GUA DE PRCTICA CLNICA MANEJO DE FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE EN NIOS DE 0 - 3 6 MESES I.

Nombre y Cdigo CE 10 de la Patologa Fiebre sin foco evidente en nios de 0 -36 meses II. Definiciones El manejo de los nios menores de 36 meses con fiebre sin foco evidente (FSF) ha sido un tpico debatido por dcadas; la aproximacin diagnstica y teraputica a este problema ha tenido cambios significativos a lo largo del tiempo y se encuentran enfoques muy dismiles entre diferentes mdicos. Algunos pediatras son conservadores y prefieren hospitalizar al paciente y administrar antibiticos empricamente mientras otros prefieren el manejo ambulatorio, que segn informacin reciente, ha demostrado ser seguro para algunos de estos nios. En 1993, Baraff y col. proponen una gua para el manejo de la fiebre sin foco evidente en lactantes y nios pequeos, donde definen trminos que hasta ese momento no tenan consenso: Fiebre: Una temperatura mayor o igual a 38C (100.4F) medida rectalmente. Fiebre sin foco evidente (FSF): Enfermedad febril aguda (< 7 das) en la cual la etiologa de la fiebre no es evidente despus de una historia y examen fsico minucioso. Infeccin bacteriana severa (IBS): Infeccin bacteriana como Meningitis, Sepsis, Osteomielitis, Artritis Sptica, Infeccin de Vas Urinarias (Pielonefritis), Neumona, Enteritis Bacteriana y Celulitis. Apariencia txica: Presentacin clnica caracterizada por letarga, pobre perfusin hiperventilacin. perifrica, cianosis, hipo o

Letarga: Contacto visual pobre o ausente, incapacidad del nio para reconocer a sus padres o interactuar con personas u objetos en el ambiente.

Buena apariencia: El nio sonre, juega, esta alerta, no se encuentra irritable, se alimenta bien, tiene llanto enrgico pero se consuela rpidamente. No tiene signos de deshidratacin, ni dificultad respiratoria. Tiene buena perfusin perifrica.

Bacteriemia oculta: Presencia de bacterias en el hemocultivo de nios con fiebre sin foco y sin aspecto txico.

2.1. Frecuencia - La fiebre es una de las causas ms frecuentes de consulta en los servicios de emergencia peditricos, representando entre el 10 - 30%, segn estudios en los Estados Unidos. En el Hospital de Emergencias Peditricas, representa entre el 8 y 13 % de las atenciones realizadas en el Servicio de Emergencias de los ltimos 4 aos (290 casos/mes en emergencia, 763 casos/mes en HEP). - Veinte por ciento de los nios febriles tienen fiebre sin foco evidente despus de una historia y examen clnico minucioso. En la mayora de los casos la FSF es producida por enfermedades virales auto limitadas que solamente requieren tratamiento sintomtico, sin embargo en otros es la presentacin inicial de una IBS en la cual el uso de antibiticos y otras medidas teraputicas son necesarias para mejorar la salud del paciente y prevenir secuelas graves o muerte. - Los nios menores de 2 meses presentan tasas ms altas de IBS debido a su menor inmunocompetencia y por estar

expuestos a un grupo numeroso y particular de bacterias por su cercana al nacimiento. - Las causas ms frecuentes de infeccin bacteriana oculta en menores de 3 aos son la IVU y la bacteriemia. Esta ltima puede evolucionar a otras formas de IBS. En nios con FSF, la IVU se presenta en 3-4% de los varones menores de 1 ao y en 8-9% de las mujeres menores de 2 aos. La mayora de IVU en varones ocurren en aquellos sin circuncisin. Despus de la introduccin de la vacuna contra primera Haemophilus causa de influenza bacteremia a fines en de los nios. 80, La Streptococo pneumoniae se constituy de lejos en la oculta bacteriemia oculta por Streptococo pneumoniae ocurre en aproximadamente 3% de nios menores de 3 aos con una temperatura > 39C y en aproximadamente 10% de nios con temperatura > 39.5C y recuento leucocitario en sangre > 15,000/mm3. El riesgo de meningitis en un nio con bacteremia oculta por Streptococo pneumoniae es aproximadamente 3%. 2.2. Etiologa A continuacin se presenta una lista de los principales patgenos bacterianos relacionados a IBS segn grupos etreos.

NEONATOS Escherichia coli Klebsiella Streptococo Grupo B Enterocoso Enterobacter Listeria agentes que se observan

LACTANTES Y PREESCOLARES Streptococo pneumoniae* Haemophilus influenzae* Neisseria meningitidis Salmonella sp Estas son las principales con bacterias relacionadas

Tambin son afectados por los bacteremia oculta. en * Estos patgenos han variado

nios mayores, pero en mucha en aquellos pases donde se ha menor frecuencia. implementado la inmunizacin universal influenzae neumococo. III. Factores de Riesgo Asociados No existe una predisposicin racial, geogrfica o anti Haemophilus b y tipo

socio-econmica. En el caso de los neonatos, la prematuridad o el hecho de haber estado hospitalizado son factores de riesgo para IBS. Los nios con inmunizacin incompleta contra Hacmophilus influenzae y neumococo estn en riesgo para desarrollar IBS por estos patgenos. La enfermedad invasiva por neumococo es ms alta en menores de 2 aos; el asistir a guarderas es un factor predisponerte fuerte para enfermedad invasiva por esta bacteria. IV. Cuadro clnico Paciente febril (temperatura recta] >38C), previamente sano. La apariencia txica es un factor muy importante para tomar decisiones en el manejo del paciente peditrico. Segn su edad sern necesarios tomar muestras para exmenes auxiliares o para decidir su hospitalizacin y tratamiento antibitico parenteral. V. Diagnstico

5.1. Evaluar la

fiebre

- La temperatura rectal es el Gold Standard para definir la fiebre, sin embargo la mayora de los padres prefieren que

la toma de la temperatura sea axilar (T > 37.5C, es anormal). Algunos autores refieren que esta temperatura da una razonable aproximacin del calor corporal en neonatos, pero no en nios y adultos. - Si los padres refieren haber determinado la fiebre mediante el tacto (sensibilidad: 84%, especificidad: 76%), se debe considerar que el nio tiene fiebre hasta que se demuestre lo contrario, mediante la toma de la temperatura rectal. - En caso que se sospeche fiebre por exceso de abrigo u otra causa fsica, se deber aligerar la ropa y controlar la temperatura 30 minutos despus. - Si el nio est afebril, pero tiene historia documentada de fiebre debe ser considerado como febril.

5.2. Determinar la causa de la fiebre 5.2.1. Anamnesis detallada

Tomando en consideracin lo siguiente: Tiempo de inicio y evolucin de la fiebre, as como cualquier otra manifestacin de enfermedad focal: tos, vmitos, diarreas, etc. Contacto con enfermos. Estado de inmunizaciones. Antecedentes perinatales. Enfermedades crnicas que comprometan la respuesta Inmune. Uso de medicamentos recientes (inmunosupresores o antibiticos). 5.2.2. Examen fsico completo:

Es importante reconocer signos y sntomas de toxicidad. Mientras ms enfermo parezca el nio febril ms probablemente la fiebre est asociada con IBS: Buena apariencia < 3% de IBS

Apariencia enferma 26% de IBS Txico 92% de JBS

La valoracin del grado de toxicidad se realiza desde el momento que uno entra en contacto con el paciente. Se pueden usar segn la edad del paciente: Escala de observacin del lactante menor. Escala de observacin de Yale (ver anexos)

La ausencia de apariencia txica, parece ser ms til en algunos estudios reportando valores predictivos negativos de 94-100%. Sin embargo, debemos recordar que en neonatos, estas escalas son menos eficientes, ya que un porcentaje significativo de pacientes bacteriana. pueden tener scores (VU o favorables incluso y estar desarrollando bacteriemia, meningitis

VI.

Exmenes Auxiliares frecuentes son: Hemograma: diferencial. Hemocultivo. Examen completo de orina. Urocultivo. Anlisis de lquido cefalorraqudeo: Citoqumico,gram, coaglutinaciones. Cultivo. recuento leucocitario y frmula

Se deben solicitar con base en la valoracin clnica, los ms

Leucocitos fecales y coprocultivo (si hay diarrea), Radiografa de trax (si hay signos respiratorios respiratorios anormales leucocitos > 20,000/mm3). Estudios virales: o pruebas de rpidas herpes de virus, virus dc^er

respiratorios

bsqueda

necesario por sospecha clnica. Otros exmenes de laboratorio o radiografas de acuerdo al criterio mdico.

VII.

Manejo segn Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva

7.1. Plan de Trabajo FASE A; Evaluacin inicial.

OBJETIVO: Identificar la causa de la fiebre. Evaluar la fiebre Historia detallada Examen fsico completo Exmenes auxiliares clnica completa y

FASE B: Valoracin del Riesgo para IBS OBJETIVO: Identificar l riesgo (alto bajo). Se pueden usar segn la edad del paciente y experiencia del evaluador: Criterios de Rochester (< 60 das) Criterios de Boston (28-89 das) (ver

anexos) Baraff y col. en el ao 2000, actualizan sus recomendaciones para el manejo de la FSF en infantes y nios. Aqu, utilizan los Criterios de Rochester con algunos tems de otros Criterios, bastante estas recomendaciones y resultados se utilizaron desde con su aceptacin esperados

publicacin, siendo luego integrados y actualizados el 2006, los cuales se vienen aplicando en la actualidad. (Ver fluxogramas).

El propsito de todos estos criterios es identificar nios que pueden ser manejados ambulatoriamente y reducir as el nmero de pacientes hospitalizados innecesariamente.

FASE C:

Conducta a seguir

OBJETIVO: Decidir la forma de atencin y el uso o no de antibitico. a) Hospitalizacin Todos los neonatos febriles (Temperatura^ 38 rectal) Lactantes de 1 a 3 meses con criterios de alto riesgo y los que tengan apariencia txica independientemente de los factores de riesgo. Tambin se recomienda hospitalizar a los pacientes que requirieron hacer puncin lumbar o tienen Rx Trax patolgica. Nios de 3 a 36 meses con apariencia txica o si requieren tratamiento endovenoso o si no hay condiciones necesarias para asegurar un seguimiento ambulatorio cercano (24-48hs). Nios en tratamiento ambulatorio que cursen con: o Deterioro clnico o Hemocultivo o Cultivo de LCR positivos o Urocultivo positivo con deterioro clnico. b) Ambulatoria Lactantes de 1 a 3 meses con criterios de bajo riesgo Nios de 3 a 36 meses con apariencia no txica Es necesario: 1. 2. Educar a los familiares en la identificacin de signos de alarma. Informar a los familiares la posibilidad de realizar procedimientos diagnsticos y/o

teraputicos

invasivos

si

se

presenta

deterioro clnico. 3. Aceptacin de los familiares del plan de Seguimiento. 4. Confianza del mdico en la responsabilidad de los familiares. 5. Que el paciente viva cerca al establecimiento de salud o contar con facilidades de transporte rpido. 6. Que el mdico garantice la reevaluacin y seguimiento.

FASE D:

Seguimiento

OBJETIVO: Detectar cualquier cambio desfavorable. Si hay deterioro clnico, hospitalizar y reevaluar Reevaluacin clnica con resultado de cultivos y decidir la forma de atencin (ver fluxogramas en Anexos). Manejo racional de tratamiento antibitico. Concluir con un diagnstico causal del proceso para IBS.

febril.

7.2. Tratamiento convencional

7.2.1.

Antibiticolerapia

Depender del diagnstico, la edad, la tolerancia oral y la sensibilidad antibitica de los grmenes de la localidad. (Ver fluxogramas) 7.2.2. Antipirticos en aquellas situaciones en que la

Se usan para aliviar el malestar del paciente. Estn indicados

deshidratacin y el consumo de las reservas metablicas podran agravar la patologa de fondo (anemia crnica, diabetes inspida, errores innatos del metabolismo, cardiopatas, falla respiratoria, etc.). Los antipirticos al bajar la fiebre reducen las prdidas insensibles, el consumo de oxgeno, la produccin de CO2 y el gasto cardiaco. No previenen las convulsiones febriles.

PRINCIPIO ACTIVO ACCIN

VIDA MEDIA (HORAS) 1-4

DOSIS MG/KG/DOSI S 10-15

FRECUENCIA (VECES AL DA) 4-6

Paracetamo AP, AG l en Ibuprofeno Metamizol*

ANTIPIRTICO, restringido*

Acetaminof AP, Al AP, AG

AP;

AG, 2 1-4
AG;

10 20-30

3-4 4
Al. Uso

ANALGSICO,

ANT1-1NFLAMATORIO,

7.3. Tratamiento coadyuvante Medios Fsicos Aunque usado frecuentemente su eficacia es

cuestionable. Se recomienda: o o o o Aligerar ropas, Compresas de agua tibia,

Aumentar ingesta de lquidos. Mantener en ambiente templado y ventilado

(21-22"C). Se debe evitar: o Bao con agua fra,

o Aplicacin de soluciones alcohlicas, o Enemas de agua helada. Son efectivos slo por corta duracin, en los

primeros 30 minutos. Pueden causar llanto, incomodidad y escalofros.

VIII.

Complicaciones Depende la patologa causante de la fiebre.

IX.

Criterios de Referencia y Contrarrefcrencia de camas

,tt

- Falta

en

hospitalizacin

Cuidados

Intensivos.

- Necesidad de manejo especializado por Cardiologa o Nefrologa, (Ej necesidad de dilisis)

XI.

Referencias Bibliogrficas

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management.

collaborative

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established 103: 627-631. 12. days

outpatient

management

protocol

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17.

Cincinnati

Children's

Hospital

Medical

Center.

Evidence Based Clinical Practice Guideline for Fever of Uncertain Source in infants 60 days of age or less. Revision Publication Date: June, 2003. 18. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence Based Clinical Practice Guideline for Fever of Uncertain Source in children 2 to 36 months of age. Revision Publication Date: October, 2003. 19. Norma tcnica para la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica 2005 (NT 00-M1NSA/DGSP-V.O). 20. Gua de Prctica Clnica: Fiebre sin localizacin en nios de 0-36 meses. MINSA, 2005. 21. Beltrn O, Ucrs S, Beltrn S. Enroque diagnstico y tratamiento de la fiebre aguda sin foco aparente en nios

entre 0 y 36 meses. En: Guas de pediatra prctica basadas en la evidencia. Editorial Mdica Panamericana. Bogot. 2003; pg. 263-71. 22. American Academy of Pediatrics. Pneumococcal

infections. In: Red Book 2006 /report of the Committee of Infectious Diseases. 2711' edition. 525-37.

XII.

Anexos

12.1. Evaluacin del riesgo para infeccin bacteriana severa A. Criterios de Ruchester 0-60 das

Temperatura > 38.0C Sin impresin clnica de enfermedad: Apariencia sana Previamente sano. Nacido a trmino (> 37 sem. de gestacin) No haber estado hospitalizado mayor tiempo que la madre No antibioticoterapia perinatal.

No tratamiento para hiperbilirrubinemia inexplicable. No antibioticoterapia previas. No enfermedades crnicas previas. Valores normales de laboratorio: - Recuento de leucocitos: 5000 a 15000 / mm3 - Recuento absoluto de bandas < 1500 / mm3 - Leucocitos de orina < 10 / campo - Leucocitos fecales < 5 / campo (si el lactante tiene diarrea)

B. Criterios tic Boston 28 Temperatura: >38 C Sin impresin clnica de enfermedad. Apariencia sana Previamente sano - No inmunizaciones ni antibiticos en las 48 h previas - No signos de deshidratacin Sin evidencia de infeccin en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, odo Valores normales de Laboratorio: Leucocitos en sangre perifrica < 20000 / mm3 < 10 leucocitos por campo en sedimento urinario LCR: < 10 leucocitos / mm3 Rx de trax: no infiltrados 90 DAS

12.2. Valoracin de toxicidad en Pediatra

Escala Observacional de Yale

Normal (I) A viciad fecli Sonre, irritable

Afectacin Moderada (3) no Irritable, consolable

Afectacin severa (5) Irritable , e no consolabl

listado de la respiraci n

No presenta Ligera dificultad moderada para respirar dificultad respirar (taquipnea,

o Distress respiratorio para con esfuerzo moderado, apnea, fallo

tiraje, quejido) respiratorio Perfusin perifrica Extremidades rosadas, calientes Piel marmrea, extremidades fras Palidez extremidades

Hospital II Hunuco GPC manejo de fiebre sin foco evidente en nios de 0 36 meses Fluxograma 2 manejo del lactante de 28 90 das con fsf.

16

EDAD 3 MESES Temperatura 38

Luce toxico
NO

Evaluar Factores de riesgo ALTO BAJO

Edad entre 1 y 2 meses

NECESARIOS HEMOCULTIVO Y HEMOGRANA UROCULTIVO Y EXAMEN DE ORINA CULTIVO LCR Y CITOQUIMICO OPCIONALES RX TORAX ( SI HAY SISTOMATOLOGIA RESPIRATORIA ) EXAMEN DE HECES Y COPROCULTIVO ( SI HAY DIARREA )

Edad entre 2 y 3 meses

NECESARIOS HEMOCULTIVO Y HEMOGRANA UROCULTIVO Y EXAMEN DE ORINA OPCIONALES HEMOGRAMA TEST RAPIDOS VIRALES CULTIVO LCR Y CITOQUIMICO RX TORAX EX. DE HECES Y COPROCULTIVO

RADIOGRAFIA ANORMAL

SI

ESTUDIO LCR HOSPITALIZACION ANTIBIOTICOS EV

CONSIDERAR CEFTRIAXONA IM Y CENTROL AMBULATORIO EN 24 HORAS SI HAY FACTORES SOCIALES Y FAMILIARES ADECUADOS

17

Hospital II Hunuco GPC manejo de fiebre sin foco evidente en nios de 0 36 meses Fluxograma 3. Manejo del lactante de 3 36 meses con fsf EDAD 3 Y 36 MESES SIN CONDICIONES MDICAS SUBYACENTES

HOSPITALIZAR CON CULTIVOS

Luce toxico
NO

TEMP 39 Evaluar infeccin oculta ITU OCULTA EX. ORINA Y UROCULTIVO EN TODOS LOS 1 AO Y NIAS ENTRE 1 Y 2 CON FIEBRE 2 DIAS SIN FOCO BASTEREMIA OCULTA
ALTO RIESGO Leucocitos 15000 Neutrofilos 10,0000 Temperatura = 40 Petequias Gastroentertus Prolongada Contacto con cosas De meningococo

No requiere exmenes auxiliares ALTA Y CONTROL segn evolucin

BAJO RIESGO Si tienes 2 vacunas antineumococicas Heptavalente (PCV7) y ningn factor de riesgo

NEUMONIA OCULTA RX TORAX SI HAY TAQUIPNEA DISTRES RESPIRATORIO HIPOXIA LEUCOSITOSIS 2000

EXAMEN DE ORINA POSITIVO

NEUMONIA OPCION 1: si LEUCOCITOS 15000 TOMAR HEMOCULTIVO Iniciar: CEFTRIAXONA

CONSIDERAR ATB PARENTAL (1ra DOSIS ) O ANTIBIOTICO ORAL (CEFALOSPORINAS) MENEJO AMBULATORIO

OPCION 2: tomar un HEMOCULTIVO a todos

Iniciar: CEFTRIAXONA

Antibiticos orales amoxicilina macrotidos) Considerar 1ra dosis antibitico IM Si el paciente esta estable asegurar controles en 24 48 hrs. o antes si hay empeoramiento u si tiene cultivos positivos menejo ambulatorio

OPCION 3 : si paciente tiene vacuna PCV no requiere examen sanguineo

18

Hospital II Hunuco GPC manejo de fiebre sin foco evidente en nios de 0 36 meses Fluxograma FLUXOGRAMA 1 manejo de neonato febril

EDAD

28 DIAS

Temperatura rectal 38

Evaluacin Completa De Sepsis Neonatal

NECESARIOS HEMOCULTIVO Y HEMOGRAMA OROCULTIVO Y EXAMEN DE ORINA CULTIVO LCR Y CITOQUIMICO OPCIONALES RX TORAX (SI HAY SISTOMATOLOGIA RESPIRATOTIA ) EXAMEN DE HECES Y COPROCULTIVO ( SI HAY DIARREA ) ESTUDIOS VIRALES EJ. HERPES VIRUS

HOSPITALIZACION Y ANTIBIOTICO TERAPIA Ampicilina Cefatoxima O Aminoglicosido

19

20