TINJAUAN PUSTAKA

Usaha Memperlambat Perburukan Penyakit Ginjal Kronik ke Penyakit Ginjal Stadium Akhir
M. Adi Firmansyah
PPDS Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak Penyakit ginjal kronik (PGK) dapat mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif. Bila tidak ditatalaksana dengan baik, dapat terjadi penyakit ginjal stadium akhir atau end stage renal disease (ESRD). ESRD harus mendapatkan terapi pengganti ginjal permanen. Tidak semua penderita PGK tahap awal akan mengalami perburukan menjadi gagal ginjal. Terdapat berbagai faktor yang mempengaruhinya dan intervensi dini terhadap faktor-faktor ini, dapat memperlambat progresi PGK. Kontrol ketat glukosa darah, kontrol tekanan darah, pengobatan penyakit dasar, modikasi gaya hidup, penurunan proteinuria, pembatasan asupan protein, dan koreksi anemia adalah contoh upayaupaya yang dapat dilakukan untuk memperlambat progresitas PGK.
Kata Kunci: penyakit ginjal kronik, penyakit ginjal stadium akhir, upaya perlambatan progresitas.

PENDAHULUAN Diperkirakan 20 juta orang dewasa di Amerika Serikat mengalami penyakit ginjal kronik.1 Data tahun 1995-1999 menunjukkan insidens PGK mencapai 100 kasus per juta penduduk per tahun di Amerika Serikat. Prevalensi PGK atau yang disebut juga Chronic Kidney Disease (CKD) meningkat setiap tahunnya. CDC (Centers for Disease Control) melaporkan bahwa dalam kurun waktu tahun 1999 hingga 2004, terdapat 16.8% dari populasi penduduk usia di atas 20 tahun, mengalami PGK. Persentase ini meningkat bila dibandingkan data pada 6 tahun sebelumnya, yakni 14.5%.2 Di negara-negara berkembang, insiden ini diperkirakan sekitar 40 60 kasus per juta penduduk per tahun.3 Di Indonesia, dari data di beberapa bagian nefrologi, diperkirakan insidens PGK berkisar 100-150 per 1 juta penduduk dan prevalensi mencapai 200-250 kasus per juta penduduk.6 PGK termasuk masalah yang sangat penting dalam bidang ilmu penyakit dalam khususnya bagian ginjal hipertensi (nefrologi). PGK yang tidak ditatalaksana dengan baik dapat mem180

buruk ke arah penyakit ginjal stadium akhir atau dikenal sebagai ESRD (End Stage Renal Disease). Stadium akhir ini yang juga disebut sebagai gagal ginjal, membutuhkan terapi pengganti ginjal permanen berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Di seluruh dunia, terdapat sekitar satu juta orang penderita PGK yang menjalani terapi pengganti ginjal (dialisis atau transplantasi) pada tahun 1996. Jumlah ini akan meningkat menjadi dua juta orang pada tahun 2010.6 Laporan USRDS (The United States Renal Data System) pada tahun 2007 menunjukkan adanya peningkatan populasi penderita dengan ESRD di Amerika Serikat dibandingkan tahuntahun sebelumnya. Prevalensi penderita ESRD pada tahun 2005 mencapai 1.569 orang per sejuta penduduk. Nilai ini mencapai 1.5 kali prevalensi penderita ESRD pada tahun 1995.12 Penderita ESRD membutuhkan biaya pengobatan yang besar di samping berkurangnya atau bahkan hilangnya produktivitas penderita.5, 6 Oleh sebab itu, deteksi dini PGK dan penatalaksanaan yang tepat terhadap PGK me| APRIL 2010

megang posisi kunci agar tidak terjadi perburukan. Tulisan berikut akan mengupas upaya-upaya yang dapat dilakukan untuk memperlambat perburukan PGK menjadi gagal ginjal. Definisi PGK Berdasarkan panduan National Kidney Foundation dan kelompok kerja Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), penyakit ginjal kronik diartikan sebagai berikut:1 1. Adanya kelainan ginjal berupa kelainan struktural atau fungsional, yang ditandai oleh kelainan patologi atau petanda kerusakan ginjal secara laboratorik atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan (radiologi), dengan atau tanpa penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan penurunan laju ltrasi glomerulus (LFG) yang berlangsung > 3 bulan. 2. Adanya penurunan LFG < 60 ml/ menit per 1.73 m2 luas permukaan tubuh (LPT) selama > 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

CDK Edisi 176 ok.indd 180

3/22/2010 4:44:04 PM

TINJAUAN PUSTAKA

Derajat PGK NKF-KDOQI mengajukan pengelompokan PGK ke dalam 5 stadia, dimulai dari stadium 1 (paling ringan) hingga stadium 5 (paling berat) berdasarkan nilai laju ltrasi glomerulus (LFG) per luas permukaan tubuh.1,3,4 Perhitungan nilai laju ltrasi glomerulus menggunakan persamaan Cockcroft-Gault sebagai berikut:

LFG (ml / menit / 1.73m 2 ) =

(140 usia ( tahun )) Berat badan (kg ) 0.85(perempuan ) Kreatininserum(mg / dL) 72

Tabel 1. Klasikasi derajat penyakit ginjal kronik.1

Derajat 1 2 3 4 5 Keterangan Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau Kerusakan ginjal dengan LFG ringan Kerusakan ginjal dengan LFG sedang Kerusakan ginjal dengan LFG berat Gagal ginjal Nilai LFG (ml/menit/1.73 m2) > 90 60 89 30 - 59 15 - 29 < 15

Laju ltrasi glomerulus < 60 ml/menit per 1.73 m2, sebanding dengan nilai kreatinin serum > 1.5 mg% untuk lakilaki dan > 1.3 mg% untuk perempuan.6 Penderita dengan nilai kreatinin serum > 2 mg/dL atau LFG < 50 ml/menit, sebaiknya dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam atau konsultan ginjal hipertensi. Penderita dengan kondisi seperti ini cenderung cepat mengalami penurunan fungsi ginjal, oleh karena itu pemeriksaan LFG dianjurkan dilakukan setiap tiga bulan.1 Sering penderita PGK dengan nilai LFG 60% tidak merasakan apa-apa (asimtomatik) meskipun kadar urea dan kreatinin serum sudah meningkat. Keluhan biasanya muncul saat nilai LFG turun menjadi 30% berupa badan lemah, penurunan nafsu makan disertai mual, nokturia, dan berat badan menurun.3 Bila LFG terus turun hingga di bawah 30%, mulai muncul gejala dan tanda uremi seperti anemi, tekanan darah meningkat, pruritus, mual muntah, gangguan metabolisme P dan Ca, gangguan keseimbangan air, dan gangguan keseimbangan elektrolit (Na dan K). Penderita PGK juga cenderung rentan mengalami infeksi.3,8 Bila LFG sudah di bawah 15%, penderita harus mendapatkan terapi pengganti ginjal permanen. Pilihan dapat berupa dialisis (hemodialisis atau dialisis peritoneal) atau transplantasi ginjal.1,3,4 Banyak studi menunjukkan pentingnya deteksi dini dan tata laksana PGK yang tepat untuk mengurangi progresitas ke arah gagal ginjal. 3,9 Tidak semua penderita PGK tahap awal akan mengalami perburukan menjadi gagal ginjal. Terdapat ber-

bagai faktor yang mempengaruhinya dan intervensi dini terhadap faktorfaktor ini dapat memperlambat progresi PGK ke arah gagal ginjal.6 Perlambatan penurunan nilai LFG per tahun dapat bermanfaat bagi pasien (gambar 1). Perubahan nilai LFG tahunan dari semula 5 mL/menit/1.73 m2 menjadi 2 mL/menit/1.73 m2, secara teori dapat memperpanjang kehidupan hingga 30 tahun bebas dialisis pada penderita PGK berusia 25 tahun.5 Oleh karena itu, intervensi untuk mengubah penurunan nilai LFG per tahun penting dilakukan.

ETIOLOGI PGK memiliki etiologi yang bervariasi dan tiap negara memiliki data etiologi PGK yang berbeda-beda. Di Amerika Serikat, diabetes melitus tipe 2 merupakan penyebab terbesar ESRD.3,7 Hipertensi menempati urutan kedua (tabel 2). Di Indonesia, menurut data Perhimpunan Nefrologi Indonesia (2000), glomerulonefritis merupakan 46.39% penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisis. Sedangkan diabetes melitus, insidennya 18,65% disusul obstruksi / infeksi ginjal (12.85%) dan hipertensi (8.46%).3

Gambar 1. Kurva teori yang menunjukkan manfaat perubahan penurunan nilai LFG per tahun, diukur dalam tahun tanpa dialisis, yang dapat dicapai dengan mengurangi secara bertahap penurunan nilai LFG. ESRD=end-stage renal disease; LFG=laju ltrasi glomerular.5

Tabel 2. Penyebab Utama Penyakit Ginjal Kronik di Amerika Serikat 3

Penyebab Diabetes melitus - tipe I (7%) - tipe II (37%) Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar Glomerulonefritis Nefritis interstitialis Kista dan penyakit bawaan lain Penyakit sistemik (contoh lupus dan vaskulitis) Neoplasma Tidak diketahui Penyakit lain Nilai LFG (ml/menit/1.73 m2) 44% 27% 10% 4% 3% 2% 2% 4% 4%

| APRIL 2010

181

CDK Edisi 176 ok.indd 181

3/22/2010 4:44:07 PM

TINJAUAN PUSTAKA

PATOFISIOLOGI Progresifitas Fungsi Ginjal Penyebab utama perburukan fungsi ginjal adalah adanya hiperltrasi glomerulus. Penurunan jumlah nefron (sebagai lter) dalam ginjal terjadi seiring perjalanan penyakit ginjal kronik. Nefron yang tersisa akan mengalami adaptasi struktural dan fungsional. Adaptasi ini menyebabkan perubahan hemodinamik dan non-hemodinamik yang akan menyebabkan glomerulosklerosis. Kondisi akan merusak nefron yang tersisa.6,10 (gambar 2).

hiperltrasi yang dapat merusak nefron, peningkatan tekanan darah dengan hilangnya efek penurunan tekanan darah nokturnal, peningkatan kadar aldosteron plasma, dan meningkatnya agregrasi platelet.5 Banyak studi menunjukkan bahwa berhenti merokok terbukti menurunkan progresitas PGK.4,5 Selain berhenti merokok, diet rendah garam (3-5 gram natrium per hari), mengurangi konsumsi alkohol, gerak badan secara teratur dapat dilakukan.6

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), membandingkan kelompok pasien DM tipe 2 yang diterapi konvensional (konseling diet) dengan kelompok yang diterapi intensif (menggunakan sulfonilurea atau insulin). Pengamatan setelah 10 tahun, mendapati bahwa kejadian mikroalbuminuri dan proteinuri lebih sedikit pada kelompok terapi intensif.4,5,10 Target yang harus dicapai untuk pasien DM tipe 1 atau 2, adalah kadar glukosa darah puasa < 110 mg% dan kadar HbA1C 7% 7.5% 5, 6 ; ada yang menganjurkan nilai HbA1C < 7%.4,11 Pengendalian ini tetap harus memperhatikan aspek keselamatan, karena kontrol gula darah yang ketat sering dikaitkan dengan peningkatan kejadian hipoglikemi.5 3. Kontrol tekanan darah Pengendalian tekanan darah yang adekuat diketahui dapat memperlambat progresitas penurunan fungsi ginjal. Sesuai panduan KDOQI (2003), target tekanan darah pasien penyakit ginjal diabetes dan non-diabetes tanpa melihat ada tidaknya proteinuria, adalah < 130/80 mmHg.4,6,11 National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease memberikan panduan target tekanan darah dan beragam terapi untuk beragam derajat PGK (tabel 3). Pemilihan kombinasi obat sebaiknya mempertimbangkan komorbiditas seperti gagal jantung, pasca infark miokard, DM atau stroke.6 Penggunaan ACE inhibitor diketahui

Gambar 2. Patogenesis perburukan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronis.3

UPAYA MENCEGAH PERBURUKAN Dengan memahami penyebab PGK dan faktor-faktor yang mempengaruhi perburukan fungsi ginjal, dapat ditentukan upaya-upaya pencegahan progresitas gangguan fungsi ginjal. Pengobatan penyakit yang mendasari Beberapa penyebab PGK dapat diobati atau dikontrol. Sebagai contoh, masalah obstruksi saluran kemih dapat diatasi dengan meniadakan obstruksinya, nefropati karena diabetes dengan mengontrol gula darah, dan hipertensi dengan mengontrol tekanan darah. Saat terbaik terapi penyakit dasar penyebab PGK adalah sebelum penurunan LFG < 60% sehingga tidak sampai terjadi perburukan fungsi ginjal.3,6,7 1. Modifikasi Gaya Hidup Berhenti merokok adalah hal utama.4,5,6,10 Merokok diketahui dapat merusak ginjal.4,5 antara lain melalui
182

2. Kontrol ketat glukosa darah Diabetes melitus (DM) merupakan penyebab utama PGK di Amerika Serikat. Prevalensinya kian meningkat dari tahun ke tahun.5 Kontrol ketat glukosa darah pada penderita diabetes tipe I terbukti mengurangi kejadian kerusakan ginjal.4,7 Penelitian lain oleh the

Tabel 3. Target tekanan darah dan Terapi Farmakologik/ Non-farmakologik 1,5

Populasi Populasi umum Target tekanan darah (mmHg) < 140/90 Terapi non farmakologik diet garam, latihan diet garam Terapi farmakologik Penghambat reseptor , diuretik ACEi, ARB, atau CCB pada resipien transplan ginjal ACEi, ARB, atau CCB pada resipien transplan ginjal

PGK derajat 1 4, < 125/75 dengan proteinuria atau penyakit ginjal diabetik PGK derajat 1 4 tanpa proteinuria PGK derajat 5 < 135/85 < 140/90

diet garam

Semua golongan, kecuali diet garam, asupan cairan, diuretik pada pasien dialisis Ultraltrasi pada pasien dialisis

ACEi = penghambat enzim pengkonversi angiotensin II; ARB = penghambat reseptor angiotensin II; CCB = penyekat kanal kalsium; PGK=penyakit ginjal kronik
| APRIL 2010

CDK Edisi 176 ok.indd 182

3/22/2010 4:44:08 PM

TINJAUAN PUSTAKA

dapat memperlambat progresitas PGK; dapat menurunkan hingga 50% peningkatan kadar kreatinin plasma, kematian, dan ESRD.5 4. Penurunan Proteinuria Penderita PGK dengan mikroalbuminuria/ proteinuria meski tanpa hipertensi, harus dikontrol dengan ACE inhibitor atau ARB. Pemberian obatobatan ini harus diikuti dengan pengawasan terhadap tekanan darah, kadar kalium dan kreatinin.4 Banyak studi menunjukkan bahwa pemberian ACEi atau ARB dapat menurunkan progresitas PGK.6,10,11 Target penurunan proteinuria diharapkan < 0.5 g/ hari.11 5. Pembatasan Asupan Protein Masalah ini masih kontroversial.5 Meski sejumlah studi menunjukkan bahwa pembatasan asupan protein terbukti dapat memperlambat progresitas PGK6 , hal ini berdampak menimbulkan masalah malnutrisi.5 Malnutrisi akan menurunkan tingkat daya tahan hidup (survival) penderita PGK.4 Asupan protein yang dianjurkan untuk semua pasien PGK adalah 0.8 g/kg bb./ hari, 0.35 0.50 g. di antaranya berupa protein dengan nilai biologi tinggi.3,4,6 Pembatasan asupan protein menjadi 0.6 g/kg bb. per hari bila LFG < 25 ml/ menit.4 Pembatasan dilakukan pada LFG < 60 ml/menit; bila di atas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan.3,4 Pembatasan asupan protein ini berkaitan dengan pembatasan asupan fosfat untuk mencegah hiperfosfatemi.5 Kondisi hiperfosfatemi dapat meningkatkan risiko kematian akibat komplikasi kardiovaskular pada penderita PGK dan ESRD. Oleh karenanya, asupan fosfat per hari perlu dibatasi hanya 800 hingga 1.000 mg.4 6. Kontrol Kadar Lipid Hubungan dislipidemi dengan PGK belum sepenuhnya dipahami. Karena kondisi dislipidemi berhubungan erat dengan risiko penyakit kardiovaskuler, maka pemberian obat untuk mengon-

trol kadar lipid plasma perlu dilakukan. Target penurunan kadar LDL adalah < 100 mg/dL (< 2.6 mmol/L). 4,5,6 7. Koreksi Anemia Mortalitas PGK akan makin tinggi apabila disertai anemia.12 Anemia umumnya terjadi pada penderita PGK derajat 3.4 Pemberian Erythropoietin Stimulating Agents (ESA) sebagai tata laksana anemia terbukti dapat menurunkan progresitas PGK.4,12 Eritropoietin hendaknya mulai diberikan pada kadar hemoglobin (Hb) < 10 g/dL dengan tujuan pemeliharaan Hb pada kisaran 11 12 g/dL.1,4 Penelitian CHOIR (The Correction of Haemoglobin and Outcomes in Renal Insufciency) mendapatkan dengan target Hb sampai 13.5 g/dL kejadian komplikasi kardiovaskular yang lebih banyak bila dibandingkan dengan target Hb yang lebih rendah.13 Hasil sama juga didapatkan oleh Singh dkk, dengan target Hb > 13 g/dL.4 8. Hindari Obat Nefrotoksik Penggunaan obat-obatan seperti anti inamasi non-steroid, antibiotik aminoglikosid, dan bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi, sebaiknya dihindari pada penderita PGK.6,10 PENUTUP Penanganan PGK yang baik akan membantu mengurangi risiko gagal ginjal. Tatalaksana yang baik hendaknya mampu melibatkan kerjasama antara dokter umum sebagai penyedia pelayanan kesehatan primer, dengan dokter spesialis penyakit dalam atau sub-spesialis ginjal hipertensi. Pemahaman yang baik akan penyakit ini oleh para dokter umum, akan membuat upaya-upaya penurunan progresitas PGK dilakukan lebih dini. Dengan demikian, penderita PGK yang dirujuk ke dokter spesialis/ sub-spesialis ketika fase PGK derajat akhir (upaya pencegahan progresitas tidak mungkin lagi dilakukan) dapat berkurang atau mungkin, tidak perlu lagi ada.

DAFTAR PUSTAKA 1. K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classication, and stratication. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2004;45(Supp 1):1268. 2. Saydah SEE, Burrows NR, Williams DGL. Prevalence of chronic kidney disease and associated risk factorsUnited States,1999-2004. JAMA 2007;297(16):1767-1768. 3. Suwitra K. Penyakit ginjal kronik. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K. MS, Setiati S, eds. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. 1 ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p. 570-3. 4. Pendse SS, Singh A. Approach to patients with chronic kidney disease stages 1-4. In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, eds. Handbook of Dialysis. 4 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 3-13. 5. Formica RN. CKD series: delaying the progression of chronic kidney disease. Hospital Physician 2003;39(4):24-33. 6. Bakri S. Deteksi dini dan upaya-upaya pencegahan progresitas penyakit ginjal kronik. Jurnal Medika Nusantara 2005;26(3):36-40. 7. Hostetter TH. Prevention of the development and progression of renal disease. J Am Soc Nephrol 2003;14(Supp):144-7. 8. Penyakit ginjal kronik. In: Rani AA, Soegondo S, Nasir AUZ, Wijaya IP, Nafrialdi, Mansjoer A, eds. Panduan pelayanan medik. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p. 157-9 9. Tomlinson J. How do we re-design the treatment? Nephrol Dial Transplant 2007;22(Supp 9):39-44. 10. Fadem SZ. Slowing the progression of kidney disease. [cited 2008 September 5]. Available from URL: http://www.aakp.org/aakp-library/ Kidney-disease-progression/ 11. Taal M. Slowing the progression of adult chronic kidney disease: therapeutic advances. Drugs 2004;64:2273 - 89. 12. USRDS. ESRD incidence and prevalence annual report 2007. [cited 2008 September 5]. Avalaible from URL: http://www.usrds.org/adr. htm . 13. Suhardjono. Anemia pada penyakit ginjal kronik: antara target pengobatan optimal atau Hb yang normal. Dalam: Mansjoer A, Setiati S, Syam AF, Laksmi PW, eds. Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2008. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2008. p. 138-44.

| APRIL 2010

183

CDK Edisi 176 ok.indd 183

3/22/2010 4:44:08 PM