DIARE & CAIRAN TUBUH

Prof.Muzief Munir, SpAK Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

PENYEBAB DIARE
Infeksi Enteral Non Infeksi : Virus ( Rotavirus ) Intolerans Bakteri Invasif : Stafilokokus -CH Disentri -Protein Kamfilobakter -Lemak Salmonela Amubiasis Antibiotika Noninvasif : Kholera-Eltor Intoksikasi Etec Psikis Parasit Jamur Otitis Media Morbilli

Parenteral

Anatomi Usus Halus

1. Lapisan Usus Halus 1.1. Lapisan Mukosa a. Dilapisi oleh mucous b. Epitel c. Lamina Propria d. Lapisan Otot mukosa 1.2. Lapisan Sub-Mukosa

Peran Pencernaan

KARBOHIDRAT ( Polisakarida )
DISAKARIDA
DISAKARIDASE

Amilase Kel. Ludah & Pancreas

LAKTOSE

MALTOSA

SUKROSA

MONOSAKARIDA

INTOLERAN LEMAK

TES LABORATORIUM 1. TINJA 1.1. MAKROSKOPIK : Lunak Coklat muda Kuning Mengapung ( berminyak ) 1.2. TES SUDAN 2. TES LIPIODOL Pemberian Lipiodol secara Oral Dosis : BB < 10 kg : 5 cc 10-20 kg : 0.5 cc/kg BB > 20 kg : 10 cc Tampung Urine Tes Amilum atau Chloroform

Peran Usus Dalam Pengaturan Cairan

Sumber Cairan
Makan/Minum Saliva Sekresi Cairan Lambung Cairan Empedu Cairan Sekresi Pankreas Cairan Sekresi Usus Halus

Jumlah ( ml )
2000 ml 1500 ml 2500 ml 1000 ml 1000 ml 3000 ml

10.000 ml

Pengeluaran Cairan /Tinja

100 ml

Flow Rates of Fluid/Day

PEMBAGIAN DIARE MENURUT PERUBAHAN PA

KERUSAKAN MUKOSA
VIRUS BAKTERI INVASIF
Mukosa Rusak

TANPA KERUSAKAN
BAKTERI NON INFEKSI Non Invasif
Enterotoksin Psikis Intoksikasi Intolerans

Lapisan
atas mukosa rusak

Enzim Disakaridase <<

Eritrosit & Lekosit

Tinja mengandung gula

Mikroskopik tinja

Mekanisme Diare
Defisiensi Disaccharidase Minum manitol atau Sorbitol Garam Inggeris 2.Sekresi >> Enterotoksin Asam Empedu Laxansia 3.Malabsobsi Def.Enzim Pancreas 4.Eksudasi Radang Reaksi Radang infeksi Usus ( Shigellosis )
1.Osmotik

Akibat Diare
1. Kehilangan
Cairan & Elektrolit Perubahan Homeostatik 2. Perobahan Histopatologis mukosa 3. Anoreksi Gangguan Intake Defisit Kalori & Protein

Kerusakan Mukosa Intoleran CH

Volume Osmolalitas Kes. Asam Basa D.Ringan D.Hipertonik Asidosis Metabolik Sedang D. Hipotonik D.Berat D.Isotonik

Elektrolit Hipernatremia Hipokalemia Hipokalsemia Hipomagnesemia Gangguan Gizi

Patofisiologi Gangguan Homeostatik pada gizi Buruk

Gangguan permeabiltet membran Sel

Penurunan Tekanan Osmotik Cairan Ekstrasel Masuknya Cairan Ekstrasel yg lebih hipotonik kedalam intrasel

Masuknya Natrium dan Cairan dari Ekstrasel kedalam Intrasel

1. Meningkatnya cairan intrasel 2. Natrium Intrasel meningkat 3. Kalium Intrasel menurun 4. Natrium Ekstrasel menurun Jumlah Cairan Tubuh meningkat Hipotonisitas Cairan Tubuh bertambah Diare & Infeksi Cairan Ekstrasel menurun Cairan dan Natrium Intrasel meningkat Hipo kalemia dan hipomagnesemia

Bahaya yang mengancam pada Gizi buruk

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hipotermi Kegagalan Jantung sebagai akibat udem otot jantung Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Hipoglikemia Hipokalemia Sepsis

Penentuan Derajat Dehidrasi

Dehidrasi Ringan
Kesadaran CM

Dehidrasi Sedang
CM, Gelisah

Dehidrasi Berat
Apatis - Koma

Perasaan Haus
Respirasi Turgor Kulit Tonus Otot Mata Fontanel

+
Normal Normal Normal Normal Normal

++
Meningkat Meningkat Berkurang Berkurang Agak Cowong Cekung

+++/Cepat Tak teraba Kussmaul Buruk Buruk Cowong Sangat Cekung

Nadi/Denyut Jantung Normal

Produksi Urin

Normal

Berkurang

Oliguria-Anuri

Penentuan Derajat Dehidrasi Sistem Angka

Klinik 1. K .U

Angka 1 Anak terlihat sehat 2 Terlihat sakit, Gelisah Kurang cowong 30 40 Cekung 120 140 Kering 3 Sakit berat,Syok Apatis Koma Jelek Sangat Cowong 40 60x/m Sangat Cekung > 140x/m Kering dan sianosis

2. Kulit Turgor Normal 3. Mata Normal 4. Respirasi 20 30 x/m atau Fontanel Normal 5. Nadi/DJ < 120x/m 6. Mulut Normal Skor < 7 7 13 > 13 : D. Ringan D.Sedang : D.Berat

Gejala Dehidrasi Berat

Gejala Klinik D.Isotonik
Keadan Umum Kulit Selaput Lendir Apatis Dingin Basah

D.Hipertonik
Irritabel /Gelisah Variatif Kering

D. Hipotonik
Koma Dingin Basah

Turgor & Elastisitas Mata Ubun besar Nadi Gejala CNS

Sangat kurang

berkurang

Sangat kurang

Cekung Cekung Cepat& Lemah Tidak biasa

Cekung Cekung Cepat&Keras Sering kejang

Cekung Cekung Sangat lemah Tidak biasa

Perubahan Osmolaritas Cairan Tubuh

Osmol = 1.9 x ( Na+ + K+) + Ureum/6 + Glukosa/18 Atau Osmol = 2 x Na+ + Ureum/6 + Glukosa /18

Hipertonis : > 320 mosm /kg atau Na+ > 150meq/l Hipotonis : < 250 mosm/kg atau Na+ < 127meq/l

Dehidrasi Hipotonik

Dehidrasi Hiponatremia

Osml < 250 mosm/kg

Na+ : 127 meq/l

GEJALA KLINIK Sakit Kepala Mual & Muntah Lemah Kejang

Dehidrasi Hipertonis
Osml : > 320 mosm/kg Na+

Hipernatremia
: > 150 meq/l

GEJALA KLINIK
Hiperpireksia Gangguan Kesadaran dengan /tanpa kejang Mukosa kering Refleks Fisiologis meningkat Kulit teraba tebal Nadi pengisian baik

Keseimbangan Asam-Basa
pH dipertahankan pada : 7.35 7.45
1.

Sistem Bufer : pH = pK +Log (Bikarbonat) /( CO2 )

Normal perbandingan Bikarb./CO2 = 20/1 CO2 dalam tubuh terdapat dalam bentuk : 1. Bikarbonat : 27 meq/l 2. H2CO3 : 1.35 meq/l 3. CO2 : 1.35 meq/l
2.

3.

Sistem Bufer Hb Pembentukan Bikarbonat melalui peningkatan aktivitas enzim Carbonic anhidrase

CO2 + H2O

CA

Bikarb + H+

HIPOKALEMIA ( K+ < 3.5 meq/l)

Kelemahan Otot

Perobahan EKG

Otot Gerak Kelemahan Umum Refleks Fisiologis Otot Pernafasan

Otot Polos Meteorisme Bising Usus <<

Interval QT >> Gelombang T tumpul Gel.U

Takikardia ST Depres

Gambaran EKG Hipokalemia

ASIDOSIS

Asidosis Metabolik

Asidosis Respiratorik
Gangguan Kesadaran Mual dan Muntah Hipercapnea pCO2 >> HCO3 >

pCO2 < HCO3 <

Nilai Analisa Gas Darah

Nilai Normal
pH 7.35-7.45 pCO2 35-45 mmHg HCO3 22-27 meq/l pO2 80 100 mmHg O2 Saturasi 95 100%

Nilai Kritis
< 7.25/>7.5 < 20 / > 60 < 15 meq/l/ 40 meq/l <40 mm Hg < 75

Nilai Normal Tanda Vital

NADI
Limit Atas

SISTOLE FREK.NAFAS
Limit Bawah Limit Atas

Bayi Prasekolah Remaja

160xm

80 mmHg 40x/m

140x/m 90 mm Hg 30x/m 120x/m 100 mmHg 20x/m

Pengobatan Diare

1. Rehidrasi 2. Pengaturan Diet( Makanan & Minuman ) 3. Simtomatik Antipiretika bila disertai febris Antispasmodik tidak boleh diberikan 4. Antibiotika ( Atas indikasi yang ketat & tepat)

REHIDRATION

ISF BLOOD

DEFICIT
(Dehydration)

ISF BLOOD

ICF

ICF

DEHIDRASI
DEFICIT
(Dehydration)

DEFICIT
(Dehydration)

ISF BLOOD

ISF ISF BLOOD BLOOD

ICF

ICF

ICF

Normal

D. Ringan / Sedang
70 cc/Kg BB/4-5 Jam Rehidrasi Oral/IGD Total Rehidrasi

Dehidrasi Berat
Rehidrasi IVFD : 30 cc /Kg BB/1 Jam

Emergensi

!. Rehidarsi Oral ( Ad Libitum atau Intragastrik )

1. REHIDRASI

1.1. Oralit Rumah Tangga ( Home made )

a. Lar. Gula Garam : b. Larutan Air Tajin : c. Air Kelapa Muda : - NaCl 3.5.gram - Gula 20. Gram - Air 1000 cc Tepung Beras 30 Gr Air 1L Garam secukupnya Air Kelapa 500 cc Air 500 cc Garam 3.5 gram NaCl Nabik. KCl : 3.5 gram : 2.5 gram : 1.5 gram

1.2. Oralit Lengkap

a. Oralit Standar WHO :

b. Oralit Rendah Natrium

1. Pedialyte

2. Renalyte

Na+ : K+ : Cl - : Sitrat. : Dextrose : : Na+ : 15 meq K+ : 4 meq Cl- : 13 meq Na+ : 17 meq K+ 13 meq

22.5 meq 10 meq 17.5 meq 15 meq 25 Gram Sitrat : 2 meq

Catatan : 1 Gram Nacl 1 Gram KCl

ClCl-

17 meq 13 meq

DERAJAT DEHIDRASI

Dehidrasi Berat

Emergensi : 30-40 cc/kg bb/jam

Dehidrasi Sedang :

70 cc/kg bb/4 jam

Dehidrasi Ringan

Rumatan ( NWL + CWL + Suhu )/24 jam

Rehidrasi

1. Seminar Rehidrasi Nasional (1982)

Derajat Umur Jenis Ringan Sedang Berat Semua Oralit Semua Oralit 1. Tahap I : Emergensi
Neonatus 1 RL/ 3 Dexrose

Cairan Jumlah 50 cc/kgbb/ 4 jam 75 cc/kgbb / 4 jam

40 cc/kgbb / 2 jam

Bayi & Anak RL 40 cc/kgbb / 1 jam 2 .Tahap II : Rehidrasi Total : 60 cc/kgbb/4 jam 3. Tahap III : Rumatan : NWL + CWL + Suhu

Skema Rehidrasi IVFD

Prosedur Rehidrasi ( Sekuen Pemberian Cairan ) Tindakan Emergensi ( Mengatasi Renjatan ) Jumlah Cairan ( Tetes/menit) 30 cc/kg BB /Jam ( 10 tts/kg BB/menit) 70 cc/kg BB/4 jam ( 5 tts/kg BB/menit ) selama 4 jam
NWL+ CWL +Kenaikan suhu tubuh( 12 cc/kg bb untuk setiap kenaikan 10 C)

Rehidrasi Oral ( IntraGastric Drip )

Dapat diberikan cairan oral ( tetes lambung ) Tetes Intragastrik dapat diteruskan

Rehidrasi Total

Rumatan

KU lemah atau Diare masih banyak, maka IVFD dipertahankan

KU Baik , Rumatan Secara Oral/Intragastrik

Kehilangan Normal Cairan Cairan Tubuh (Normal Water Loss = NWL )

Dalam keadaan normal terjadi kehilangan cairan tubuh melalui : 1.Kehilangan secara Insensibel ( Insensible Water Loss ) 1.1. Paru : 15 cc / 100 cal 1.2. Kulit : 30 cc/100 cal 2. Kehilangan melalui Urine : 50 cc / 100 cal 3. Kehilangan melalui tinja : 5 cc/ 100 cal
4.

Total Insensible water loss =

: 100 cc/100 cal

5.

NWL
I. Berat Badan Kebutuhan Cairan Normal - 10 kg 100 cc/kg bb 10-20 kg 1000 cc + 50 ( BB 10 ) > 20 kg 1500 cc + 20 ( BB 20 ) II. Darrow - 10 kg 10 15 kg 15 25 kg 100 cc/kg bb 80 cc/kg bb 65 cc/kg bb

Jumlah Cairan Rumatan

NWL + CWL ( 25 cc/kg BB ) + 12 cc/kg BB untuk kenaikan suhu 1o C di atas normal

2. Cara 2

Rehidrasi Akut : 70 cc/kgbb -4 jam

Rehidrasi Total

Rumatan

Cara 3 ( WHO )

Umur

< 1 Thn

> 1 Thn

Tahap Emergensi 30 cc/kg bb

( 1 jam )

30 cc/kg bb (1/2 jam )

Rehidrasi Total 70 cc/kg bb 70 cc/kg bb

( 5 jam ) ( 2 jam )

Rumatan

( NWL + CWL + Suhu )

KEBUTUHAN CAIRAN PADA DEHIDRASI

Jumlah Cairan = Defisit + NWL +CWL (PWL) Rehidrasi Tahap Emergensi 30 cc/kg bb 1 jam

( Mengatasi Renjatan)
Rehidrasi Total
Rumatan :

70 cc/kg bb/4 jam

NWL + CWL + Suhu

NWL : BB 10 kg 10 20 kg > 20 kg

100 cc/kg BB 1000 cc + 50( BB-10 ) 1500 + 20 ( BB-20 )

MACAM CAIRAN INTRAVENA

Cairan

Elektrolit ( meq/l )

Kalori Osmol.

Dextrose Na+ K+ Ca Cl- Laktat

RL RL D5 KaEn 1B KaEn 3A KaEn 3 B

50 37.5 27 27

130 130 38.5 60 50

4 4 10 20

3 3 -

109 109 38.5 50 50

28 28 20 20

200 150 108 108

273 551 285 290 290

LARUTAN DLM AMPUL

Cairan Elektrolit Meq/cc Na K Cl Bik. Mg Sulf. KCl 7.4% - 25 25 - - - 1 meq Meylon 8.4% 25 - - 25 1 meq MgSO4 20% - - - - 42 42 1.66 meq

Macam Cairan
Garam Fisiologis Lar. Ringer Laktat Na+ 130 meq/l K+ 4 meq/l Ca++ 3 meq/l

Na+ 154 meq/l

Cl154 meq/l

Laktat 28 meq/l Cl109 meq/l

Osmolalitas : 308 mosm/l

273 mosl/l

2. Dietik

2.1. Intolerans Laktosa : - Test Reduksi Tinja + ( Clinitest) - pH tinja < 6.1 Susu Bebas Laktosa ( Free Lactose Milk ) 2.2. Alergi Protein Susu Sapi : Chalange Test +
Susu Kedele Protein Hydrolised Milk 1. Hidrolisa total 2. Hidrolisa parsial

3. Pemberian Antibiotika

Pemberian antibiotika tanpa indikasi yang ketat dapat memperberat diare

Antibiotika

Gangguan Gizi

Over growth Bateri Anaerob Jamur Deconjugasi Garam Empedu

Emulsi Lemak ATP-ase

Diare