UJIAN FORMATIF KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK SEORANG ANAK DENGAN TUBERKULOSIS PARU DAN STATUS GIZI

KURANG

Disusun Oleh : Ciptomurti Janis L. 01.207.5459

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2012

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama

: An.MB :10 bulan : Laki - Laki : Pegandon : Islam

Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. AB : 30 tahun : Guru : Sarjana

Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. A : 27 tahun : PNS : Diploma

No. CM Tanggal Periksa Tempat Periksa

: 382-893 : 25 September 2012 : Poli anak

A. DATA DASAR 1. Anamnesis (Alloanamnesis) Dilakukan alloanamnesis dengan Ibu penderita tanggal 25 September 2012 jam 11.00 WIB di Poli Anak dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: Batuk tak kunjung sembuh. : Pilek, nafsu makan turun, berat badan tetap tak kunjung naik. Demam.

Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum Masuk Rumah Sakit : 1 bulan sebelum masuk rumah sakit menurut ibu pasien, anaknya menderita batuk dan pilek terus menerus yang selalu terjadi setiap bulannya. Batuk disertai dengan demam naik turun yang tak kunjung sembuh. Batuk kadang mengeluarkan dahak berwarna kuning kental namun tidak berdarah. Saat setelah batuk selalu disertai muntah, muntah berisi susu, warna normal dan tidak berbau asam. Tetapi batuk tidak disertai sesak nafas, dan batuk tidak melengking. Nafsu makan pasien mulai menurun.

3 Hari sebelum masuk rumah sakit menurut ibu pasien anaknya masih batuk, tidak disertai sesak nafas, tidak ada demam, tidak ada muntah dan tidak pilek. Menurut ibu penderita nafsu makan pasien dirasakan sangat menurun.

Hari Saat Masuk Rumah Sakit, menurut ibu pasien anaknya masih batuk, anak pilek tetapi tidak disertai sesak nafas. Anak mulai demam kembali sejak kemarin malam. Pasien diberi obat penurun panas setelah itu demam turun tetapi demam timbul kembali. Dirasakan tidak ada mual dan muntah. Menurut ibu penderita nafsu makan pasien dirasakan sangat menurun. Karena khawatir, orang tua pasien kemudian membawa anaknya periksa ke poli anak RSUD.dr.H.Soewondo Kendal.

Menurut Ibu pasien, batuk yang dirasakan oleh anaknya terjadi tanpa di pengaruhi oleh cuaca dingin ataupun lingkungan yang berdebu, tidak ditemukan adanya bunyi ngik-ngik pada saat penderita bernafas. Sebelumnya pasien sudah meminum obat batuk namun batuk tak kunjung sembuh.

Menurut ibu pasien, berat badan pasien tidak naik dalam satu bulan terakhir, nafsu minum juga berkurang. Terkadang pasien terlihat lemas. Sudah diberikan vitamin penambah nafsu makan tetapi belum ada perubahan.

Riwayat diare yang terus menerus tak kunjung sembuh disangkal oleh ibu pasien dan buang air besar pasien normal seperti biasa. Ibu pasien mengaku, anaknya kencing seperti biasa, warna kuning jernih dan jumlah cukup. Saat kencing anaknya juga tidak mengeluh sakit dan merasa tidak puas atau anyang-anyangan saat kencing juga disangkal oleh pasien.

Riwayat penggunaan obat lama selama 6 bulan dan dilakukan test yang disuntikkan pada lengan pasien disangkal oleh ibu pasien. Di lingkungan Rumah Pasien adalah klinik praktek dokter umum, kakek dari pasien adalah seorang dokter umum yang sering memeriksa pasien TB dan sering ludah sembarangan di sekitar rumah. Kakek dari ibu penderita juga sering menderita batuk dan pilek yang tak kunjung sembuh disertai berat badan yang terus menerus, pasien sering berinteraksi dengan orang dewasa tersebut.

Pasien dan anggota keluarga lainnya tidak berasal dari daerah endemis malaria dan tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria. Anak tidak pernah menderita demam tinggi yang di tandai dengan menggigil pada awalnya, kemudian demam turun dan disertai berkeringat banyak.

Riwayat kuning pada pasien dan nyeri pada betis disangkal.

Tanggal Demam Batuk Pilek BB tidak naik Nafsu makan/minum Lemas Diare Tak kunjung Sembuh Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa Buang Air Besar Buang Air Kecil

1 Bulan SMRS + + + + <

3 HSMRS + + <<

SMRS + + + + <<

+ -

+ -

+ -

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah sakit ini sebelumnya. Pasien pernah batuk dan pilek tetapi tidak pernah sampai dirawat di rumah sakit. Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan flek Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit diare dan panas tinggi tak kunjung turun. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga ada yang sakit seperti ini yaitu kakek dari ibu nya, sekarang sudah meninggal. Ada anggota keluarga yang menderita batuk lama atau mendapat pengobatan selama 6 bulan.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak laki - laki lahir dari ibu G1P0A0 hamil 38 minggu, lahir secara normal di dokter spesialis kebidanan dan kandungan, lahir langsung menangis, berat badan lahir 2400 gram, panjang badan saat lahir 48 cm, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu lupa, tidak ada kelainan bawaan. Kesan : neonates aterm, lahir normal pervaginam

Riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan sampai usia kehamilan 7 bulan. Saat usia kehamilan memasuki 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan di bidan 2x setiap bulan hingga lahir. Ibu juga mengaku mendapat suntikan TT 2x. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Obat obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat imunisasi dasar lengkap. Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan Berat badan lahir 2400 gram. Panjang badan 48 cm. Berat badan sekarang 6,8 kg. Tinggi badan 76 cm.

Perkembangan o o o o Senyum : usia 2 bulan 4 bulan : tengkurap dan miring 7 bulan : duduk dengan dibantu 9 bulan : merangkak

Kesan : Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak dalam batas normal sesuai usia

Riwayat Makan dan Minum Anak ASI diberikan sejak lahir sampai umur 1 bulan, sisanya hingga sekarang menggunakan susu formula. Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu.

Kesan

: kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik.

Riwayat Imunisasi BCG Hepatitis Polio DPT Campak Kesan : : 1 x (usia 1 bulan), scar (+) di lengan kanan atas : 3x (diberikan saat pasien usia 0, 1, 6 bulan) : 4 x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan) : 3 x (diberikan saat pasien usia 2, 4, 6 bulan) : 1 x ( diberikan saat pasien usia 9 bulan )

Anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap tetapi belum mendapat booster dan imunisasi tambahan lainnya.

Riwayat Keluarga Berencana Ibu tidak mengikuti program Keluarga Berencana

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai guru di sekolah dasar negeri dengan penghasilan Rp. 1.500.000,- dan menanggung 1 orang istri dan 1 orang anak. Ibu penderita bekerja sebagai pegawai negri sipil di bidang kesehatan dan pendapatan per bulan Rp. 1.000.000 Biaya pengobatan ditanggung pribadi (umum). Kesan : keadan sosial ekonomi cukup

Data Keluarga Anak 1 BBL Usia saat ini Cara persalinan Penolong 2400 9 Bulan Spontan Dokter Spesialis Kandungan Usia kehamilan Penyulit persalinan 38 minggu -

Keadaan sekarang

Sehat

Data Perumahan Kepemilikan Keadaan rumah : : Rumah Bersama Keluarga Dinding rumah tembok, kamar berjumlah 4, 1 kamar mandi di dalam rumah yang terletak berdekatan dari dapur, limbah buangan ke selokan. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup baik. Sumber air di rumah berasal dari air PAM. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah saling berdekatan.

Kesan : Kebersihan lingkungan tempat tinggal kurang dan cukup padat.

2. Pemeriksaan Fisik Dilakukan tanggal 25 September 2012 pukul 11.30 WIB di Poli Anak RSUD.dr.H.Soewodo, Kendal.

Status Present Jenis kelamin : Laki - Laki Usia Berat badan : 10 Bulan : 6,8 kg

Panjang badan : 76 cm

Keadaan Umum Compos mentis, tampak sakit lemah, gizi kurang, tidak didapatkan tanda dehidrasi (-).

Tanda Vital Nadi RR Suhu : 96x / menit, reguler : 55x / menit, regular : 37,8O C (axilla)

Status Internus Kepala Rambut Mata : : : Mesochepal Hitam, terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut. konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+), isokor (2,5 mm), mata cekung (-/-) Hidung Telinga Mulut Tenggorok : : : : Simetris, nafas cuping hidung ( - ),sekret (+/+) Ukuran normal, discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-) bibir kering (-), sianosis (-) Tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak melebar, tidak hiperemis, faring hiperemis (-). Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe(+); Jumlah 1 buah, tidak nyeri tekan, dapat digerakkan, kaku kuduk (-). Thorax Pulmo Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi dinding dada (-) Perkusi Palpasi : sterm fremitus hemithorax dextra sama dengan sinistra : sonor di kedua lapang paru :

Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor Inspeksi Palpasi : tidak terlihat pulsasi ictus cordis : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat Perkusi : Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra Batas kan : ICS V linea parasternal dextra Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : cembung Auskultasi : peristaltik normal Palpasi : supel, tidak nyeri tekan, turgor cukup, hepar tidak teraba, dalam batas normal, lien tidak teraba, dalam batas normal Perkusi Genital : timpani : tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior Sianosis Akral dingin Capillary refill Reflek fisiologis -/-/< 2 +/+ Inferior -/-/< 2 +/+

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin ( 25 September 2012) Hb Leukosit HT Trombosit Eritrosit 10,3 g/dl
16,8 x 10 3 /uL 29,9 % 321 x 103/ uL 3,81 x 106 /uL (12-16 g/dl) (4.000-12.000 /uL)

(35-49%)
(100-300 x 103 /uL) (3,5 5,2 x 106 /uL)

4. Pemeriksaan Khusus

Data Antopometri Anak Laki laki usia 10 bulan Berat Badan Tinggi Badan : 6,8 kg : 76 cm

Pemeriksaan Status Gizi WAZ = (BB Median) / SD low = (6,8 9,5) / 0,9 = -3 (Gizi Kurang) HAZ = (TB Median) / SD upp = (76 73,6) / 2,7 = 0,8 (Normal) WHZ = (BB Median) / SD low = (6,8 10) / 0,8 = -3 (Kurus) Kesan : status gizi kurang dan perawakan tubuh normal

TB Score Uji Tuberkulin Kontak Batuk 3 minggu Demam 2 minggu Pembesaran KGB Pembengkakan sendi Foto Thorax Status Gizi Total 3 2 1 1 1 0 1 1 10

Score TB : 10

I.

RESUME Anamnesis Telah diperiksa anak laki laki berusia 10 bulan, berat badan 6,8 kg, tinggi badan 76 cm. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, anak batuk dan pilek tak kunjung sembuh, disertai demam yang naik turun. Sudah diberi obat penurun demam, setelah minum obat, demam turun tapi naik lagi beberapa jam sesudahnya. 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih batuk dan sudah tidak pilek, disertai muntah berupa susu, pasien mulai malas minum dan makan. Saat masuk rumah sakit, pasien masih batuk dan demam, didapatkan pilek, dan masih muntah.

Tanggal Demam Batuk Pilek BB tidak naik Nafsu makan / minum Lemas Diare Tak kunjung Sembuh Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa Buang Air Besar Buang Air Kecil

1 Bulan SMRS + + + + <

3 HSMRS + + <<

SMRS + + + + <<

+ -

+ -

+ -

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Kesan : Perkembangan dan Pertumbuhan sesuai usia Riwayat Makan dan Minum Kesan : Kualitas dan Kuantitas cukup baik Riwayat Imunisasi Kesan : Riwayat Imunisasi lengkap dan tepat waktu Riwayat Sosial Ekonomi Kesan : Sosial ekonomi cukup Riwayat Keluarga Berencana Kesan : Ibu tidak mengikuti program Keluarga Berencana

Pemeriksaan fisik o Mata o Leher : Konjungtiva Anemis (+/+) : Pembesaran Kelenjar getah bening pada regio coli, sebanyak 1 buah, tidak nyeri, dan bisa digerakkan. Pemeriksaan penunjang o Darah Rutin o Foto Thorak AP-Lateral : Ada gambaran corakan bronkovaskuler yang menunjukkan adanya TB paru o Uji tuberculin Pada tangan kanan, Indurasi Positif + : >5mm

DIAGNOSIS BANDING 1. Observasi Febris : Demam Typhoid Infeksi Saluran Pernafasan Atas Tuberkulosis Paru

2. Batuk Kronis Berulang

a. Tonsilofaringitis Akut

b. Bronkitis c. Bronkopnemonia d. Tuberkulosis Paru

3. Status gizi Kurang

DIAGNOSIS SEMENTARA 1. Tuberkulosis Paru 2. Status gizi kurang

10

TERAPI o Po : Fixed dosage combination, terapi Awal 2 Bulan RHZ 1 x 1 tab Curc Syr. Paracetamol 3/4 cth (B/P) tiap 4 jam

11 PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

12

USULAN Darah rutin ulang (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) Kimia darah (atas indikasi) : SGOT, SGPT, Bilirubin total dan direk Kultur darah (atas indikasi) Tes Sputum Dahak dengan menggunakan bilas lambung

13

NASIHAT a. Pemberitahuan Patuh minum obat (PMO), karena pengobatan TB Berlangsung lama, minimal 6 bulan, dan tidak boleh terputus harus minum obat secara teratur setiap hari . Jika pengobatan terputus akan diulang dari awal. b. c. d. Pasien harus kontrol teratur setiap bulan, dating sebelum persedian obat habis. Meningkatkan asupan makanan sesuai dengan kebutuhan gizi pasien Jika ada orang dewasa yang tinggal di sekitar pasien yang sedang batuk diminta untuk memakai masker atau menutup mulut saat batuk agar tidak menular. e. Menuliskan larangan dilarang ludah sembarangan pada sekitar rumah

Lampiran: Scoring TB An.MB Parameter Kontak TB 0 Tidak jelas 1 2 Laporan keluarga BTA -/BTA tidak jelas/ tidak tahu 3 BTA + Skor 2

Uji tuberkulin

Negative

positif10mm atau 5mm pada imuno compromise Bb/Tb<90 atau Bb/u<80 Klinik gizi buruk atau Bb/Tb<70 atau Bb/u<60

BB/ keadaan gizi

Demam yang tidak diketahui penyebabnya Batuk kronik Pembesaran kelenjar limfe,koli,aksila, inguinal Pembengkakan tulang/sendi panggul,lutut, jari Foto rontgen dada Normal/ kelainan tidak jelas

2Mg

3mg 1cm,>1, tidak nyeri

1 1

Ada bengkak

Gambaran sugestif Tb

Skor total

10

NB: Diagnosis Tb ditegakkan bila skor Total 6