PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG Tuberkulosis masih merupakan masalah besar di Indonesia, maupun di negara-negara yang berkembang. Di rumah sakit Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 1977, tuberkulosis termasuk dalam sepuluh penyebab utama dari morbiditas, dan merupakan 1,7% dari semua penderita yang dirawat.1 Tuberkulosis primer enderung sembuh sendiri, tetapi sebagian akan menyebar lebih lan!ut dan dapat menimbulkan komplikasi. Tuberkulosis dapat meluas dalam !aringan paru sendiri, namun dapat pula masuk ke dalam aliran darah se ara langsung atau melalui kelen!ar getah bening. "asil tuberkulosa yang melalui aliran darah dapat men apai alat tubuh lain, seperti bagian paru lain, selaput otak, otak, tulang, hati, gin!al, dan lain-lain.# Tuberkulosis pada sistem syara$ sentral merupakan komplikasi yang paling serius pada anak dan mematikan tanpa pengobatan yang e$ekti$. % &eningitis tuberkulosa merupakan komplikasi serius dari tuberkulosis, terutama pada anak-anak. ' &enginitis serosa yang disebabkan oleh in$eksi bakteri tuberkulosa masih sering didapatkan di Indonesia, karena penyakit tuberkulosa di Indonesia pre(alensinya ukup tinggi dan masih merupakan masalah kesehatan.) "erdasarkan hal ini, meningitis tuberkulosa memerlukan diagnosa dini dan pemberian pengobatan yang epat, tepat, dan rasional.1 *omplikasi tuberkulosis yang berbahaya inilah yang mendasari pentingnya untuk mengetahui dengan baik tentang meningitis, khususnya meningitis tuberkulosa.

TUJUAN Tu!uan dari pembuatan tin!auan pustaka ini adalah untuk menambah pengetahuan tentang penyakit in$eksi pada selaput otak +meningitis,, khususnya meningitis tuberkulosa yang la-im ter!adi sebagai komplikasi penyakit tuberkulosis pada anak.

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI &eningitis adalah in$eksi airan otak disertai radang yang mengenai piameter, araknoid, dan dalam dera!at yang lebih ringan mengenai !aringan otak dan medula spinalis yang super$isial.. &eningitis tuberkulosa adalah radang selaput otak akibat komplikasi tuberkulosis primer.7

EPIDEMIOLOGI &eningitis tuberkulosa dilaporkan pertama kali oleh /obert 0hytt pada tahun 17.1, namun se!ak penemuan Streptomisin pada tahun 197', kasus meningitis tuberkulosa mulai berkurang. 2umlah kasus ini meskipun telah berkurang, namun tetap merupakan masalah dalam bidang kesehatan anak, terutama di negara-negara berkembang, karena angka kematian dan angka ke a atan masih tinggi. &eningitis tuberkulosa merupakan yang paling banyak menyebabkan kematian bila dibandingkan dengan !enis-!enis tuberkulosa yang lain.1 &eningitis tuberkulosa adalah penyulit dari tuberkulosis yang mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi, bila tidak diobati.1 2umlah penderita meningitis tuberkulosa kurang lebih sebanding dengan pre(alensi in$eksi oleh mikobakterium tuberkulosa pada umumnya. 1 3enyakit ini dapat menyerang semua umur, anak-anak lebih sering dibanding dengan dewasa terutama pada ) tahun pertama kehidupan. &eningitis tuberkulosa !arang ditemukan pada umur dibawah . bulan dan hampir tidak

pernah ditemukan pada umur dibawah % bulan.7 &eningitis ini paling sering pada anak antara umur . bulan dan ' tahun. &eningitis tuberkulosa merupakan komplikasi dari sekitar 4,%% in$eksi primer yang tidak diobati pada anak.%

ETIOLOGI 5tiologi dari meningitis tuberkulosa adalah kuman mikobakterium tuberkulosa (arian hominis,9 !arang oleh !enis bo(inum atau a(es.1

PATOFISIOLOGI &eningitis tuberkulosa selalu ter!adi sekunder dari proses tuberkulosis primer di luar otak. 6okus primer biasanya di paru-paru, tetapi bisa !uga pada kelen!ar getah bening, tulang, sinus nasales, traktus gastro-intestinalis, gin!al, dan sebagainya, dengan demikian meningitis tuberkulosa ter!adi sebagai komplikasi penyebaran tuberkulosis paru-paru.1 &eningitis ter!adi bukan karena peradangan langsung pada selaput otak oleh penyebaran hematogen, tetapi melalui pembentukan tuberkel-tuberkel ke il +beberapa milimeter sampai satu sentimeter,, berwarna putih. Tuberkel ini terdapat pada permukaan otak, sum-sum tulang belakang, dan tulang. 1 7iteratur lain menyebutkan tuberkel ini terdapat di selaput otak dan !aringan otak di bawahnya.9 Tuberkel tadi kemudian melunak, pe ah, dan masuk ke dalam ruang subaraknoid dan (entrikulus sehingga ter!adi peradangan yang di$us. Se ara mikroskopik, tuberkel-tuberkel ini tidak dapat dibedakan dengan tuberkel-tuberkel di bagian lain dari kulit dimana terdapat penge!uan sentral dan dikelilingi oleh sel-

'

sel raksasa, lim$osit, sel-sel plasma dan dibungkus oleh !aringan ikat sebagai penutup atau kapsul.1 3enyebaran dapat pula ter!adi se ara per kontinuitatum dari peradangan organ atau !aringan di dekat selaput otak seperti proses di naso$aring, otitis media, mastoiditis, atau trombosis sinus ka(ernosus. 3enyebaran kuman dalam ruang subaraknoid menyebabkan reaksi radang pada piamater dan araknoid, ruang subaraknoid dan (entrikulus.1 8kibat reaksi radang ini, terbentuk eksudat kental, sero$ibrinosa dan gelatinosa oleh kuman-kuman dan toksin yang mengandung sel-sel mononuklear, lim$osit, sel plasma, makro$ag, sel raksasa dan $ibroblas. 5ksudat ini tidak terbatas di dalam ruang subaraknoid sa!a, tetapi terutama terkumpul di dasar tengkorak. 5ksudat !uga menyebar melalui pembuluh-pembuluh darah piamater dan menyerang !aringan otak di bawahnya, sehingga proses sebenarnya adalah meningo-ense$alitis. 5ksudat !uga dapat menyumbat akuaduktus Syl(ii, $oramen &agendi, $oramen 7us hka dengan akibat ter!adinya hidrose$alus, edema papil, dan peningkatan tekanan intrakranial. *elainan !uga ter!adi pada pembuluhpembuluh darah yang ber!alan dalam ruang subaraknoid berupa kongesti, peradangan dan penyumbatan, sehingga selain arteritis dan $lebitis !uga mengakibatkan in$ark otak terutama pada bagian korteks, medula oblongata dan ganglia basalis yang kemudian mengakibatkan perlunakan otak dengan segala akibatnya.1

KLASIFIKASI /i h membagi meningitis tuberkulosa dalam empat !enis berdasarkan patologi anatominya, umumnya terdapat lebih dari satu !enis dalam setiap penderita meningitis tuberkulosa. *lasi$ikasi meningitis tersebut antara lain91 1. Tuberkulosis miliaris yang menyebar 2enis ini merupakan komplikasi tuberkulosa miliaris, biasanya dari paru-paru yang menyebar langsung ke selaput otak se ara hematogen. *eadaan ini terutama ter!adi pada anak, !arang pada dewasa. 3ada selaput otak terdapat tuberkel-tuberkel yang kemudian pe ah sehingga ter!adi peradangan di$us dalam ruang subaraknoid. Tuberkel-tuberkel !uga terdapat pada dinding pembuluh darah ke il di hemis$er otak bagian ekung dan dasar otak.1 #. "er ak-ber ak penge!uan $okal 3ada klasi$ikasi ini, terdapat ber ak-ber ak pada sulkus-sulkus dan terdiri dari penge!uan yang dikelilingi oleh sel-sel raksasa dan epitel, dari sini ter!adi penyebaran ke dalam selaput otak, kadang-kadang terdapat !uga ber ak-ber ak penge!uan yang besar pada selaput otak sehinhgga dapat menyebabkan peradangan yang luas.1 %. 3eradangan akut meningitis penge!uan 2enis ini merupakan !enis yang paling sering di!umpai, lebih kurang 71%. 3ada !enis ini ter!adi in(asi langsung pada selaput otak dari $okus-$okus tuberkulosis primer bagian lain dari tubuh, sehingga terbentuk tuberkeltuberkel baru pada selaput otak dan !aringan otak. &eningitis timbul karena

tuberkel-tuberkel tersebut pe ah, sehingga ter!adi penyebaran kuman:kuman ke dalam ruang subaraknoid dan (entrikulus.1 '. &eningitis proliperati$ 3erubahan-perubahan proliperati$ dapat ter!adi pada pembuluhpembuluh darah selaput otak yang mengalami peradangan berupa endarteritis dan panarteritis. 8kibat penyempitan lumen arteri-arteri tersebut dapat ter!adi in$ark otak. 3erubahan-perubahan ini khas pada meningitis proliperati$ yang sebelum penemuan kemoterapi !arang dilihat.1

MANIFESTASI KLINIS ;ambaran klinis pada meningits tuberkulosa dihasilkan oleh proses in$eksi, eksudasi +dapat menimbulkan obstruksi pada sisterna basalis dan menghasilkan hidrose$alus,, serta (askulitis +sekunder dari in$lamasi pada pembuluh darah, menimbulkan in$ark pada otak dan medula spinalis,.14 3enyakit ini mulainya pelan, terdapat panas yang tidak terlalu tinggi, nyeri kepala dan nyeri kuduk, disamping itu !uga terdapat rasa lemah, berat badan yang menurun, nyeri otot, nyeri punggung, mungkin di!umpai kelainan !iwa seperti halusinasi dan waham.9 3emburukan klinis meningitis tuberkulosa dapat epat atau perlahanlahan. 3emburukan epat enderung lebih sering ter!adi pada bayi dan anak muda, yang dapat mengalami ge!ala hanya untuk beberapa hari sebelum mulai hidrose$alus akut, ke!ang-ke!ang, dan edema otak. Tanda-tanda dan ge!ala-ge!ala lebih sering memburuk perlahan-lahan selama beberapa minggu dan dapat dibagi men!adi tiga stadium.%

Stadium pertama, yang se ara khas berakhir 1-# minggu, ditandai oleh ge!ala-ge!ala nonspesi$ik seperti demam, nyeri kepala, iritabilitas, mengantuk, dan malaise. Tanda-tanda neurologis setempat tidak ada, tetapi bayi dapat mengalami stagnasi atau gangguan perkembangan.% 3ada anak ke il, kenaikan suhu yang ringan bahkan sering tanpa panas, muntah-muntah, tak ada na$su makan, murung, berat badan turun, tak ada gairah, mudah tersinggung, engeng, tidur terganggu, dan kesadaran berupa apatis sering terlihat.1 Stadium kedua, biasanya mulai lebih mendadak, tanda-tanda yang paling sering adalah lesu, kaku kuduk, ke!ang-ke!ang, tanda kernig atau brud-inski positi$, hipertoni, muntah, kelumpuhan syara$ kranial, dan tanda-tanda neurologis setempat lain. 3er epatan penyakit klinis biasanya berkorelasi dengan

perkembangan hidrose$alus, peningkatan tekanan intrakranial, dan (askulitis. "eberapa anak tidak mempunyai tanda-tanda ense$alitis, seperti disorientasi, gangguan gerakan, atau gangguan bi ara.% Stadium ketiga, ditandai dengan koma, hemiplegi atau paraplegi, hipertensi, sikap deserebrasi, kemunduran tanda-tanda (ital, dan akhirnya kematian.% Dalam stadium ini suhu tidak teratur dan semakin tinggi yang disebabkan oleh terganggunya regulasi pada diense$alon. 3ernapasan dan nadi !uga tak teratur dan terdapat gangguan pernapasan dalam bentuk <heyne-Stokes atau *ussmaul. ;angguan miksi berupa retensi atau inkontinensia urin, didapatkan pula adanya gangguan kesadaran makin menurun sampai koma yang dalam. 3ada stadium ini, penderita dapat meninggal dunia dalam waktu % minggu bila tidak memperoleh pengobatan sebagaimana mestinya. 1

DIAGNOSIS 8namnesis diarahkan pada riwayat kontak dengan penderita

tuberkulosis, keadaan sosio-ekonomi, imunisasi, dan sebagainya, sementara itu ge!ala-ge!ala yang khas untuk meningitis tuberkulosa ditandai oleh tekanan intrakranial yang meninggi, muntah yang hebat, nyeri kepala yang progresi$, dan pada bayi tampak $ontanela yang menon!ol.1 Tes tuberkulin terutama dilakukan pada bayi dan anak ke il. =asilnya seringkali negati$ karena reaksi anergi, terutama pada stadium terminal. 1 >!i tuberkulin yang tidak reakti$ ada pada sampai )4% kasus. % >!i laboratorium yang paling penting untuk mendiagnosis meningitis tuberkulosa adalah pemeriksaan dan biakan airan serebrospinal.% 3ungsi lumbal memperlihatkan airan

serebrospinal yang !ernih, kadang-kadang sedikit keruh atau ground glass appearence. "ila airan serebrospinal didiamkan, maka akan ter!adi pengendapan $ibrin yang halus seperti sarang laba-laba. 2umlah sel antara 14-)44?ml dan kebanyakan lim$osit, kadang-kadang oleh reaksi tuberkulin yang hebat terdapat peningkatan !umlah sel, lebih dari 1444?ml. *adar glukosa rendah antara #4-'4 mg%, kadar klorida dibawah .44 mg%. 1 *adar protein naik dan mungkin sangat tinggi +'44-)444 mg?dl, akibat hidrose$alus dan blokade spinal.% <airan serebrospinalis dan endapan sarang laba-laba dapat diperiksa untuk pembiakan atau kultur menurut penge atan @iehl-Aielsen.1 2ika )-14 ml airan serebrospinal lumbal dapat diambil, pewarnaan tahan asam sedimen airan serebrospinal positi$ sampai pada %4% kasus dan biakan positi$ pada )4-74% kasus.%

3emeriksaan radiogra$i dapat membantu dalam mendiagnosis meningitis tuberkulosa. Tomogra$i terkomputerisasi +<T, atau itra resonansi magnetik

+&/I, otak penderita meningitis tuberkulosis mungkin normal selama stadium penyakit. "ila penyakit memburuk, pembesaran basilar dan hidrose$alus komunikan dengan tanda-tanda edema otak atau iskemia setempat awal merupakan penemuan yang paling sering.%

PENATALAKSANAAN 3enatalaksanaan terhadap penderita meningitis se ara umum dibagi men!adi dua, yaitu91 1. 3erawatan umum, penderita meningitis tuberkulosa harus dirawat di rumah sakit, di bagian perawatan intensi$, dan dengan menentukan diagnosis se epat dan setepat mungkin, pengobatan dapat segera dimulai. 3erawatan penderita meliputi berbagai aspek yang harus diperhatikan dengan sungguh-sungguh, antara lain kebutuhan airan dan elektrolit, kebutuhan gi-i pada umumnya, posisi penderita dan pen egahan dekubitus, serta perawatan kandung kemih dan de$ekasi, serta perawatan umum lainnya sesuai kondisi penderita. *ebutuhan airan, elektrolit , serta gi-i dapat diberikan melalui in$us maupun saluran pipa hidung.1 #. 3engobatan, Terapi segera diberikan tanpa ditunda bila ada ke urigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosa.11 Saat ini telah tersedia berbagai ma am tuberkulostatika. Tiap !enis tuberkulostatika mempunyai spesi$ikasi

$armakologik tersendiri, untuk itu perlu pemahaman yang sebaik-baiknya.

14

"eberapa ontoh tuberkulostatika yang dapat diperoleh di Indonesia antara lain91 a. Isonia-ida atau IA= adalah obat antituberkulosis yang sangat e$ekti$ saat ini, bersi$at bakterisid dan sangat e$ekti$ terhadap kuman dalam keadaan metabolik akti$ +kuman yang sedang berkembang,, dan bersi$at bakteriostatik terhadap kuman yang diam. IA= diberikan se ara oral dengan dosis harian biasa )-1) mg?kg""?hari maksimal %44 mg?hari pada anak, dan diberikan dalam satu kali pemberian. IA= mempunyai dua e$ek toksik utama, yaitu hepatotoksik dan neuritis peri$er.11 b. /i$ampisin, bersi$at bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua !aringan, dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isonia-id. /i$ampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong +1 !am sebelum makan, dan kadar serum pun ak ter apai dalam # !am. /i$ampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 14-#4

mg?kg""?hari, dosis maksimal .44 mg?hari, dengan dosis satu kali pemberian per hari. 2ika diberikan bersamaan dengan isonia-id, dosis ri$ampisin tidak melebihi 1) mg?kg""?hari dan dosis isonia-id 14 mg?kg""?hari.11 3ada anak-anak dibawah ) tahun harus bersikap hatihati karena dapat menyebabkan neuritis optika.1 5$ek samping ri$ampisin lebih sering daripada isonia-id berupa perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata men!adi warna oranye kemerahan, selain itu !uga ter!adi gangguan gastrointestinal dan hepatotoksisitas.11

11

. 3ira-inamid, berpenetrasi baik pada !aringan dan airan tubuh terutama airan serebrospinalis, bakterisid hanya pada intrasel suasana asam, dan diresorbsi baik pada saluran erna. 3emberian pira-inamid se ara oral sesuai dosis 1)-%4 mg?kg""?hari dengan dosis maksimal # gram?hari. 5$ek samping pira-inamid adalah hepatotoksisitas, anoreksia, iritasi saluran erna.11 d. 5tambutol, !arang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. Bbat ini memiliki akti(itas bakterostatik, tetapi dapat bersi$at bakterisid !ika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. 5tambutol diberikan dengan dosis 1)-#4 mg?kg""?hari maksimal 1,#) gram?hari dengan dosis tunggal. 5tambutol tidak berpenetrasi dengan baik pada susunan sara$ pusat, demikian !uga pada keadaan meningitis. 11 *emungkinan toksisitas utama adalah neuritis optika dan buta warna merah-hi!au, sehingga penggunaannya seringkali dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa ta!am penglihatanya. 1,11 e. Streptomisin, bersi$at bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak e$ekti$ untuk membunuh kuman intraseluler. Saat ini, streptomisin !arang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis, tetapi penggunannya penting pada pengobatan $ase intensi$ meningitis tuberkulosa dan multidrug resisten tuberkulosis. Streptomisin diberikan se ara intramuskular dengan dosis 1)-'4 mg?kg""?hari, maksimal 1 gram?hari. 11 Bleh karena bersi$at

1#

autotoksik maka harus diberikan dengan hati-hati, bila perlu dilakukan pemeriksaan audiogram.1 3ada umumnya, tuberkulostatika diberikan dalam bentuk kombinasi, ialah kombinasi antara IA= dengan !enis tuberkulostatika yang lain. 1 Terapi tuberkulosis sesuai dengan konsep baku, yaitu # bulan $ase intensi$ dengan '-) obat antituberkulosis +isonia-id, ri$ampisin, pira-inamid, streptomisin, dan etambutol,, dilan!utkan dengan # obat antituberkulosis +isonia-id dan ri$ampisin, hingga 1# bulan.11 *ortikosteroid, biasanya dipergunakan prednison dengan dosis 1-# mg?kg""?hari +dosis normal #4 mg?hari dibagi dalam % dosis, selama '-. minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis se ara bertahap (tappering off) selama '-. minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen. 11 3emberian kortikosteroid seluruhnya adalah lebih kurang % bulan. 1 Indikasi kortikosteroid antara lain tekanan intrakranial yang meningkat, adanya de$isit neurologis, men egah perlekatan araknoidea pada !aringan otak.9

KOMPLIKASI *omplikasi dari meningitis tuberkulosa ini antara lain, hidrose$alus, epilepsi, gangguan !iwa, buta karena atro$i ner(us II, tuli, kelumpuhan otot yang disara$i ner(us III, IC, CI, serta hemiparesis.9

1%

PROGNOSA &eningitis tuberkulosa yang tidak diobati, prognosisnya buruk sekali. 3enderita dapat meninggal dalam waktu .-1 minggu. 3rognosis ditentukan oleh kapan pengobatan dimulai dan stadiumnya. >mur penderita !uga mempengaruhi prognosis.1 "ayi muda biasanya lebih buruk daripada pada anak yang lebih tua. % 7iteratur lain menyebutkan anak dibawah % tahun dan dewasa diatas '4 tahun mempunyai prognosis yang !elek.1

1'

PENUTUP

Kesimpulan &eningitis tuberkulosa adalah radang selaput otak akibat komplikasi tuberkulosis primer. &eningitis tuberkulosa paling sering pada anak antara umur . bulan dan ' tahun, serta merupakan komplikasi dari sekitar 4,%% in$eksi primer yang tidak diobati pada anak. 3enyebabnya adalah kuman mikobakterium tuberkulosa (arian hominis. &eningitis tuberkulosa selalu ter!adi sekunder dari proses tuberkulosis primer di luar otak. *lasi$ikasi meningitis ada empat, antara lain tuberkulosis miliaris yang menyebar, ber ak-ber ak penge!uan $okal, peradangan akut meningitis penge!uan, meningitis proliperati$. Tanda dan ge!ala meningitis tuberkulosa dapat dibagi men!adi tiga stadium. Diagnosis didasarkan pada anamnesis yang baik serta pemeriksaan penun!ang yang tepat seperti u!i tuberkulin, pemeriksaan airan serebrospinal, serta pemeriksaan lainnya. 3enatalaksanaan dibagi men!adi perawatan umum dan pengobatan dengan obat-obat tuberkulostatika serta kortikosteroid sesuai indikasinya. *omplikasi dari meningitis tuberkulosa ini antara lain, hidrose$alus, epilepsi, gangguan !iwa, buta karena atro$i ner(us II, tuli, kelumpuhan otot yang disara$i ner(us III, IC, CI, serta hemiparesis. 3rognosa ditentukan oleh kapan pengobatan dimulai dan stadiumnya, serta umur penderita.

1)

DAFTAR PUSTAKA

1. D!unaidi 0, ;unawan ". 1914. 3engobatan &eningitis Tuberkulosa dengan ;abungan 3rothionamide-IA=, 5thambutol, dan Streptomy in.

+http9??www.kalbe. o.id?$iles? dk?$iles?4)3engobatan&eningitis417.pd$?4)3en gobatan&eningitis417.html, diakses #. 8pril #441, #. 8bdoerra hman, &.=. 1997. "uku *uliah # Ilmu *esehatan 8nak, "agian Ilmu *esehatan 8nak 6*>I9 2akarta. hal )7),)94 %. Starke, 2./. 1999. Tuberkulosis. Ilmu *esehatan 8nak Aelson Colume II 5disi 1). 5;<9 2akarta. hal 14#1,14%'-14%) '. &ard!ono, &, dan Sidharta, 3. #444. Aeurologi *linis Dasar. Dian /akyat9 2akarta. hal %19-%#4 ). &eisuri. #44#. *omplikasi neuroo$talmologik 3ada 8nak dengan &eningitis yang Disebabkan oleh In$eksi "akteri Tuerkulosa Ditin!au dari *edokteran dan Islam. +http9??digilib.itb.a .id?gdl.phpDmodEbrowseFopEreadFidE!kpt

yarsi-gdl-s1-#44#-meisuri-#7#9-neuroo$talFGEIslam, diakses #. 8pril #441, .. Hoes, /. #44%. &eningitis 3urulenta. *apita Selekta Aeurologi 5disi *edua. ;ad!ah &ada >ni(ersity 3ress9 Hogyakarta. hal 1.9 7. Ao$areni. #44%. Status Imunisasi "<; dan 6aktor 7ain yang &empengaruhi Ter!adinya &eningitis Tuberkulosa, +http9??library.usu.a .id?download?$k?anak -no$areni.pd$, diakses 1 &ei #441, 1. =arsono,dkk. #44). "uku 8!ar Aeurologi *linis. ;ad!ah &ada >ni(ersity 3ress9 Hogyakarta. hal 111-111

1.

9. Hoes, /. #44%. &eningitis Tuberkulosa. *apita Selekta Aeurologi 5disi *edua. ;ad!ah &ada >ni(ersity 3ress9 Hogyakarta. hal 1.)-1.1, 14. 7indsay, *.0, dkk. 1997. Aeurology and Aeurosurgery Ilustrated. <hur hill 7i(ingstone9 7ondon. hal '7' 11. Supriyanto, ". Dkk. #447. 3edoman Aasional Tuberkulosis 8nak. >** /espirologi 33 ID8I9 2akarta. hal '7-)%,71

17