LAPORAN KASUS

UVEITIS ANTERIOR AKUT

Pembimbing: dr. W G Jayanegara, Sp.

a!a"i"#a: I ade Ri$a Erma#an I.%. Ke&'& Wi"n' ()$)rda Ag'ng Arbi aranggi

*ALA

RANGKA ENJALANI KEPANITERAAN KLINIK A*+A *I %AGIAN IL U PEN+AKIT ATA RSUP SANGLA, -AKULTAS KE*OKTERAN UNIVERSITAS U*A+ANA *ESE %ER ./0.

%A% I PEN*A,ULUAN Bola mata terdiri atas dinding bola mata dan isi bola mata, dimana dinding bola mata terdiri atas sclera dan kornea sedangkan isi bola mata terdiri atas lensa, uvea, badan kaca dan retina. Uvea merupakan lapisan dinding kedua dari bola mata setelah sklera dan tenon. Uvea merupakan jaringan lunak, terdiri dari iris, badan siliar, dan koroid.7 Uveitis adalah inflamasi traktus uvea (iris, korpus siliaris, dan koroid) dengan berbagai penyebabnya. Struktur yang berdekatan dengan jaringan uvea yang mengalami inflamasi biasanya juga ikut mengalami inflamasi. eradangan pada uvea dapat hanya mengenai bagian depan jaringan uvea atau iris yang disebut iritis. Bila mengenai badan tengah disebut siklitis. !ritis dengan siklitis disebut iridosiklitis atau disebut juga dengan uveitis anterior dan merupakan bentuk uveitis tersering, dan bila mengenai lapisan koroid disebut uveitis posterior atau koroiditis.",# Uveitis umumnya unilateral, biasanya terjadi pada de$asa muda dan usia pertengahan. %itandai adanya ri$ayat sakit, fotofobia, dan penglihatan yang kabur, mata merah tanpa sekret mata purulen dan pupil kecil atau ireguler. Berdasarkan reaksi radang, uveitis anterior dibedakan tipe granulomatosa dan non granulomatosa. enyebab uveitis anterior dapat bersifat eksogen dan endogen. enyebab uveitis anterior meliputi infeksi, proses autoimun, yang berhubungan dengan penyakit sistemik, neoplastik dan idiopatik." ola penyebab uveitis anterior terus berkembang sesuai dengan perkembangan teknik pemeriksaan laboratorium sebagai sarana penunjang diagnostik. &ebih dari 7'( uveitis endogen tidak diketahui penyebabnya, namun )7( kasus di antaranya ternyata merupakan reaksi imunologik yang berkaitan dengan penyakit sistemik. enyakit sistemik yang berhubungan dengan uveitis anterior meliputi spondilitis ankilosa, sindroma *eiter, artritis psoriatika, penyakit +rohn, kolitis ulserativa, dan penyakit ,hipple. -eterkaitan antara uveitis

"

anterior dengan spondilitis ankilosa pada pasiendengan predisposisi genetik .&/0 B#7 positif pertama kali dilaporkan oleh Bre$erton et al.",# !nsidensi uveitis sekitar "' per "11.111 orang. Sekitar 7'( merupakan uveitis anterior. Sekitar '1( pasien dengan uveitis menderita penyakit sistemik terkait. %i /merika Serikat, uveitis merupakan penyebab kebutaan nomor tiga setelah retinopati diabetik dan degenerasi makular. Umur penderita biasanya bervariasi antara usia prepubertas sampai '1 tahun.",) 2ariasi gejala sering dijumpai, hal ini berhubungan dengan faktor penyebabnya dan dimana kelainan itu terjadi, biasanya pasien datang mengeluh nyeri okular, fotofobia, penglihatan kabur, dan mata merah. ada pemeriksaan didapatkan tajam penglihatan menurun, terdapat injeksi siliar, keratik presipitat (- ), flare, hipopion, sinekia posterior, tekanan intraokuler bisa meningkat hingga sampai edema makular.",#,)

%A% II TINJAUAN PUSTAKA ..0 Ana&)mi -i"i)1)gi Uvea terdiri dari iris, badan siliaris (corpus siliaria), dan koroid. Bagian ini adalah lapisan vaskular tengah mata dan dilindungi oleh kornea dan sklera. Bagian ini juga ikut memasok darah ke retina. !ris dan badan siliaris disebut juga uvea anterior, sedangkan koroid disebut uvea posterior.3,7 !ris adalah lanjutan dari badan siliar ke anterior dan merupakan diafragma yang membagi bola mata menjadi dua segmen, yaitu segmen anterior dan segmen posterior, di tengah0tengahnya berlubang yang disebut pupil. !ris membagi bilik mata depan (camera oculi anterior4+5/) dan bilik mata posterior (camera oculi posterior4+5 ). !ris mempunyai kemampuan mengatur secara otomatis masuknya sinar ke dalam bola mata.',3 Secara histologis, iris terdiri dari stroma yang jarang diantaranya terdapat lekukan0lekukan di permukaan anterior yang berjalan radier yang dinamakan kripta. %i dalam stroma terdapat sel0sel pigmen yang bercabang, banyak pembuluh darah dan saraf. Sel0sel radang yang terdiri dari limfosit, makrofag, sel plasma dapat membentuk - , yaitu sel0sel radang yang menempel pada permukaan endotel kornea. /kumulasi sel0sel radang dapat pula terjadi pada tepi pupil disebut nodul -oeppe, bila di permukaan iris disebut nodul Busacca, yang bisa ditemukan juga pada permukaan lensa dan sudut bilik mata depan. menimbulkan hipopion.#,6 5tot sfingter pupil mendapat rangsangan karena radang, dan pupil akan miosis dan dengan adanya timbunan fibrin serta sel0sel radang dapat terjadi seklusio maupun oklusio pupil, sehingga cairan di dalam kamera okuli posterior tidak dapat mengalir sama sekali mengakibatkan tekanan dalam kamera okuli posterior lebih besar dari tekanan dalam kamera okuli anterior sehingga iris tampak menggelembung ke depan yang disebut iris bombe (Bombans).#,6 ada iridosiklitis yang berat sel radang dapat sedemikian banyak sehingga

7angguan pada humor akuos terjadi akibat hipofungsi badan siliar menyebabkan tekanan bola mata turun. /danya eksudat protein, fibrin dan sel0sel radang dapat berkumpul di sudut kamera okuli anterior sehingga terjadi penutupan kanal schlemm sehingga terjadi glukoma sekunder. ada fase akut terjadi glukoma sekunder karena gumpalan0gumpalan pada sudut bilik depan, sedangkan pada fase lanjut glukoma sekunder terjadi karena adanya seklusio pupil. 8aik turunnya bola mata disebutkan pula sebagai peran asetilkolin dan prostaglandin.#,6

7ambar #." /natomi 9ata ... *e2ini"i Uveitis anterior merupakan radang iris dan badan siliar bagian depan atau pars plikata, yang disebabkan oleh gangguan sistemik di tempat lain, yang secara hematogen dapat menjalar ke mata atau timbul karena reaksi alergi mata. ..3 E&i)1)gi Uveitis anterior merupakan peradangan iris dan badan siliar yang dapat berjalan akut maupun kronis. enyebab dari iritis tidak dapat diketahui dengan melihat gambaran klinisnya saja. !ritis dan iridisiklitis dapat merupakan suatu manifestasi klinik reaksi imunologik terlambat, dini atau sel mediasi terhadap jaringan uvea anterior. Uveitis anterior dapat disebabkan oleh gangguan sistemik di tempat lain, yang secara hematogen dapat menjalar ke mata atau timbul reaksi alergi mata.'

enyebab uveitis anterior di antaranya yaitu idiopatik, penyakit sistemik yang berhubungan dengan .&/0B#7 seperti, ankylosing spondilitis, sindrom *eiter, penyakit +rohn, psoriasis, herpes ;oster atau herpes simpleks, sifilis, penyakit lyme, inflammatory bowel disease, juvenile idiopathic arthritis, sarkoidosis, trauma, dan infeksi.",),:,',3 ..4 K1a"i2i$a"i U5ei&i" An&eri)r Berdasarkan patologi, uveitis anterior dapat dibedakan menjadi dua jenis, yaitu granulomatosa dan non0granulomatosa. ada jenis non0granulomatosa, umumnya tidak dapat ditemukan organisme patogen dan karena berespon baik terhadap terapi kortikosteroid diduga peradangan ini semacam fenomena hipersensitivitas. Uveitis ini timbul terutama di bagian anterior traktus, yakni iris dan korpus siliaris. <erdapat reaksi radang dengan terlihatnya infiltrasi sel0sel limfosit dan sel plasma dalam jumlah cukup banyak dan sedikit sel mononuklear. anterior. ada uveitis granulomatosa, umumnya mengikuti invasi mikroba aktif ke jaringan oleh organisme penyebab (Mycobacterium tuberculosis atau Toxoplasma gondii). 9eskipun begitu, patogen ini jarang ditemukan dan diagnosis etiologi pasti jarang ditegakkan. Uveitis granulomatosa dapat mengenai traktus uvealis bagian manapun, namun lebih sering pada uvea posterior. <erdapat kelompok nodular sel0sel epitelial dan sel0sel raksasa yang dikelilingi limfosit di daerah yang terkena. %eposit radang pada permukaan posterior kornea terutama terdiri atas makrofag dan sel epiteloid. %iagnosis etiologi spesifik dapat ditegakkan secara histologik pada mata yang dikeluarkan dengan menemukan kista toksoplasma, basil tahan asam tuberkulosis, spirocheta pada sifilis, tampilan granuloma khas pada sarkoidosis atau oftalmia simpatika dan beberapa penyebab spesifik lainnya. ada kasus berat, dapat terbentuk bekuan fibrin besar atau hipopion di dalam kamera okuli

'

Tabe1 ..0 Perbedaan '5ei&i" gran'1)ma&)"a dan n)n6gran'1)ma&)"a 5nset Sakit =otofobia englihatan kabur 9erah sirkumkorneal erisipitat keratik upil Synechia posterior 8odul iris <empat erjalanan *ekurens N)n gran'1)ma&)"a /kut 8yata 8yata Sedang 8yata utih halus -ecil dan tak teratur -adang0kadang -adang0kadang Uvea anterior /kut Sering Gran'1)ma&)"a <ersembunyi <idak ada atau ringan *ingan 8yata *ingan -elabu besar -ecil dan tak teratur -adang0kadang -adang0kadang Uvea anterior dan posterior 9enahun -adang0kadang

Berdasarkan $aktu, uveitis anterior dikatakan akut jika terjadi kurang dari 3 minggu, jika inflamasi kambuh diikuti dengan serangan inisial disebut rekuren akut dan dikatakan sebagai kronik jika lebih dari 3 minggu. Beberapa keadaan yang menyebabkan tanda dan gejala yang berhubungan dengan uveitis anterior akut, yaitu>
1. Uveitis anterior traumatik

<rauma merupakan salah satu penyebab uveitis anterior, biasanya terdapat ri$ayat trauma tumpul mata atau adneksa mata. &uka lain seperti luka bakar pada mata, benda asing, atau abrasi kornea dapat menyebabkan terjadinya uveitis anterior. <ajam penglihatan dan tekanan intraokular mungkin terpengaruh, dan mungkin juga terdapat darah pada bilik anterior.?
2. Uveitis anterior idiopatik

!stilah idiopatik dipergunakan pada uveitis anterior dengan etiologi yang tidak diketahui apakah merupakan kelainan sistemik atau traumatik. %iagnosis ini ditegakkan sesudah menyingkirkan penyebab lain dengan anamnesis dan pemeriksaan.?
3. Uveitis berhubungan dengan .&/0B#7

.&/0B#7 mengacu pada genotipe atau kromosom spesifik. 9ekanisme pencetus untuk uveitis anterior pada pasien dengan genotipe seperti ini tidak

diketahui. /da hubungan yang kuat dengan ankylosing spondylitis, sindrom *eiter, inflamatory bowel disease, psoariasis, arthritis, dan uveitis anterior yang berulang.?
4. Behcets diseases/syndrome

Sebagian besar menyerang laki0laki de$asa muda dari bangsa mediterania atau @epang. <erdapat trias penyakit Behcet, yaitu uveitis anterior akut dan ulkus pada mulut dan genital. enyakit Behcet yang menyebabkan uveitis anterior akut masih sangat langka.?
5. Uveitis anterior berhubungan dengan lensa

/da beberapa keadaan yang ditemukan pada peradangan bilik anterior dan penyebab yang disebabkan oleh keadaan lensa, yaitu phaco-anaphylactic endophthalmitis dan phacogenic (fakotoksik) uveitis, phacolytic glaukoma, dan !" syndrome (uveitis, glukoma dan hifema).? 3. Mas#uerade syndrome 9erupakan anterior.? Beberapa keadaan yang dapat menghasilkan tanda dan gejala yang terdapat pada diagnosis uveitis anterior kronik adalah> ". $uvenile %heumatoid &rthritis Uveitis anterior terjadi pada penderita @*/ yang mengenai beberapa persendian. -arena kebanyakan dari pasien @*/ adalah positif dengan tes anti nuclear antibody (/8/), yang merupakan pemeriksaan adjuvan. @*/ lebih banyak mengenai anak perempuan dibanding anak laki0laki. 9erupakan suatu anjuran pada semua anak yang menderita @*/ untuk diperiksa kemungkinan terdapatnya uveitis anterior.? keadaan yang mengancam, seperti limfoma, leukemia, retinoblastoma, dan melanoma maligna dari koroid, dapat menimbulkan uveitis

2. Uveitis anterior berhubungan dengan uveitis posterior primer

enyakit sistemik seperti sarkoidosis, toksoplamosis, sifilis, tuberkulosis, herpes ;oster, sitomegalovirus, dan /!%S mungkin saja terlibat dalam uveitis anterior, baik primer ataupun sekunder dari uveitis posterior.? ). 'uchs "eterochromatic (ridocyclitis 9erupakan suatu penyakit kronik, biasanya asimptomatik, terdapat #( pada pasien uveitis anterior.? ..7 Pa&)2i"i)1)gi eradangan uvea biasanya unilateral, dapat disebabkan oleh efek langsung suatu infeksi atau merupakan fenomena alergi. !nfeksi piogenik biasanya mengikuti suatu trauma tembus okuli, $alaupun kadang0kadang dapat juga terjadi sebagai reaksi terhadap ;at toksik yang diproduksi oleh mikroba yang menginfeksi jaringan tubuh diluar mata. Uveitis yang berhubungan dengan mekanisme alergi merupakan reaksi hipersensitivitas terhadap antigen dari luar (antigen eksogen) atau antigen dari dalam (antigen endogen). %alam banyak hal, antigen luar berasal dari mikroba yang infeksius. Sehubungan dengan hal ini, peradangan uvea terjadi lama setelah proses infeksinya, yaitu setelah munculnya mekanisme hipersensitivitas. *adang iris dan badan siliar menyebabkan rusaknya blood-a#ueous barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin, dan sel0sel radang dalam humor akuos. ada pemeriksaan biomikroskop (slit lamp), hal ini tampak sebagai flare, yaitu partikel0partikel kecil dengan gerak Bro$n (efek tyndall).

Sel0sel radang yang terdiri dari limfosit, makrofag, dan sel plasma dapat membentuk keratik presipitat, yaitu sel0sel radang yang menempel pada permukaan endotel kornea. /pabila presipitat keratik ini besar disebut mutton fat. ada proses peradangan yang lebih akut, dapat dijumpai penumpukan sel0 sel radang di dalam bilik mata depan (B9%) yang disebut hipopion, ataupun migrasi eritrosit ke dalam B9%, dikenal dengan hifema. /kumulasi sel0sel radang dapat juga terjadi pada perifer pupil yang disebut nodul )oeppe, bila di permukaan iris disebut nodul Busacca. Sel0sel radang, fibrin, dan fibroblas dapat menimbulkan perlekatan antara iris dengan kapsul lensa bagian anterior yang disebut sinekia posterior, ataupun antara iris dengan endotel kornea yang disebut dengan sinekia anterior. %apat pula terjadi perlekatan pada bagian tepi pupil yang disebut seklusio pupil, atau seluruh pupil tertutup oleh sel0sel radang disebut oklusio pupil. erlekatan0perlekatan tersebut ditambah dengan tertutupnya trabekular oleh sel0sel radang, akan menghambat aliran humor akuos dari bilik mata belakang ke bilik mata depan sehingga humor akuos tertumpuk di bilik mata belakang dan akan mendorong iris ke depan yang tampak sebagai iris bombe. Selanjutnya tekanan dalam bola mata semakin meningkat dan akhirnya terjadi glukoma sekunder. ada fase akut terjadi glukoma sekunder karena gumpalan0gumpalan pada sudut bilik mata depan, sedangkan pada fase lanjut glukoma terjadi karena adanya seklusio pupil. ada kasus yang berlangsung kronis dapat terjadi gangguan produksi humor akuos yang menyebabkan penurunan tekanan bola mata sebagai akibat hipofungsi badan siliar.
2.6 Ge8a1a K1ini"

Ge8a1a "'bye$&i2 ". 8yeri 0 Uveitis anterior akut

8yeri disebabkan oleh iritasi saraf siliar bila melihat cahaya dan penekanan saraf siliar bila melihat dekat. Sifat nyeri menetap atau hilang timbul. &okalisasi nyeri bola mata, daerah orbita, dan kraniofasial. 8yeri ini disebut juga nyeri trigeminal. !ntensitas nyeri tergantung hiperemi iridosiliar dan peradangan uvea serta ambang nyeri pada penderita, sehingga sulit menentukan derajat nyeri. 0 Uveitis anterior kronik 8yeri jarang dirasakan oleh penderita, kecuali telah terbentuk keratopati bulosa akibat glukoma sekunder. #. =otofobia dan lakrimasi 0 Uveitis anterior akut =otofobia disebabkan spasmus siliar, bukan karena sensitif terhadap cahaya. &akrimasi disebabkan oleh iritasi saraf pada kornea dan siliar, jadi berhubungan erat dengan fotofobia. 0 Uveitis anterior kronik 7ejala subjektif ini hampir tidak ada atau hanya ringan. ). englihatan kabur %erajat kekaburan bervariasi mulai dari ringan0sedang, berat atau hilang timbul, tergantung penyebab. 0 Uveitis anterior akut %isebabkan oleh pengendapan fibrin, edema kornea, kekeruhan akuos dan badan kaca depan karena eksudasi sel radang dan fibrin. 0 Uveitis anterior kronik %isebabkan oleh karena kekeruhan lensa, badan kaca, dan kalsifikasi kornea.

"1

Ge8a1a )b8e$&i2 emeriksaan dilakukan dengan lampu celah, oftalmoskopik direk dan indirek, bila diperlukan angiografi fluoresen atau ultrasonografi. ". !njeksi silier 7ambaran merupakan hiperemi pembuluh darah siliar sekitar limbus, ber$arna keunguan.

0 Uveitis anterior akut 9erupakan tanda patognomonik dan gejala dini. Bila hebat, hiperemi dapat meluas sampai pembuluh darah konjungtiva. 0 Uveitis anterior hiperakut Selain dari hiperemi dapat disertai gambaran skleritis dan keratitis marginalis. .iperemi sekitar kornea disebabkan oleh peradangan pada pembuluh darah siliar depan dengan refleks aksonal dapat difusi ke pembuluh darah badan siliar.

#. erubahan kornea

""

0 -eratik presipitat <erjadi karena pengendapan sel radang dalam B9% pada endotel kornea akibat aliran konveksi humor akuos, gaya berat, dan perbedaan potensial listrik endotel kornea. &okalisasi dapat di bagian tengah dan ba$ah dan juga difus. -eratik presipitat dapat dibedakan menjadi>
a. Baru dan lama> @ika baru berbentuk bundar dan ber$arna putih. &ama

akan mengkerut, berpigmen dan lebih jernih.

b. @enis sel> &eukosit berinti banyak kemampuan aglutinasi rendah, halus

keabuan. &imfosit kemampuan beraglutinasi sedang dan membentuk kelompok kecil bulat batas tegas dan putih. 9akrofag kemampuan aglutinasi tinggi tambahan lagi sifat fagositosis membentuk kelompok lebih besar dikenal sebagai mutton fat*
c. Ukuran dan jumlah sel> .alus dan banyak terdapat pada iritis dan

iridosiklitis akut, retinitis atau koroiditis, dan uveitis intermedia. Mutton fat ber$arna keabuan dan agak basah. <erdapat pada uveitis granulomatosa yang disebabkan oleh tuberkulosis, sifilis, lepra, vogt0 koyanagi0harada dan simpatik oftalmia. @uga ditemui pada uveitis non0 granulomatosa akut dan kronik yang berat. Mutton fat dibentuk oleh makrofag yang bengkak oleh bahan fagositosis dan sel epiteloid berkelompok atau bersatu membentuk kelompok besar. ada permulaan hanya beberapa dengan ukuran cukup besar dengan hidratasi dan tiga dimensi, lonjong batas tidak teratur, bertambah lama membesar dan menipis serta berpigmen akibat fagositosis pigmen uvea, dengan membentuk daerah jernih pada endotel kornea. engendapan mutton fat sulit mengecil dan sering menimbulkan perubahan endotel kornea.

"#

). -elainan kornea 0 Uveitis anterior akut -eratitis dapat terjadi bersamaan dengan uveitis dengan etiologi tuberkulosis, sifilis, lepra, herpes simpleks, herpes ;oster atau reaksi uvea sekunder terhadap kelainan kornea. 0 Uveitis anterior kronik Adema kornea disebabkan oleh perubahan endotel dan membran %escement dan neovaskularisasi kornea. 7ambaran edema kornea berupa lipatan %escement dan vesikel pada epitel kornea. :. Bilik mata -ekeruhan dalam bilik mata depan mata disebabkan oleh meningkatnya kadar protein, sel dan fibrin.

a. Afek <yndall 9enunjukan adanya peradangan dalam bola mata. engukuran paling tepat dilakukan dengan tyndalometri. 0 Uveitis anterior akut

")

-enaikan jumlah sel dalam bilik mata depan sebanding dengan derajat peradangan dan penurunan jumlah sel sesuai dengan penyembuhan pada pengobatan uveitis anterior. 0 Uveitis anterior kronik <erdapat efek <yndall menetap dengan beberapa sel menunjukan telah terjadi perubahan dalam permeabilitas pembuluh darah iris. Bila terjadi peningkatan efek <yndall disertai dengan eksudasi sel menunjukkan adanya eksaserbasi peradangan. b. Sel Sel berasal dari iris dan badan siliar. engamatan sel akan terganggu bila efek <yndall hebat. emeriksaan dilakukan dengan lampu celah dalam ruangan gelap dengan celah " mm dan tinggi celah ) mm dengan sudut :'B. %apat dibedakan sel yang terdapat dalam bilik mata depan. @enis sel limfosit dan sel plasma bulat, mengkilap putih keabuan. 9akrofag lebih besar, $arna tergantung bahan yang difagositosis. Sel darah ber$arna merah. c. =ibrin %alam humor akuos berupa gelatin dengan sel, berbentuk benang atau bercabang, $arna kuning muda, jarang mengendap pada kornea. d. .ipopion 9erupakan pengendapan sel radang pada sudut bilik mata depan ba$ah. .ipopion dapat ditemui pada uveitis anterior hiperakut dengan sebukan sel leukosit berinti banyak.

":

'. !ris a. .iperemi iris 7ambaran bendungan dan pelebaran pembuluh darah iris kadang0kadang tidak terlihat karena ditutupi oleh eksudasi sel. 7ambaran hiperemi ini harus dibedakan dari rubeosis iridis dengan gambaran hiperemi radial tanpa percabangan abnormal. b. upil upil mengecil karena edema dan pembengkakan stroma iris karena iritasi akibat peradangan langsung pada sfingter pupil. *eaksi pupil terhadap cahaya lambat disertai nyeri. c. 8odul -oeppe &okalisasi pinggir pupil, banyak, menimbul, bundar, ukuran kecil, jernih, $arna putih keabuan. roses lama nodul -oeppe mengalami pigmentasi baik pada permukaan atau lebih dalam. d. 8odul Busacca 9erupakan agregasi sel yang terjadi pada stroma iris, terlihat sebagai benjolan putih pada permukaan depan iris. @uga dapat ditemui bentuk

"'

kelompok dalam liang setelah mengalami organisasi dan hialinisasi. 8odul Busacca merupakan tanda uveitis anterior granulomatosa. e. 7ranuloma iris &ebih jarang ditemukan dibandingkan dengan nodul iris. 7ranuloma iris merupakan kelainan spesifik pada peradangan granulomatosa seperti tuberkulosis, lepra, dan lain0lain. Ukuran lebih besar dari kelainan pada iris lain. <erdapat hanya tunggal, tebal padat, menimbul, $arna merah kabur, dengan vaskularisasi dan menetap. Bila glukoma hilang akan meninggalkan parut karena proses hialinisasi dan atrofi jaringan. f. Sinekia iris 9erupakan perlengketan iris dengan struktur yang berdekatan pada uveitis anterior karena eksudasi fibrin dan pigmen, kemudian mengalami proses organisasi sel radang dan fibrosis iris. Sinekia posterior merupakan perlengketan iris dengan kapsul depan lensa. erlengketan dapat berbentuk benang atau dengan dasar luas dan tebal. Bila luas menutupi pupil, dengan pemberian midriatika akan berbentuk bunga. Aksudasi fibrin membentuk sinekia seperti cincin, sedangkan seklusio sempurna akan memblokade pupil (iris bombe). -elainan ini dapat dijumpai pada uveitis granulomatosa atau non0granulomatosa, lebih sering bentuk akut dan subakut, dengan fibrin cukup banyak. %itemui juga pada bentuk residif bila efek <yndall berat. Sinekia anterior merupakan perlengketan iris dengan sudut irido0kornea, jelas terlihat dengan gonioskopi. Sinekia anterior timbul karena pada permukaan blok pupil sehingga akar iris maju ke depan menghalangi pengeluaran akuos, edema dan pembengkakan pada dasar iris, sehingga setelah terjadi organisasi dan eksudasi pada sudut iridokornea menarik iris ke arah sudut. Sinekia anterior bukan merupakan gambaran dini dan determinan uveitis anterior, tetapi merupakan penyulit peradangan kronik dalam bilik mata depan.

"3

g. 5klusi pupil %itandai dengan adanya blok pupil oleh seklusio dengan sel0sel radang pada pinggir pupil. h. /trofi iris 9erupakan degenerasi tingkat stroma dan epitel pigmen belakang. /trofi iris dapat difus, bintik atau sektoral. /trofi iris sektoral terdapat pada iridosiklitis akut disebabkan oleh virus, terutama herpetik. 3. erubahan pada lensa a. engendapan sel radang. /kibat eksudasi ke dalam akuos di atas kapsul lensa terjadi pengendapan pada kapsul lensa. ada pemeriksaan lampu celah ditemui kekeruhan kecil putih keabuan, bulat, menimbul, tersendiri atau berkelompok pada permukaan lensa. b. engendapan pigmen Bila terdapat kelompok pigmen yang besar pada permukaan kapsul depan lensa menunjukkan bekas sinekia posterior yang telah lepas. Sinekia posterior yang menyerupai lubang pupil disebut cincin dari 2ossius.

"7

c.

erubahan kejernihan lensa -ekeruhan lensa disebabkan oleh toksik metabolik akibat peradangan uvea dan proses degenerasi0proliferatif karena pembentukan sinekia posterior. &uas kekeruhan tergantung pada tingkat perlengketan lensa0iris, berat dan lamanya penyakit.

7. erubahan dalam badan kaca -ekeruhan badan kaca timbul karena pengelompokan sel, eksudat fibrin dan sisa kolagen, di depan atau belakang, difus, berbentuk debu, benang, menetap atau bergerak. /gregasi terutama oleh sel limfosit, plasma, dan makrofag. 6. erubahan tekanan bola mata <ekanan bola mata pada uveitis dapat hipotoni, normal atau hipertoni. .ipotoni timbul karena sekresi badan siliar berkurang akibat peradangan. 8ormotensi menunjukkan berkurangnya peradangan pada bilik mata depan. .ipertoni dini ditemui pada uveitis hipertensif akibat blok pupil dan sudut iridokornea oleh sel radang dan fibrin yang menyumbat saluran Schlemm dan trabekula.
2.7 *iagn)"a %anding

".

-onjungtivitis ada konjungtivitis penglihatan tidak kabur, respon pupil normal, terdapat sekret dan umumnya tidak disertai rasa sakit, fotofobia atau injeksi silier.

"6

#.

-eratitis4 keratokonjungtivitis englihatan dapat kabur pada keratitis, ada rasa sakit serta fotofobia.

3.

7lukoma akut <erdapat pupil yang melebar, tidak ada sinekia posterior dan korneanya beruap4 keruh.

:.

8eoplasma +arge-cell lymphoma, retinoblastoma, leukemia dan melanoma maligna bisa terdiagnosa sebagai uveitis. ..9 Pemeri$"aan Pen'n8ang
1. =louresence /ngiografi (=/)

=/ merupakan pencitraan yang penting dalam mengevaluasi penyakit korioretinal dan komplikasi intraokular dari uveitis posterior. =/ sangat berguna baik untuk intraokular maupun untuk pemantauan hasil terapi pada pasien. ada =/, yang dapat dinilai adalah edema intraokular, vaskulitis retina, neovaskularisasi sekunder pada koroid atau retina, nervous optikus dan radang pada koroid. #. US7 emeriksaan ini dapat menunjukkan kejernihan vitreous, penebalan retina, dan pelepasan retina
3. Biopsi korioretinal

emeriksaan ini dilakukan jika diagnosis belum dapat ditegakkan dari gejala dan pemeriksaan laboratorium lainnya. emeriksaan laboratorium mendalam umumnya apalagi kalau jenisnya non0 granulomatosa atau jelas berespon dengan terapi non0spesifik. etiologinya. ..: K)mp1i$a"i ada uveitis anterior yang tetap tidak responsif harus diusahakan untuk menemukan diagnosis

"?

ada uveitis anterior dapat terjadi komplikasi berupa katarak, retinitis proliferans, ablasi retina, glukoma sekunder yang dapat terjadi pada stadium dini dan stadium lanjut, pada uveitis anterior dengan visus yang sangat turun, sangat mungkin disertai penyulit edema makula kistoid.7,6 ..0/ Pena&a1a$"anaan enatalaksanan yang utama untuk uveitis tergantung pada keparahannnya dan bagian organ yang terkena. Baik pengobatan topikal atau oral bertujuan untuk mengurangi peradangan."# <ujuan dari pengobatan uveitis anterior adalah memperbaiki tajam penglihatan, meredakan nyeri pada okular, menghilangkan inflamasi okular atau mengetahui asal dari peradangannya, mencegah terjadinya sinekia, dan mengatur tekanan intraokular.") engobatan uveitis anterior tidak spesifik, pada umumnya menggunakan kortikosteroid topikal dan cycloplegics agent. /ntiinflamasi steroid atau antiinflamasi non0steroid oral kadang digunakan, namun obat0obatan steroid dan imunosupresan lainnya mempunyai efek samping yang serius, seperti gagal ginjal, peningkatan kadar gula darah, hipertensi, osteoporosis, dan glukoma, khususnya pada steroid dalam bentuk pil.") K)r&i$)"&er)id &)pi$a1 -ortikosteroid topikal adalah terapi a$al dan diberikan secepatnya.6 <ujuan penggunaan kortikosteroid sebagai pengobatan uveitis anterior adalah mengurangi peradangan, yaitu mengurangi produksi eksudat, menstabilkan membran sel, menghambat pelepasan lisosim oleh granulosit, dan menekan sirkulasi limfosit.? Afek terapeutik kortikosteroid topikal pada mata dipengaruhi oleh sifat kornea sebagai sa$ar terhadap penetrasi obat topikal ke dalam mata, sehingga daya tembus obat topikal akan tergantung pada konsentrasi dan frekuensi pemberian, jenis kortikosteroid, jenis pelarut yang dipakai, serta bentuk larutan."' Semakin tinggi konsentrasi obat dan semakin sering frekuensi pemakaiannya, maka semakin tinggi pula efek antiinflamasinya. eradangan pada kornea bagian dalam dan uveitis diberikan preparat deksametason, betametason dan prednisolon karena penetrasi intra okular baik, sedangkan preparat medrison,

#1

fluorometolon dan hidrokortison hanya dipakai pada peradangan pada palpebra, konjungtiva, dan kornea superfisial."' -ornea terdiri dari tiga lapisan yang berperan pada penetrasi obat topikal mata, yaitu epitel yang terdiri dari ' lapis sel, stroma, dan endotel yang terdiri dari selapis sel. &apisan epitel dan endotel lebih mudah ditembus oleh obat yang mudah larut dalam lemak sedangkan stroma akan lebih mudah ditembus oleh obat yang larut dalam air, maka secara ideal obat dengan daya tembus kornea yang baik harus dapat larut dalam lemak maupun air (bifasik). 5bat0obat kortikosteroid topikal dalam larutan alkohol dan asetat bersifat bifasik."' -ortikosteroid tetes mata dapat berbentuk solutio dan suspensi. -euntungan bentuk suspensi adalah penetrasi intra okular lebih baik daripada bentuk solutio karena bersifat bifasik, tapi kerugiannya bentuk suspensi ini memerlukan pengocokan terlebih dahulu sebelum dipakai. emakaian steroid tetes mata akan mengakibatkan komplikasi seperti glukoma, katarak, penebalan kornea, aktivasi infeksi, midriasis pupil, dan pseudoptosis."' Beberapa kortikosteroid topikal yang tersedia adalah prednisolone acetate 1,"#'( dan "(, prednisolone sodium phospate 1,"#'(, 1,'(, dan "(, deksamentason alkohol 1,"(, dexamethasone sodium phospate 1,"(, fluoromethasone 1,"( dan 1,#'(, serta medrysone "(."# Cycloplegics dan mydriatics Semua agen cycloplegic adalah cholinergic antagonist yang bekerja memblokade neurotransmitter pada bagian reseptor dari sfingter iris dan otot siliaris. -ycloplegic mempunyai tiga tujuan dalam pengobatan uveitis anterior, yaitu untuk mengurangi nyeri dengan memobilisasi iris, mencegah terjadinya perlengketan iris dengan lensa anterior (sinekia posterior) yang akan mengarahkan terjadinya iris bombe dan peningkatan tekanan intraokular, menstabilkan blooda#ueous barrier, dan mencegah terjadinya protein leakage (flare) yang lebih jauh. /gen cycloplegics yang biasa digunakan adalah atropine 1,'(, "(, #(, homatropine #(, '(, scopolamine 1,#'(, dan cyclopentolate 1,'(, "(, dan #(.?

#"

An&iin21ama"i )ra1 "&er)id ;SAI*< dan n)n6"&er)id ;NSAI*< rednison oral digunakan pada uveitis anterior dimana dengan penggunaan steroid topikal hanya berespon sedikit. enghambat prostaglandin, 8S/!% (biasanya aspirin dan ibuprofen) dapat mengurangi peradangan yang terjadi. Sebagai catatan, 8S/!% digunakan untuk mengurangi peradangan yang dihubungkan dengan cystoids macular edema yang menyertai uveitis anterior.? engobatan kortikosteroid bertujuan mengurangi cacat akibat peradangan dan perpanjangan periode remisi. Banyak dipakai preparat prednison dengan dosis a$al antara "# mg4kg BB4hari, yang selanjutnya diturunkan perlahan selang sehari (alternating single dose). %osis prednison diturunkan sebesar #1( dosis a$al selama dua minggu pengobatan, sedangkan preparat prednison dan dosis deksametason diturunkan tiap " mg dari dosis a$al selama dua minggu.? !ndikasi pemberian kortikosteroid sistemik adalah uveitis posterior, uveitis bilateral, edema makula, uveitis anterior kronik (@*/, *eiter). emakaian kortikosteroid dalam jangka $aktu lama akan terjadi efek samping yang tidak diinginkan seperti sindrom +ushing, hipertensi, diabetes mellitus, osteoporosis, tukak lambung, infeksi, hambatan pertumbuhan anak, hirsutisme, dan lain0lain.? Peng)ba&an 1ainnya @ika pasien tidak kooperatif atau iritis tidak berespon banyak dengan penggunaan steroid topikal, steroid injeksi subkonjungtival (celestone) akan berguna. Steroid seharusnya dihindari pada kasus uveitis sekunder, seperti yang diakibatkan oleh herpes atau toksoplasmosis karena dapat memperparah penyakitnya. 6 !njeksi periokular dapat diberikan dalam bentuk long-acting berupa depo maupun bentuk short-acting berupa solutio. -euntungan injeksi periokular adalah dicapainya efek antiperadangan secara maksimal di mata dengan efek samping sistemik yang minimal. !ndikasi injeksi periokular adalah bila pasien tidak responsif terhadap pengobatan tetes mata, maka injeksi periokular dapat dianjurkan pada uveitis unilateral, preoperasi pada pasien yang akan dilakukan operasi mata, anak0anak,

##

dan komplikasi edema sistoid makula pada pars planitis. skleritis."'

enyuntikan steroid

periokular merupakan kontraindikasi pada uveitis infeksi (toksoplasmosis) dan &okasi injeksi periokular subkonjungtiva dan subtenon, serta injeksi subtenon posterior dan retrobulbar. -euntungan injeksi subkonjungtiva dan subtenon adalah dapat mencapai dosis efektif dalam " kali pemberian pada jaringan intraokular selama #: minggu sehingga tidak membutuhkan pemberian obat yang berkali0kali seperti pemberian topikal tetes mata. Untuk kasus uveitis anterior berat dapat dipakai deksametason #: mg. !njeksi subtenon posterior dan retrobulbar, cara ini digunakan pada peradangan segmen posterior (sklera, koroid, retina, dan saraf optik)."' -omplikasi injeksi periokular adalah perforasi bola mata, injeksi yang berulang menyebabkan proptosis, fibrosis otot ekstraokular dan katarak subkapsular posterior, glukoma yang persisten terhadap pengobatan, terutama dalam bentuk depo dimana dibutuhkan tindakan bedah untuk mengangkat steroid tersebut dari bola mata, atrofi lemak subdermal pada teknik injeksi via palpebra."' 'ollow-up a$al pasien uveitis anterior harus terjad$al antara "07 hari, tergantung pada keparahannya. Cang dinilai pada setiap follow-up adalah tajam penglihatan, pengukuran tekanan intraokular, pemeriksaan dengan menggunakan slitlamp, asesmen flare, dan evaluasi respon terhadap terapi.? ..00 Pr)gn)"i" -ebanyakan kasus uveitis anterior berespon baik jika dapat didiagnosis secara a$al dan diberi pengobatan. Uveitis anterior mungkin berulang, terutama jika ada penyebab sistemiknya, karena itu baik para klinisi dan pasien harus lebih $aspada terhadap tanda dan mengobatinya dengan segera. atau posterior uveitis. rognosis visual pada iritis kebanyakan akan pulih dengan baik, jika tanpa disertai adanya katarak, glukoma,

#)

%A% III LAPORAN KASUS 3.0 Iden&i&a" Pa"ien 8ama Umur @enis kelamin Suku /gama endidikan Status perka$inan ekerjaan /lamat <anggal pemeriksaan 3.. Anamne"i" /utoanamnesis pada tanggal "7 %esember #1"#
1. Ke1'!an '&ama:

> !-B > :7 tahun > &aki0laki > Bali > .indu > <amat S9/ > Sudah menikah > -arya$an s$asta > Br. <rijata, 9ambal, Badung > ") %esember #1"#

englihatan mata kanan kabur.

2. Ri#aya& penya$i& "e$arang:

asien datang dengan keluhan penglihatan mata kanan kabur mendadak sejak ) hari yang lalu. Semakin hari penglihatan dirasa semakin kabur. Selain itu, pasien juga merasa mata kanannya merah, sering berair, dan terasa nyeri. asien menyangkal penglihatannya seperti ada bingkai bulat ber$arna hitam. asien juga menyangkal melihat lingkaran pelangi jika

#:

melihat lampu. -eluhan lain seperti rasa pusing, mual, muntah disangkal oleh pasien.
3. Ri#aya& penya$i& da!'1':

asien memiliki ri$ayat hipertensi. *i$ayat diabetes mellitus disangkal.

4. Ri#aya& penya$i& $e1'arga:

asien menyangkal pada keluarganya pernah menderita penyakit yang sama.

3.3 Pemeri$"aan -i"i$

0. S&a&'" Genera1i" -eadaan umum4kesadaran <anda vital <ekanan darah 8adi Suhu ernafasan .. S&a&'" O2&a1m)1)gi" O* 34)1 34#1 8ormal 8ormal 8ormal +2! (D) +2! (D) 8ormal =ibrin (D) -eratik presipitat (D) 8ormal Sel (D) =lare (D) 9iosis (D) @ernih Vi"'" "ebe1'm $)re$"i Pin !)1e Pa1pebra "'peri)r Pa1pebra in2eri)r K)n8'ng&i5a &ar"a1i" "'peri)r K)n8'ng&i5a b'1bi K)n8'ng&i5a &ar"a1i" in2eri)r S$1era K)rnea %i1i$ ma&a depan Iri" P'pi1 Len"a OS 343 8ormal 8ormal 8ormal <enang 8ormal 8ormal @ernih 8ormal Bulat, reguler * (D) @ernih > ")14?1 mm.g > 6: kali per menit > )3,6B+ > ## kali per menit > tampak tenang4compos mentis

#'

@ernih *efleks fundus (D) 6,1 mm.g

3.4 *iagn)"i" Ker8a

Vi&re)'" !'m)r -'nd'"$)pi TIO

@ernih *efleks fundus (D) ?,1 mm.g

5% uveitis anterior akut

3.5 *iagn)"i" %anding 1. -onjungtivitis akut 2. -eratitis akut

). 7lukoma akut
3.6 U"'1an Pemeri$"aan Pen'n8ang

0 %arah lengkap 3.= Pena&a1a$"anaan 0 /tropin "( eye drop 0 +endo Fitrol eye drop 0 +iprofloFacin 0 9ethyl prednisolone 3.9 Pr)gn)"i" /d vitam /d functionam > bonam > dubius ad bonam E ) F gtt " 5% E : F gtt " 5% E # F '11 mg E " F :6 mg

#3

%A% IV PE %A,ASAN %iagnosis pada pasien ini ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Berdasarkan ananmnesis, pada pasien didapatkan mata kanan mendadak kabur sejak ) hari yang sebelum ke rumah sakit. -eluhan penglihatan kabur ini bisa disebabkan oleh pengendapan fibrin, edema kornea, kekeruhan akuos dan badan kaca depan karena eksudasi sel radang dan fibrin. asien juga mengeluh mata merah, berair, dan nyeri. 9ata berair ini disebabkan oleh iritasi saraf pada kornea dan siliar, jadi berhubungan erat dengan fotofobia. -eluhan nyeri disebabkan oleh iritasi saraf siliar bila melihat cahaya dan penekanan saraf siliar bila melihat dekat. ada pemeriksaan oftalmologi didapatkan penurunan visus pada mata kanan pasien yaitu 34)1. -eluhan penglihatan kabur ini disebabkan eksudasi sel radang dan fibrin. ada pasien ini didapatkan sel dan fibrin pada bilik mata depan. .al ini juga akan menyebabkan penglihatan pasien menjadi kabur. Sel berasal dari iris dan badan siliar. engamatan sel akan terganggu bila efek <yndall hebat. ada =ibrin dalam humor akuos berupa gelatin dengan sel, berbentuk benang atau bercabang, $arna kuning muda, jarang mengendap pada kornea. pemeriksaan kornea juga ditemukan keratik presipitat yang terjadi karena pengendapan sel radang dalam bilik mata depan pada endotel kornea akibat aliran konveksi humor akuos, gaya berat, dan perbedaan potensial listrik endotel kornea. -eluhan mata merah merupakan tanda patognomonik dan gejala dini. Bila hebat, hiperemi dapat meluas sampai pembuluh darah konjungtiva. upil yang mengecil disebabkan oleh edema dan pembengkakan stroma iris karena iritasi akibat peradangan langsung pada sfingter pupil. *eaksi pupil terhadap cahaya lambat disertai nyeri. %iagnosis uveitis anterior pada pasien ini sudah dapat ditegakkan karena pada pemeriksaan lain didapatkan tanda normal. emeriksaan penunjang yang dianjurkan adalah pemeriksaan retinometri dan perimetri untuk melihat seberapa besar dan luas kerusakan yang terjadi pada serabut saraf nervus optikus agar dapat dinilai derajat keparahan glaukoma yang

#7

dialami, serta dapat diperkirakan prognosis dari fungsi penglihatan mata kiri pasien ini. enatalaksanan yang utama untuk uveitis tergantung pada keparahannnya dan bagian organ yang terkena. engobatan topikal maupun oral bertujuan untuk mengurangi peradangan. <ujuan dari pengobatan uveitis anterior adalah memperbaiki tajam penglihatan, meredakan nyeri pada okular, menghilangkan inflamasi okular atau mengetahui asal dari peradangannya, mencegah terjadinya sinekia, dan mengatur tekanan intraokular. <erapi medikamentosa yang diberikan adalah steroid yaitu Fitrol diberikan secara topikal dan methyl prednisolone yang diberikan secara oral. enggunaan antiinflamasi steroid atau antiinflamasi non0 steroid oral harus hati0hati karena obat0obatan tersebut mempunyai efek samping yang serius, seperti gagal ginjal, peningkatan kadar gula darah, hipertensi, osteoporosis, dan glukoma, khususnya pada steroid secara oral. Selain mengatasi radang, terapi medikamentosa lain yang dapat diberikan adalah midriatikum tetes mata yaitu atropin "( untuk mengatasi pupil yang mengecil akibat radang pada iris. /ntibiotik juga diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder pada pasien ini. rognosis kasus uveitis anterior berespon baik jika dapat didiagnosis secara a$al dan diberi pengobatan. Uveitis anterior mungkin berulang, terutama jika ada penyebab sistemiknya, karena itu baik para klinisi dan pasien harus lebih $aspada terhadap tanda dan mengobatinya dengan segera. atau posterior uveitis. rognosis visual pada iritis kebanyakan akan pulih dengan baik, jika tanpa disertai adanya katarak, glukoma,

#6

%A% V KESI PULAN Uveitis adalah inflamasi traktus uvea (iris, korpus siliaris, dan koroid) dengan berbagai penyebab. Struktur yang berdekatan dengan jaringan uvea yang mengalami inflamasi biasanya juga ikut mengalami inflamasi. Uveitis anterior merupakan radang iris dan badan siliar bagian depan atau pars plikata, yang disebabkan oleh gangguan sistemik di tempat lain, yang secara hematogen dapat menjalar ke mata atau timbul karena reaksi alergi mata. Uveitis anterior dikatakan akut jika terjadi kurang dari 3 minggu dan dikatakan sebagai kronik jika lebih dari 3 minggu. &aboratorium sangat dibutuhkan guna mendapat sedikit gambaran mengenai penyebab uveitis. enatalaksanan yang utama untuk uveitis tergantung pada keparahannnya dan bagian organ yang terkena dan prognosis kebanyakan kasus uveitis anterior berespon baik jika dapat didiagnosis secara a$al.

#?

*A-TAR PUSTAKA
1. 7ondho$iardjo <%, Simanjuntak 7,S.

anduan 9anajemen -linis

A*%/9!. @akarta>

A*%/9!. #113. ):.

2. ,eb9%. !ritis and Uveitis. #11'. http>44$$$.emedicine.com. Gdiakses

tanggal ## %esember #1"#H

3. Schlaegel <=,

avan0&angston %. Uveal <ract> !ris, +iliary Body, and +horoid !n> avan0&angston %, editors. 9anual of 5cular %iagnosis and <herapy. #nd Adition, Boston> &ittle, Bro$n and +ompany. "?61. ":)0 "::. rinciples !n> Berliner 8, editors. <he Uvea Uveitis and !ntraocular 8eoplasms 2olume #. 8e$ Cork> 7o$er 9edical ublishing. "??#. ". 9*. Uveitis. #117. http>44$$$.uveitis.com4ph.images.uveitis4jpg4files Gdiakses tanggal ## %esember #1"#H . /natomy J Ambryology of the Aye !n> *iordan0Ava , ,hitcher @ , editors. 7eneral 5phthalmology "7th ed. &ondon> 9c7ra$ .ill. #117. enyakit 9ata untuk %okter Umum dan 9ahasis$a -edokteran Adisi ke0#. @akarta> Sagung Seto. #11#. Universitas !ndonesia. @akarta. #113.

4. *ao 8/, =orster %@. Basic

5. *oIue

4. *iordan0Ava

5. Sidarta !. *adang Uvea. !lmu

6. Sidarta !. Uveitis. !lmu enyakit 9ata. Balai enerbit =akultas -edokteran 7. 2aughan %. <raktus Uvealis dan Sklera. 5ftalmologi Umum. ,ydia

9edika> @akarta. #111.

8. 7ordon,

-ilbourn. !ritis dan http>44$$$.emedicine.com4emrg4byname4iritisdanuveitis.htm. tanggal ## %esember #1"#H

Uveitis. Gdiakses

9. 7regory S, &uis +, @ayne ,. +linical /pproach to Uveitis. !ntraocular

!nflamation and Uveitis. /merican /cademy 5phtalmology. Singapore. #116.

10. .afid /. %iagnosis Atiologi Uveitis. +ermin %unia -edokteran 8o. 6).

"??).

11. 7una$an S. 7ambran -linis Uveitis /nterior /kuta pada .&/0B#7

ositif. +ermin %unia -edokteran 8o. 6). #11'.

12. Sudarman S. enatalaksanaan Uveitis. +ermin %unia -edokteran 8o. 6).

"??).
13. -anski @@. *etinal 2ascular %isorders in +linical 5phthalmology> /

Systematic /pproach )rd Adition. 5Fford> Butter$orth0.einemann &td, "??:. "'#0#11.