FORMULIR KEIKUTSERTAAN DALAM SISTEM E-PROCUREMENT NASIONAL UNTUK PENYEDIA BARANG/JASA

Pada hari Kamis tanggal 06 bulan Maret tahun 2014 bertempat di Namlea Pulau Buru yang menandatangani surat pernyataan ini : ( Harus diisi lengkap dengan huru bal!k " Nama lengkap : 'empat( tanggal lahir : N!m!r K'P : &lamat rumah : K!ta , Pr!- , K!de P!s : )abatan di Perusahaan: H#$%N H&$&N &mb!n 24 )uni 1*+0 +104012406+00000 )iku Besar Namlea,Maluku,*./.1 0irektur

adalah sebagai Pimpinan atau 0ireksi Perusahaan( bertindak atas nama dari: Nama Perusahaan : 123%MP&' P#'4& &lamat Perusahaan 0usun $%H% K!ta , Pr!- , K!de P!s : Namlea,Maluku,*./.1 &lamat Per5akilan1 : 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 K!ta , Pr!- , K!de P!s : 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 N!m!r 'elep!n : 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 N!m!r 6aksimili : 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 &lamat E-Mail : 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 &lamat 7eb : 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

13

23

@3

DENGAN INI : Menga8ukan perm!h!nan keikutsertaan untuk men8adi Penyedia Barang,)asa dalam sistem E-Procurement Nasi!nal pada 9ayanan Pengadaan $e:ara %lektr!nik (9P$%"( yang selan8utnya dalam surat pernyataan ini disebut P%N;%0<&3 Bersedia memberikan segala d!kumen dan in !rmasi yang benar( masih berlaku dan sah se:ara hukum dari Perusahaan3 Bilamana dikemudian hari ditemukan bah5a d!kumen= d!kumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah( maka kami bersedia dikenakan sanksi m!ral( sanksi administrasi( dikeluarkan dari >0a tar Penyedia? dalam sistem E-Procurement( serta dituntut ganti rugi dan,atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang=undangan yang berlaku3 Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan=persyaratan( ketentuan=ketentuan( pr!sedur=pr!sedur maupun instruksi=instruksi yang berlaku bagi P%N;%0<&3

jika ada

1/6

43 /3 63

.3

+3

*3 103

113

123

Mengakui integritas pr!ses E-Procurement Nasi!nal pada 9P$%3 Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam pr!ses pengadaan yang dilaksanakan melalui sistem E-Procurement Nasi!nal3 Menyetu8ui bah5a User ID dan Password yang diper!leh merupakan representasi P%N;%0<& atas segala akti-itas dalam sistem E-Procurement Nasi!nal dan penggunaan atas User ID dan Password akan teras!siasikan dengan segala akti-itas dalam sistem E-Procuremen Nasi!nal3 $ebagai P%N;%0<& bertanggung 8a5ab untuk men8aga kerahasiaan User ID dan Password sesuai dengan &0M<N sebagaimana ditun8uk dalam 9ampiran 1 !rmulir ini( dan bertanggung 8a5ab penuh untuk semua akti-itas yang dilakukan dengan menggunakan User ID dan Password dimaksud3 Membebaskan 9P$% beserta para sta nya dari: a3 $etiap penyalahgunaan User ID dan Password dari P%N;%0<& b3 $etiap kerusakan dan,atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung( namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan( kegunaan data atau kerugian=kerugian n!n=material yang ditimbulkan !leh: i3 penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem ii3 penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data iii3 pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem i-3 hal=hal yang berhubungan dengan sistem :3 $etiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan pr!ses e-procurement dan atau keterangan,d!kumen yang dimasukkan !leh P%N;%0<& ke dalam sistem atau melalui sistem d3 $etiap penggunaan dan,atau penyambungan sistem di luar ketentuan !leh P%N;%0<& e3 $etiap pelanggaran atas $yarat dan Ketentuan serta instruksi=instruksi dari 9P$% atau pelanggaran terhadap hak=hak pihak lain 3 Kegagalan pelaksanaan sistem E-Procurement yang disebabkan !leh keadaan kahar (force majeure" yaitu sesuatu yang di luar kekuasaan 9P$% dan termasuk 8uga namun tidak terbatas pada ben:ana alam( pem!g!kan( huru=hara( perang( penyakit menular( peraturan=peraturan pemerintah yang diterapkan setelah ke8adian( kebakaran( kegagalan,kerusakan saluran telek!munikasi( ketiadaan tenaga listrik( gempa bumi atau ke8adian=ke8adian malapetaka lainnya Bersedia terikat dan menghargai seluruh pr!ses yang ber8alan beserta d!kumen yang sudah diserahkan selama kegiatan e-procurement3 Bersedia untuk tidak membuka( mengeluarkan maupun memberikan setiap in !rmasi dan data kepada pihak ketiga( dan,atau penggunaannya dengan :ara bagaimanapun !leh P%N;%0<& baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap in !rmasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan e-procurement di 9P$%3 P%N;%0<& sebagai pemilik User ID dan Password mengakui bah5a pengiriman data,pena5aran yang dilakukan melalui sistem E-Procurement Nasi!nal merupakan pr!ses yang sah se:ara hukum3 Mengakui bah5a data dan,atau :atatan=:atatan yang -alid dan sah untuk dasar e-aluasi pr!ses pengadaan adalah data dan,atau :atatan=:atatan yang terekam ( recorded" di dalam server sistem E-Procurement Nasi!nal3

2/6

0emikian !rmulir keikutsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat dipertanggung8a5abkan3

;ang menyatakan( P%N;%0<&2 : 1-3%mpat Putra

(Hasan Husen ) [jDirektur]

9ampiran 1

[kop surat perusahaan]

Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur) sesuai akte notaris. Penandatangan tidak dapat dikuasakan.

3/6

SURAT PENUNJUKAN ADMIN o ! "#/$%.&P/'P(/)))/2"1# *ang +ertanda tangan di +a,ah ini! ama ! -usen -asan .a+atan ! Direktur (lamat ! .iku /esar Dalam hal ini +ertindak untuk dan atas nama ama .a+atan (lamat o. 36P ! ! ! ! (gus 'alim )skandar. 'ta1 adm 2 3euangan 4ete ani 5im+a 71"#"118"773"""7 [Cv.empat putra] 0 menunjuk!

'e+agai Administrator ((dmin) untuk dan atas nama [cv.empat putra] dalam rangka mengikuti proses penda1taran menjadi Pen9edia /arang/.asa dalam sistem E-Procurement asional0 untuk memperoleh User ID dan Password. Demikian ini surat penunjukan ini di+uat dengan se+enarn9a untuk digunakan se+agaimana mestin9a. [Am on] 0 [!" maret #!$%] Pem+eri 6ugas0 [Cv.Empat Putra]

(dmin0

[Husen Hasan [Direktur]

[A&us 'a(im Iskandar] ['ta) adm * +eu]

9ampiran 2

[kop surat perusahaan]

#/6

SURAT KUASA o ! ":/$%.&P/'P(/)))/2"1# *ang +ertanda tangan di +a,ah ini! ama ! -usen -asan .a+atan ! Direktur (lamat ! .iku /esar Dalam hal ini +ertindak untuk dan atas nama 3uasa 3epaa ! ama .a+atan (lamat o. 36P ! ! ! ! (gus 'alim )skandar. 'ta1 adm 2 3euangan 4ete ani 5im+a 71"#"118"773"""7 [Cv.empat putra] 0 ;em+eri

Untuk membawa dokumen perusahaan +erupa! 1. 36P direksi/direktur/pemilik perusahaan/peja+at 9ang +er,enang di perusahaan [asli dan 1otokopi] 2. P<P [asli dan 1otokopi] 3. 'urat )jin Usaha Perdagangan (')UP)/'urat )jin .asa 3onstruksi (')U.3)/ijin usaha sesuai +idang masing=masing [asli dan 1otokopi] #. 6anda Da1tar Perusahaan (6DP) [asli dan 1otokopi] :. (kta pendirian perusahaan0 serta akta peru+ahan terakhir (jika ada) [asli dan 1otokopi] 6. >ormulir 3eikutsertaan dalam 'istem E-Procurement asional untuk Pen9edia /arang/.asa +eserta lampirann9a [asli] Demikian ini surat kuasa ini di+uat dengan se+enarn9a untuk digunakan se+agaimana mestin9a.

[Am on] 0 [!" maret #!$%] Pem+eri 6ugas0 [Cv.Empat Putra]

(dmin0

[Husen Hasan [Direktur]

[A&us 'a(im Iskandar] ['ta) adm * +eu]

:/6

6/6