Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Beberapa Faktor Risiko terhadap Ke adian !i"i Buruk pada Anak di Ba#ah Li$a Tahun di Ke%a$atan &abon Kabupaten Sidoar o &anuari ' Septe$ber ()*+

NOMOR :

&th. Responden' (ami Dokter "%da dari )ak%ltas (edokteran Uni*ersitas +i a,a (%s%ma S%raba,a sedang melak%kan penelitian ,ang bert% %an %nt%k mengetah%i h%b%ngan beberapa #aktor risiko terhadap ke adian gi-i b%r%k pada anak di ba.ah lima tah%n di (e!amatan /abon (ab%paten Sidoar o periode /an%ari 0 September 2123.

Identitas Responden Nama : Usia Desa : : Usia anak Berat badan anak Tinggi badan anak : : :

Pendidikan terakhir : a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD / sedera at !. Tamat SD / sedera at d. Tidak tamat S"P / sedera at e. Tamat S"P / sedera at #. Tidak tamat S"$ / sedera at g. Tamat S"$ / sedera at h. Tidak tamat / tamat perg%r%an tinggi

Lampiran 2