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CAPTULO 3. FLUIDOTERAPIA. EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Introduccin 1. Composicin y distribucin de los lquidos orgnicos 2. Necesidades diarias bsicas 3. Modificacines de las necesidades por la ciruga 4. Patologas que presenta el paciente 5. Valoracin de las prdidas 6. Valoracin del estado de volmia 7. Composicin de las principales solucines 8. Manifestacines clnicas de las principales alteracines hidroelectrolticas Alteracines del equilibrio hdrico - Deshidratacin - Intoxicacin hdrica Alteracines del sodio - Hipernatremia - Hiponatremia Alteracines del potasio - Hiperpotasemia - Hipopotasemia (Bibliografa) 9. El balance hidroelectroltico en enfermera Definicin Objetivos Actuacin de enfermera Tipos de balances hdricos Registro Recomendacines Balance electroltico (Bibliografa)
CAPTULO 3
FLUIDOTERAPIA POSTOPERATORIA. Autor: J.A. Sobrino del Riego INTRODUCCIN Definimos como fluidoterapia a la utilizacin de distintas soluciones intravenosas de diferente composicin, con la finalidad de obtener los siguientes objetivos: a)-Mantenimiento de la volemia. b)-Alcanzar y mantener la homeostasis hidroelectroltica. c)-Corregir las alteraciones que se presenten. d)-Aportar energa en forma de glucosa para cubrir las necesidades del S.N.C. Para poder alcanzar estos objetivos, debemos cumplir una serie de requisitos previos: a)-Conocer la normal composicin y distribucin de los lquidos del organismo. b)-Conocer las necesidades diarias de lquidos y electrolitos. c)-Conocer las modificaciones en las necesidades que se derivan de la ciruga. d)-Conocer las patologas que presente el paciente y como stas modifican las necesidades del mismo. e)-Presumir cuales van a ser las perdidas fisiolgicas o patolgicas que va a presentar el paciente. f)-Determinar el estado de volemia y el nivel srico de los principales iones. g)-Conocer la composicin de las principales soluciones utilizadas. h)-Conocer las manifestaciones clnicas de las principales alteraciones hidro-electrolticas. Una vez que hayamos cumplido estos requisitos estaremos en condiciones de establecer la pauta teraputica mas adecuada para cada paciente. Resumiendo, la fluidoterapia consiste en establecer las necesidades hidro-electrolticas que presenta y va a presentar un paciente determinado, con el fin de establecer una reposicin adecuada en funcin de las mismas.
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TABLA 1. Sodio Meq/l Potasio Meq/l Cloro Meq/l Fosfatos Meq/l Hidrogenion ng/l Proteinas gr/l CO3H- Meq/l Liquido intracelular 15 150 0 150 40 7 15 Liquido extracelular 145 4 105 0 30 4 25
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PERDIDAS ORINA
TOTAL
1600-2600
HECES 100 PERDIDAS INSENSIBLES PIEL 300-400 PULMON 400 SUDOR 100 TOTAL 1600-2600
2-Necesidades diarias de electrlitos. (Tabla 3) Las necesidades mnimas de electrlitos en un adulto joven sano son las mnimas precisas para cubrir las perdidas obligadas por el organismo. TABLA 3. ELECTROLITO SODI0 POTASIO CLORO
MODIFICACIN DE LAS NECESIDADES POR LA CIRUGA. 1-Necesidades de agua. Durante el postoperatorio inmediato el paciente tiene unas necesidades de agua aumentadas debido a la respuesta metablica a la agresin, a las perdidas de la propia ciruga, al secuestro de lquidos en el tercer espacio todo lo cual determina una perdida de volumen circulante efectivo, que debe ser repuesta. Por tanto las necesidades de agua pasan a ser de unos 45-50 ml/kg de peso lo cual representa unos 3000 ml para un paciente de 70 Kg de peso. 2-Necesidades de electrlitos. a-Sodio. Durante el postoperatorio se produce una retencin de sodio por parte del rin, a pesar de la cual es preciso un aporte exgeno de 3-4 meq/kg debi-
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PATOLOGAS QUE PRESENTA EL PACIENTE. Este punto es de gran importancia ya que las distintas patologas asociadas, las consecuencias del proceso que llev al sujeto a la ciruga as como los distintos medicamentos que este tomando el sujeto, podrn matizar nuestra actitud teraputica. Un ejemplo de lo anterior sera un paciente hipertenso y diabtico, en este caso debemos disminuir el aporte de Na y glucosa y si adems precisa insulina tendremos que incrementar el aporte de potasio. VALORACIN DE LAS PERDIDAS. (ver tabla 5). 1-Prdidas fisiolgicas u obligadas. Son aquellas que presenta el organismo por el mero hecho de estar vivo y realizando sus funciones biolgicas. a-Perdidas urinarias. Por esta va se pierden entre 900 y 1300 ml/da como mnimo de agua, 50-80 meq de Na/da, 40 meq de K/da y entre 90 y 120 meq de Cl-/da. b-Perdidas insensibles. Por esta via se pierden entre 800 y 1000 ml/da de agua libre. 2-Perdidas patolgicas. Son aquellas que presenta el sujeto en funcin de:
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VALORACIN DEL ESTADO DE VOLEMIA. La valoracin del estado de volemia del paciente es un dato de gran importancia a la hora de establecer el volumen de lquidos a reponer. El como valoraremos el estado de volemia del paciente depender en gran medida del estado de gravedad del mismo y de las medidas ms o menos agresivas que adoptemos. La valoracin la realizaremos en funcin de: El estado de turgencia tisular. La presin venosa yugular. La tensin arterial y el pulso. La presin venosa central si la tenemos monitorizada. La diuresis. El estudio de iones en sangre. Para determinar si las necesidades son de agua libre o volmenes isotnicos nos fijaremos en la osmolaridad plasmtica, la cual calcularemos segn la formula Osm=2*la concentracin de sodio en sangre + la glucemia/18 + urea en sangre/2.8.
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Una vez analizados todos los puntos anteriores vamos a tratar de establecer una pauta bsica, a partir de la cual realizaremos las modificaciones necesarias en cada caso de forma que diseemos una fluidoterapia personalizada. Establecemos la pauta bsica a partir de las necesidades de un sujeto adulto sin patologas asociadas, de 70 Kg de peso y que ha sido sometido a un procedimiento quirrgico abdominal.
AGUA 3500 ml SODIO 280 mEqv POTASIO 60 mEqv CLORO 250 mEqv ACETATO 110 mEqv GLUCOSA 200 gr
Una vez determinadas las necesidades vamos a ver la combinacin de soluciones que nos permita cubrir dichas necesidades.
SOLUCION ISOLITE-E GLUCOSADO 5% H2O 2000 cc 1500 cc Na 274 ---K 10 --Cl 204 --ACETATO 94 -----GLUCOSA 100 gr 75 gr
A esta combinacin habra que aadirle 40 meq de ClK 2M, que aportara 40 meq de K y 40 meq de Cl, para terminar de cubrir las necesidades del sujeto, por lo menos a priori. Esta pauta que establecemos sera para el postoperatorio inmediato, teniendo que ser modificada en funcin de la respuesta del paciente, valorada sobre todo en funcin de la diuresis. En das sucesivos esta pauta se ira ajustando en funcin de los balances hdricos y las analticas.
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4.-BEST Y TAYLOR: Bases fisiolgicas de la prctica mdica. John B.West.11 edicin. Panamericana. 5.-AMERICAN COLLGE OF SURGEONS: Atencin del paciente quirrgico. Scientific American Medicine. 6.-L. HAYAT INURRIETA Y M.J. PEREZ CONTIN: Bases del tratamiento en cuidados intensivos.Manual del residente. 1993. Artes grficas grefol S.A. 7.-BERNARDS WC: Fluid therapy in surgery, shock and trauma: An historical survey. Crit care updates.2: 1-9,1991.
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Tener en cuenta tambin la cantidad de lquido ingerido con la toma de medicamentos por va oral o enteral a travs de sondas. Registrar en la grfica, cantidad y calidad de los lquidos administrados por va oral y hora de la administracin POR VA ENTERAL Se administra al paciente las cantidades prescritas en la pauta de tratamiento, por lo que se registra en su grfica, el producto administrado, cantidad, hora y va de administracin. POR VA PARENTERAL Sueroterapia.- Registrar en la grfica del paciente volumen aportado en ml. segn la prescripcin mdica, as como la hora de inicio y finalizacin de la perfusin y tipo de solucin administrada (glucosado, salino, etc...). Dilucin de medicamentos intravenosos.- Debemos tener presente la cantidad de lquido administrado al paciente, como consecuencia de la dilucin de determinados frmacos intravenosos. Registrar en la grfica, la cantidad de suero administrado con cada medicacin prescrita.
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Es aconsejable tilizar bolgrafos de distintos colores al elaborar la grfica del paciente, pues con esto, facilitaremos la rpida localizacin de detrminados parmetros y cifras de inters, por ejemplo: Utilizar el color azul para anotar entradas y salidas. Utilizar el color rojo para anotar las entradas de sangre y derivados y las prdidas hemticas, Utilizar el color rojo para anotar el resultado final del balance. RECOMENDACIONES 1.- Elaborar, si no se dispone de l, un protocolo de balances con el fin de unificar criterios en la valoracin, cuantificacin y registro de los ingresos y prdidas hidro-electrolticas del paciente. 2.- Realizar las mediciones con exactitud. 3.- Emplear para las mediciones recipientes graduados. 4.- Adecuar las unidades de medida 5.- Pormenorizar los parmetros del balance y especificar en cada uno de ellos las cantidades y caractersticas.
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HIPOPOTASEMIA - Arritmias (pudiendo llegar a producir parada cardiaca en distole) - Anorexia, vmitos, ileo paraltico. - Debilidad muscular, fatiga, calambres. - Polidipsia. - Somnolencia, irritabilidad, coma; HIPERPOTASEMIA. - Bradicardia, arritmias , paro cardiaco. - Alteraciones electrocardiogrficas (T picuda, ensanchamiento del QRS, perdida de la onda P.). - Debilidad muscular, arreflexia. - Calambres abdominales, nauseas, diarreas-. - Oliguria.
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