ANEXO N 01 Formato de Solicitud

Dirigirlo al: Sr. INTENDENTE DE ADUANAS CUSCO Datos de la Entidad solicitante MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LIMATAMBO RUC: 20200650442 Direccin de la Entidad que solicita los bienes A!." Calle" Razn Social: MUNICIPIO DISTRITAL DE Urb. # N$%ero& LIMATAMBO PLA A DE ARMAS S!N " DISTRITO DE LIMATAMBO Dist#ito$ P#o%incia$ De&a#ta'ento$ LIMATAMBO ANTA CUSCO Datos de la &e#sona ()e s)sc#i*e la solicit)d Docu%ento de Identidad: No%bre # a'ellidos: Cargo que ocu'a DNI N+ 0666,--0 .ERBEN RI/ERA 0L/ARE ALCALDE DISTRITAL Tel12ono$ Autorizo a la SUNAT 'ara que las noti(icaciones relacionadas al tr)%ite de la 'resente 3,424-00, solicitud 'uedan ser re%itidas a la siguiente Direccin Electrnica Correo Electrnico&.Dic*a autorizacin se e(ect$a en a'licacin del nu%eral +,.- del art.culo +,/ de la 0e# N/ +1--- 0e# del 2rocedi%iento Ad%inistrati!o 3eneral. Co##eo Elect#5nico$ ri!era*erben4g%ail.co% ! rttitor5siste%as4*ot%ail.co% Entidades del Estado: En el caso que una de'endencia del Estado no est6 obligada a tener RUC" deber) RUC: 20200650442 consignar a continuacin el n$%ero de RUC de la Razn Social: MUNICIPIO DISTRITAL DE LIMATAMBO entidad del Estado de la cual de'ende. Datos de la Me#canc6a Cantidad Detalle de los bienes solicitados +1, Colc*n" ca%a" (razada" colc*as 77, 2onc*os 'ara agua" ;otas de <ebe" za'atos" za'atillas 78+ Ro'a 'ara ni=o" adulto # anciano 77, Car'as (a%iliares 99, >it de aseo 'ersonal" ?it de utensilios 99, Ali%entos de 'ri%era necesidad +,,, Sacos terreros 11: % 2l)stico :, @erra%ientas barreta" carretilla" %ac*ete" %artillo" *ac*a" co%bo& 77, 2ala" 'ico ,: Aotosierra ,+ 3enerador el6ctrico 78+, Cala%ina" tri'la# :: Cocina" olla" baldes" bidn" cuc*illo ,+ Aotocicleta 'ara %onitoreo de e%ergencias Destino de la Me#canc6a$ Ba%ilias # 'obladores de las di(erentes Co%unidades Ca%'esinas de ba<os recursos econ%icos da%ni(icados 'or la te%'orada de intensas llu!ias que a(ectaron sus !i!iendas # terrenos de culti!o de 'an lle!ar. Estos bienes ser)n entregados a tra!6s de la O(icina de De(ensa Ci!il de la Aunici'alidad de 0i%ata%bo. Moti%o de la Solicit)d$ 0a Aunici'alidad Distrital de 0i%ata%bo" a tra!6s de la O(icina de De(ensa Ci!il realiza atencin a las (a%ilias # 'ersonas de eCtre%a 'obreza" tiene establecido 'rogra%as de a#uda de e%ergencia a las 'ersonas da%ni(icadas # a(ectadas en su in(raestructura co%o !i!iendas. Considerando las condiciones econ%icas" sociales" geogr)(icas # cli%atolgicasD debido" a la ocurrencia (recuente de las intensas llu!ias en esta te%'orada # a la carencia de recursos econ%icos no *e%os logrado i%'le%entar dic*os 'rogra%as de atencin en todos los sectores !ulnerables del Distrito. Ca#acte#6sticas de los Bene2icia#ios$ Esta in(or%acin slo 'recisar) 'ara las solicitudes que co%'rendan ro'a" za'atos" libros # otros cu#o uso est6 condicionado 'or las caracter.sticas de 'oblacin que ser) asistida& SeCo: Be%enino E Aasculino Edad: ,9 F G, a=os Ni!el Educacional: 2ri%aria Cantidad de 'ersonas: 99, In2o#'aci5n adicional$ E%ergencia intensas llu!ias desliza%iento. Cdigo SIN2AD NH ,,,98+,1 E%ergencia intensas llu!ias cola'so de 'lata(or%a. Cdigo SIN2AD NH ,,,987,8 E%ergencia intensas llu!ias da=os en !i!iendas. Cdigo SIN2AD NH ,,,9+191 E%ergencia granizada da=os en terreno # !i!iendas. Cdigo SIN2AD NH ,,,9+8,7 AneCo (otogr)(ico Declara%os ba<o <ura%ento que los datos consignados en la 'resente solicitud son reales # que los bienes requeridos ser)n utilizados 'ara el cu%'li%iento de nuestros (ines" %e<ora de equi'a%iento o in(raestructura. Asi%is%o" nos so%ete%os a las sanciones a que *ubieran lugar en caso que se deter%ine la (alsedad de in(or%acin consignada en el 'resente Bor%ato de Solicitud o diera uso distinto a los bienes entregados

Solicitante No%bre" Sello # Bir%a

Alcalde .e#*en Ri%e#a 0l%a#e7 Aunici'alidad Distrital de 0i%ata%bo

Bec*a: 77 E ,+ E +,72ara la (ir%a del 'resente Bor%ato de Solicitud considerar las 'recisiones e(ectuadas en la siguiente *o<a" en la que ade%)s se indica los docu%entos que se deben ad<untar la Bor%ato de Solicitud&

ANEXO N 01 Precisiones para el llenado del Formato de Solicitud En el Formato de Solicitud, se debe registrar consignar necesariamente su nmero de RUC de las instituciones asistenciales, educacionales y religiosas sin fines de lucro. En el caso que una dependencia del Estado no est obligada a tener RUC, deber consignar en el casillero correspondiente el nmero de RUC de la entidad del Estado de la cual depende. a. Las solicitudes de entidades del Poder Ejecutivo, Poder Le islativo, Poder !udicial, Or anismos P"#licos $escentrali%ados & Or anismos 'onstitucionalmente Aut(nomos, son suscritas por) a m!ima autoridad de la entidad o por el "efe de la #ficina de $dministraci%n o quien &aga sus 'eces. (ratndose de solicitudes formuladas por sus dependencias descentrali)adas, la solicitud debe ser suscrita por la m!ima autoridad de dic&as dependencias. #. Las solicitudes de las instituciones educativas estatales son suscritas por) El *irector de la instituci%n educati'a y con el 'isto bueno del "efe de la *irecci%n Regional de Educaci%n o por el "efe de la Unidad de +esti%n Educati'a ocal , U+E (ratndose de uni'ersidades estatales por el Rector de la uni'ersidad. c. Las solicitudes de las Fuer%as Armadas & Fuer%as Policiales son suscritas por) a m!ima autoridad de la entidad o por el "efe de $dministraci%n de dic&as entidades o quien &aga sus 'eces, para aquellas dependencias ubicadas en la pro'incia de ima. (ratndose de solicitudes formuladas por sus dependencias descentrali)adas ubicadas fuera de la pro'incia de ima, la solicitud debe ser suscrita por la m!ima autoridad de dic&as dependencias y por la m!ima autoridad militar o policial en la regi%n correspondiente. d. Las solicitudes de la i lesia cat(lica, son suscritas por) a m!ima autoridad eclesistica de la circunscripci%n. as solicitudes formuladas por sus dependencias -parroquias e iglesias., son suscritas por el titular de las mismas y por la m!ima autoridad eclesistica de la circunscripci%n. e. Las solicitudes de los *o#iernos +e ionales son suscritas por) El presidente del +obierno Regional o por el "efe de la #ficina de $dministraci%n o quien &aga sus 'eces. ,. Las solicitudes ,ormuladas por los *o#iernos Locales son suscritas por) El $lcalde /ro'incial, $lcalde *istrital o $lcalde de Centro /oblado . Las solicitudes de las entidades asistenciales, educacionales o reli iosas, sin ,ines de lucro, son suscritas por) a m!ima autoridad de la instituci%n asistencial o educacional. (ratndose de instituciones religiosas distintas a la cat%lica, por la m!ima autoridad de la circunscripci%n. Los si uientes documentos se adjuntan al Formato de Solicitud) Entidades del Estado & la - lesia 'at(lica0 I Copia del documento de identidad de la persona que suscribe el Formato de Solicitud. I Copia del documento que acredite la calidad de titular de la Entidad, titular de la Entidad, titular de la #ficina de $dministraci%n o de la representati'idad como autoridad m!ima de una dependencia descentrali)ada. -nstituciones Asistenciales, Educacionales o +eli iosas sin ,ines de lucro, o,icialmente reconocidas) I Copia del documento de identidad de la persona que suscribe el Formato de Solicitud. I Copia de la Escritura /blica de Constituci%n inscrita en los Registros /blicos y mediante la cual se acredita su finalidad de ser entidad asistencial, educati'a o religiosa sin fines de lucro. I Copia de la fic&a registral que acredite la 'igencia de su calidad de representante legal de la 1nstituci%n. *ic&a fic&a no debe tener una antig2edad mayor de 34 d5as calendarios de emitida. En el caso de la ad6udicaci%n de mercanc5as deterioradas, adicionalmente la entidad o instituci%n solicitante debe presentar una *eclaraci%n "urada mediante la cual el titular o la persona que suscribi% el Formato de Solicitud se compromete a utili)ar dic&as mercanc5as nicamente como material de recicla6e.