CLINICAL SCIENCE SESSION

CHEST TRAUMA
Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) SMF Bedah Disusun oleh: Aswin Rinaldi Sherl Rahmah P M!"ros #ulfikar Fi$ih Firdaus

Perse%tor: dr! &j! 'i(a )ursanti!* S%!B!* M+es!* F,)A-S

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG RSUD AL-ISLAM BANDUNG 2011

CHEST TRAUMA
I. Introduction
A. Incidence Di Amerika utara* .hest injur kematian men e/a/kan satu kematian dari em%at ang dise/a/kan oleh trauma! 012 /lunt .hest injuries

memerlukan tindakan o%erasi* sedangkan 034312 %enetrating .hest injuries memerlukan tindakan thora.otom ! B. P !"#$"%&i#'#(% -hest injuries men e/a/kan h %o5i jaringan* h %er.ar/ia dan a.idosis! & %o5ia jaringan dise/a/kan oleh tidak adekuatn a %engiriman oksigen ke jaringan karena h %o6olemia* %ulmonar 6entilation7 %erfusion mismat.h* dan %eru/ahan tekanan intrathora.i.! & %er.ar/ia menandakan terjadin a h %o6entilasi Res%irator asidosis dise/a/kam oleh inade$uate 6entilation* sedangkan meta/oli. asidosis dise/a/kan oleh h %o%erfusi jaringan (sho.k)! C. Ini!i ' A&&e&&)en! nd ) n (e)en! 0! Management terdiri dari : Primar se.ondar sur6e dan definiti6e .are! 8! & %o5ia harus segera ditangani! 3! ,mmediatel life4threatening injuries ditangani dengan segera! 9! 'ife threatening injuries thora.i. injuries ditangani dengan menggunakan .hest tu/e atau neddle! 3! Se.ondar sur6e dilakukan untuk s%e.ifi. injuries! sur6e * resusitasi fungsi 6ital*

II. Primary Survey of life-threatening injuries

A. Ai*+ % Dengarkan airwa mo6ement dari mulut dan hidung %asien Perhatikan retraksi otot inter.ostals dan su%ra.la6i.ular! Perhatikan a%akah ada /enda asing ang men e/a/kan o/struksi %ada oro%har n5* terutama %ada %asien tidak sadar! B. B*e !"in( Perhatikan res%itar mo6ement dan $ualit dengan ins%eksi* %al%asi dan dengarkan! Perhatikan a%akah ada tanda4tanda .hest injur atau h %o5ia! - anosis meru%akan late sign h %o5ia %ada %asien dengan trauma!

C. Ci*c,' !i#n Periksa %ulse %asien : $ualit * rate* regulatir Periksan tekanan darah :/ser6asi dan %alsi warna kulit dan suhu -ek a%akah terjadi distesi 6ena leher Pemasangan .ardia. monitor : "-;! A%a/ila terjadi %remature 6entri.ular .ontra.tion di treatment dengan lido.aine /olus (0 mg7kg) disertai lido.aine dri% (849 mg7menit)! D. T"#* c#!#)%

III. Life-threatening chest injuries identified in the primary survey

A. Ai*+ % #-&!*,c!i#n B. Ten&i#n Pne,)#!"#* . <ension %neumothora5 adalah %neumotoraks ang disertai %eningkatan tekanan intratoraks ang semakin lama semakin /ertam/ah

(%rogresif)! Pada %neumotoraks tension ditemukan mekanisme 6entil (udara da%at masuk dengan mudah* teta%i tidak da%at keluar)!

-lini.al diagnosis tension %neumothora5 tidak da%at dilihat dari %emeriksaan radiologi! +arakteristik tension %neumothora5 adalah terjadi res%irator distress* takikardi* hi%otensi* de6iasi trakea* unilateral a/sen.e /reath sound* ne.k 6ein distention* . anosis! ;ejala tension %neumothora5 men eru%ai tam%onade jantung! :leh karena itu* %er/edaann a adalah %ada tension %neumothora5 terda%at h %erresonant %er.usion %ada dada i%silateral! Penatalaksaan tension %neumothora5 adalah dengan dilakukan de.om%ression segera dengan %emasangan neddle %ada ,-S 8* midkla6ikula line! Definiti6e treatment dilakukan dengan memasang .hest tu/e %ada ,-S 3* sejajar dengan ni%el* anterior midaksilari line! C. O$en Pne,)#!"#* . /0S,c1in( C"e&! 2#,nd34 :%en %neumothora5 terjadi karena luka ter/uka ang .uku% /esar dengan diameter luka men.a%ai 873 dimater trakea* %ada dada sehingga udara da%at keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah! <ekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar! Dikenal juga se/agai sucking-wound! Pada kondisi ini terjadi kola%s total %aru!

Management o%en %neumothora5 adalah dengan menutu% luka* namun luka tidak /oleh ditutu% ra%at (da%at men.i%takan mekanisme 6entil)! :leh karena itu kasa ang digunakan untuk menutu% luka dan di%lester han a %ada 3 sisi! Segera %asang .hest tu/e* setelah .hest tu/e ter%asang /aru luka /oleh ditutu% semua! D. M &&i5e He)#!"#* . &ematothora5 meru%akan terakumulasin a darah %ada rongga toraks aki/at trauma tum%ul atau tem/us %ada dada! &ematothoraks masif diaki/atkan oleh akumulasi .e%at darah sejumlah le/ih dari 0!311 .. di rongga dada! Sum/er %erdarahan umumn a /erasal dari arteri interkostalis atau arteri mamaria interna! Perlu diingat /ahwa rongga hemitoraks da%at menam%ung 3 liter .airan* sehingga %asien hematotoraks da%at s ok /erat

(kegagalan sirkulasi) tan%a terlihat adan a %erdarahan Penam%akan klinis ang ditemukan sesuai

ang n ata* oleh dengan /esarn a

karena %erdarahan masif ang terjadi terkum%ul di dalam rongga toraks! %erdarahan atau jumlah darah ang terakumulasi! Perhatikan adan a tanda dan gejala insta/ilitas hemodinamik dan de%resi %erna%asan! Da%at terjadi a/sen.e /reath sound dan dullness %ada saat di%erkusi! Management massi6e hemothora5 adalah dengan %emasangan ,= line dan ra%id kristaloid infusion* %emasangan .hest tu/e atau dilakukan thora.otom ! E. F' i' C"e&! Flail .hest dise/a/kan oleh fraktur ri/ multi%le! Aki/atn a ter/entuk area >flail> ang akan /ergerak %aradoksal (ke/alikan) dari gerakan mekanik %erna%asan dinding dada! Area terse/ut akan /ergerak masuk saat ins%irasi dan /ergerak keluar %ada eks%irasi! +arakteristik fail .hest akan terlihat adan a gagal na%as men e/a/kan terjadi h %o5ia* dan terda%at %ergerakan thora5 ang ang

asimetris! Pada saat di%al%asi akan ditemukan adan a %ergerakan res%irasi ang a/normal dan .re%itus! &asil rontgen akan mem%erlihatkan adan a multi%le ri/ fraktur! <era%i awal meli%uti 6entilasi adekuat* %em/erian oksigen dan resusitasi .airan! Da%at juga dilakukan %ain .ontrol* dengan %em/erian analgesik! F. C *di c T )$#n de -ardia. <am%onade adalah suatu kondisi dimana terjadi akumulasi .airan %eri.ardial di /awah tekanan tinggi ang mengaki/atkan %eningkatan kom%resi %ada ruang jantung* dan terjadi %engurangan

%engisian %ada ruang4ruang jantung! -ardia. tam%onade /iasan a dise/a/kan oleh %enetrating injuries! -lassi. Be.k?s triad .ardia. tam%onade terdiri dari %eningkatan 6enous %ressure* %enurunan arterial %ressure dan muffled heart sound! @ugular 6enous %ressure akan meningkat %ada .ardia. tam%onade! Pulsus %arado5us terjadi %ada .ardia. tam%onade* mengaki/atkan %enurunan 6entri.ular filling %ada left 6entri.le dengan ins%iration* aki/atn a %enurunan -ardia. :ut%ut dan %engurangan /lood %ressure selama ins%iration! Da%at terjadi s stemi. h %otension! Penatalaksaan .ardia. tam%onade adalah dengan dilakukan %eri.ardio.entesis!

IV. Potentially lethal chest injuries identified in the secondary survey

<erdiri dari : A. P,')#n *% C#n!,&i#n 2i!" #* 2i!"#,! F' i' C"e&! Pulmonar .ontusion terjadi terutama setelah trauma tum%ul toraks* namun da%at %ula terjadi %ada trauma tajam dengan mekanisme %erdarahan dan edema %arenkim! <ujuan %enatalaksaan %ulmonar .ontusion adalah untuk mem%ertahankan oksigen! Pada %asien dengan keadaan h %o5ia da%at digunakan endothra.heal intu/ation atau me.hani6al 6entilation! B. M%#c *di ' C#n!,&i#n M o.ardial .ontusion da%at terjadi karena adan a luka tun%ul %ada daerah anterior dada atau%un karena adan a fraktur stern m atau ri/! Diagnosis m o.ardial .ontusion da%at dilihat dari adan a a/normalitas %ada "-; atau ".ho.ardiogra%h se/elumn a! Penatalaksaan m o.ardial .ontusion dilakukan dengan o/ser6asi dan .ardia. monitoring! Adan a luka tem/us %ada area %rekordial atau ang /erhu/ungan dengan riwa at trauma

tam%onade dengan riwa at trauma toraks meru%akan indikasi dilakukann a torakotomi eks%lorasi! C. T* ,) !ic A#*!ic R,$!,*e Ru%tur aorta sering men e/a/kan kematian %enderitan a* dan lokasi ru%tura tersering adalah di /agian %roksimal arteri su/kla6ia kiri dekat ligamentum arteriosum! +e.urigaan adan a ru%tur aorta dari foto toraks /ila dida%ati : 0! Aidened mediastinum 8! Fra.tures of the frist and se.ond ri/s 3! :/literarion of the aorti. kno/ 9! De6iation of the tra.hea to the right 3! Pleural .a% B! "le6ation and rightward shift of the right mainstem /ron.hus C! De%ression of the left maintem /ron.hus D! :/literation of s%a.e /etween the %ulmonar arter and aorta E! de6iation of the esho%hagus to the right <reatment dilakukan dengan re%arasi o%eratif untuk mem%er/aiki aorta! D. T* ,) !ic Di $"* () !ic R,$!,*e Ru%tur diafragma %ada trauma toraks /iasan a dise/a/kan oleh trauma tum%ul %ada daerah toraks inferior atau a/domen atas! <anda dan gejala klinis (sesak7respiratory distress)* mual4muntah* tanda a/domen akut! Foto toraks dengan );< ter%asang (%endorongan mediastinum kontralateral* terlihat adan a organ 6iseral di toraks)! Penatalaksaan dilakukan dire.t re%air dengan o%erasi!

IDENTIFIKASI RONTGEN PADA THORACIC IN6URIES I. S#7! !i&&,e

0! Dis%la.ement or disru%tion of tissue %lane 8! "6iden.e of su/.utaneous air

II. T,' n( d d
A! +la6ikula ,dentifikasi 0! Fraktur 8! -edera %en erta* mis .edera %em/uluh darah /esar B! Ska%ula ,dentifikasi 0! Fraktur 8! -edera %en erta* mis .edera airwa kontusio %aru -! Ri/s 0! Ri/s 043 identifikasi a! Fraktur atau %em/uluh darah /esar*

/! -edera %en erta* mis %neumothoraks 8! Ri/s 94E identifikasi a! Fraktur* terutama 8 atau le/ih iga se.ara /eruntun di dua tem%at (flail .hest) /! -edera %en erta* mis %neumothoraks* hemothoraks* kontusio %aru 3! Ri/s E 408 identifikasi a! Fraktur* terutama di dua tem%at atau le/ih /! -edera %en erta* mis %neumothoraks* kontusio %aru D! Sternum 0! ,dentifikasi sternomandi/ular jun.tion dan kor%us eksterna a%akah %atah atau tidak 8! ,dentifikasi .edera %en erta* mis kontusio jantung* .edera %um/uluh darah /esar

III. P'e,* ' S$ ce d n L,n( P *enc"%)

A! Pleural S%a.e

0! Melihat a%akah ada %engum%ulan .airan menunjukan suatu hemothora5 8! Melihat a%akah ada %engum%ulan udara menunjukan suatu %neumothora5 B! 'ung Paren.h ma 0! Melihat a%akah terda%at infiltrasi

ang a/normal

ang

ang a/normal

ang

ang da%at menunjukan adan a

%ulmonar .ontusion* hematoma* as%iration dll! Pulmonar .ontusion terlihat se%erti konsolidasi rongga udara irregular dan /er.ak F /er.ak atau homogen* difuse atau ekstensif 8! ,dentifikasi laserasi %arenkim %aru! 'aserasi terlihat se/agai hematom* /er6ariasi tergantung /esarn a %erlukaan dan terlihat se/agai area konsolidasi

IV. T* c"e d n B*#nc"i

A! ,dentifikasi adan a udara interstitial dan %leura ang mungkin menandakan adan a .edera airwa B! ,dentifikasi laserasi ang /esar trakea ang mungkin terlihat se/agai

%neumomediastinum* %neumotoraks* emfisema su/kutis dan interstitial %ada leher atau %neumo%eritoneum

-!

,dentifikasi ru%ture /ronkus ang mungkin nam%ak se/agai %neumotoraks massif* dengan ke/o.oran udara ang tidak tertolong dengan %emasangan tu/e thora.ostom

V.
A!

Di $"* ()
"6aluasi dengan teliti diafragma akan adan a 0! "le6asi 8! Ru%ture (udara gaster atau usus diatas diafragma) 3! ,dentifikasi ang sulit aki/at adan a .airan atau mas jaringan lunak

B!

Peru/ahan %ada rontgen ang menunjukan adan a .edera 0! "le6asi* iregularitas* o/literasi diafragma segmental atau total 8! Densitas se%erti masa diatas diafragma 3! Gdara atau kontras ang mengisi usus atau gaster diatas diafragma 9! Pergeseran mediastinum ke kontralateral 3! Mele/arn a kontur jantung jika isi %eritoneum herniasi ke dalam %eri.ardium B! "fusi %leura

-!

,dentifikasi .edera %en erta* missal lien* %an.reas* ginjal* he%ar

VI.
A!

Medi &!in,)
ang mungkin mendorong struktur

,dentifikasi adan a udara atau darah mediastinum

B!

,dentifikasi tanda F tanda radiologis ang /erhu/ungan dengan .edera jantung