CESIN DE DERECHOS DE IMAGEN

En .........de 200, por medio del

presente instrumento el suscrito: Don (a) ................
., manifiesta su voluntad de participar a travs
de sus opiniones en la produccin del documental, ....
producido por ............................
De completa conformidad, acepto que se me grabe en vdeo, se me fotografe y se grabe mi voz,
sonidos y conversaciones. Durante o en conexin con mi participacin, reconozco que ustedes
sern los propietarios exclusivos para todo el mundo de los derechos de autor resultantes y
beneficios de mis servicios.
Por lo tanto, declaro que autorizo a . a reproducir, editar y
emitir mis opiniones, a travs de medios como televisin y cine, nacional y extranjero.
Declaro expresamente conocer dichas condiciones por medio de esta autorizacin y que las
opiniones vertidas por m, son de mi exclusiva responsabilidad y no comprometen de modo alguno
a ..
Ledo, ratificado y firma

Fecha

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Nombre

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Cdula de Identidad

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Firma

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