CASE REPORT SESSION ACUTE APPENDICITIS

Kelompok 5 SMF Bedah FK UNISBA RS Al-Islam Bandung

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. O Jenis kelamin : wanita Usia : 65 tahun Alamat : Ciwidey Pekerjaan : ibu rumah tangga perkawinan : menikah Agama : islam Suku : sunda Tanggal pemeriksaan : 02 Februari 2010 Tanggal Operasi : 02 Februari 2010

ANAMNESIS
Keluhan Utama: sakit di bagian perut sebelah kanan bawah sejak 3 minggu lalu RPS
Pasien mengeluh terdapat nyeri perut sejak 3 minggu yang lalu. Nyerinya terasa hilang timbul. Nyeri bermula dari ulu hati dan menyebar ke pinggang kanan. Nyeri perut lebih terasa ketika pasien berubah posisi dan bergerak. Rasa nyeri semakin bertambah tiap harinya. Pasien mengeluhkan adanya demam. Keluhan disertai adanya mual, muntah dan penurunan nafsu makan. Buang Air Kecil (BAK) dan Buang Air Besar (BAB) normal. Pasien menyangkal sebelumnya pernah mengeluhkan hal yang sama. Pasien sudah memasuki masa menopause sejak beberapa tahun yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk dan pilek

 RPD

Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit jantung, kencing manis dan asthma. Pasien mengaku memiliki penyakit tekanan darah tinggi dan belum pernah dioperasi sebelumnya. Riwayat Pengobatan: 2 minggu sebelumnya berobat ke puskesmas dan diberi obat tapi tidak ada perbaikan.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis :
Pasien tampak sadar Tampak kesakitan, lemas Vital sign : tekanan darah = 155/80 mmHg

: nadi = 88 x / menit : pernafasan = 20 x / menit : suhu = 36,9o C

Kepala Leher

: konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik : tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat. Thorax : Pergerakan dada dan bentuk dada simetris
Paru

: sonor, VSB normal kanan=kiri, wheezing -/-, ronchi -

/ Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular, murmur (-)

Abdomen : Status Lokalis

Nyeri di daerah kanan bawah.
a/r right lower quadrant (RLQ) Inspeksi

Perut datar Tidak tampak kemerahan/luka/bekas operasi Auskultasi: BU (+) Perkusi: pekak pindah (-), pekak samping (-) Palpasi NT dan NL (+) di McBurney DM (-)

Rovsings sign (+); psoas sign (+); obturator

sign (+)
Ekstremitas : edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab:

Darah Hb : 9,3 mg/dl () WBC : 10.000 Hct : 28,2 %() PLT : 382.000 Differential Count:

Basofil Eosinofil Band Segmented Limfosit Monosit

:0 :0 :0 : 71 : 14 : 15

Ureum 57 Kreatinin 1,1

Urin Makroskopis: Warna kuning Berat Jenis > 1,030 pH 5,5 nitrit urin (+) protein (-) glukosa (-) keton urin (-) Urobilinogen 3,2 Bilirubin (-) Darah 1+ WBC 1+

Mikroskopis: RBC 1-2 WBC 6-8 Sel epitel (-) Bakteri (+) Kristal (-) Silinder (-)

Chest X-Ray Cor membesar, aorta sklerotik Pulmo: hili tidak melebar, tidak tampak infiltrate atau lesi konsolidasi intrapulmonal Kesan: Cardiomegali dengan atherosclerotic aorta tanpa bendungan paru USG Hepar : agak membesar, tekstur halus homogeny, tidak tampak adanya massa. V porta, v hepatica, dan biliaris tidak melebar Kt empedu : normal, tidak tampak batu Limfa: tidak membesar Pancreas: normal Ginjal: normal, tidak tampak batu/ massa /Sol Kt Kemih : normal Uterus: normal, kavum douglas kosong Ovarium : tidak terdeteksi Mc Burney : tampak struktur tubuler multilayer berujung buntu pada potongan transversal menyerupai target lesi, diameter 0,64 cm Kesan: hepatosplenomegali ringan. Appendicitis akut

Diagnosis Banding Appendicitis kronis eksaserbasi akut limfadenitis iliocaecal Tumor caecum Torsi kista ovarium Batu ureter Pyelonephritis Diagnosis: appendisitis akut

Penatalaksanaan :
a. Dilakukan appendektomi b. Laporan operasi : Diagnose pra bedah : appendicitis akut Indikasi operasi : appendicitis Disinfektan kulit : betadine Jenis operasi : appendectomy Waktu : 14.30-15.30 WIB Posisi pasien : supine/ terlentang Do : ditemukan c. Tindakan : - dilakukan tindakan a/ antiseptic di daerah yang akan diinsisi - Dilakukan insisi kutis - Identifikasi appendicitis - Appendectomy - Perawatan post luka - Penutupan luka dengan hecting subcutikuler

Prognosis
Quo ad vitam

: ad bonam Quo ad functionam : ad bonam

ACUTE APPENDICITIS

Definisi
Apendisitis: peradangan pada apendiks vermiformis

Etiologi
Obstruksi pada lumen faktor penyebab yang

paling dominan Penyebab yang paling umum fecalith Appendiceal ulceration Infeksi organisme Yersinia

Epidemiologi
Terjadi pada 12% laki-laki dan 25% perempuan.

Peak incidence 20-40 tahun atau 20-30 tahun.

Di negara Barat: 7% populasi Di RSHS Bandung: + 250 apendektomi / tahun Insidensi tertinggi: dekade II - III Laki-laki dan perempuan memiliki kemungkinan

terkena appendicitis yang sama. Namun pada usia pubertas dan sekitar umur 25 tahun, rasio pria:wanita=3:2 atau 1,2-1,3:1.

Ada 4 faktor yang mempengaruhi terjadinya appendicitis

Adanya isi lumen

Derajat sumbatan yang terus-menerus

Sekresi mucus yang terus-menerus Sifat inelastik/tak lentur dari mukosa appendix.

Patogenesis

Manifestasi Klinis
Anamnesis: Abdominal pain: Awalnya di epigastrium atau di area umbilicus menyebar ke daerah right lower quadrant setelah 4-6 jam. Pada beberapa pasien, nyeri langsung terasa di perut kanan bawah dan tetap terasa pada lokasi yang sama. Anorexia, nause, vomit (self-limited/1x-2x). Obstipasi

Gejala Klinis
Mula: nyeri ulu hati, mual,

anoreksia, makin lama makin menetap Nyeri kemudian ke abdomen kanan bawah, menjadi terlokalisir, dan nyeri menetap Bertambah nyeri pada pergerakan, berjalan, atau batuk

Gejala Klinik
Nyeri mulai di epigastrium/regio umbilikus, mual,

anorexia Nyeri pindah ke kanan bawah: rangsangan peritoneum lokal di titik McBurney
Nyeri tekan = tenderness

Nyeri lepas = rebound tenderness

Defans muskuler = muscular guarding

Pemeriksaan Fisik
Tampak kesakitan, membungkuk
Suhu tubuh sedikit meningkat, tanpa perforasi Peristalsis normal atau sedikit menurun Nyeri perut kanan bawah, lokasi jelas Nyeri tekan, nyeri lepas di daerah yg sama Rovsign sign(+), obturator sign(+), psoas sign(+) Tergantung letak apendiks, colok dubur mungkin

nyeri / mungkin tidak

Pemeriksaan Fisik
Rovsings sign

Obturator sign
Psoas sign

Pemeriksaan Penunjang
X-ray: tidak khas, jarang membantu diagnosa USG: dilatasi lumen, dinding tebal CT: Thickened appendix dengan periappendicael

stranding

Diagnosis
1. Anamnesa: Nyeri perut awalnya di epigastrik, kemudian ke perut kanan bawah. Anorexia, mual dan muntah(aktivasi vagus) Obstipasi Febris(komplikasi infeksi akut) 2. Pemeriksaan fisik

Diagnosa Banding

Adenitis mesenterial akut Gastroenteritis akut Torsio testis Divertikulitis Intususepsi Ileitis akut Batu ureter Adneksitis Kehamilan ektopik Mittelschmerz

DIAGNOSIS BANDING
Differential diagnosis Pelvic inflammatory disease Gejala Terjadi selama fase proliferasi dari siklus menstruasi Durasi gejalanya lebih lama Demam lebih tinggi Leukocytosis lebih tinggi Lokasi nyerinya kurang terlokalisir Nyeri pelvic lebih hebat Cervical motion tenderness Nyerinya terjadi terutama saat ovulasi Terdapat riwayat nyeri ovulasi sebelumnya Demam jarang muncul Tenderness present Leukocytosis Nyeri kurang terasa atau lebih menyebar Nyeri tekan tidak sesakit pada appendicitis Voluntary guarding Generalized lymphadenopathy

Mittleschemerz pain (ruptured ovarian follicular cyst) Acute mesenteric adenitis -

Viral / bacterial gastroenteritis

Massive diarrhea (diarrhea pada appendicitis jarang lama dan massive) Nyeri abdomennya difuse , jarang menjadi localized Tenderness ditemukanmild dan generalized (jarang adanya nyeri spesifik di quadran kanan bawah) Terjadi pada umur < 2 tahun (idiopatik) Gizi baik Setelah beberapa jam, BAB menjadi berdarah dan terdapat mukus Teraba massa pada RLQ Demam Ketok CVA (+) Terdapat pus cell dan bakteri pada pemeriksaan urin Nyeri menyebar ke labia, skrotum, atau penis Hematuria Tidak demam Tidak ditemukan leukositosis Diagnosis: pyelography

Intussusception

Urinary tract infection

Batu ureter

Patology Anatomy
Early acute appendicitis: earliest stage.

Terdapat eksudat netrofil yang jarang pada lapisan mukosa, submukosa dan

muscularis propria. Reaksi inflammasi merubah lapisan serosa menjadi dull, granular, dan memiliki membran berwarna merah.
Acute suppurative appendicitis: latter stage. Banyak terdapat eksudat netrofilik yang menghasilkan reaksi fibrinopurulent

di sepanjang lapisan serosa. Terbentuk abses pada dinding serta ulceration dan foci of suppurative necrosis pada mukosa.
Acute gangrenous appendicitis: kerusakan appendix yang berkelanjutan menyebabkan large areas of

hemorrhagic green ulceration pada mukosa ditambah dengan green-black gangrenous necrosis yang melewati dinding appendix sampai ke lapisan serosa.

Patologi

MANAJEMEN
Setelah diputuskan untuk operasi, pasien harus

dipersiapkan dulu segala sesuatunya, yaitu sebagai berikut : Adekuat hidrasi Memperbaiki atau memantau elektrolit Memantau kondisi jantung, pulmonary, dan renal Antibiotik : untuk non-perforasi appendicitis diberikan 24-48 jam, sedangkan untuk yang perforasi diberikan 7-10 hari sebelum operasi. Open Appendectomy

Apendektomi

KOMPLIKASI
Sepsis

Gangrenous appendicitis
Intraabdominal abcess Perforated appendicitis Periappendicullar plegmon (mass) Periappendicular abcess Local/ diffuse peritonitis

PROGNOSIS
Mortalitas: 0,1% pada appendisitis akut, 3% bila

ruptur, 15% bila ruptur pada geriatric. Penyebab kematian: sepsis tidak terkontrol, peritonitis, abses intraabdomen atau gram-negatif sepitecemia, aspirasi.

ANALISA KASUS
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan dari:

Anamnesa: nyeri pada ulu hati yang berpindah menuju perut kanan bawah disertai mual, muntah, dan anoreksia. Pemeriksaan fisik: NT & NL (+) pada titik Mc Burney; Rovsings sign (+); psoas sign (+); obturator sign (+) Pemeriksaan penunjang (USG): Mc Burney: tampak struktur tubuler multilayer berujung buntu pada potongan transversal menyerupai target lesi, diameter 0,64 cm