear signalling bisa menyebabkan penurunan produksi hormon tiroid, tetapi gangguan ini jarang terjadi. Hipotiroidisme konsumtif dapat ditemui di klinik, sebagai akibat dari percepatan inaktifasi hormon tiroid oleh tipe 3 iodothyronine deidodinase. Hipotiroidismen juga dilaporkan terkait defek pada aktifasi prohormon T4 dalam bentuk aktif T3. Peningkatan kadar hormon tiroid juga bisa terkait dengan resistensi terhadap hormon tiroid, sebagai akibat dari defek thyroid hormone nuclear receptor (TR) atau kofaktor nuklear. Hormon tiroid bisa menurun kemampuan aksinya jika ada mutasi reseptor pada beberapa jaringan tubuh dan berbagai bentuk kompensasi lokal yang terjadi. Hipotiroidisme mempunyai insidens yang bervariasi tergantung dari populasi yang diteliti. Di Amerika hipotiroidisme tercatat 0,3% tergolong hipotiroidisme klinik, dengan definisi terdapat peningkatan hormon TSH dan penurunan hormon FT4, dan hipotiroidisme subklinik atau ringan sejumlah 4,3%. Hipotiroidisme subklinik dengan berjalannya waktu bisa berkembang mengarah ke hipotiroidisme klinik (overt), dimana sebenarnya intervensi saat dini bisa menguntungkan untuk pasien. Hipotiroidisme mempunyai prevalensi yang tinggi pada wanita, usia lanjut, pada beberapa ras dan etnis tertentu. Penyebab hipotiroidisme dapat dilihat pada Tabel 4. Keluhan, Gejala & Patofisiologi Hipotiroidisme bisa mengenai semua organ, dan manifestasi klinik umumnya tidak terkait dengan penyakit dasar, tetapi lebih terkait dengan fungsi dan derajat berat dsefisiensi hormon. Berbagai manifestasi klinik terkait dengan organ sangat bervariasi tergantung dari berbagai variasi derajat defisiensi hormon mulai yang ringan sampai sangat berat. Terminologi Myxedema dikaitkan dengan kelainan kulit dan jaringan kulit pada pasien dengan defisiensi yang berat. Berbagai kemungkinan manifestasi klinik seperti dibawah ini. 1. 1. Sistem saraf. Pasien dengan hipotiroidism mungkin mengeluh mudah lupa, penurunan daya ingat, perlambatan mental, depresi, parastesian (sebagian terkait dengan kompresi saraf, misal carpal tunnel syndrome), ataxia, penurunan daya pendengaran. Refleks tendon menurun. 2. 2. Sistem Kardiovaskuler. Mungkin terjadi bradikardia, penurunan cardiac output, suara jantung yang menurun, flabby myocardium, efusi perikardium, penurunan voltase pada EKG dan gelombang T mendatar, dan edema dependen. Pada toraks foto mungkin terdapat kardiomegali , dan biasanya terkait dengan efusi yang tampak dengan ekhokardiografi. 3. 3. Sistem gastrointestinal. Konstipasi merupakan gejala yang cukup sering. Achlorhydria, sering disertai dengan anemia pernisiosa. Cairan asites, seperti halnya cairan efusi serosa pada myxedema, mempunyai kandungan protein yang tinggi. 4. 4. Sistem Renal. Fungsi ekskresi air menurun mungkin terkait dengan hiponatremia. Aliran darah ke arteri renalis dan GFR menurun, tetapi serum kreatinin tetap normal 5. 5. Sistem pulmonal. Respons ventilator terhadap hipoxia dan hiperkapnea menurun. Hipotiroidisme berat mungkin menyebabkan retensi karbondioksida. Efusi pleura mungkin mempunyai kadar protein yang tinggi. 6. 6. Sistem Muskuloskeletal. Artralgia, efusi sendi, otot kram, dan kaku otot. Serum kreatin fosfokinase mungkin meningkat tinggi. 7. 7. Hemopoiesis. Mungkin didapatkan anemia pernisiosa. Anemi megaloblastik mungkin terjadi kemungkinan disertai pula dengan anemia pernisiosa. 8. 8. Rambut dan kulit. Kulit kering dan dingin sering didapatkan. Retensi air dan sodium terkait dengan akumulasi glycosaminoglycans, terutama asam hialuronat. Material asam hialuronat mempunyai sifat higroskopik, menghasilkan edema mucinous yang bertanggung jawab untuk terjadinya penebalan dan pembengkakan yang disebut myxidema. Wajah menjadi tampak kegemukan. Kulit bisa tampak kekuningan terkait akumulasi karoten. Pasien hipotiroidisme yang terkait dengan hashimoto juga mungkin menunjukkan lesi kulit yang disertai dengan hilangnya pigmentasi atau vitiligo, ciri khas untuk penyakit hipotiroid otoimun. 9. 9. Sietem reproduksi. Menstruasi menjadi jarang dan bisa tidak sama sekali disebabkan kekurangan hormon gonadotropin. Anovulatori bisa menyebabkan menorrhagia. Pada adolesen bisa terjadi amenorrhea primer. Galactorrhea dan amenorrhea terkait dengan hiperprolaktinemia akibat hilangnya efek inhibisi hormon tiroid pada sekresi prolaktin. 10. 10. Perkembangan. Perkembangan dan pertumbuhan anak-anak menjadi terhambat. Epiphyse tetap terbuka. Sintesis Growth Hormone berkurang disebabkan sekresi hormon tersebut terkait dengan hormon tiroid. Pada kehamilan dengan hipotiroidisme yang tidak diobati maka berakibat penurunan fungsi intelektual. 11. 11. Sistem Metabolik. Hipotermia sering didapatkan. Gejala spesifik adalah tidak tahan suhu dingin. Hiperlipidimia dengan profil peningkatan serum kolesterol dan trigliserida terkait dengan penurunan reseptor lipoprotein lipase, sehingga terjadi penurunan degradasi lipoprotein, dan penurunan aktifitas lipoprotein lipase. Hipotiroidisme bisa mencetuskan hiperlipidemia herediter. Berat badan sering meningkat meskipun asupan makan menurun, tetapi sangat jarang sampai menjadi obesitas berat. 12. 12. Kelenjar tiroid. Defek biosintesis mungkin menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid pada anak-anak remaja. Tiroiditis Hashimoto dapat menyebabkan Goiter hipotiroid. 13. 13. Sistem respiratorik. Sesak nafas dapat timbul terkait dengan efusi pleura, yang dapat dideteksi dengan foto thorax. Volume paru normal, tetapi maximal brathing capacity dan diffusing capacity menurun. Pada hipotiroidisme berat, myxedema dapat mengenai otot pernafasan dan depresi pada hypoxic and the hypercapnic ventilatory drive, dapat menyebabkan hipoventilasi alveolar dan retensi karbondioksida, yang selanjunya dapat mencetuskan coma myxedema. Obstructive Sleep Apnea (OSA) sering didapatkan dan bisa reversibel jika pasien membaik kembali pada tingkatan eutiroid. Tabel 4. Etiologi Hipotiroid Primary Hypothyroidism Acquired Hashimotos thyroiditis Iodine deficiency (endemic goiter)

Drugs blocking synthesis or release of T4 (e.g. lithium, ethionamide, sulfonamides, Iodide) Goitrogens in foodstuffs or as endemic substances or pollutants Cytokines (interferon-, interleukin-2) Thyroid infiltration (amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, Riedels struma, Cystinosis, scleroderma) Postablative due to 131I, surgery, or therapeutic irradiation for nonthyroidal Malignancy Congenital Iodide transport or utilization defect (NIS or pendrin mutations) Iodotyrosine dehalogenase deficiency Organification disorders (TPO* deficiency or dysfunction) Defects in thyroglobulin synthesis or processing Thyroid agenesis or dysplasia TSH* receptor defects Thyroidal Gs protein abnormalities (pseudohypoparathyroidism type 1a) Idiopathic TSH unresponsiveness Transient (Post-thyroiditis) Hypothyroidism Following subacute, painless, or postpartum thyroidism Consumptive Hypothyroidism Rapid destruction of thyroid hormone due to D3 expression in large hemangiomas or Hemangioendotheliomas Defects of Thyroxine to Triiodothyronine Conversion Selenocystein insertion sequence-binding protein (SECIS-BP2) Drug-Induced Thyroid Destruction Tyrosine kinase inhibitor (sunitinib) Central Hypothyroidism Acquired Pituitary origin (secondary) Hypothalamic disorders (tertiary) Bexarotene (retinoid X receptor agonist) Dopamine and/or severe illness Congenital TSH deficiency or structural abnormality TSH receptor defect Resistance to Thyroid Hormone Generalized Pituitary dominant NIS, sodium-iodide symporter; TPO, thyroid peroxidase; TSH, thyroid-stimulating hormone Evaluasi laboratorium hipotiroidisme primer dan sentral Berbagai bentuk hipotiroidisme umumnya ditandai dengan penurunan hormon tiroid, kecuali berbagai kelainan yang diakibatkan kelainan daya kerja atau metabolisme hormon tiroid, misalnya consumptive hypothyroidism dan resisten terhadap hormon tiroid. Serum TSH dari 99% populasi pasien hipotiroid umumnya meningkat bermakna. Strategi evaluasi pasien yang diduga hipotiroidisme antara lain juga didasarkan dengan kadar TSH (Tabel 3). Jika dugaan kilinik kearah hipotiroidisme sangat kuat, dan disertai goiter, atau jika hipotiroidism sentral merupakan salah satu diferensial diagnosis, maka diperlukan pemeriksaan FT4. Jika secara klinis kemungkinan kearah hipotiroidism sangat kecil, maka pemeriksaan TSH sangat penting, mengingat hipotiroidisme sentral hampir selalu yang menjadi penyebab dari manifestasi klinik. Jika TSH meningkat, maka pemeriksaan FT4 juga diperlukan untuk konfirmasi seperti pada algoritma pada Gambar 1. Seiring dengan progresifitas hipotiroidisme, maka serum TSH semakin meningkat, dan serum FT4 semakin menurun, dan akhirnya pada tahap akhir dari perjalanan kilinik serum FT3 menjadi subnormal. Kadar FT3 yang tetap dalam batas normal, terkait dengan sisa-sisa jaringan tiroid yang masih fungsional berada didalam pengaruh peningkatan TSH. D2 juga berfungsi semakin efisien dan mempunyai andil dalam mengubah T4 menjadi T3 seiring dengan penurunan kadar T4. Sebagai konsekuensi mekanisme kompensasi tersebut, kadar FT3 mungkin selalu dalam batas yang normal. Perbedaan prinsip antara hipotiroidisme sentral dan primer adalah kadar serum TSH, yang secara umum disebabkan hipotiroidisme sentral jika kadar TSH meningkat dengan disertai penurunan kadar tiroksin bebas. Suatu pengecualian, jika pasien mempunyai riwayat tirotoksikosis yang telah mendapatkan pengobatan beberapa bulan. Diagnosis Hipotiroidisme transien bisa ditegakkan jika hipotiroidisme primer disertai dengan antibodi TPO negatif yang umumnya deisebabkan oleh Tiroiditis subakut atau post-viral yang tidak terdiagnosis. Penurunan kadar TSH menjadi penentu utama pada algoritma diagnosis untuk membedakan hipotiroidisme apakah disebabkan oleh penyakit pituitari/hipotalamus (hipotiroidisme sentral atau sekunder) ataukah terkait oleh kegagalan tiroid intrinsik (Gambar 1). Hormon TSH rendah atau normal jika disertai dengan hormon tiroid yang rendah, harus diikuti dengan konfirmasi lanjutan apakah ada kemungkinan kegagalan sistem endokrin lainnya yang terkait dengan hormon tropik pituitari (Tabel 2). Post hypothyroid-hypothyroidism, merupakan satu-satunya perkecualian dimana hormon TSH tetap rendah selama beberapa bulan, meskipun pasien jatuh dalam keadaan hipotiroid, yang ditunjukkan dengan kadar FT4 yang rendah, setelah mendapatkan perlakuan tindakan bedah, obat anti tiroid, atau131I (Tabel 3). Pada beberapa kasus hipotiroidisme sentral, serum TSH basal (dan respons terhadap stimulasi TRH) mungkin agak meningkat, tetapi potensi biologis aktifnya menurun, meskipun menunjukkan reaksi immunologis. Pada pasien dengan peningkatan TSH dan disertai dengan penurunan FT4, harus dilakukan konfirmasi kemungkinan adanya antibodi tiroid peroxidase (TPO) (Gambar 2). Hipotiroidisme disebabkan oleh proses penyakit tiroid otoimun (Hashimoto) jika antibodi TPO positif. Jika antibodi TPO negatif, maka kemungkinan penyebab adalah kasus-kasus yang lebih jarang misalnya hipotiroidisme transien, penyakit tiroid infiltratif, radiasi eksternal. Meskipun demikia harus selalu diingat bawa kurang-lebih 10% Hashimoto mempunyai antibodi TPO negatif. Pemeriksaan radioactive iodine uptake (RAIU) sangat jarang diperlukan dalam evaluasi kasus hipotiroidisme.

Gambar 2. Strategi evaluasi pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan dugaan hipotiroidism. Algoritme ini membedakan antara hipotiroidisme primer dan sentral. Serum TSH merupakan faktor penentu utama, yang secara umum bisa membedakan keduanya. Jika terdapat riwayat thyrotoksicosis disertai dengan TSH yang rendah, mungkin kadar FT4 yang rendah terkait dengan penurunan TSH yang rendah setelah menjalani pengobatan tirotoksikosis selama beberapa waktu lamanya. Pada pasien hipotiroidisme primer yang disertai dengan kadar antibodi TPO negatif, maka mungkin pasien tersebut mengalami hipotiroidisme transien setelah mengalami episoda tiroiditis sub akut atau post infeksi virus yang tidak diketahui. Pada pasien demikian, dengan pengobatan Levotiroksin yang diturunkan bertahap selama jangka waktu 4 bulan akan memberikan kesempatan kelenjar tiroid pulih kembali dan menghindari terjadinya pemberian levotiroksin secara permanen. Tabel 3. Evaluasi Laboratorium dugaan hipotiroidisme atau pembesarn kelenjar tiroid Test awal: Serum TSH*, serum FT4, TPO atau TG Ab TSH, FT4 TSH > 10 mU/L Free T4 Rendah Normal rendah Rendah atau normal rendah

TPO Ab

Diagnosis

+ + -

Normal Meningkat

+, -

Hipotiroidisme primer terkait penyakit tiroid otoimun Hipotiroidisme primer subklinik (otoimun) Proses penyembuhan dari penyakit sistemik Radiasi eksternal, drug-induced, hipotiroidisme kongenital, defisiensi yodium, penyakit tiroid otoimun seronegatif, penyakit tiroid yang jarang (amiloidosis, sarkoidosis, dll) Proses penyembuhan tiroiditis subakut granulomatosis Pertimbangkan hasil artefak (kesalahan lab dari TSH atau T4 Resistensi hormon tiroid Blokade konversi T4 ke T3 (amiodaron) atau defisiensi kongnital 5-deiodinase Pertimbangkan kesalahan lab

TSH 5 - 10 mU/L Free T4 Rendah Normal rendah Normal rendah Meningkat TSH 0,5 5 mU/L Free T4 Rendah atau normal rendah TSH < 0,5 U/L Free T4 Rendah atau normal rendah

+ - (+)

Hipotiroidisme primer otoimun dini Hipotiroidisme non-otoimun yang ringan Hipotiroidisme sentral dengan gangguan bioaktifitas TSH Pertimbangkan resistensi hormon tiroid Blokade konversi T4 ke T3 (misal: Amiodaron)

- (+)

Hipotiroidisme sentral Terapi salisilat atau phenytoin Desiccated thyroid atau terapi substitusi T3 Hipotiroidisme post-hyperthyroid (131I atau pembedahan) Hipotiroidisme sentral T3 atau desiccated thyroid excess Post excess levothyroxine withdrawal

- (+)

TSH, Thyroid-simulating hormone; TPOAb, thyroid peroxidase autoantibody; TgAb, anti-Thyroglobulin antibody Derajat Gradasi Hipotiroidisme Hipotiroidisme merupakan fenomena klinik yang terkait dengan derajat gradasi yang bervariasi mulai dari tingkat yang paling ringan dimana terdapat kelainan laboratorium tetapi tidak ada gejala klinik sampai pada keadaan klinik yang mengancam jiwa berupa koma myxedema. Hipotiroidisme primer pada perkembangannya dimulai dari peningkatan ringan dari serum TSH yang diakibatkan dari penurunan ringan dari sekresi T4 yang tidak sampai menurun pada ambang subnormal. Kelenjar tirotropik pituitari demikian sensitif, sehingga penurunan ringan dari T4, yang ditunjukkan dengan hubungan log-linear antara serum TSH dan serum FT4. Penurunan yang lebih lanjut dari sekresi T4, yang jika mencpai kadar dibawah normal akan semakin meningkatkan kadar TSH, tetapi serum T3 tetap didalam batas yang normal. Harga serum T3 baru turun dibawah normal, jika kadar serum T4 sangat rendah dengan disertai peningkatan TSH sangat tinggi (Gambar 2). Hipotiroidisme, dengan demikian merupakan fenomena proses yang berkelanjutan, diawali dengan tahap pertama yaitu hipotroidisme subklinik dan mungkin berkembang menjadi hipotiroidisme sedang dan akhirnya menjadi hipotiroidisme yang nyata (Tabel 4).

Gambar 2. Pasien dengan fungsi tiroid pada berbagai derajat hipotiroid. Garis patah-patah mencerminkan batas atas TSH dan batas bawah (FT4, T3 dari harga normal (dikutip: Wiersinga, 2004) Kadar T3 akan tetap dipertahankan dalam batas yang normal sampai dimana pada tahap akhir perkembangan hipotiroidisme, dimana tubuh tidak bisa lagi mengimbanginya akibat menghilangnya produksi T4. Hal ini juga terkait dengan jalur alternatif sekresi T3, yaitu peningkatan serum TSH lebih dominan meningkatkan kadar T3 dibanding peningkatann T4 dan memberikan stimulasi perubahan thyroidal 5-monodeiodination T4 menjadi T3. Mekanisme ini yang dapat menjelaskan mengapa pada tahap yang dini pada perkembangan hipotiroidisme kadar T3 malah meningkat ringan. T3 diperkirakan sejumlah 80% dari produksi hariannya berasal dari jaringan ekstra tiroidal melalui konversi T4 menjadi T3. Jaringan perifer juga mempunyai mekanisme pertahanan dengan kemampuannya untuk meningkatkan kecepatan konversi T4 menjadi T3.

Tabel 4. Derajat gradasi hipotiroidisme (dikutip: Wiersinga, 2004)

Derajat 1

Hipotiroidisme subklinik

TSH +

FT4 N

T3 N (+)

Derajat 2

Hipotiroidisme ringan

TSH +

FT4 -

T3 N

Derajat 3

Hipotiroidisme nyata (overt)

TSH +

FT4 -

T3 -

Differensial Diagnosis Gambaran klinik suatu Hipotiroidism yang berkembang dengan jelas dan lengkap adalah sangat karasteristik, tetapi jika tidak ada dugaan yang menjurus kearah hipotiroidisme, maka anomali klinik kadang-2 tidak dikenali oleh klinisi yang telah berpengalaman sekalipun. Meskipun test yang spesifik tidak mahal dan tersedia, seringkali para klinisi tidak bisa mengenali gejala klinik hipotiroidisme primer. Diperlukan kecermatan yang tinggi agar tidak terjadi hal demikian. Hipotiroidisme yang ringan, seringkali menunjukkan gejala klinis yang tumpang tindih dengan penyakit lainnya. Orang usia lanjut sering mengidap hipotiroidisme, hal ini menyebabkan kekeliruan dan diagnosis yang kurang peka. Pada beberapa kasus menunjukkan penurunan aktifitas mental dan fisik, kulit kering, rambut mudah rontok, merupakan gejala yang mirip dengan hipotiroidisme. Orang tua seringkali mudah mengalami hipotermia jika terpapar udara dingin. Pasien dengan gagal ginjal kronik juga menunjukkan gejala anoreksia, bengkak periorbital, anemia, torpor, warna kulit yagn kepucatan. Keadaan klinis seperti ini memerlukan pemeriksaan klinik yang lebih lanjut. Sindrom Nefrotik perlu dibedakan dengan hipotiroidisme mengingat dari pemeriksaan klinik seringkali sulit dibedakan. Pada penyakit ini jika terdapat waxy pallor, adema, hiperkolesterolemia, hipometabolesime mungkin mengarah ke hipotiroidisme. Serum T4 total mungkin menurun, jika terjadi penurunan thyroid binding globulin melalui urin tetapi FT4 dan TSH dalam batas normal. Pasien anemia pernisiosa, dan gangguan psikiatris kulit pucat, numbnes, dan tingling pada ekstremitas mungkin mirip dengan gejala klinis pada hipotiroidisme. Meskipun gejala klinik dan imunologis antara hipotiroidisme dan anemia pernisiosa tumpang tindih, tidak ada keterkaitannya antara keduanya. Pada pasien kritis dan terutama pada usia lanjut seringpula disertai dengan hipotiroidisme. Pada pasien ini kadar T4 total mungkin menurun, tetapi secara umum FT4 tetap normal, kecuali pasien dalam keadaan yang sangat kritis. Adanya gambaran klinik demikian jika disertai dengan tidak adanya peningkatan TSH, umumnya membedakan membedakan antara pasien kritis dalam keadaan eutiroid dengan hipotiroidisme primer. Kadar serum TSH dapat meningkat sementara sampai mencapai 20 mU/L selama fase penywmbuhan dari sakit berat. Hipotiroidisme mungkin timbul akibat faktor extrinsik atau kondisi yang terkait dengan defek kongenital yang terkait dengan biosintesis hormon insulin. Sintesis hormon yang tidak adekuat akan menyebabkan hipersekresi hormon TSH, yang akan menyebabkan Goiter dan stimulasi terhadap semua pentahapan sintesis hormon tiroid. Sebagian pasien peningkatan TSH akan mengkompensasi pembentuka hormon tiroid, pasien akan tetap eutiroid tetapi disertai Goiter ( Simple Goiter, atau nontoxic Goiter). Hipotiroidisme sebagian kecil terkait dengan kelenjar yang atrofi, kasus ini terjadi abnormalitas kongenital, dimana kelenjar tiroid tidak pernah mengalami perkembangan yang sempurna. Pengobatan Preparat obat 1. 1. Sodium levothyroxine. Levothyroxine sodium sintetik merupakan pilihan utama, sebab bisa memberikan kadar serum T3 & T4 yang stabil, penyerapan diusus diperkirakan bisa mencapai 75%. 2. 2. Desiccated thyroid extract. USP adalah ekstraksi tiroid yang terdiri dari campuran tiroid babi dan sapi, yang dilakukan standardisasi berdasarkan kandungan yodium. Komposisi diperkirakan terdiri dari rasio T4/T3 sebesar 4 : 1. Kadar T3 dalam darah diperkirakan meningkat diatas normal setelah 4 atau 8 jam setelah dikonsumsi. Desiccated Thyroid mempunyai potensi yang equivalen dengan T4 sebesar 1:1.000 (1 mgDesiccated thyroid equivalen dengan 1 g tiroksin sintetik. 3. 3. Synthetic T3 (liothyronine, Cytomel). T3 sintetik tidak indikasikan untuk penggunaan jangka panjang. Indikasi penggunaan adalah untuk beberapa prosedur test diagnostik dan penggunaan jangka pendek. Absorbsi diperkirakan 90%. Pasien pengguna terapi T3 dalam beberapa jam T3 akan mengalami peningkatan dan secara gradual akan sangat menurun kadarnya setelah 24 jam kemudian. Penggunaan substitusi T3 sebesar 12,5 g pada setiap pemberian T4 sebesar 50 g dapat memperbaiki parameter mood dan psikometrik. 4. 4. Kombinasi T4-T3 sintetik (liotrix). Preparat ini merupakan T4/T3 sintetik dengan komposisi rasio 4:1, dan tersedia dalam beberapa dosis. Preparat ini dikembangkan sebelum diketahui bahwa T4 dapat berkonversi menjadi T3 diluar kelenjar tiroid. Pengobatan hipotiroidisme primer ataupun sentral, kesemuanya memberikan respons yang baik terhadap hormon tiroid. Hampir semua jenis hipotiroidisme dapat diobati baik dengan levothyroxine. Terapi Levothyroxine mempunyai keuntungan utama yaitu mekanisme deiyodonisasi perifer dapat tetap berlangsung memproduksi T3 dalam fungsi fisiologis yang normal. Yang perlu diperhatikan ialah: a). Dosis awal; b). Cara menaikkan dosis tiroksin. Tujuan pengobatan hipotiroidisme ialah: 1). Meringankan keluhan dan gejala; 2). Menormalkan metabolisme; 3). Menormalkan TSH (bukan mensupresi); 4). Membuat T3 (dan T4) normal; 5). Menghindarkan komplikasi dan risiko. Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan subsitusi: (a). Makin berat hipotiroidisme, makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis; (b) Geriatri dengan angina pektoris, CHF, gangguan irama, dosis harus hati-hati. Prinsip substitusi ialah mengganti kekurangan produksi hormon tiroid endogen pasien. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis supresi tidak dianjurkan, sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral. Tersedia L-tiroksin (T4), L-triodotironin (T3), maupun pulvus tiroid. Pulvus tak digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. T 3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari. Obat oral terbaik ialah T 4. Akhirakhir ini dilaporkan bahwa kombinasi pengobatan T4 dengan T3 (50 ug T4diganti 12.5 ug T3) memperbaiki mood dan faal neuropsikologis. Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang mengganggu serapan usus. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi, short bowel syndrome, sirosis, obat (sukralfat, aluminium hidroksida, kolestiramin, formula kedele, sulfas ferosus, kalsium karbonat. Dilantin, rifampisin, fenobarbital dan tegretol meningkatkan

ekskresi empedu. Dosis rerata substitusi L-T4 ialah 112 ug/hari atau 1.6 ug/kg BB atau 100-125 mg sehari. Untuk L-T3 25-50 ug. Kadar TSH awal seringkali dapat digunakan patokan dosis pengganti: TSH 20 uU/ml butuh 50-75 ug tiroksin sehari, TSH 44-75 uU/ml butuh 100-150 ug. Sebagian besar kasus membutuhkan 100-200 ug L-T4 sehari. Pasien dewasa muda. Tiroksin untuk terapi sulih dosis yang umum adalah 1,5 2,2 g/kg berat badan ideal. Dosis penuh bisa diberikan sejak awal jika tujuannnya adalah untuk terapi sulih total (full replacement therapy). Terapi awal bisa diberikan dosis 50% diberikan selama 1 atau 2 minggu, dan dinaikkan bertahap bisa mengurangi gejala kecemasan atau nervousness yang terkait dengan terapi sulih yang terlalu cepat. Pasien perlu mendapatkan informasi bahwa perbaikan klinis terjadi secara bertahap selama beberapa minggu dan efek eutiroid baru dicapai dengan pengobatan selama 2 atau 3 bulan. Laboratorium T4 menunjukkan angka normal setelah beberapa hari pengobatan, serum T3 mencapai kadar normal setelah 2 sampai 4 minggu, tetapi serum TSH mencapai normal memerlukan waktu 6 8 minggu. Penyesuaian dosis T4 dilakukan setelah waktu ini dengan mengatur dosis antara 12,5 g sampai 25 g untuk mendapatkan respon klinik yang optimal dan mendapatkan TSH dan T4 pada kadar normal. Evaluasi klinik dan pemeriksaan serum hormon merupakan kombinasi untuk menaksir optimasi keberhasilan terapi. Pasien usia dewasa pertengahan. Hipotiroid pada individu sehat mungkin memerlukan dosis 1,5 2,0 g/kg. Jika terdapat penyakit penyerta misal penyakit jangtung koroner, penyakit paru kronikDosis dimulai dari kadar yang rendah yaitu T4 25 g dan dinaikkan 25 g per bulan tergantung dari respon klinik. Strategi low show dirancang untuk mencegah dampak negatif berupa: a) Pemulihan keadaan eutiroid meningkatkan kebutuhan dan angina menjadi lebih sering, dan b) jantung lebih rentan terhadap efek kronotropik hormon tiroid, sehingga pasien tertentu lebih rentan terjadin takhikardia yang bersifat fatal. Ketakutan dan kehati-hatian klinisi bisa berlebihan menyebabkan pasien mengalami hipotiroid yang berkepanjangan, sehingga pertimbangan prosedur harus jelas. Pasien usia lanjut. Pada usia lanjut sebaiknnya harus selalu mempertimbangkan kemungkinan keberadaan penyakit jantung iskemik, mungkin dalam bentuk subklinik, pemberian dosis T4 harus serendah mungkin misalnya 12,5 25g/hari. Dosis ditingkatkan bertahap sebesar 25 g per 4 atau 6 minggu sampai mencapai TSH dalam batas yang normal. Kehamilan. Pasien Hipotiroidisme wanita yang kemudian hamil, maka selama kehamilan hormon tiroid ditingkatkan sampai 25 atau 50 g untuk mencapai TSH yang normal. Hipotiroidisme Subklinis (HSK) Disebut demikian kalau TSH naik, kadar hormon tiroid dalam batas normal. Umumnya gejala dan tanda tidak ada atau minimal. Banyak ditemukan pada wanita usia lanjut. Akibat jangka panjangnya yaitu hiperkolesterolemia dan menurunnya faal jantung. Masih ada kontroversi tentang diobati atau tidak diobati kasus hipotiroidisme subklinis ini. Pengalaman menunjukkan substitusi tiroksin pada kasus dengan TSH > 10 mU/ml memperbaiki keluhan dan kelainan objektif jantung. Dosis harus disesuaikan apabila pasien hamil. Untuk mencegah krisis adrenal pada pasien dengan insufisiensi adrenal, glukokortikoid harus diberikan terlebih dahulu sebelum terapi tiroksin. Pemberian substitusi tiroksin pada usia lanjut harus berhati-hati, mulai dengan dosis kecil, misalnya 25 mg sehari dan ditingkatkan perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya fibrasi maupun gagal jantung. Harus lebih hati-hati pada mereka dengan hipotiroidisme berat dan lama. Koma myxedema sebagai fase terminal dari hipotiroidisme yang tidak diobati dalam jangka waktu yang lama Pasien menunjukkan gejala hipotermia, bradikardia, hipoventilasi alveolar, gambaran muka wajah dan kulit yang khas, gangguan kesadaran sampai koma. Faktor presipitasi adalah intercurrent illness, misalnya infeksi, stroke, penggunaan obatobatan jenis sedative. Jika tidak diobati, mortalitas bias 100%. Mortalitas dapat dicegah dengan pengobatan yang agresif, dengan memberikan sodium levothyroxine intra vena 250 500 g. Dilanjutkan dengan pemberian T4 setiap hari cara parenteral 100 g per hari. Rekomendasi lainnya menganjurkan pemberian triiodothyronine intra vena sebesar 10 sampai 20 g tiap 4 atau 8 jam selama beberapa hari mengingat ada penurunan konver T4 ke T3 yang terjadi pada myxedema. Pemberian terapi kombinasi T4 dan T3 per intra vena juga telah dipergunakan. Terapi awal T4 250 g ditambah T3 20g tiap 8 jam sampai pasien menunjukkan respon perbaikan. Terapi suportif pada penyakit dasar penting diperhatikan. Menghangatkan pasien bisa membahayakan mengingat dapat menyebabkan vasodilatasi perifer dan diikuti hipotensi. Penyakit Jantung Koroner, operasi elektif, dan hipotiroidisme Hiperlipidemia pada hipotiroidisme apakah mempunyai predisposisi terhadap penyakit jantung koroner merupakan kemungkinan yang perlu diwaspadai. Dapat dijumpai seorang pasien hipotiroidisme mempunyai penyerta penyakit jantung koroner, pada pasien ini jika ada indikasi untuk arteriografi atau bypass maka sebelum operasi dapat diberikan substitusi terapi hormone. Pasien lebih menunjukkan toleransi yang lebih baik terhadap obat golongan inotropik jika diberikan substitusi hormone tiroid yang cukup. Hipotiroidisme yang memerlukan operasi yang sifatnya darurat tidak ada kontraindikasi. Kepustakaan 1. 1. AACE, 2006 (Amended Version). American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism. Endocr Pract. 2002 ; 8 (no.6) 459 469 2. Brent GA, Larsen PR, and Davies TS, 2008. In: Williams Texbook of Medicine. Editors: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. 11th ed. 2008. Saunders Elsevier, Philadelphia, p 377 - 410 3. Davies TF, Larsen PR, 2008. Thyrotoxicosis. In: Williams Texbook of Medicine. Editors: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. 11th ed. 2008. Saunders Elsevier, Philadelphia, p 333- 375 4. Wiersinga(2004). Adult Hypothyroidism. http://www.thyroidmanager.org 5. Sutjahjo A, Murtiwi S, 2006. Hipotiroidisme: Diagnosis dan pengelolaan. Naskah Lengkap Surabaya Thyroid Symposium-1, Surabaya, 13 Mei 2006, 56-60 6. Sutjahjo A, Tjokroprawiro A, Hendromartono, Pranoto A, Murtiwi S, Adi S, Wibisono S, 2007. Penyakit Kelenjar Gondok. Buku Ajar Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rumah Sakit Pendidikan Dr.Soetomo Surabaya. Editor: Tjokroprawiro A, Setiawan PB, Santoso D, Soegiarto G. Airlangga University Press, hlm 86 92. 7. Bo Youn Cho. Hyperthyroid disease. Recognition and management. Medical Progress 1988; 15:17-31. 8. Hoffenberg R. The investigation of hyperthyroidism. In: Advanced Medicine. Newcastle-Upon-Tyne. Pitman Medical Limited. Great Britain, 1981:23-31. 9. Bayer MF. Effective laboratory evaluation of thyroid status. Med Clin North Am 1991; 75:1-26.

2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

10. 10. Djokomoeljanto R. Pengobatan medik hipertiroidisme. Dalam Adam JMF (Ed): Endokrinologi Praktis. Diabetes Melitus, Tiroid, Hiperlipidemia. Ujung Pandang 1989:185-194. 11. 11. Djokomoeljanto 2006. Kelenjar Tiroid, hipotiroidisme, dan hipertiroidisme. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Edisi keempat-Jilid III. Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FK Universitas Indonesia, Hlm 1955 1965. 12. 12. McDougall IR. Graves disease: Current concepts. Med Clin North Am 1991; 75:79-96. 13. 13. Hashizume K, Ichikawa K, Sakurai et al. Administration of thyroxine in treated Graves disease. Effects on the level of antibodies to thyroid stimulating hormone receptors and on the risk of recurrence of hyperthyroidism. N Engl J Med 1991; 324:947-53. 14. 14. Fankly JA. Hypertiroidism. Medicine International 1993; 6:164-9. 15. 15. Pandelaki K, Sumual A, 2002. Hipertiroidisme. In: Buku Ajar Penyakit Dalam jilid 1. Editor: Waspadji S, Rachman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, Alwi I, Husodo UB. Balai Penerbit FKUI, Edisi ke tiga, Jakarta, hlm 766-772 16. 16. Hershman JM. 2002. Hypothyroidism and Hyperthyroidism. In: Manual of Endocrinology and Metabolism. Editor Lavin N. 3th edition. Lippincott Williams & Williams, p 396 409 17. 17. Tjokroprawiro, 2007. Thyroid storm: Pathogenesis and Treatment. (Formulas TS-41668.24.6 and CS 7.3.3 as Practical guidelines. Naskah Lengkap Surabaya Thyroid Symposium-1, Surabaya, 13 Mei 2006,<